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INP Líquidos y electrolitos Dra. Nuria F. Revilla Estivill.

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1 INP Líquidos y electrolitos Dra. Nuria F. Revilla Estivill

2 Agua Corporal Total Desequilibrio Hidroelectrolítico

3 Edad % del Peso Corporal Distribución del Agua Corporal

4 Desequilibrio Hidroelectrolítico HUESO TEJIDO CONECTIVO OTROS LIQUIDOS INTERSTICIALES PLASMA AGUA TRANSCELULAR AGUA CORPORAL TOTAL AGUA EXTRACELULAR % % AGUA INTRACELULAR % % AGUA INTERSTICIAL 35 % 35 % % 7% 7% 2% 2%

5 Desequilibrio Hidroelectrolítico Perdidas Normales de Líquidos Componente Peso Corporal (mL/kg/día) Superficie Corporal (mL/m 2 SC/día) InsensiblesUrinariasFecales TOTAL

6 Desequilibrio Hidroelectrolítico Calculo de Requerimientos Normales de Líquidos ModaRequerimiento Peso Corporal 100 – 120 mL/kg/día Superficie Corporal 1500 – 1800 mL/m 2 SC/día Gasto Calórico < 10 kg: 100 cal x kg 10 – 20 kg: 50 cal x (peso – 10 kg) cal > 20 kg: 20 cal x (peso – 20 kg) cal

7 Desequilibrio Hidroelectrolítico Calculo de la Superficie Corporal Menores de 10 kg: m 2 SC=peso x Mayores de 10 kg: m 2 SC=peso x (peso + 90) (peso + 90)

8 Desequilibrio Hidroelectrolítico Calorías Diarias Kg de peso Actividad Reposo Metabolismobasal Requerimiento Calórico Diario

9 Desequilibrio Hidroelectrolítico Signos de Deshidratación Datos Clínicos Leve5%3%Moderado10%6%Severo15%9% Estado neurológico Ojos Fontanela anterior MucosasLágrimas Turgencia de Piel Llenado capilar Diuresis PA Sistólica Frecuencia cardiaca AlertaHundidosHipotensaSecasEscasasLenta < 2 PresenteNormal Nl a Nl a IrritableHundidosHipotensaSecasAusentes Muy lenta 2 – 3 DisminuidaNormalLetargoHundidosHipotensaSecasAusentes Muy lenta > 4 Ausente Nl o o o

10 Desequilibrio Hidroelectrolítico Diarrea/Deshidratación Leve ModeradaSevera AlteraciónElectrolitos Acido Base Hospitalizar Vía aérea Ventilación Restituir volumen BH, ES, QS, Gases IsotónicaHipotónicaHipertónica Hidratación oral Requerimientos + Déficit Na 50 mEq/L, K 40 mEq/L Perdidas actuales Requerimiento + Déficit Na 50 mEq/L + Déficit K 40 mEq/L Perdidas actuales Requerimiento + 1/2 Déficit Na mEq/L, K 40 mEq/L Perdidas actuales ES cada 8-12 horas ES cada 2-4 horas ES cada 1-2 horas Egreso

11 Desequilibrio Hidroelectrolítico Requerimiento diario Requerimiento diario+ Déficit de grado de deshidratación +Pérdidas Total de Líquidos para 24 horas Manejo de la Deshidratación – Total de líquidos para 24 horas

12 Desequilibrio Hidroelectrolítico Calculo de Déficit de Líquidos LeveModeradoSevero Lactantes (< 10 kg) 50 mL/kg 100 mL/kg 150 mL/kg Niños mayores (> 10 kg) 30 mL/kg 60 mL/kg 90 mL/kg Superficie Corporal 500 mL/m 2 SC 1000 mL/m 2 SC 1500 mL/m 2 SC Gasto Calórico Req. Diario x 0.5 Req. Diario x 1 Req. Diario x 1.5

13 Hidratación Oral - Contraindicaciones Deshidratación grave con estado de choqueDeshidratación grave con estado de choque Alteración del estado de concienciaAlteración del estado de conciencia Complicaciones abdominalesComplicaciones abdominales Sospecha de septicemiaSospecha de septicemia Desequilibrio Hidroelectrolítico

