INCAN-mexico Tratamiento sistémico en Cáncer Germinal de Ovario.

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1 INCAN-mexico Tratamiento sistémico en Cáncer Germinal de Ovario.
Instituto Nacional de Cancerología. INCAN-mexico Dra. Cuba Milagros. RII, Oncología Medica. Octubre 2014

2 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Temario. Introducción. Neoadyuvancia, adyuvancia, enfermedad recurrente. Pronóstico. Fertilidad. Seguimiento.

3 Introducción. Edad promedio 20a. Disgerminoma Neoplasia poco común
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Introducción. Neoplasia poco común 5% Disgerminoma (48%) Senos endodermicos (25%) Edad promedio 20a. Más agresivos y mayor tasas de curación. Generalmente confinado a los ovarios , diagnosticados en etapas tempranas, candidatas a cirugía preservadora de la fertilidad. Semin Oncol 36: , 2009

4 Altamente quimiosensible.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Introducción. Altamente quimiosensible. Baja incidencia condiciona que la mayoria de estudios sean retrospectivo. La introducción de la quimioterapia basada en platinos revolucionó el pronóstico de esta neoplasia. Supervivencia a 5a mayor 85% Clin Transl Oncol (2007) 9:

5 Tipos histológicos. 1- Disgerminoma. 2- Senos Endodermicos.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Tipos histológicos. 1- Disgerminoma. 2- Senos Endodermicos. 3- Teratoma inmaduro, maduro, mixto. 4- Coriocarcinoma no gestacional. 4- Carcinoma Embrionario. 5- Poliembrioma, Semin Oncol 36: © 2009.

6 Disgerminoma. Es el más frecuente. Mayoría antes de los 40a.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Disgerminoma. Es el más frecuente. Mayoría antes de los 40a. Generalmente grandes tumores bilaterales (10-15%) 75% EC I. Diseminación linfática Semin Oncol 36: © 2009

7 Generalidades del tratamiento.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Generalidades del tratamiento. Siempre que sea posible considerar cirugía preservadora de fertilidad. Pronóstico depende de la histología, estadio, calidad de la citorreducción y MT. TM insensible a la QT Comprometimiento ganglionar linfático factor independiente de peor pronóstico, Disgerminoma, TI > tasas de SG Riesgo de muerte 2.9veces Obstet Gynecol 84:598, 1994

8 INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 124 (2014) 1–5
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Etapificación. IIA Afección del útero y/o trompas de Falopio Afección de otros órganos pélvicos IIIA III A1 Ganglios retroperitoneales positivos (Confirmado ya sea por citología o histología) III A 1 (i) Mets hasta 10 mm de dimensión mayor III A 1 (ii) Mets mas de 10 mm de dimensión mayor III A 2 Involucro peritoneal microscópico más haya de la pelvis, con o sin involucro de ganglios retroperitoneales IIIB Tumor limitado a la pelvis con o sin ganglios involucrados, pero con implantes abdominales de hasta 2 cm de diámetro IIIC Tumor limitado a la pelvis, pero con implantes abdominales mayores de 2 cm de diámetro y/o con afección ganglionar IVA Derrame pleural citológicamente positivo IVB Metástasis parenquimatosas u órganos extra abdominales como ganglios inguinales o fuera del abdomen IA Afección a un ovario sin tumor en la superficie, cápsula integra, no ascitis ni líquido de lavado peritoneal negativo IB Afección a los dos ovario sin tumor en la superficie, cápsula integra, no ascitis ni lavado peritoneal negativo IC Tumor en uno o ambos ovarios o trompas de Falopio con las siguientes características: IC1 Ruptura espontanea transquirúrgica IC2 Cápsula rota previo a cirugía IC3 Células malignas en ascitis o lavado peritoneal IIB . INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 124 (2014) 1–5

9 Supervivencia. Clin TransOncol (2007) 9:237-243l
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Supervivencia. Clin TransOncol (2007) 9: l

10 A quien ofrecer Neoadyuvancia.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. A quien ofrecer Neoadyuvancia. Tumores irresecables. Estadio III de volumen alto y IV Objetivos: aumentar la eficacia de la citorreducción , minimizar morbilidad quirurgica y preservación de la fertilidad. NCCN GUIDELINES VERSION

