TUMORES GERMINALES DE OVARIO Tratamiento Quirúrgico

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1 TUMORES GERMINALES DE OVARIO Tratamiento Quirúrgico
Dra. Silvia Fabiola Estrada Rivera R2GO Coordinador: Dr. Sarish del Real Ordoñez R3GO

2 Cirugía estadificadora
TEMARIO Generalidades Cirugía primaria Cirugía estadificadora Cirugía preservadora de fertilidad Cirugía de mínima invasión Cirugía previa incompleta Recurrencia

3 DEFINICIÓN Neoplasias que tienen en común su origen en las células germinales primitivas de la gónada embrionaria. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs IARC Press WHO 2003

4 GENERALIDADES 20-25% Neoplasias de ovario benignas y malignas
2-3 % Cancer de ovario 70% en las dos primeras décadas de la vida Alto potencial de curabilidad 3% son malignas Endocr Rev Jun;34(3):339-76

5 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
OMS I. Tumores de células germinales primitivas II. Teratoma bifásico o trifásico III. Teratoma monodérmicos y de tipo somático La clasificación histológica según la OMS se divide en 3 categorías 1. tumores de células germinales primitivas 2. teratoma bifásico o trifásico 3. teratoma monodérmico de tipo somático Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No. 4, Oct 2006

6 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
Tumor de células germinales primitivas Digerminomas Tumores del saco vitelino Tumores de senos endodérmicos Carcinoma embrionario Poliembrioma Coriocarcinoma Tumores mixtos Teratoma de bifásico o trifásico Teratoma inmaduros Grado 1 Grado 2 Grado 3 Teratomas maduros sólidos o quísticos (quiste dermoide) Teratoma monodérmico y tumores somáticos asociados a quistes dermoides Carcinoides Grupo tiroideo Melanocítico Tumores del neuroepitelio Carcinomas Sarcomas Tiene importancia terapeútica y pronóstica el grado histológico de los teratomas inmaduros Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No. 4, Oct 2006

7 EPIDEMIOLOGÍA

8 EPIDEMIOLOGÍA Registro Histopatológico de Neoplasias frecuencia del 4.04% Incidencia en EU 0.41 por 100,000 mujeres Registro histopatológico de neoplasias malignas en México reporta una frecuencia de 0.04% Incidencia ajustada a edad en estados unidos de 0.41 por 100, 000 mujeres Ginecol Obstet Mex 2014;82: Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 427– 441

9 EPIDEMIOLOGÍA Mayor incidencia Edad Diferencias étnicas 16 a 20 años
(Rango 6-60 años) Edad 15 a 19 años Mayor incidencia Mujeres negras Mujeres hispanas ( 10 a 19 año) Diferencias étnicas LA EDAD MEDIA DEL DIAGNÓSTICO ES DE 16 A 20 AÑOS EL GRUPO DE 15 A 19 AÑOS TIENE MAYOR INCIDENCIA EN CUANTO ALAS DIFERENCIAS ÉTNICAS Y RACIALES SE HO OBSERVADO UNA MAYOR INCIDENCIA ENTRE LAS MUJERES NEGRAS (PEDIATRICAS ) E HISPANAS Int J Gynecol Cancer Nov;24(9 Suppl 3):S48-54

10 Frecuencia de Tumores Germinales Malignos
Teratoma inmaduro 35.6% Disgerminoma 32.8% T. Senos endodérmico 15% La mayoir parte de los autores mencionan al disgerminoma como el tipo mas común en los registros de vigilancia epidemiológica en EU de 1972 a en una revisión de 1262 reportan el disgerminoma con un 32.8% teratotoma 35.6% Tumores Mixtos 28.7% Carcinoma Embrionario 4.1% Pectasides E, Germ Cell tumors of ovary. Cancer Treatments Reviews 2008

11 FACTORES DE RIESGO

12 FACTORES DE RIESGO Disgenesia gonadal
Gonadoblastoma  Disgerminoma 50%, Tumor de senos endodémicos 20%, Teratoma inmaduro 20% Sx Swyer  30% disgermionoma Mujeres premenárquicas y tumor pélvico  Cariotipo Factor conocido para el desarrollo de tumores germinales malignos de ovario en el que disminuye la producción de esteroides sexuales y las pacientes pueden manifestar retraso en el desarrollo o amenorrea primaria. Se observa incidencia elevada de gonadoblastoma el cual puede transformarse en el 50% a disgerminoma tumor de senos endodermicos en 20% teratoma inmaduro en 20%. Sindrome de swyer disgensesia gonadal completa con genotipo 46 xy y un fenotipo femenino afectando al 30% de las pacientes con disgerminomas Int J Gynecol Cancer Nov;24(9 Suppl 3):S48-54.