14 Hidratación Oral – Plan A Niños con diarrea sin deshidrataciónNiños con diarrea sin deshidratación Aumentar la ingesta habitual de líquidosAumentar la ingesta habitual de líquidos Dar SHO-OMS después de cada evacuación:Dar SHO-OMS después de cada evacuación: –< 1 año: 75 mL (1/2 taza) –> 1 año: 150 mL (1 taza) Continuar con su alimentación habitual y seno maternoContinuar con su alimentación habitual y seno materno Enseñar a los padres a identificar datos de deshidrataciónEnseñar a los padres a identificar datos de deshidratación Desequilibrio Hidroelectrolítico

15 Hidratación Oral – Plan B 100 mL/kg en 4 horas100 mL/kg en 4 horas –Pérdidas previas (50-80 mL/kg) deshidratación 5 – 8% –Pérdidas actuales (20-40 mL/kg) gasto fecal 5-10 mL/kg –8 tomas cada 30 minutos con cuchara o jeringa Desequilibrio Hidroelectrolítico

16 Plan B - Monitorización PesoPeso Signos vitalesSignos vitales Estado neurológicoEstado neurológico Estado de hidrataciónEstado de hidratación Perímetro abdominalPerímetro abdominal Balance de líquidosBalance de líquidos Desequilibrio Hidroelectrolítico

17 Plan B – Situaciones Especiales Gasto fecal elevado (>10 mL/kg/hora)Gasto fecal elevado (>10 mL/kg/hora) –Aumentar la frecuencia de la tomas a cada 20 min. VómitosVómitos –Suspenderse la HO por 10 a 20 minutos –Reiniciar en cantidades pequeñas hasta la necesaria –Si hay más de 3 vómitos: Gastroclisis a 25 mL/kg/horaGastroclisis a 25 mL/kg/hora –Si persisten los vómitos: Gastroclisis a 12.5 mL/kg/horaGastroclisis a 12.5 mL/kg/hora –Si persisten los vómitos: Suspender la HOSuspender la HO Desequilibrio Hidroelectrolítico

18 Plan B – Situaciones Especiales Edema palpebralEdema palpebral –Suspende HO y se sustituye por agua, agua de arroz o seno materno Distensión abdominalDistensión abdominal –Incremento de PA > 3 cm. –Dolor abdominal y/o disminución de ruidos peristálticos –Valorar Rx de abdomen y ayuno Rechazo a la Hidratación OralRechazo a la Hidratación Oral –Gastroclisis Desequilibrio Hidroelectrolítico

19 Plan B - Falla Crisis convulsivasCrisis convulsivas Vómitos abundantes y persistentesVómitos abundantes y persistentes Imposibilidad para mejorar estado de hidrataciónImposibilidad para mejorar estado de hidratación Evidencia de complicaciones abdominalesEvidencia de complicaciones abdominales Desequilibrio Hidroelectrolítico **

20 Choque Hipovolémico - Evaluación Frecuencia cardiaca.Frecuencia cardiaca. Perfusión sistémica. Perfusión sistémica. – Pulsos periféricos. – Perfusión de la piel. – Nivel de conciencia. – Gasto urinario. Presión sanguínea Presión sanguínea Desequilibrio Hidroelectrolítico

21 Evaluación Clínica Perfusión de la piel Temperatura de extremidades. Temperatura de extremidades. Llenado capilar. Llenado capilar. Color Color – Rosada – Marmórea – Pálida – Cianótica

22 Desequilibrio Hidroelectrolítico Signos en Choque Signos Tempranos (Compensado) Aumento de la frecuencia cardiaca Aumento de la frecuencia cardiaca Pobre perfusión sistémica Pobre perfusión sistémica Signos Tardíos (Descompensado) Pulsos centrales débiles Pulsos centrales débiles Alteración del estado neurológico Alteración del estado neurológico Disminución del gasto urinario Disminución del gasto urinario Hipotensión Hipotensión

23 Desequilibrio Hidroelectrolítico Manejo Choque Hipovolémico Permeabilizar la vía aérea. Permeabilizar la vía aérea. – Posición – Intubación endotraqueal Optimizar la ventilación. Optimizar la ventilación. – Ventilación BVM – Ventilación mecánica Administrar oxígeno. Administrar oxígeno. – Mascarilla con reservorio