11 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Neo-adyuvant chemotherapy in the treatmente of advananced malignant germ cell tumors of ovary. Shobhana Talukdar. Objetivo primario: Valorar eficacia de la NeoQT Vs Tx estandar. Enero1988-Dic 2009 Retrospectivo. Enf voluminosa, irresecable, EC IV N: 23 Cirugía preservadora fertilidad BEP x4c + B: 15mg CDDP :40mg/m2 VP 16: 120mg/m2 Por 3 días. N: 43 Cirugía preservadora de la fertilidad + QT Mediana edad: 19a, EC III-IV Disgerminona: 28, SE: 17, TI: 6, Mixto: 14, Corio: 1 Gynecologic Oncology 132 (2014) 28–32

12 Gynecologic Oncology 132 (2014) 28–32
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Neo-adyuvant chemotherapy in the treatmente of advananced malignant germ cell tumors of ovary. Shobhana Talukdar. NeoQT (N:23) TX Estandar(N: 43) Respuesta a la QT RC 16(70%) 26(60%) RP 5(21%) 7(16%) RC+RP 21(91.3%) 33(76.8% PE 1 (4%) 2 (4%) Muertes 2 (8%) 13 (30%) Función reproductiva 21 (91%) 30 (69%) Recuperación menstruación 18 (78%) 17 (39%) Gynecologic Oncology 132 (2014) 28–32

13 Supervivencia libre de enfermedad:
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Neo-adyuvant chemotherapy in the treatmente of advananced malignant germ cell tumors of ovary. Shobhana Talukdar. Supervivencia libre de enfermedad: Brazo QT: 21/23 vivas y libres de enfermedad con mediana de SLE 211m. Brazo estandar: 30/43 vivas y libres de enfermedad mediana de SLE 197m Conclusión: QT neo seguida de cirugía preservadora de la fertilidad debe ser considerada en pacientes con enfermedad irresecable. Gynecologic Oncology 132 (2014) 28–32

14 NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. A quien ofrecer Adyuvancia. NCCN GUIDELINES VERSION

15 NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Disgerminoma Teratoma inmaduro EC I, GI EC I, G-2,3 Tumor embrionario Senos endodermicos Cualquier etapa. Disgerminoma II-IV Teratoma inmaduro EC II-IV TI Teratoma Inmaduro IA G2,3 Tasas de recidiva de hasta 45% Obervación Quimioterapia NCCN GUIDELINES VERSION

16 NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Tumor embrionario Senos endodermicos Cualquier etapa. Disgerminoma II-IV Teratoma inmaduro EC I, G-2,3 O EC II-IV TI RC: Obervación Tumor residual + MT(-) MT con enfermedad residual. Necrosis Quimioterapia Teratoma benigno Resección. O Observación. Tumor residual QT segunda línea. NCCN GUIDELINES VERSION

17 Surveillance Policy for Stage I Ovarian Germ Cell Tumors. By G.G. Dark.
Evaluar la vigilancia en EC I Objetivo: Definir el rol de la QT en EC I. EC IA, G1 N: 24 9 Disg,9 TI, 6 SE. SOU/B + Observación J Clin Oncol 15: by American Society of Clinical Oncology.

18 Surveillance Policy for Stage I Ovarian Germ Cell Tumors. By G.G. Dark.
Total. Recurrencias. Tiempo recurrencia (M) T. Inmaduro. 9 1 15 SE 6 2 14 Disgerminoma 3 (2, seg primarios) Ovario contralateral 9-16 54-63 SG 5a 95% SV 5 a 95% Conclusión: EC I Excelente pronóstico, se recomienda la vigilancia estrecha y reservar la quimioterapia para enfermedad residual o recurrente. SLE 5a: 68% SLE 5a 68% J Clin Oncol 15: by American Society of Clinical Oncology.

19 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Is Adjuvan chemotherapy indicated in stage I pure immature ovarian teratoma A multicentre Italian trial in ovarian cancer (MITO-9) G. Mangili. Retrospectivo. Objetivo: Definir el rol de la QT en EC I. 12 G-2 7 G-3 9 G-1 N: 28 19: IA, 2 IB,7 IC 19 pacientes observación. 9 Recivierón QT adyuvante(BEP ¾) Gynecologic Oncology 119 (2010) 48–52