13 MARCADORES TUMORALES

14 MARCADORES TUMORALES TUMOR AFP 10-25 ng/ml B-HCG < 5UI DHL
U/L Disgerminoma Normal Puede estar elevado Elevado Teratoma inmaduro Tumor de senos endodérmicos Carcinoma embrionario Coriocarcinoma ESTOS SON UTILESPAR DIAGNOSTICO VALORAR RESPUESTA A TRATAMIENTO Y RECURRENCIA 70 a 80% elevado ldh en disgeminoma Fraccion b hasta 5% 1/3 ALFA FETO EN EN TERATOMA INMAURO Int J Gynecol Cancer Nov;24(9 Suppl 3):S48-54

15 CUADRO CLÍNICO Signos y síntomas Fiebre
Dolor abdominal asociado a tumor pélvico 85% Dolor abdominal agudo 10% Distensión abdominal 35% Fiebre Ascitis Sangrado transvaginal No existen signos y sintomas patognomónicos sin embargo el diagnóstico se puede sospechar en pacientes jóvenes con dolor abdominal y tumor abdominopelvico este se puede presentar hasta en el 85% , el 10 % pueden presentar dolor abdominal agudo causado por ruptura hemorragia o torsión Signos menos comunes en 35% fibre 10% ascitis 10% stv 10% Int J Gynecol Cancer Nov;24(9 Suppl 3):S48-54

16 DIAGNÓSTICO

17 DIAGNÓSTICO Historia Clínica Exploración Física USG, TAC
BH, QS, PFH, MT específicos RX TÓRAX historia clínica, con explo- ración ginecológica sistematizada o tacto rectal, en búsqueda de infiltración tumoral al fondo de saco de Douglas, determinación de marcado- res tumorales específicos y una ultrasonografía pélvica y tomografía axial computarizada con- trastada de abdomen y pelvis. NCCN Guidelines Version

18 ESTADIFICACIÓN

19 ESTADIFICACIÓN FIGO 2014 2014 IA Afección a un ovario sin tumor en la superficie, cápsula integra, no ascitis ni líquido de lavado peritoneal negativo IB Afección a los dos ovario sin tumor en la superficie, cápsula integra, no ascitis ni lavado peritoneal negativo IC Tumor en uno o amos ovarios o trompas de Falopio con las siguientes características: IC1 Ruptura espontanea transquirúrgica IC2 Cápsula rota previo a cirugía IC3 Células malignas en ascitis o lavado peritoneal II A Afección del útero y/o trompas de Falopio II B Afección de otros órganos pélvicos III A III A1 Ganglios retroperitoneales positivos (Confirmado ya sea por citología o histología) III A 1 (i) Mets hasta 10 mm de dimensión mayor III A 1 (ii) Mets mas de 10 mm de dimensión mayor III A 2 Involucro peritoneal microscópico más haya de la pelvis, con o sin involucro de ganglios retroperitoneales III B Tumor limitado a la pelvis con o sin ganglios involucrados, pero con implantes abdominales de hasta 2 cm de diámetro III C Tumor limitado a la pelvis, pero con implantes abdominales mayores de 2 cm de diámetro y/o con afección ganglionar IV IV A Derrame pleural citológicamente positivo IV B Metástasis parenquimatosas a órganos extra abdominales como ganglios inguinales o fuera del abdomen El sistema de estadificación para el cáncer de ovario y primario de peritoneo también debe ser usado en los tumores malignos de células germinales J. PRAT / INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 124 (2014) 1–5