24 Manejo Choque Hipovolémico Acceso Vascular Acceso Vascular – Acceso periférico – Acceso intraóseo – Acceso central percutáneo – Venodisección Restaurar volumen Restaurar volumen – Soluciones Cristaloides 20 mL/kg – Soluciones Coloides 10 mL/kg Desequilibrio Hidroelectrolítico

25 Dextrosa 5% Cristaloidehipertónico Cristaloideisotónico Coloide H2OH2OH2OH2O Intracelular Intersticial Plasma Espacio de Distribución para varios tipos de Líquidos Desequilibrio Hidroelectrolítico

26 Propiedades de los Líquidos Expansores de Volumen Tipo de Solución Osmolaridad(mOsm/L)PCO(mmHg)EspacioDistribuido Rango infundido / Expansión Plasma Glucosa al 5% NaCl al 0.9% Sol. Hartmann NaCl 17% Plasma Albúmina al 6% Dextrán 70 6% Dextrán 40 10% HetestarchPentalmidón – – – – – – ACTECEC EC IC IVIV IV EC IVIV 8 : 1 3 : 1 < 3 : 1 1 : 1 < 1 : 1 1 : 1

27 FASE PLAN TERAPEUTICO RESPUESTA ESPERADA I 0-60 minutos Restaurar volumen circulante Solución Hartmann o NaCl 0.9% 20 mL/kg en 20 a 30 min. Se puede repetir si es necesario Mejoría de: Signos vitales Gasto urinario Estado neurológico II 1-25 horas Recuperación del LIC, LEC y estado ácido - base Líquidos de mantenimiento + déficit de líquidos, Na 50 mEq/L, K 40 mEq/L Ganancia de peso Signos vitales normales Gasto urinario normal Mejoría de electrolitos III 25 – 48 horas Corrección total del estado ácido – base, electrolitos y volumen Combinación de hidratación parenteral y oral Líquidos de mantenimiento + pérdidas actuales Ganancia sostenida de peso Electrolitos normales IV 2 – 14 días Recuperación de déficit calórico y proteica Alimentación oral completa Ganancia de peso sostenida Constituyentes plasmáticos normales Fases de Rehidratación IV Y Respuesta Desequilibrio Hidroelectrolítico

28 Electrolitos IntersticiomEq/L ( ) 4 ( ) 104SodioPotasioCloroIntracelularmEq/LPlasmamEq/LElectrolito

29 Desequilibrio Hidroelectrolítico Tipos de Deshidratación Sodio sérico Piel Turgencia Turgencia Tacto TactoMucosas Estado neurológico Pulso Tensión arterial > 145 BuenaGruesaResecaIrritable < 135 PegajosaSecasComa 135 – 145 SecaSecasLetargoHipertónicaHipotónicaIsotónica Datos Clínicos

30 Desequilibrio Hidroelectrolítico Requerimiento diario Requerimiento diario+Déficit+Pérdidas Total para 24 horas Total de electrolitos para 24 horas

31 Desequilibrio Hidroelectrolítico Requerimientos Diarios de Electrolitos 30 – – mEq/m 2 /día SodioPotasioCloro mEq/100 cal mEq/kg/díaElectrolito

32 Desequilibrio Hidroelectrolítico Déficit de Electrolitos Deficit de Na + = (Na + ideal - Na + real) x VD (135 - Na + real) x Peso en Kg x 0.6 Na + ideal = en desnutrición, cardiopatía, neonato

33 Desequilibrio Hidroelectrolítico Déficit de Electrolitos P.e. Niño 9 kg peso, DH 10%. Deficit LT: 0.9 L Pérdida de Na Na LEC x (60% del líquidos del déficit) 140 x (0.6 x 0.9 L) = 75 mEq Perdida de K K LIC x (40% de líquido del déficit) 150 x (0.4 x 0.9 L) = 54 mEq Estos porcentajes varian con tipo de DH y tiempo de instalación (> o < 72 hrs). 75/25 en DH aguda hipertónica.