20 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Is Adjuvan chemotherapy indicated in stage I pure immature ovarian teratoma A multicentre Italian trial in ovarian cancer (MITO-9) G. Mangili. Mediana edad: 25a. 24 pacientes cirugía preservadora de fertilidad. Resultados: Pacientes G-1 sin recurrencia. 25% G-2, 43% G-3 Recurrierón. Conclusión. TI G-1 Vigilancia, reservar manejo sistemico para la recurrencia. EC I G-2, G-3 se recomienda adyuvancia Supervivenvia a 3a G-1: 100% G-2: 69% G-3: 67% Gynecologic Oncology 119 (2010) 48–52

21 Evolución del manejo de TCG.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Evolución del manejo de TCG. VAC BEP PVB GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998)

22 Mediana de tiempo a la progresión 8m.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide (VAC) in the treatment of malignant germ cell tumors of the ovary. A gynecologic oncology group study (a final report). Slayton RE, Park RC, Silverberg SG, Shingleton H, Creasman WT, Blessing JA. 1978 N: 27 SE: 13 TI:8 Mixto: 6 Vincristina 1.5mg/m2 8-12sem Dactinomicina 300mcr/m2 Ciclofosfamida 150mg/m2 D 1-5 x4s Mediana seguimiento 24m Mediana de tiempo a la progresión 8m. Toxicidad 30% VAC SE CONSIDERA EL TRATAMIENTO ESTANDAR. Tasas de respuesta de 73-95% Cancer 56:243–248, 1985

23 Todas vivas y sin evidencia de enfermedad.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Combination Cisplatin, Vinblastine, and Bleomycin Chemotherapy (PVB) For Malignant Germ-Cell Tumors of the Ovary. By Robert W. 9 Pacientes. 2CGM 3SE 4TI Vinblastina 0.15mg/kg D 1,2,9 Bleomicina 20U/m2 CDDP 20mg/m2 D1-5 Citorreducción PVB: Todas vivas y sin evidencia de enfermedad. Mediana seguimieneto 31m CDDP,Vinblastina, Bleomicina se considera seguro y eficaz. Tasas de respuestas cercanas al 100% JCO © 1983 Vol 1, # 10 by American Society of Clinical Oncology

24 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
PVB Vs VAC Supervivencia libre de enfermedad para PVB es mayor que para VAC. A 1a la supervivencia para EC I con VAC es 73% y con PVB es 100%. Para EC II, III y en enfermedad recurrente la supervivencia es con VAC 65% y con PVB 100% JCO © 1983 Vol 1, # 10 by American Society of Clinical Oncology

25 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
PVB Vs BEP.

26 Valorar eficacia y toxicidad.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Treatment of Disseminated Germ-Cell Tumors with Cisplatin, Bleomycin, and either Vinblastine or Etoposide Stephen D. Williams. Sustitución de Vinblastina por Etopósido. PVB Vs BEP N: 244 Objetivo: Valorar eficacia y toxicidad. 74% PVB 83% BEP . N Engl J Med 1987; 316:1435–40.

27 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Treatment of Disseminated Germ-Cell Tumors with Cisplatin, Bleomycin, and either Vinblastine or Etoposide Stephen D. Williams. Supervivencia PS=0.048 Efectos mielosupresores y toxicidad pulmonar igual. Etopósido disminución toxicidad neuromuscular. PS BEP . PVB BEP se convierte en el estándar por altas tasas de respuestas y menos toxicidad neurológica. SLE 61 Vs 77% PS <0.05 SG PS 0.048 N Engl J Med 1987; 316:1435–40.

28 MD Anderson Cancer Center.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Treatment of Malignant Germ Cell Tumors of the Ovary With Bleomycin, Etoposide, and Cisplatin David M. Gershenson. Objetivo primario: Valorar eficacia y seguridad BEP MD Anderson Cancer Center. Mediana edad: 19a N: 26 Disg: 14, TI:13, SE: 5 Mixto: 4, TI: 3 Bleomicina: 15mg/ D 1-3IC. VP-16: 100mg/m2 D 1-3 CDDP: 100mg/m2 D1 QX: SOB/SOU +/- HT EC I-III Cada 4 semanas. 3-6 ciclos. J Clin Oncol Vol 8, N by American Society of Clinical Oncology.

29 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Treatment of Malignant Germ Cell Tumors of the Ovary With Bleomycin, Etoposide, and Cisplatin David M. Gershenson. Toxicidad. Alopecia universal, nauseas-vómitos de todos los grados , alteración del sueño. 1 paciente: toxicidad pulmonar moderada transitoria. 5 pacientes Neutropenia G-4 J Clin Oncol Vol 8, N by American Society of Clinical Oncology.