20 ESTADIFICACIÓN Children’s Oncology Group
ETAPA Descripción Etapa I Limitado a ovario (peritoneo negativo) Sin evidencia clínica, radiográfica o histológica de enfermedad mas allá de los ovarios Etapa II Residual microscópico o GL (<2cm) Evaluación peritoneal negativa; marcadores tumorales positivos o negativos Etapa III GL positivos >2cm Residual macroscópico o solo por biopsia Marcadores tumorales positivos o negativos Peritoneo positivo e invasión a vísceras vecinas (epiplón, intestino y vejiga) Etapa IV Metástasis Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1096–1102

21 I II III IV ESTADIOS CLÍNICOS 70% 2.4% 23.6% 3.3%
Ginecol Obstet Mex 2014;82:

22 FACTORES PRONÓSTICO

23 FACTORES PRONÓSTICO De los factores que se han propuesto de encuentran
Etapa clínica avanzada HR 5.9 Tumor residual Grado histológico Teratoma Inmaduro Edad > 40 años Afección ganglionar De los factores que se han propuesto de encuentran Radiographics May-Jun;34(3):

24 CIRUGÍA

25 CIRUGÍA Diagnóstico Tratamiento Int J Gynecol Cancer 2014;24: S48YS54

26 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Preservación de la fertilidad Edad de la paciente Embarazo Tipo histológico Cancer ovarico Manejo quirurgico. AMOLCA. 2010

27 TRATAMIENTO Cirugia preservadora de fertilidad
Manejo quirúrgico Abierta Laparoscópica Citología peritoneal Exploración de cavidad abdomino pélvica Resección tumoral ETO Toma de biopsias Cirugia preservadora de fertilidad ETO PARA TUMORES GERMINALES ESPECIIFICADA 89% SENSIBILIDAD 97% Ginecol Obstet Mex 2014;82:

28 ESTUDIO TRANSOPERATORIO
Realizar diagnóstico y determinar conducta a seguir Benignos Malignos Sensibilidad 97.4% 91.6% Especificidad 89.2% 96.3% VPP 96.2% 88% VPN 92.5% 97.5% RANZCOG : 438 – 441 GICOM. Rev Invest Clin 2011; 63(6):

29 GUÍAS

30 NCCN Deseo de preservar la fertilidad
Cirugía preserv de fertilidad + estadificación Tumor maligno de células germinales Cirugía inicial Fertilidad satisfecha Cirugía estadificadora completa NCCN Guidelines Version

31 NCCN 2015 NCCN Guidelines Version 2.2015 Citología peritoneal
Exploración sistemática del abdomen Toma de múltiples biopsias Omentectomía Linfadenectomía sistemática NCCN Guidelines Version

32 ASCO 2013 Matei D, et al. ASCO EDUCATIONAL BOOK. 2013
Citología peritoneal Biopsias peritoneales SOU para preserv de fertilidad Linfadenectomía PB y PA Omentectomía infracólica Matei D, et al. ASCO EDUCATIONAL BOOK. 2013

33 ESMO 2013 Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii20-6.
Citología líquido peritoneal SOU Biopsias de peritoneo Omentectomía infracólica Linfadenectomía solo en casos de evidencia de afección macroscópica Ann Oncol Oct;23 Suppl 7:vii20-6.

34 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
2013 Estadios Tempranos Disgerminoma IA Qx Teratoma inmaduro Estadio I G1  Qx Estadios IA G2-G3 y IB-IC  Qt controversial Teratoma inmaduro tratado con Qx preservadora de fertilidad  Qt en recurrencia Estadios Avanzados Cirugía Citorreductora Linfadenectomía solo en aquellos casos con evidencia de alteración. BEP 3 Ciclos en enfermedad completamente resecada. BEP 4 – 5 enfermedad residual Ann Oncol Oct;23 Suppl 7:vii20-6.

35 GICOM 2011 Recomendaciones quirúrgicas SOU Linfadenectomía recomendada en histología no quimiosensible y muestreo ganglionar sospechoso Citología Revisión de cavidad abdominal minuciosa y biopsia de lesiones sospechosas Salpingooforectomía unilateral (reservada a paridad no satis- fecha y extensión tumoral). Linfadenectomía recomendada en histología no quimiosensi- ble (marcadores negativos) y muestro ganglionar en sospecha de histología sensible a quimioterapia (marcadores positivos). Citología abdominal. Revisión de cavidad abdominal minuciosa y biopsia de lesio- nes sospechosas. GICOM. Rev Invest Clin 2011; 63(6):

