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TROMBOEMBOLIA PULMONAR DRA. STELLA MARY MOLINAS S.

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2 TROMBOEMBOLIA PULMONAR DRA. STELLA MARY MOLINAS S

3 TROMBOEMBOLIA PULMONAR DEFINICION: Es el estado clínico y anatomopatológico generado por la interrupción del riego sanguíneo de una porción del pulmón por obstrucción de su vaso aferente Es el estado clínico y anatomopatológico generado por la interrupción del riego sanguíneo de una porción del pulmón por obstrucción de su vaso aferente

4 TROMBOEMBOLIA PULMONAR PATOGENIA Los émbolos formados provienen de las venas de los miembros inferiores y la pelvis, menos del 10% provienen del corazón. Los émbolos formados provienen de las venas de los miembros inferiores y la pelvis, menos del 10% provienen del corazón.

5 TROMBOEMBOLIA PULMONAR n Es la tercera causa más común de las enfermedades cardiovasculares.

6 TROMBOEMBOLIA PULMONAR n -Causas idiopáticas 40% n -Cirugías o Traumas 43% n -Enfermedad cardiaca 12% n -Neoplasias 4% n -Enfermedades sistémicas 1%

7 TROMBOEMBOLIA PULMONAR n En los pacientes críticos, el origen de los émbolos pulmonares está dado principalmente por trombosis venosa profunda de Ms Is. Ocurre en un 35% de pacientes de la UCI

8 TROMBOEMBOLIA PULMONAR n En las UCI se deben considerar los émbolos asociados a los catéteres

9 TROMBOEMBOLIA PULMONAR FACTORES PREDISPONENTES n Edad n Inmovilización y reposo n Obesidad n Enfermedades cardiacas n Cirugía

10 TROMBOEMBOLIA PULMONAR FACTORES PREDISPONENTES n Traumatismos n Embarazo y puerperio n Anticonceptivos orales n Tromboembolia previa n Neoplasias

11 TROMBOEMBOLIA PULMONAR CONSECUENCIAS HEMODINÁMICAS El efecto hemodinámico más importante es el aumento agudo de la presión arterial pulmonar con dilatación rápida del ventrículo derecho. Se produce una caída brusca de la presión arterial sistémica y del volúmen minuto cardiaco El efecto hemodinámico más importante es el aumento agudo de la presión arterial pulmonar con dilatación rápida del ventrículo derecho. Se produce una caída brusca de la presión arterial sistémica y del volúmen minuto cardiaco

12 TROMBOEMBOLIA PULMONAR FISIOPATOLOGÍA Las manifestaciones clínicas son en gran parte secundarias al desarrollo de hipertensión pulmonar de magnitud y duración variables. Las manifestaciones clínicas son en gran parte secundarias al desarrollo de hipertensión pulmonar de magnitud y duración variables. El cuadro fisiopatológico se completa con alteraciones estructurales y funcionales que se producen a consecuencia de la obstrucción vascular. El cuadro fisiopatológico se completa con alteraciones estructurales y funcionales que se producen a consecuencia de la obstrucción vascular.

13 TROMBOEMBOLIA PULMONAR ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN PULMONAR n Defecto de síntesis del surfactante con colapso alveolar. n Broncoespasmo n Aumento del espacio muerto

14 TROMBOEMBOLIA PULMONAR CLASIFICACIÓN A) AGUDAS: 1. Masiva a)Con infarto 1. Masiva a)Con infarto 2. De ramas medianas b)Con neumonitis 2. De ramas medianas b)Con neumonitis o pequeñas. c)Sin secuelas o pequeñas. c)Sin secuelas

15 TROMBOEMBOLIA PULMONAR CLASIFICACIÓNB)CRÓNICAS 1. De ramas medianas y pequeñas: 1. De ramas medianas y pequeñas: tromboembolia recurrente tromboembolia recurrente 2. De ramas muy finas: 2. De ramas muy finas: hipertensión pulmonar primitiva. hipertensión pulmonar primitiva.