30 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Treatment of Malignant Germ Cell Tumors of the Ovary With Bleomycin, Etoposide, and Cisplatin David M. Gershenson. Resultados Mediana de seguimiento 22.4m 96% Remisión. 1 paciente falleció por enfermedad progresiva. BEP excelente actividad, toxicidad aceptable. J Clin Oncol Vol 8, N by American Society of Clinical Oncology.

31 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Adjuvant therapy of ovarian germ cell tumors with cisplatin, etoposide, and bleomycin: a trial of the Gynecologic Oncology Group, (GOG 78) S Williams Objetivo: determinar eficacia QT adyuvante. BEP x 3c N: 93 VP-16: 100mg/m2 D1-5 B: 30U D1,8,15 CDPP: 20mg/m2 D1-5 Mediana edad: 25a EC I-III TI: 42 SE 25 Mixto: 24 Corio: 2 JCO © 1994 by American Society of Clinical Oncology 12: 701

32 JCO © 1994 by American Society of Clinical Oncology
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Adjuvant therapy of ovarian germ cell tumors with cisplatin, etoposide, and bleomycin: a trial of the Gynecologic Oncology Group, (GOG 78) S Williams SEGUIMIENTO 90m. Tasa libre de enfermedad 97.8% Dos pacientes LMA, Linfoma BEP se considera esquema de elección modificandose las dosis. JCO © 1994 by American Society of Clinical Oncology 12: 701

33 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Treatment of ovarian germ cell tumors with a 3-day bleomycin, etoposide, and cisplatin regimen: a prospective multicenter study Meletios A. Dimopoulos Objetivo: Evaluar la eficacia y la seguridad del BEP modificado 3 días Mediana edad: 24a N: 48 EC I-IV Citorreducción suboptima BEP x4 SOU Citorreducción optima BEPx3(modificado) TI: 15 Disg:14 Mixto: 13 SE: 5, CE: 1 VP 16: 120mg/m2 CDDP :40mg/m2 B: 15mg 3 días consecutivosCada 21d + FEC-G D:5-9 Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700

34 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Treatment of ovarian germ cell tumors with a 3-day bleomycin, etoposide, and cisplatin regimen: a prospective multicenter study Meletios A. Dimopoulos Tasas de respuestas en pacientes con enfermedad medible. Toxicidad. # Paciente RC RP NR Todas las pacientes. 12 Germinona 4 No Germinoma 8 Todos los grados Alopecia 48 Neutropenia 12 Neutropenia febril 4 Trombocitopenia 5 Nauseas, vómitos 44 Toxicidad renal 2 Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700

35 Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Treatment of ovarian germ cell tumors with a 3-day bleomycin, etoposide, and cisplatin regimen: a prospective multicenter study Meletios A. Dimopoulos A 5a de seguimiento 46/48 pacientes se encontrabán sin evidencia de enfermedad. 22 pacientes volvierón a menstruar. No se reportarón segundas neoplasias. Resultados. Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700

36 Conclusiones al momento.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusiones al momento. Esquema estandar BEP 3 Ciclos si citorreducción optima. 4 ciclos citorreducción suboptima y EC IV BEP modificado altas tasas de respuestas, toxicidad aceptable. Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700

37 Sustitución Cisplatino por Carboplatino.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Sustitución Cisplatino por Carboplatino.

38 GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998)
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Favorable Outcome of Ovarian Germ Cell Malignancies Treated with Cisplatin or Carboplatin Based Chemotherapy: A Hellenic Cooperative Oncology Group Study. M. A. Dimopoulos. Objetivo primario: Valorar eficacia y seguridad CBP Enero1983-Dic 1996 Retrospectivo. Mediana edad: 20a N: 53 Mixto: 12, CE: 1, Corio: 2 Disg: 13, TI:13, SE: 12 BEP, PVB, BEC, CYCBP X3/4c QX: SOB/SOU +/- HT EC I-IV GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998)

39 GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998)
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Favorable Outcome of Ovarian Germ Cell Malignancies Treated with Cisplatin or Carboplatin Based Chemotherapy: A Hellenic Cooperative Oncology Group Study. M. A. Dimopoulos. N0 Edad SG(M) Histologia EC QT Respuesta TP 8 68 4 Embr III BEP PD 2 14 69 36 IT PVB CR 15 21 17 5 SE IV BEC 25 7 Mixto PR 41 12 CYCBP NA 10 GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998)