34 Composición de Soluciones NaCl 0.9% Glucosa 2.5% + NaCl 0.45% (Sol. 1 x 1) Glucosa 5% + NaCl 0.3% (Sol. Rubin Calcagneo) Sol. Ringer Lactato (Sol. Hartmann) NaCl 17.7%Glucosa 5% Na (mEq/L) Cl (mEq/L) K (mEq/L) Glucosa (g/dl) Lactato (mEq/L) Calcio (mEq/L) Osmolaridad (mOsm/L) Desequilibrio Hidroelectrolítico

35 Hiponatremia (Na <130 mEq/L) ¿Tipo? Real (Perdidas) Dilucional ( ACT) Ficticia (artificio de medición) Hiperglicemia Hiperlipidemia Hiperproteinemia Alcoholes (manitol) **

36 Desequilibrio Hidroelectrolítico Hiponatremia Agua corporal total Na urinario ACT ACT ACT nl o ACT nl o ACT ACT Restricción H 2 O Na y diurético Restricción H 2 O Reponer H 2 O y Na Na u Na u Na u nl Na u nl Na u Na u ICCIH SSIHAD Perdidas TGI, piel, FQ IR Perdidas renales

37 Desequilibrio Hidroelectrolítico Hiponatremia Cuadro Clínico Edad Tiempo de instalación Nivel de sodio Neurológico – – Letargo, Convulsiones, HIC Gastrointestinal – – Anorexia, nausea, vómitos Muscular – – Debilidad, ROT, calambres

38 Desequilibrio Hidroelectrolítico Hiponatremia= Tratamiento Síntomas neurológicos NaCl 3% 10 mL/kg en una hora Eleva aproximadamente 8 mEq/L Meta Na + > 120 mEq/L Otros síntomas Corregir déficit real en 24 horas Control de ACT y sodio Meta Na mEq/L. En RN, DNT, cardiopatía,hepatopatía, IR = 130 mEq/L

39 Hipernatremia (Na >150 mEq/L) Cuadro Clínico Letargo Hiperreflexia Irritabilidad Coma Convulsiones Hemorragia intracraneana Desequilibrio Hidroelectrolítico

40 Hipernatremia Na mEq/L en soluciones Corregir el déficit de líquidos en 48 horas La meta es disminuir el Na < 2 mEq/h (0.5-1). Evaluar el Na sérico cada 2 horas Na > 180 mEq/L valorar diálisis Iniciar hidratación oral lo más pronto posible. Desequilibrio Hidroelectrolítico

41 Diarrea/Deshidratación Leve ModeradaSevera AlteraciónElectrolitos Acido Base Hospitalizar Vía aérea Ventilación Restituir volumen BH, ES, QS, Gases IsotónicaHipotónicaHipertónica Hidratación oral Requerimientos + Déficit Na 50 mEq/L, K 40 mEq/L Perdidas actuales Requerimiento + Déficit Na 50 mEq/L + Déficit K 40 mEq/L Perdidas actuales Requerimiento + 1/2 Déficit Na mEq/L, K 40 mEq/L Perdidas actuales ES cada 8-12 horas ES cada 2-4 horas ES cada 1-2 horas Egreso

42 Hipokalemia Cardiovascular Bloqueo AV, Depresión ST, T plana, onda U, arritmias ventriculares. Disminución del efecto de vasopresores y catecolaminas. Muscular Debilidad, parálisis, calambres. Gastrointestinal Ileo, nausea, vómitos. Neurológico Hiporreflexia, depresión. Renal excreción de hidrógeno, DIN. Desequilibrio Hidroelectrolítico

43 NormalAplanamiento de la onda T Aparición de la onda U Depresión ST, onda T invertida, onda U prominente Cambios en el ECG en Hipokalemia Desequilibrio Hidroelectrolítico QTc prolongado

44 Hipokalemia EKGGaseometria K <2 mEq/L o ECG anormal K 2-3 mEq/L y ECG anormal K >3 mEq/L ECG normal K 0.3 mEq/kg en 1 h K mEq/kg en 1 h K mEq/L Desequilibrio Hidroelectrolítico