16 TROMBOEMBOLIA PULMONAR MANIFESTACIONES CLÍNICAS n Embolia masiva 1. Hipotensión arterial (por debajo de 90mm de Hg). 1. Hipotensión arterial (por debajo de 90mm de Hg). 2. Hipoxemia (PaO mm Hg). 2. Hipoxemia (PaO mm Hg). 3. Ritmo de galope derecho. 3. Ritmo de galope derecho. 4. Presión arterial pulmonar + 30 mm Hg. 4. Presión arterial pulmonar + 30 mm Hg. 5. Obstrucción vascular + 50%. 5. Obstrucción vascular + 50%.

17 TROMBOEMBOLIA PULMONAR MANIFESTACIONES CLÍNICAS n Embolia lobular: Disnea y taquipnea. Disnea y taquipnea. Dolor torácico. Dolor torácico. Tos y hemoptisis. Tos y hemoptisis. Cianosis, taquicardia y fiebre. Cianosis, taquicardia y fiebre.

18 TROMBOEMBOLIA PULMONAR MANIFESTACIONES CLÍNICAS n Embolia lobular: Signos torácicos Signos torácicos broncoespasmo broncoespasmo estertores crepitantes bilaterales estertores crepitantes bilaterales frote pleural. frote pleural. hipoaireación bibasales. hipoaireación bibasales.

19 TROMBOEMBOLIA PULMONAR DIAGNÓSTICO n Historia clínica. n Electrocardiograma n Laboratorio: gasometría, enzimas, bilirrubina, TGO n Radiografía de tórax

20 TROMBOEMBOLIA PULMONAR DIAGNÓSTICO n Gamagrafía pulmonar: inhalatoria y perfusoria. n Angiografía pulmonar.

21 TROMBOEMBOLIA PULMONAR n Tomografía Helicoidal de tórax presenta mayor sensibilidad y especificidad en comparación con la gamagrafía V/Q (87 y 95 % contra 65 y94 %)

22 TROMBOEMBOLIA PULMONAR PRONÓSTICO Y MORTALIDAD La mortalidad según algunos autores es alta que puede llegar a un 50%. La mortalidad según algunos autores es alta que puede llegar a un 50%. El pronóstico en la mayoría de los casos es bueno ya que los parámetros hemodinámicos y angiográficos se normalizan rápidamente.La circulación venosa de Ms.Is. queda dañada El pronóstico en la mayoría de los casos es bueno ya que los parámetros hemodinámicos y angiográficos se normalizan rápidamente.La circulación venosa de Ms.Is. queda dañada

23 TROMBOEMBOLIA PULMONAR n La mortalidad de pacientes con TEP no tratado es del 30% n Se reduce hasta el 3 % cuando es diagnosticado y recibe tratamiento

24 TROMBOEMBOLIA PULMONAR n Como hallazgo de autopsias se encontraron trombo in situ en un 90% de pacientes con SIRPA

25 TROMBOEMBOLIA PULMONAR PREVENCIÓN Y PROFILAXIS. n Vendaje de Ms. Is. Hasta tercio medio de muslo. n Ambulación temprana n Contracción intermitente de los músculos de la pantorrilla. n Profilaxis con heparina de bajo PM. n Antiagregantes plaquetarios.

26 TROMBOEMBOLIA PULMONAR TRATAMIENTO n Heparina. n Anticoagulantes orales. n Drogas fibrinolíticas. n Tratamiento quirúrgico: ligadura de cava inferior, colocación de filtros, embolectomía pulmonar.

27 TROMBOEMBOLIA PULMONAR n TRATAMIENTO. n El uso de trombolíticos debe ser considerado en pacientes: n Con embolia masiva n Hemodinámicamente inestables n Que no presenten contraindicación para el procedimiento

28 TROMBOEMBOLIA PULMONAR TERAPIA TROMBOLÍTICA. ESTA INDICADA EN EMBOLIA PULMONAR MASIVA AGUDA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y SIN MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIA.

29 TERAPIA TROMBOLÍTICA VENTAJAS Mejoría más rápida en la gammagrafía de perfusión. Mejoría más rápida en la gammagrafía de perfusión. Reducción en la presión de A.P. Reducción en la presión de A.P. Resolución más rápida de la disfunción de VD. Resolución más rápida de la disfunción de VD. En trombosis venosa es efectiva y disminuye la incidencia de síndrome postflebítico. En trombosis venosa es efectiva y disminuye la incidencia de síndrome postflebítico.