36 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Preservación de la fertilidad 60% de los tumores limitados a un ovario se recomienda salpingooforectomía unilateral 10-15% afección bilateral esta indicada salpingooforectomía bilateral Conservación de útero Técnicas de reproducción asistida Afección a serosa  quimioterapia Int J Gynecol Cancer 2014;24: S48YS54

37 Estudio multicentrico en 10 hospitales
Evalúa importancia clínica entre la CSS vs cirugía preservadora de fertilidad en el tratamiento TGMO Estudio multicentrico en 10 hospitales Septiembre 1992 – noviembre 2010 92 casos de pacientes con diagnóstico TGMO 50% cirugia estadificadora completa 50% SOU + biopsia de sitios sopechosos Evaluar la importancia de la estadificacion quirurgica completa con preservacion de la fertilidad vs sou El estudio evalúa el resultado del tratamiento, la fertilidad, y las complicaciones para proporcionar una base para la selección de métodos quirúrgicos apropiados 92 casos de pacientes con tumor maligno de células germinales Estudio multicentrico en 10 hospitales de sep 1992 – nov 2010 No hubo diferecnsias significativas en los grupos en cuanto a edad de las paciente, tamaño del tumor, etapa clinica 50% cirugia estadificadora completa CSS 50% sou biopsia de sitios sopechosos TODOS RECIBIERON QT ADY 83,7%) recibieron 1-6 ciclos de tratamiento, y 14 de 92 (15,2%) pacientes recibieron más de 7 cursos de tratamiento Gynecol Oncol Dec;131(3):551-4

38 La cirugía estadificadora completa no mejora el pronóstico
Se observa beneficio al realizar SOU + resección de lesiones visibles No hubo diferecnsias significativas en los grupos en cuanto a edad de las paciente, tamaño del tumor, etapa clinica Se encontro un aumento en el tiempo quirugico, perdida de sagre, y complicaciones mayor en CSS TODOS RECIBIERON QT ADYUVANTE TUMOR DE SENOS ENDODERMICOS SON LAS Q MURIERON SLE 5 años CSS 87% SOU 97% p= 0.115 Supervivencia 5 años CSS 92% SOU 97% p= 0,575 Gynecol Oncol Dec;131(3):551-4

39 Tumor de celulas germinales mixtos 87%
62,5% de los tumores eran disgerminoma / histología mixta y fueron diagnosticados en estadio III a IV en 50% de los casos. Supervivencia a 5 años Disgerminoma 96% Teratoma inmaduro 94% Tumor de celulas germinales mixtos 87% Se debe preferir el tratamiento conservador, dada la alta quimiosensibilidad de estos tumores.  El tratamiento debe consistir SOU y la cistectomía de la lesión contralateral Evaluo el manejo en pacientes con Tumor germinal maligno de ovario bilateral 145 pacientes con TMGO 8 pacientes BILATERALES 5.5% El objetivo de este estudio fue evaluar la característica y manejo de los pacientes MOGTs bilaterales clínica Realizo analisis de la pacientes de MITO-9 estudio multicentrico italiano entre 1990 y en donde se encontraon 145 pacientes con tumores malignos germinales de ovario. Solo 5.5% presentaron bilateralidad. En caso de las pacientes que presenten sustitución completa del ovario por tejido neoplasico se puede realizar SOU de la lesion mayor tamaño y mas heterogenea. se debe realizar cirugia radical en caso de tipo histologico diferente a disgerminoma o en caso de poca respuesta a la QT Int J Gynecol Cancer Feb;25(2):203-7.

40 16% estadificación quirúrgica completa
N: 50 pacientes Edad M: 24 años 50% años Histología: Disgerminoma 42%, Mixto 22%, T. Inmaduro 20%. T. senos edodermicos 16% Etapa Clínica: I 36%, II 8%, III 40% 14% presentaron cariotipo 46 XY 29% Disgerminomas Objetivo: Evaluar el efecto de la estadificación quirúrgica completa de los pacientes con TMGO y disgenesia gonadal Métodos: Estudio retrospectivo, revisión de pacientes con diagnóstico TMGO 16% estadificación quirúrgica completa Gynecologic Oncology 134 (2014) 84–89