45 Normal Elevación de onda TPR prolongado Ausencia de PQRS prolongado Patrón QRST Cambios en el ECG durante la Hiperkalemia amplitud onda T. amplitud onda R. Depresión segmento S-T amplitud onda P. Intervalos P-R, QRS y Q-T prolongados. Ausencia de onda P. Bradicardia. Onda con patrón QRST. Arritmias ventriculares. Desequilibrio Hidroelectrolítico

46 Hiperkalemia: Tratamiento Gluconato de Calcio mg/kg IV en 10 minutos. Bicarbonato de Sodio 1 mEq/kg IV hasta corregir acidosis. Glucosa + Insulina 1 g/kg + Insulina 1 U por 3-4 g de glucosa. Salbutamol mg inhalado. Furosemide 1 mg/kg IV Kayexelate 1 g/kg + Sorbitol 70% en enema de retención. Desequilibrio Hidroelectrolítico

47 Tiempos de acción Tratamiento de Hiperkalemia Segundos a minutos Antagonistas de efectos cardiacos (Calcio IV) 30 minutos - 1 hora Insulina NaHCO 3 (efecto pequeño si no hay acidosis) horas Agonistas de aldosterona Resinas administradas vía rectal. Más de 6 horas Resinas administradas vía oral. Inmediato una vez instaladas Diálisis. Desequilibrio Hidroelectrolítico

48 Hiperkalemia ¿Existen cambios en el ECG? SINO ¿Desea el efecto en < 10 min? SINO TRACTO GI RENAL K urinario K urinario K urinario Calcio IV Calcio IV K LIC Insulina Insulina NaHCO 3 NaHCO 3 ß2-Adrenérgicos ß2-Adrenérgicos Suspender K Suspender K Resinas Resinas Oral Oral Enema Enema Furosemide ± NaCl Furosemide ± NaCl Urea Urea NaCl NaCl Aumentar K urinario Aumentar K urinario Mineralocoricoides Mineralocoricoides NaHCO3 NaHCO3 Acetazolamida Acetazolamida Desequilibrio Hidroelectrolítico

49 pH pH = pK + log 10 HCO 3 pK = 6.1 H 2 CO 3 H 2 CO 3 = 0.03(PaCO 2 ) CO 2 esperado = PaCO mmHg por cada mmol HCO 3 HCO 3 corregido = CO 2 x 23.9 H +

50 Desequilibrio Hidroelectrolítico pH > 45 < RespiratorioCO < 20 > – 7.45 < 7.35 > 7.45 NormalAcidosisAlcalosisMetabólicoHCO3pH

51 Desequilibrio Hidroelectrolítico pH 1) PaCO 2 10 pH 0.08 pH e = [ (40 – PaCO 2 ) / 10 x 0.08 ] ) pH 0.1 HCO DB = [ (pH e – pH r ) / 0.1 ] x 6.7 3) Déficit de HCO 3 = DB x peso x 0.3

52 Desequilibrio Hidroelectrolítico pH / acidosis Brecha aniónica = (Na + + K + ) – (HCO3 - + Cl - ) Normal= Predecir aniones no medibles, ganancia de ácidos Siempre evaluar componente respiratorio y valorar intubación / soporte

53 Acidosis metabólica Acidosis Grave: pH 7.1, HCO Compromiso hemodinámico: PCR o depresión miocárdica Bolo * * NaHCO mEq / kg DB * * 1/3 para min y revalorar * * 2/3 para 8-23 hrs. Valorar diálisis Desequilibrio Hidroelectrolítico

54 Acidosis metabólica Acidosis no grave. > ¿Pérdida de bases o ganancia de ácidos? > Anion Gap o Brecha aniónica: Brecha aniónica normal = pérdidas * * Bicarbonato por déficit de base para 24 hr Brecha aniónica elevado = ganancias * * Corregir causa: ganancia de ácidos * * Acidosis láctica, CAD, EIM, intoxicaciones Desequilibrio Hidroelectrolítico

55 Alcalosis metabólica Alcalosis Grave: pH > 7.55 Disritmias Valorar cloro, vigilar potasio Bolos * * Solución fisiológica 10 mL / kg Déficit de cloro * * Soluciones con 1/2 de aporte por SF. Acetazolamida Valorar diálisis Desequilibrio Hidroelectrolítico