30 TERAPIA TROMBOLÍTICA DESVENTAJAS Tasa de hemorragia importante de 5-20%. Tasa de hemorragia fatal 1 – 2 % (hemorragia intracraneal).

31 TERAPIA TROMBOLÍTICA CONTRAINDICACIONES. Hemorragia interna en 6 meses previo al tratamiento. Hemorragia interna en 6 meses previo al tratamiento. Enfermedad intracraneal o intraespinal. Enfermedad intracraneal o intraespinal. Hipertensión grave (PAS > 200, PAD >a 110 mm de Hg). Hipertensión grave (PAS > 200, PAD >a 110 mm de Hg). Endocarditis. Pericarditis. Endocarditis. Pericarditis. Aneurisma. Trombocitopenia. Aneurisma. Trombocitopenia. Anemia inesplicable. Anemia inesplicable.

32 EMBOLISMO PULMONAR MASIVO TROMBOLÍTICOS. n ESTREPTOQUINASA: Dosis de ataque 250,000 U.I. IV durante 30 min., seguida de 100,000 U.I. /hr. durante 24 hs. n UROQUINASA:Dosis de ataque 440 U.I./Kg durante 10 min., seguida de 4,400 U.I./Kg/hr durante 12 a 24 hs.

33 EMBOLISMO PULMONAR MASIVO TROMBOLÍTICOS. rt – PA: 100 mg IV durante 2 hs. rt – PA: 100 mg IV durante 2 hs. En todos los casos la heparina se reinstalará después que el aPTT vuelva a valores normales tras interrumpir terapia lítica.

34 EMBOLISMO PULMONAR MASIVO TRATAMIENTO. En caso de hemorragia: Interrupción del fármaco. Interrupción del fármaco. Plasma fresco congelado. Plasma fresco congelado. Protamina. Protamina. Compresión de los lugares de sangrado. Compresión de los lugares de sangrado. TAC de cráneo. TAC de cráneo.

35 CONCLUSIONESCONCLUSIONES El Tx. Trombolítico sigue siendo incierto hasta que se demuestre mejor supervivencia y mejor funcionamiento a largo plazo. El Tx. Trombolítico sigue siendo incierto hasta que se demuestre mejor supervivencia y mejor funcionamiento a largo plazo.

36 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Es la incapacidad del pulmón para mantener una adecuada oxigenación de la sangre, acompañada de trastornos en la eliminación de CO2

37 Campos que componen la Inhaloterapia: * Oxigenoterapia * Terapia Humedecedora * Fisioterapia Pulmonar * Ventilación Mecánica * Método de apoyo para el diagnóstico

38 Indicación de oxigenoterapia: Está indicado en aquellos procesos patológicos que conducen a hipoxia.

39 Forma y vía de administración de oxigeno: Debe ser suministrado a 95 a 100% de humedad, a temperatura corporal y a concentraciones perfectamente dosificadas.

40 Micronebulizadores: Producen partículas mas pequeñas (1 a 3 micras) y son muy útiles para administrar medicamentosProducen partículas mas pequeñas (1 a 3 micras) y son muy útiles para administrar medicamentos

41 Fisioterapia Pulmonar: Se emplea para prevenir complicaciones respiratorias y mejorar la función pulmonar.

42 Percusión torácica: - Palmopercusión - Vibraciones -Inspiración Incentiva

43 VibracionesVibraciones

44 Inspiración Incentiva

45 VENTILACIÓN MECÁNICA: Es la sustitución temporal de la función respiratoria normal, cuando el pulmón es incapaz de realizarla por diversos motivos patológicos. Esta sustitución se realiza por medio de los ventiladores mecánicos.

46 VENTILACIÓN MECÁNICA: - Invasiva. -No invasiva.

47 VENTILACIÓN MECÁNICA Un ventilador puede ser considerado como una caja negra a la que ingresa información de lo que queremos que haga y sale un producto que puede ser caracterizado por flujo, presión y volumen

48 VENTILACIÓN MECÁNICA TIPO DE VENTILADOR: n - Ventilador de presión n - Ventilador de volumen n - Ventilador ciclado por flujo n La mayoría de los ventiladores modernos que son considerados de volumen en realidad son ventiladores de flujo, ya que el volumen es calculado en función del flujo y el tiempo

49 VENTILACIÓN MECÁNICA MODOS VENTILATORIO n 1- Modo controlado: el ventilador administra una cantidad de gas predeterminada a intervalos de tiempo predeterminado y en un tiempo inspiratorio predeterminado.