41 Estadificación quirúrgica completa presenta menor tasa de recurrencia.
No mejora la supervivencia global. Tumor de senos endodérmicos presentan mayor tasa de recurrencia. Los médicos deben tener un umbral bajo para cariotipo o pruebas genéticas en mujeres fenotípicas con MOGCT. Por otra parte, la estadificación quirúrgica integral reduce la recurrencia de la enfermedad y puede ser una herramienta eficaz para la estratificación de riesgo en u los pacientes con tumor maligno de células germinales del ovario se muestra que al menos el 14% de los pacientes con ADN cromosómico MOGCT puerto Y. Casi el 30% de los pacientes con disgerminoma se encontró que tenía 46 XY cariotipo. El resultado clínico de estos pacientes refleja la de la MOGCT que surgen en los ovarios normalesn intento de evitar la morbilidad relacionada con la quimioterapia Gynecologic Oncology 134 (2014) 84–89

42 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

43 Objetivo: Evaluar el papel de la laparoscopía
en pacientes con tumores ováricos no epiteliales malignos Enero 1989 Septiembre 2010 165 pacientes 28 pacientes en que se realizo LPS varios estudios han demostrado que la cirugía laparoscópica a principios de -Etapa tumores malignos ginecológicos es comparable con los procedimientos abiertos tradicionales en el resultado oncológico. 19 Por estas razones, la proporción de tumores malignos ginecológicos en etapa temprana logrado con la cirugía mínimamente invasiva ha aumentado de 7% a 90%.  20 Tumores del estroma sexual 8 Tumores germinales Estadio I Int J Gynecol Cancer 2013;23: 249Y255

44 Exploración completa del abdomen Citología peritoneal SOB + HTA
Procedimiento: Exploración completa del abdomen Citología peritoneal SOB + HTA LPB y LPA Resultados: Tiempo quirúrgico 102 min Conversión a LAPE= 0 Estancia hospitalaria= 3 días l tiempo de operación promedio fue de 102 minutos (rango minutos), y la pérdida de sangre estimada promedio fue 100 ml (rango, 20 a 400 ml). No se observó complicación intraoperatoria y la conversión a laparotomía. Sólo una morbilidad febril postoperatoria ocurrió que se resolvió con tratamiento conservador. Cinco pacientes recibieron quimioterapia adyuvante basada en platino, y el intervalo de tiempo medio a la quimioterapia fue de 14 días (rango, 2-21 días).La mediana de duración del seguimiento fue de 34,5 meses (rango, meses) Procedimiento: Exploración completa del abdomen Citología peritoneal LP Y LPA SOU Conclusión: Existen datos limitados para el manejo laparoscópico en tumores no epiteliales. El abordaje laparoscópico parece factible y seguro sin comprometer la supervivencia Int J Gynecol Cancer 2013;23: 249Y255

45 LINFADENECTOMÍA

46 VÍAS DE DISEMINACIÓN Mets GL Etapa FIGO Afección ganglionar I 9.6% II
Transcelomica Linfática Hematógena Etapa FIGO Afección ganglionar I 9.6% II 23.5% III 37.1% IV 42.9% Disgerminomas 28% Tumores G. Mixtos 16% Teratoma I. 8% Mets GL Gynecologic Oncology 110 (2008) 125–132

47 Estudio retrospectivo
Objetivo: Impacto en la supervivencia en mujeres con diagnóstico de TGMO en las que se realizó linfadenectomía asi como la presencia de GL (+) FUERON DIVIDIDOS EN 3 GRUPOS 1 ENF CONFINADA AL OVARIO SIN LINFADENECTOMIA 2 ENF CONFINADA AL OVARIO SE REALIZA LINFADENECTOMIA CON GL NEGATIVOS 3 ENF CONFINADA AL OVARIO + LINFADENECTOMIA + GL POSITIVOS (IIIC) Material y métodos: Estudio retrospectivo 1083 pacientes EC I British Journal of Cancer (2011) 105(4), 493 – 497