40 GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998)
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Favorable Outcome of Ovarian Germ Cell Malignancies Treated with Cisplatin or Carboplatin Based Chemotherapy: A Hellenic Cooperative Oncology Group Study. M. A. Dimopoulos. Resultados Mediana de seguimiento: 39m. 47 pacientes vivas sin evidencia de enfermedad. 5 pacientes enfermedad recurrente. 1 paciente fallecio por toxicidad pulmonar x Bleo. Supervivencia global: 87% Disgerminona: 100% No disgerminona 85% 90% de las pacientes tratadas con CDDP se curarón. 47% de las pacientes fuerón tratadas con BEC securarón Se recomienda el uso rutinario de CDDP, CBP se reserva a pacientes que por comorbilidades tengan contraindicación para uso de Cisplatino. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 70, 70–74 (1998)

41 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Cisplatin and Etoposide in Childhood Germ Cell Tumor: Brazilian Pediatric Oncology Society Protocol GCT-91. Luiz Fernando Lopes. Objetivo primario: Valorar eficacia de dos drogas. Revaloración a las 10s. No respuesta: 2 ciclos Ifosfamida(1.5 g/m2x3) Vinblast(3 mg/m2 x 1) Bleo (15 mg/m2x 1). RP o RC: 3 Ciclos + Mayo 1991-Abril 2000. N: 106 M: 37, F: 78 Riesgo intermedio: CDDP: 20 mg/m2x5d + VP16: 100 mg/m2x 5d Riesgo alto: CDDP 30 mg/m2x 5 d + VP: mg/m2x 5d Qx sola: 35 Qx + QT : 71 Bajo riesgo: Teratoma maduro, EC I Riesgo intermedio: tumores extragonadales, sacrococcigeo, ovario Ic-II, testiculo II. Riesgo alto: EC III-IV No QT J Clin Oncol 27: © 2009 by American Society of Clinical Oncology

42 Caracteristicas de los pacientes
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Cisplatin and Etoposide in Childhood Germ Cell Tumor: Brazilian Pediatric Oncology Society Protocol GCT-91. Luiz Fernando Lopes. Pacientes Alto riesgo SG 83 Vs 58.8%PS: 0.003 Caracteristicas de los pacientes Cconclusión: EP se considera un regimen eficaz en pacientes tanto de riesgo intermedio como alto. J Clin Oncol 27: © 2009 by American Society of Clinical Oncology

43 Evaluar la eficacia del VP-16 + CBP.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Randomized Trial of Etoposide and Cisplatin Versus Etoposide and Carboplatin in Patients With Good-Risk Germ Cell Tumors: A Multiinstitutional Study. By Dean F. Bajorin. Octubre Diciembre 1990. Aleatorizado. N: 131 EC x4c Evaluar la eficacia del VP-16 + CBP. Objetivo: Etoposido: 100mg/m2 D 1-5. CBP: 350mg/m2 D 1. N: 134 EP x4c Etoposido: 100mg/m2 D 1-5 CDDP: 20mg/m2 D 1-5. Journal of Clinical Oncology, Vol 1 1, No 4 (April), 1993: pp

44 CBP considerarse en Falla Renal
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Randomized Trial of Etoposide and Cisplatin Versus Etoposide and Carboplatin in Patients With Good-Risk Germ Cell Tumors: A Multiinstitutional Study. By Dean F. Bajorin. SVG 5a 90% vs 88% (EP) NS SVLR 5a 95% vs 75% (EP) .005 RC 90% vs 88% (EP). Neutropenia G4 (EC) PS Neuropatía Periférica (EP) PS Nefrotoxicidad (SD) Supervivencia libre de recurrencia. Supervivencia global. CDDP CDDP CBP CBP Conclusión CBP no sustituye a CDDP CBP considerarse en Falla Renal Journal of Clinical Oncology, Vol 1 1, No 4 (April), 1993: pp

45 Conclusiones al momento.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusiones al momento. Carboplatino no sustituye al Cisplatino y solo debe ser considerado cuando existen comorbilidades o contraindicacion para uso de Cisplatino. EP se considera un regimen eficaz en pacientes tanto de riesgo intermedio como alto. Gynecologic Oncology 95 (2004) 695–700