50 VENTILACIÓN MECÁNICA MODO VENTILATORIO n 2- Modo asisto-controlado: el ventilador se inicia al registrar el cambio de presión que genera el esfuerzo inspiratorio del enfermo, se limita de acuerdo al volumen prefijado y cicla de acuerdo al tiempo inspiratorio prefijado.

51 VENTILACIÓN MECÁNICA MODO VENTILATORIO n 3- Modo de CPAP: el ventilador mantiene un valor prefijado de presión positiva tanto en inspiración como en espiración. El flujo es lo suficientemente alto como para impedir que existan variaciones importantes en la presión durante el ciclo respiratorio. El enfermo debe respirar espontáneamente.

52 VENTILACIÓN MECÁNICA MODO VENTILATORIO n 4- Modo SIMV: el ventilador se prefija para que administre, a determinado intervalo de tiempo, cierta cantidad de respiraciones mecánicas con un volumen predeterminado.

53 VENTILACIÓN MECÁNICA MODO VENTILATORIO n 5- Modo presión soporte: el ventilador inicia la asistencia al registrar un cambio de presión originado por el esfuerzo del paciente, administra la mezcla de gases a un flujo elevado hasta alcanzar un valor predeterminado de presión.

54 VENTILACIÓN MECÁNICA PARÁMETROS INICIALES: n Debe ser individualizado de acuerdo a la condición actual del pulmón, a la patología previa del enfermo y tomando en cuenta las condiciones generales, en especial las hemodinámicas.

55 VENTILACIÓN MECÁNICA METAS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA: n - Lograr una aceptable oxigenación con una FIO2 menor del 60%. n - No elevar la presión meseta a más de 30 o 35 cmH2O. n - Reducir el trabajo para respirar. n - No generar auto-PEEP. n - Interferir en lo menos posible con el estado hemodinámico del enfermo.

56 Ventilador Invasivo

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58 Indicaciones para Ventilación mecánica: - frec. Resp. >35x - C.V.<15 ml/Kg - F.I.M.<-25 cmH2O - PaO2<50 mmHg - PaCO2>50 mmHg Indicaciones para Ventilación mecánica: - frec. Resp. >35x - C.V.<15 ml/Kg - F.I.M.<-25 cmH2O - PaO2<50 mmHg - PaCO2>50 mmHg

59 Ventilador No-Invasivo

60 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA n Puede adminstrarse a través de generar presión positiva en la vía aérea superior por medio de mascarillas nasales u oronasal. Su aplicación requiere de entrenamiento y mucho del éxito se basa en la selección apropiada del enfermo, ya que éste debe estar conciente y cooperar con el procedimiento.

61 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA COMPLICACIONES: n - Lesión de la piel del puente de la nariz. n - Fuga de aire. n - Distensión abdominal. n - Broncoaspiración. n - Intolerancia. n Un factor determinante en la tolerancia de este procedimiento es la mascarilla que hace interfase entre el ventilador y el enfermo; cada vez hay dispositivos más confortables y menos traumáticos.

62 VENTILACIÓN MECÁNICA COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VENTILACIÓN MECÁNICA: n Neumonía asociada a ventilación mecánica: la frecuencia varía entre el 12 y 63%, la mortalidad asociada es de alrededor del 50%. El diagnóstico es difícil, sobre todo en los enfermos con SIRPA. n Barotrauma. n Fallas mecánicas. n Efectos fisiológicos: 1- Pulmón: aumento del volumen de espacio muerto y del cortocircuito venoarterial pulmonar. 2- Corazón: disminución del retorno venoso, aumento de la resistencia vascular pulmonar, disminución de la precarga izq., disminución de la distensibilidad VI, dism, de la contractilidad. 3- Riñón: dism, de la perfusión renal. 4- Cerebro: dism, del retorno venoso, aumento de la PIC.

63 VIA AÉREA PERMEABLE: - Aspiración de secreción traqueobronquial. -Lavado bronquial.

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