48 Supervivencia a 5 años Resultados: Linfadenectomía 45.52%
GL (-): 89.5% GL (+): 10.5% GL (-): 8 GL (+): 7 En el grupo de linfadenectomía, 441 (89,5%) fueron negativos nodo (FIGO fase I) y 52(10,5%) fueron nodo positivo y eran, por lo tanto, eclipsado a FIGO etapa IIIC. La mediana del número ganglios en los pacientes que tenían ganglios negativos fue de 8, frente a 7 ​​en los que tenían ganglios positivos (P = 0,27)  la tasa de metastasis a ganglios linfaticos fue mayor en el disgeminoma En cuanto a la supervivencia a 5 años no huno diferencia estadistica según el tipo histologico y fue menor el IIIC pero no fue estadisticam signif British Journal of Cancer (2011) 105(4), 493 – 497

49 La linfadenectomía asi como el número de ganglios no tiene un impacto en la supervivencia
LND-I 96% LND+I 97% LND-3C 93% p=0.5 No tienen un impacto en la sobrevida de las pacientes que van a recicbr tratameinto con qt neoadyuvante British Journal of Cancer (2011) 105(4), 493 – 497

50 Linfadenectomía es cuestionable para fines de estadificación
Resultados: TMGO 3 Artículos 2,436 pacientes 946 se realizo linfadenectomía Número GL= 10 Incidencia media de mets % Mets ganglionares 18.1 % Disgerminoma 3.9% Teratoma maligno Objetivo: Determinar la incidencia de metástasis ganglionar en EC I y II En TSG y TMGO ----- Notas de la reunión (21/07/15 07:34) ----- LA LINFADENECTOMIA ES UN PROCEDIMINETO RADICAL QUE PRESENTA COMPLICACIONES COMO LINFOQUISTES 13.5% Y LESION A ESTRUCTURAS NERVIOSAS Y VASCULES 4% AUMENTO DE PERDIDA DE SANGRE Y TIRMPO QUIRURGICO SIN EMBARGO A PESAT DE PRESENTAR MAYO RIESOG DE METS GANGLIONARES YA QUE LOS ESTUIDOS QUE SE CUENTAN SON MUY LIMITAFDOS TENIENDO EN CONSIDERADCION LA QUIMIOSIENSIILIDAD DE LAS PACIENTE Conclusiones Linfadenectomía es cuestionable para fines de estadificación Alta sensibilidad a la quimioterapia Limitación: Número de estudios disponibles Gynecol Oncol Apr;133(1):124-7.

51 LINFADENECTOMÍA La incidencia de metástasis ganglionar 10%
Buen pronóstico por la alta quimiosensibilidad Linfadenectomía es cuestionable para fines de estadificación Realizar linfadenctomía en las situaciones en las que se puede omitir la quimioterapia: Disgeminoma EC IA Teratoma inmaduro EC IA G1 Gynecol Oncol Apr;133(1):124-7.

52 EMBARAZO

53 Cance de ovario: 2.8-11 por cada 100 000 embarazos
TGMO representan del 18 – 26% de cancer ovario en embarazo Manejo multidisciplicario Material y Métodos Artículos publicados – junio 2013 77 Artículos  102 casos El objetivo del presente estudio fue realizar una revisión sistemática de la literatura que describe los resultados feto-materna y patrones d  Fig. 1. Un total de 2817 artículos hicieron búsquedas de las bases de datos, y 88 artículos cumplieron con los criterios. Estos artículos fueron evaluados más y 11 artículos fueron retirados debido a la descripción inadecuada de los casos. Por último, 77 artículos, incluyendo 102 casos fueron elegibles para el estudioe gestión de los embarazos complicados por TGEM ovario. M. Kodama et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014) 145–156