46 Enfermedad Recurrente.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Enfermedad Recurrente. Sensible a platinos. Refractario a platinos EP Docetaxel/Paclitaxel Docetaxel+CBP Paclitaxel +CBP Paclitaxel +Ifosfamida. Paclitaxel +Gemzar Recurrencia 4 semanas antes o después de la QT basada en platinos. Se recomienda QT a altas dosis con rescate de células madres hematopoyéticas. VIP: VP-16/Ifos/CDDP VeIP: Vinblastina/Ifos/CDDP. VAC: Vincristina/Dactinomicina/Ciclo TIP: Pacli/Ifos/CDDP RT MSM NCCN GUIDELINES VERSION

47 NCCN GUIDELINES VERSION 1.2014
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Enfermedad sensible al platino: Recurrencia 4 semanas despues del final de la QT basa en platinos. TIP: tasas de RC 77%, SG: 85%. VeIP: Tasas de RC 36% SLE 23-35% NCCN GUIDELINES VERSION

48 Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007584
Chemotherapy for malignant germ cell ovarian cancer in adult patients with early stage, advanced and recurrent disease Objetivo: Evaluar la efectividad de la QT en etapas tempranas, avanzada y recurrente. Se demuestra la escasez de estudios aleatorizados siendo identificado solo un estudio aleatorizado y un estudio retrospectivo. Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007584

49 Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007584
Chemotherapy for malignant germ cell ovarian cancer in adult patients with early stage, advanced and recurrent disease. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Germa 1992. Sumi 2000 # pacientes 20 12 Tipo histológico Disg 15%, TI: 55%, SE 30% Disg 25%, TI: 16%, SE 58% Etapa clínica I-IV I-III Tx previo BEP, PVB BEP, BAP Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007584

50 Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007584
Chemotherapy for malignant germ cell ovarian cancer in adult patients with early stage, advanced and recurrent disease. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusión Escasez de estudios aleatorizados que evaluen el beneficio de la QT en enfermedad recurrente. Autores recomiendan que la evidencia debe ser extrapolada del manejo de las neoplasias germinales de testiculo. Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007584

51 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Combination of Paclitaxel, Ifosfamide, and Cisplatin Is an Effective Second-Line Therapy for Patients With Relapsed Testicular Germ Cell Tumors. G. Varuni Kondagunta. Prospectivo. N: 46 Objetivo: Evaluar la eficacia de Paclitaxel + Ifosfamida+CDDP. Progresión a primera línea de TX. Dosis: Paclitaxel: 250mg/m2 IC 24h Ifosfamida IC 1h1500mg/m2 D 2-5 +Mesna. CDDP: 25mg/m2 IC 30mit D 2-5 4 Ciclos. J Clin Oncol 23: , Vol 23 # by American Society of Clinical Oncology

52 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Combination of Paclitaxel, Ifosfamide, and Cisplatin Is an Effective Second-Line Therapy for Patients With Relapsed Testicular Germ Cell Tumors. G. Varuni Kondagunta. Supervivencia libre de progresion. Supervivencia 70% RC Principal toxicidad hematologica: Neutropenia, trombocitopenia. 29 pacientes libres de enfermedad. 34 pacientes vivos TIP X4c como segunda línea de tratamiento en enfermedad recurrente produce tasas de RC duraderas en una alta proporción de pacientes J Clin Oncol 23: , Vol 23 # by American Society of Clinical Oncology

53 Its Original Indication for Salvage Treatment of Germ Cell Tumors.
Paclitaxel, Ifosfamide and Cisplatin (TIP) Beyond Its Original Indication for Salvage Treatment of Germ Cell Tumors. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. 20-30% pacientes experimentarán recurrencia. Los esquemas más utilizados son: VeIP Vinblastine, Ifosfamida, Cisplatino, TIP Paclitaxel, Ifosfamida, Cisplatino. TIP RC: 70%, SLE:63% VeIP: RC 50%, SLE 24% Se recomienda de no se posible manejar las pacientes con altas dosis de quimioterapia se opte por TIP. Onkologie 2011;34:410–411

54 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
High-Dose Chemotherapy and Stem-Cell Rescue for Metastatic Germ-Cell Tumors Lawrence H. Einhorn. Feb 1996-Dic 2004 N: 184 Evaluar la eficacia de HDQT en pacientes refractarios al platino. Objetivo: 1 millon cel madres/KG CD34+ VP mg/m2 CBP 700mg/m2 HDQT x2c: + Toxicidad: Mielodepresión, mucosistis, nauseas, vómitos, deshidratacion, neuropatía periférica, ototoxicidad Remisión completa o parcial consolidación con VP-16 50mg al día durante 21 dias consecutivos cada 4 semanas por 3c N Engl J Med 357; 340 July 26, 2007