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57 Caso Clínico 1 Niño de 1 año 6 meses con diarrea y vómito hace 5 días.Niño de 1 año 6 meses con diarrea y vómito hace 5 días. Peso 9 kg, FC: 150, FR: 45, TA: 90/60, T: 36.8°CPeso 9 kg, FC: 150, FR: 45, TA: 90/60, T: 36.8°C Letargico, llanto sin lagrimas, ll.cap 4Letargico, llanto sin lagrimas, ll.cap 4 Na 140 mEq/L, K 3.8 mEq/L, NUS 24 mg%, HCO 3 10 mEq/LNa 140 mEq/L, K 3.8 mEq/L, NUS 24 mg%, HCO 3 10 mEq/L ¿ Cual es el estado del paciente, que tipo y grado de deshidratación presenta ?

58 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Gastroenteritis probablemente infecciosaGastroenteritis probablemente infecciosa Deshidratación grave isotónicaDeshidratación grave isotónica Acidosis metabólicaAcidosis metabólica ¿ Cual sería el manejo inicial, y como se realizaría el calculo de líquidos ?

59 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Carga rápida: 20 mL/kg IV en 30 min. con solución HartmannCarga rápida: 20 mL/kg IV en 30 min. con solución Hartmann FC: 140, FR 40, TA 90/55, Llenado capilar 3, gasto urinario bajo.FC: 140, FR 40, TA 90/55, Llenado capilar 3, gasto urinario bajo. ¿ Que conducta sería la más adecuada ?

60 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Repetir carga rápida:Repetir carga rápida: –20 mL/kg IV con sol. Hartmann IV en 30 minutos. FC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2, gasto urinario 1 mL/kg/hFC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2, gasto urinario 1 mL/kg/h ¿ Cual sería su siguiente conducta a seguir ?

61 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Líquidos de MantenimientoLíquidos de Mantenimiento –Peso x 100 cal –9 kg x 100 cal = 900 cal en 24 horas Requerimiento de ElectrolitosRequerimiento de Electrolitos –Na: 3 mEq/kg = 27 mEq –K: 2 mEq/kg = 18 mEq

62 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Déficit de líquidosDéficit de líquidos –Requerimiento x 1.0 – 900 mL x 1.0 = 900 mL Pérdida de NaPérdida de Na –Na LEC x (60% del déficit de líquidos) – 140 x (0.6 x 0.9 L) = 75 mEq Perdida de KPerdida de K –K LIC x (40% de líquido del déficit) – 150 x ( 0.4 x 0.9 L) = 54 mEq

63 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Requerimientos para 24 horasRequerimientos para 24 horas –Mantenimiento + déficit –Líquidos (mL) = 1800 mL –Sodio (mEq/L) = 102 mEq –Potasio (mEq/L) : = 72 mEq

64 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Primeras 8 horasPrimeras 8 horas –1/3 Mantenimiento + ½ déficit –1/3 (900 mL + 27 mEq Na + 18 mEq K) + ½ (900 mL + 75 mEq Na + 54 mEq K) –(300 mL + 9 mEq Na + 6 mEq K) + (450 mL + 37 mEq Na + 27 mEq K) = –750 mL + 46 mEq Na + 33 mEq K

65 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 1 Segundas 16 horasSegundas 16 horas –2/3 mantenimiento + ½ déficit –(600 mL + 18 mEq Na + 12 mEq K) + (450 mL + 37 mEq Na + 27 mEq K) = –1050 mL + 55 mEq Na + 39 mEq K

66 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Niño de 1 año con diarrea y vómito hace 5 días.Niño de 1 año con diarrea y vómito hace 5 días. Peso 8 kg, FC: 155, FR: 48, TA: 90/60, T: 37.2°CPeso 8 kg, FC: 155, FR: 48, TA: 90/60, T: 37.2°C Na 125 mEq/L, K 4.8 mEq/L, NUS 30 mg%, HCO 3 13 mEq/LNa 125 mEq/L, K 4.8 mEq/L, NUS 30 mg%, HCO 3 13 mEq/L ¿ Cual es el estado del paciente, que tipo y grado de deshidratación presenta ?