54 Distensión abdominal 19.6%
TGMO en embarazo n=102 Dx durante el embarazo n=81 Caract. Clínicas Edad media 25.8 años 38.2% Disgerminoma 30.4 % T. Saco vitelino Distensión abdominal 19.6% DX incidental 21.6% LDH 85.7% y AFP 80.8% Qx con Int. del embarazo n=22 Qx con feto in útero n=46 Qx posterior o durante evento obst n=13 QT con feto in útero n=21 QT con feto in útero N=1 La edad gestacional al momento del diagnóstico del tumor se distribuye uniformemente (primero, segundo y tercero trimestre: 30,7%, 38,6% y 30,7%, respectivamente). La edad gestacional al momento del parto fue principalmente en el tercer trimestre (primero, segundo y tercero trimestre: 11,1%, 10,1% y 78,8%, respectivamente). Los resultados del embarazo sobre la base de la correlación de la edad gestacional en el diagnóstico de tumores y la entrega se muestran en la Tabla 2. Un cambio distinto en el resultado observado se basa en la correlación de dos puntos de tiempo. Los detalles de los resultados del embarazo se muestran aún más en la Tabla 3. La mayoría de los casos como resultado de nacidos vivos (77,5%) a plazo (56,6%) a través de cesárea (65,8%).El peso medio al nacer era de 2553 gy RCIU era común (22,8%). Otros resultados del embarazo incluyen la terminación electiva (11,8%), en el útero muerte fetal (IUFD, 3,9%), embarazo ectópico (2,9%), y el aborto espontáneo (2,9%). Eventos adversos maternos y fetales graves fueron relativamente común, con al menos un evento que ocurre en el 20,6% de todos los casos (Tabla 3). Entre los 80 casos de embarazo intencional, hubo 22 (27,8%) casos con en el útero de la exposición quimioterapia. No hubo diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de RCIU entre en el útero de la exposición de la quimioterapia en comparación con ninguna exposición (31,9% frente a 19,3%, OR 1.95 IC 95% 0,64-5,94, p  = 0,26). El tipo de quimioterapia no afectó el riesgo de RCIU (p  = 0,12), y no hay pérdida de la agudeza auditiva se informó en los casos de quimioterapia expuesto. Sólo se identificó un malformación fetal (1%), un caso de ventrículomegalia que se desarrolló a las 27 semanas después de un curso de BEP a las 25 semanas [32]. Tres recién nacidos (2,9%) murieron de la prematuridad, uno afectado por el síndrome de Potter [27], [71]  y  [89]. Durante el transcurso del embarazo, trabajo de parto obstruido, rotura del tumor y la torsión se produjeron en 2,9%, 8,8% y 1,0%, respectivamente [20], [77]  y  [85]. El desprendimiento de placenta se produjo en uno de los casos a las 34 semanas de embarazo [51]. Las muertes maternas ocurrieron en tres casos (2,9%), debido a (i) la embolia pulmonar [52], (ii) la hemorragia postoperatoria con coagulopatía intravascular diseminada [40], y (iii) la ruptura del tumor con IUFD seguido por coagulopatía sistemática [78 Dx Cesarea N=21 QT postaborto N=8 QT postparto N=19 QT postparto N=9 QT postparto N=99 seguimiento M. Kodama et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014) 145–156

55 Resultados del Embarazo
1er T 30.7% 2do T 38.6% 3er T 30.7% Terminación del embarazo Cesárea 65.8% Electiva 11.8% Aborto 2.9% MFIU 3.9% Resultados Fetales Nacidos vivos 77.5% Muerte por prematurez 2.9% RCIU: 31.9% C/ QT 19.3% S/QT Ruptura espontánea 8.8% Torsión 1% Muerte materna 2.9% M. Kodama et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014) 145–156

56 Resultados Oncológicos
CONCLUSIONES Patología poco frecuente durante el embarazo Principal subtipo disgerminoma Edad y tamaño tumoral efecto sobre supervivencia global La edad gestacional al momento del diagnóstico influye sobre el resultado obstétrico Se necesitan mas estudios prospectivos para determina el manejo óptimo durante el embarazo Resultados Oncológicos Unilateral 84.3% Etapa I 76.4% SOU 66% LP 13.7% LPA 7.8% HTA 28 % 92.8% 79.5% 71.4% Tratamiento expect tipo histologico ec tt 56.25% QT 52%  76% BEP Recurrencia 28.6% Supervivencia < 20 a 46. 4% > 20 años 90% M. Kodama et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014) 145–156

57 CIRUGÍA INCOMPLETA PREVIA

58 CIRUGÍA INCOMPLETA PREVIA
Etapa clínica Tipo histológico Marcadores tumorales Estudios de imagen NCCN Guidelines Version

59 NCCN Cirugía estadificación C/S preserv fertilidad Imagen + MT +
Disgerminoma EC I Teratoma inmaduro EC I G1 Imagen - MT + Considerar observación Imagen - MT - Vigilancia Estadificación quirúrgica incompleta Cirugía estadificación C/S preserv fertilidad o QT Senos endodérmicos Teratoma inmaduro ECI G2-3 o EC II-IV Germinales mixtos Disgerminona EC II-IV Imagen + MT + Imagen - MT + QT Imagen - MT - NCCN Guidelines Version