55 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
High-Dose Chemotherapy and Stem-Cell Rescue for Metastatic Germ-Cell Tumors Lawrence H. Einhorn. Supervivencia Global. Mediana de seguimiento 48m 116 pacientes libres de enfermedad. 6 pacientes remisión completa. 4 pacientes tercera línea(Paclitaxel + Gemzar). 3 pacientes desarrollarón leucemia. Conclusión: Cancer germinal es una neoplasia altamente curable con quimioterapia. Altas dosis de QT se recomiendan como segunda línea o en pacientes refractarios al platino. N Engl J Med 357; 340 July 26, 2007

56 28 pacientes previamente tratadas con QT basada en platinos.
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Phase II Study of Paclitaxel Plus Gemcitabine in Refractory Germ Cell Tumors (E9897): A Trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. By Stuart Hinton. 28 pacientes previamente tratadas con QT basada en platinos. Paclitaxel 110mg/m2 Gemzar 1000mg/m2 D 1,8,15 cada 4 semanas X6c. Principal toxicidad: Neutropenia. 6 de 28 respondierón. 3 RC, Continuaban libres de enfermedad por 15-25m Este regímen puede ser una posibilidad en pacientes refractarias. Journal of Clinical Oncology, Vol 20, No 7 (April 1), 2002: pp

57 Conclusiones Enfermedad Recurrente:
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusiones Enfermedad Recurrente: Enfermedad recurrente: No existe esquema estandar. QT HD, Paclitaxel, gemcitabine. Beneficio conroversial TIP RC: 70%, SLE:63% VeIP: RC 50%, SLE 24% J Clin Oncol 25: , Vol 25, # 19, by American Society of Clinical Oncology

58 Terapias blancos. Imatinib:
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Terapias blancos. Imatinib: Phase II study of imatinib mesylate in chemotherapy refractory germ cell tumors expressing KIT. Am J Clin Oncol  2006 Feb;29(1):12-3 Mutaciones. Recurrent Somatic DICER1 Mutation in Nonepithelial Ovarian Cancers. N engl j med 366;3 january 19, 2012. Bevacizumab. Phase II Clinical Trial of Oxaliplatin and Bevacizumab in Refractory Germ Cell Tumors. N: 29, 1 paciente remisión completa Am J Clin Oncol. 2013 Feb 5. 

59 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Pronóstico.

60 Factores pronósticos:
Malignant Ovarian Germ Cell Tumors: Identification of Novel Prognostic Markers and Long-Term Outcome After Multimodality Treatment. Nirupa Murugaesu. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Retrospectivo. N: 113 EC IC-IV Evaluar parametros pronóstico. Objetivo: Mediana de edad: 24a Disgerminoma, Teratoma, mixto, coriocarcinoma. Cirugía más QT BEP/POMB/ACE SOU/B Factores pronósticos: Edad, tipo histologíco, etapa de la enfermedad, marcadores tumorales. J Clin Oncol 24: , Vol 4, # by American Society of Clinical Oncology

61 Malignant Ovarian Germ Cell Tumors: Identification of Novel Prognostic Markers and Long-Term Outcome After Multimodality Treatment. Nirupa Murugaesu. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. SG- 89.6% Ambos marcadores disminuidos SG- 50.4% Ambos marcadores elevados. J Clin Oncol 24: , Vol 4, # by American Society of Clinical Oncology

62 Supervivencia: Supervivencia por EC I: 100%, II: 85%,III 79%, IV: 71%
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Supervivencia por EC I: 100%, II: 85%,III 79%, IV: 71% J Clin Oncol 24: , Vol 4, # by American Society of Clinical Oncology

63 Es el primer estudio para identificar factores pronóstico.
Malignant Ovarian Germ Cell Tumors: Identification of Novel Prognostic Markers and Long-Term Outcome After Multimodality Treatment. Nirupa Murugaesu. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusión: Es el primer estudio para identificar factores pronóstico. Identificando como factores de supervivenvia la etapa clínica temprana y la elevación de ambos MT. J Clin Oncol 24: , Vol 4, # by American Society of Clinical Oncology