67 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Gastroenteritis probablemente infecciosaGastroenteritis probablemente infecciosa Deshidratación moderada, hipotónicaDeshidratación moderada, hipotónica Acidosis metabólicaAcidosis metabólica ¿ Cual sería el manejo inicial, y como se realizaría el calculo de líquidos ?

68 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Carga rápida: 20 mL/kg IV en 30 min. con solución Hartmann ?Carga rápida: 20 mL/kg IV en 30 min. con solución Hartmann ? FC: 145, FR 40, TA 90/55, Llenado capilar 2, gasto urinario bajo.FC: 145, FR 40, TA 90/55, Llenado capilar 2, gasto urinario bajo. ¿ Que conducta sería la más adecuada ?

69 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 FC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2, gasto urinario 1 mL/kg/hFC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2, gasto urinario 1 mL/kg/h ¿ Cual sería su siguiente conducta a seguir ?

70 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Líquidos de MantenimientoLíquidos de Mantenimiento –Peso x 100 cal –8 kg x 100 cal = 800 cal en 24 horas Requerimiento de ElectrolitosRequerimiento de Electrolitos –Na: 3 mEq/kg = 24 mEq –K: 2 mEq/kg = 16 mEq

71 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Déficit de líquidosDéficit de líquidos –Requerimiento x 1.0 – 800 mL x 1.0 = 800 mL Pérdida de NaPérdida de Na –Na LEC x (60% del déficit de líquidos) – 140 x (0.6 x 0.8 L) = 67.2 mEq Pérdida de KPérdida de K –K LIC x (40% de déficit de líquidos) – 150 x ( 0.4 x 0.8 L) = 48 mEq

72 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Déficit de SodioDéficit de Sodio –(Na ideal – real) x peso x (CD en LEC) – (135 – 125) x 8 kg x 0.6 – 10 mEq x 8 kg x 0.6 = 48 mEq –Na perdido + déficit de Na – = 115 mEq

73 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Requerimientos para 24 horasRequerimientos para 24 horas –Mantenimiento + déficit –Líquidos (mL) = 1600 mL –Sodio (mEq/L) = 139 mEq –Potasio (mEq/L) = 64 mEq

74 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Primeras 8 horasPrimeras 8 horas –1/3 Mantenimiento + ½ déficit –1/3 (800 mL + 24 mEq Na + 16 mEq K) + ½ (800 mL mEq Na + 48 mEq K) = ½ (800 mL mEq Na + 48 mEq K) = –(267 mL + 8 mEq Na + 5 mEq K) + (400 mL + 69 mEq Na + 24 mEq K) = (400 mL + 69 mEq Na + 24 mEq K) = – 667 mL + 77 mEq Na + 29 mEq K

75 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 2 Segundas 16 horasSegundas 16 horas –2/3 mantenimiento + ½ déficit –(535 mL + 16 mEq Na + 10 mEq K) + (400 mL + 69 mEq Na + 24 mEq K) = –935 mL + 85 mEq Na + 34 mEq K

76 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Niño de 4 meses con diarrea y vómito hace 2 días.Niño de 4 meses con diarrea y vómito hace 2 días. Peso 5 kg, FC: 155, FR: 42, TA: 80/50, T: 37.4°CPeso 5 kg, FC: 155, FR: 42, TA: 80/50, T: 37.4°C Na 160 mEq/L, K 4.0 mEq/L, NUS 30 mg%, HCO 3 13 mEq/LNa 160 mEq/L, K 4.0 mEq/L, NUS 30 mg%, HCO 3 13 mEq/L ¿ Cual es el estado del paciente, que tipo y grado de deshidratación presenta ?

77 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Gastroenteritis probablemente infecciosaGastroenteritis probablemente infecciosa Deshidratación hipertónicaDeshidratación hipertónica Acidosis metabólicaAcidosis metabólica ¿ Cual sería el manejo inicial, y como se realizaría el calculo de líquidos ?

78 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Carga rápida:Carga rápida: –20 mL/kg IV con sol. Hartmann IV en 30 minutos ?. VO ?VO ? FC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2, gasto urinario 1 mL/kg/hFC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2, gasto urinario 1 mL/kg/h ¿ Cual sería su siguiente conducta a seguir ?