60 CIRUGÍA DE SEGUNDA VISTA

61 Se incluyeron pacientes de los estudios GOG 45, 78 y 90
1979 – 1991 En pacientes con presencia de enfermedad residual y ec avanzada y componente teratoma son las unicas qu se beneficiande la cirugia de segunda vista Cirugía de segunda vista no es necesaria en pacientes completamente resecados inicialmente o con enfermedad avanzada sin elementos de teratoma. Gynecologic Oncology 52 (1994), 287 – 291

62 Septiembre 1976 a Diciembre 1992
TGMO que recibieron QT posterior a tratamiento quirúrgico La experiencia del papel de la cirugia de segunda vista en los diferentes tipos histologicos Se encontraron en 13 pacientes sin tumor residual en las culaes no presentaban alt por imagen 4 con teratoma maduro con 1 con teratoma inmaduro 3 pacientes con enf activa 6 presentaban alt por imagen 8 años de seguimiento 22 Laparotomías de segunda vista Se recomienda cirugía de segunda vista en pacientes con componentes de teratoma en el tumor primario y anormalidades radiológicas persistentes con MT normal al final de la QT. Journal of Surgical Oncology 62(1996) :40-45

63 CIRUGÍA DE RESCATE

64 CIRUGÍA DE RESCATE Pacientes con enfermedad refractaria a QT
Enfermedad residual sospechosa con marcadores negativos. Pacientes con teratoma inmaduro y no disgerminoma con previa citorreducción no óptima. Pacientes sin respuesta radiológica y con persistencia de elevación del marcador. GICOM. Rev Invest Clin 2011; 63(6):

65 RECURRENCIA 75% presentan recurrencia en el primer año
En el segundo año se presentan hasta el 90% 10.2% disgerminomas 16.6 % Tumores germinales mixtos 29.2% en Tumor de senos endodérmicos 25.5 % teratomas inmaduros IA G2 25% IA G3 42.9% LA POSIBIIDA DE RECURRENCIA CON CITOLOGIA NEGATIVA ES DE 10% Y POSITIVA 33% Abdomen superior de 55 a 70% y pelvica 30 a 45% Int J Gynecol Cancer Nov;24(9 Suppl 3):S48-54

66 RECURRENCIA Abdomen superior de 55 a 70% y pelvica 30 a 45%
55% 70% Pélvica 30% 45% Abdomen superior de 55 a 70% y pelvica 30 a 45% Int J Gynecol Cancer Nov;24(9 Suppl 3):S48-54

67 SEGUIMIENTO NCCN 2015 < 1 1-2 2-3 3-5 > 5 Examen Físico 2-4 m
Anual Marcadores tumorales No indicados Estudios de imagen A menos que MT normales al inicio Sospecha de recurrencia TAC y Marcadores Tumorales NCCN practice guidelines Version

68 GICOM 2011 Tiempo Marcadores tumorales Radiografía de Tórax
TAC Abdominal Exploración física Primer año Mensual Trimestral o cuatrimestral semestral Segundo año Bimestral Cuatrimestral Tercer año Semestral A criterio médico Cuarto año Anual Quinto año GICOM. Rev Invest Clin 2011; 63(6):

69 Preservación de la Fertilidad

70 58% amenorrea durante el tratamiento
Supervivencia global Disgerminoma puro 100% No disgerminoma 81% 42 pacientes 1 Mayo 1995 – 31 Diciembre 2010 58% amenorrea durante el tratamiento 85% menstruación normal durante el primer año posterior al término de la quimioterapia Tasas de fertilidad de 77% quimioterapia adyuvante. Supervivencia global Estadios Tempranos 77.4% Estadios avanzados 77% J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 40, No. 3: 797–805, March 2014

71 CONCLUSIONES Los tumores malignos de células germinales de ovario constituyen un grupo de neoplasias poco frecuente. Incidencia elevada en mujeres en edad reproductiva La cirugía preservadora de fertilidad es factible como tratamiento La estadificación quirúrgica completa no mejora pronóstico La mayor parte de las pacientes recuperan sus ciclos menstruales y las cifras de fertilidad son similares a la de la población general.

72 GRACIAS