64 Tratamiento sistémico en cáncer de ovario.
Fertilidad.

65 Reproductive and Sexual Function After Platinum-Based Chemotherapy in Long-Term Ovarian Germ Cell Tumor Survivors: A Gynecologic Oncology Group Study David M. Gershenson. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Objetivo: Evaluar la función sexual, menstrual y reproductiva de pacientes con Hx de TGO manejada con QX conservadora más QT basada en platinos. J Clin Oncol 25: , Vol 25, # 19, by American Society of Clinical Oncology

66 Reproductive and Sexual Function After Platinum-Based Chemotherapy in Long-Term Ovarian Germ Cell Tumor Survivors: A Gynecologic Oncology Group Study David M. Gershenson. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. BEP, PVB, VAC N: 132 Sin evidencia de enfermedad por un periodo de 2a Interrogatorio por Cuestionario. J Clin Oncol 25: , Vol 25, # 19, by American Society of Clinical Oncology

67 Reproductive and Sexual Function After Platinum-Based Chemotherapy in Long-Term Ovarian Germ Cell Tumor Survivors: A Gynecologic Oncology Group Study David M. Gershenson. Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. 116 pacintes 71 (53.8%) se le realizó Qx conservadora de la fertilidad como tratamiento inicial. 62(87.3%) recuperarón periodo menstrual. 24 (33%) pacientes se embarazarón para un total de 37 niños. 4 niños con malformaciones. J Clin Oncol 25: , Vol 25, # 19, by American Society of Clinical Oncology

68 Seguimiento Puntos a Considerar:
HISTOLOGÍA 0.2% de los disgerminomas, 16.6% de los tumores mixtos, 19.2% de los de senos endodérmicos y 25.5% de los teratomas inmaduros. ETAPA CLÍNCA 13.8% de las etapas I 27.7 de las II a IV CITOLOGÍA POSITIVA 10% citología negativa 33% citología positiva Puntos a Considerar: 75% de las recurrencias se diagnostica dentro del primer año, 90% de las recurrencias al finalizar el segundo año El disgerminoma puede recurrir al paso de 10 años Sitios frecuentes: Abdomen superior (55-70%) y pelvis (30-45%) Annals of Oncology 2009; 20 (Supplement 4): iv24–iv26 Gynecologic Oncology 2011: 121: 625–636

69 NCCN GUIDELINES VERSION 3.2014
AÑOS < 1 1 - 2 2 - 3 3 - 5 > 5 EXAMEN FISICO Cada 2 a 4 meses Anual MARCADORES TUMORALES No Indicado ESTUDIOS DE IMAGEN A menos que MT normales al inicio A menos que MT normales al inicio SOSPECHA DE RECURRENCIA TAC y Marcadores Tumorales NCCN GUIDELINES VERSION

70 Conclusiones Generales # 1:
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusiones Generales # 1: Cáncer gérminal de ovario: Enfermedad agresiva , altamente quimiosensible, excelente pronóstico con supervivenvia a 5a cercana a 100% Disgerminoma Teratoma inmaduro EC I, GI Esquema estandar BEP. 3 Ciclos si citorreducción optima. 4 ciclos citorreducción suboptima y EC IV BEP modificado altas tasas de respuestas, toxicidad aceptable. Observación J Clin Oncol 25: , Vol 25, # 19, by American Society of Clinical Oncology

71 Conclusiones Generales # 2:
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusiones Generales # 2: Carboplatino no sustituye al Cisplatino y solo debe ser considerado cuando existen comorbilidades o contraindicación para uso de Cisplatino. EP se considera un regimen eficaz en pacientes tanto de riesgo intermedio como alto. En enfermedad recurrente no exixte esquema estandar. Enfermedad refractaria: Paclitaxel, gemcitabine, QT HD, TIP, VeIP Beneficio conroversial. Terapias blancos hasta el momento no se ha demostrado beneficio. J Clin Oncol 25: , Vol 25, # 19, by American Society of Clinical Oncology

72 Conclusiones Generales # 3:
Tratamiento sistémico en cáncer de ovario. Conclusiones Generales # 3: Más de 80% de las pacientes tratadas con cirugía conservadora más quimioterapia recuperán función menstrual y consiguen embarazarse. J Clin Oncol 25: , Vol 25, # 19, by American Society of Clinical Oncology

73 “No hay secretos para triunfar
“No hay secretos para triunfar. En la práctica todas las teorías se derrumban. Todo se reduce a la suerte de una larga paciencia”