79 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Líquidos de MantenimientoLíquidos de Mantenimiento –Peso x 100 cal –5 kg x 100 cal = 500 cal en 24 horas Requerimiento de ElectrolitosRequerimiento de Electrolitos –Na: 3 mEq/kg = 15 mEq – K: 2 mEq/kg = 10 mEq

80 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Déficit de líquidosDéficit de líquidos –Requerimiento x mL x 1.0 = 500 mL 500 mL x 1.0 = 500 mL Déficit de agua libreDéficit de agua libre –(Na observado – ideal) x 4 mL/peso (160 – 145) x 4 mL x 5 kg (160 – 145) x 4 mL x 5 kg 15 x 20 = 300 mL 15 x 20 = 300 mL Déficit del contenido de solutosDéficit del contenido de solutos –(Déficit de líquidos – Déficit de agua libre) (500 mL – 300 mL) = (500 mL – 300 mL) = 200 mL = 0.2 L 200 mL = 0.2 L

81 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Pérdida de NaPérdida de Na –Na LEC x (75% del líquidos del déficit) – 140 x (0.75 x 0.2 L) = 21 mEq Perdida de KPerdida de K –K LIC x (25% de líquido del déficit) – 150 x ( 0.25 x 0.2 L) = 8 mEq

82 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Primer díaPrimer día –Mantenimiento + ½ déficit – (500 mL + 15 mEq Na + 10 mEq K) + ½ (500 mL + 21 mEq Na + 8 mEq K) – 1000 mL + 36 mEq Na + 18 mEq K

83 Desequilibrio Hidroelectrolítico Caso Clínico 3 Segundo díaSegundo día –Mantenimiento + ½ déficit – (500 mL + 15 mEq Na + 10 mEq K) + ½ (500 mL + 21 mEq Na + 8 mEq K) –1000 mL + 36 mEq Na + 18 mEq K

84 Desequilibrio Hidroelectrolítico

85 Fases de Rehidratación Fase Plan Terapéutico Respuesta I. 0-1 horas Restaurar el volumen vascular 20 mL/kg NaCl 0.9% o Hartmann en 20 a 30 min., se puede repetir 20 mL/kg NaCl 0.9% o Hartmann en 20 a 30 min., se puede repetir Mejoran los signos vitales Mejoran los signos vitales Aumenta el gasto urinario Aumenta el gasto urinario Mejora el nivel de conciencia Mejora el nivel de conciencia II. 1 a 9 horas Restauración parcial del déficit LEC y del estado ácido - base 1/3 líquidos diarios de mantenimiento 1/3 líquidos diarios de mantenimiento ½ líquidos del déficit ½ líquidos del déficit Ganancia del peso corporal Ganancia del peso corporal Estabilización de signos vitales Estabilización de signos vitales Mejoría del gasto urinario Mejoría del gasto urinario Restauración parcial del estado ácido - base Restauración parcial del estado ácido - base III. 9 a 25 horas Restauración de LEC, LIC y estado ácido - base 2/3 líquidos diarios de mantenimiento 2/3 líquidos diarios de mantenimiento ½ líquidos del déficit ½ líquidos del déficit Ganancia de peso corporal sostenido Ganancia de peso corporal sostenido Disminución del NUS (50% en 24 horas) Disminución del NUS (50% en 24 horas) Gasto urinario sostenido Gasto urinario sostenido Mejoría de los electrolitos Mejoría de los electrolitos IV. 25 a 48 horas Corrección total de volumen, electrolitos y estado ácido - base Hidratación oral y/o hidratación oral Hidratación oral y/o hidratación oral Líquidos de mantenimiento y reponer pérdidas actuales Líquidos de mantenimiento y reponer pérdidas actuales Ganancia sostenida de pero corporal Ganancia sostenida de pero corporal Normalización de electrolitos Normalización de electrolitos V. 2 a 14 días Restauración del déficit de calorías y proteínas Mantener soporte oral Mantener soporte oral ganancia de peso corporal ganancia de peso corporal Normalización de componentes plasmáticos Normalización de componentes plasmáticos


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