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Asma y EPOC: Metas terapéuticas Carlos E. Salgado T. Centro Médico Imbanaco Cali - Colombia.

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Presentación del tema: "Asma y EPOC: Metas terapéuticas Carlos E. Salgado T. Centro Médico Imbanaco Cali - Colombia."— Transcripción de la presentación:

1 Asma y EPOC: Metas terapéuticas Carlos E. Salgado T. Centro Médico Imbanaco Cali - Colombia

2 Asma y EPOC Son enfermedades respiratorias crónicas de alta prevalencia en Colombia. Nuestro mejor entendimiento ha permitido modificar su definición y entender mejor sus similitudes y diferencias. Hoy se ha reconocido que la inflamación crónica subyace en ambas.

3 Asma y EPOC Son enfermedades respiratorias crónicas de alta prevalencia en Colombia. Nuestro mejor entendimiento ha permitido modificar su definición y entender mejor sus similitudes y diferencias. Hoy se ha reconocido que la inflamación crónica subyace en ambas.

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5 EPOC: Definición Común Común Prevenible Prevenible Tratable Tratable Usualmente Progresiva Usualmente Progresiva Limitación persistente del flujo de aire Asociada a respuesta inflamatoria de las vías aéreas y el parénquima pulmonar a partículas o gases nocivos Exacerbaciones y Comorbilidades contribuyen a la Severidad Común Común Prevenible Prevenible Tratable Tratable Usualmente Progresiva Usualmente Progresiva Limitación persistente del flujo de aire Asociada a respuesta inflamatoria de las vías aéreas y el parénquima pulmonar a partículas o gases nocivos Exacerbaciones y Comorbilidades contribuyen a la Severidad Enfermedad GOLD. Revisión 2013

6 Humo de Cigarrillo Químicos Ocupacionales Polución Externa Polución Interna EPOCEPOC CompromisoSistémicoCompromisoSistémico RespuestaInflamatoriaRespuestaInflamatoria EPOC: Definición

7 SCVSNCSGISHTSOMSGU Humo Enfermedad Sistémica Obstrucción No Obstrucción

8 ASMA: Definición Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que muchas células y elementos celulares participan.Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que muchas células y elementos celulares participan. La inflamación se asocia a hiperreactividad que lleva episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente en la noche o la madrugada.La inflamación se asocia a hiperreactividad que lleva episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente en la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian usualmente a obstrucción difusa, pero variable, del flujo de aire que es reversible espontáneamente o con tratamiento.Estos episodios se asocian usualmente a obstrucción difusa, pero variable, del flujo de aire que es reversible espontáneamente o con tratamiento. GINA.Revisión 2011

9 Inflamación Crónica Asma: Enfermedad Inflamatoria GenesGenes

10 FactoresDesencadenantesFactoresDesencadenantes Infecciones Infecciones Alergenos Alergenos Ejercicio Ejercicio s Temperatura s Temperatura Estrés Estrés Infecciones Infecciones Alergenos Alergenos Ejercicio Ejercicio s Temperatura s Temperatura Estrés Estrés

11 TiempoTiempo Asma: Enfermedad inflamatoria crónica

12 Patogénesis ASMA EPOC Agente Sensibilizante Inflamación Eosinofílica de vías aéreas mediada por Mastocitos y Linfocitos T CD4+ Inflamación Eosinofílica de vías aéreas mediada por Mastocitos y Linfocitos T CD4+ Agente Nocivo Inflamación Neutrofílica de vías aéreas mediada por Macrófagos y Linfocitos T CD8+ Inflamación Neutrofílica de vías aéreas mediada por Macrófagos y Linfocitos T CD8+ Alteraciones Anatómicas y Fisiológicas ReversiblesIrreversibles

13 Agenda EPOCASMA1 2 3

14 Mediadores Inflamatorios Agentes Oxidantes Mediadores Inflamatorios Agentes Oxidantes EnfisemaEnfisemaHipersecreciónMucoideHipersecreciónMucoideBronquiolitisObstructivaBronquiolitisObstructiva Patogénesis: EPOC Neutrófilo Linfocito T CD8+ Macrófago InsultoInsulto

15 Mediadores Inflamatorios BroncoespasmoBroncoespasmoEdemaEdema SecrecionesSecrecionesRemodelaciónRemodelación Patogénesis: ASMA

16 Obstrucción ConsecuenciasRespiratoriasConsecuenciasRespiratorias Atrapamiento Hiperinflamiento Patogénesis Patofisiología VC CFR VRI VC CFR VRI EnfisemaEnfisemaHipersecreciónMucoideHipersecreciónMucoideBronquiolitisObstructivaBronquiolitisObstructiva EPOCEPOC BroncoespasmoBroncoespasmoEdemaEdemaSecrecionesSecrecionesRemodelaciónRemodelación ASMAASMA

17 Agenda EPOCASMA1 2

18 EPOC: Impacto Clínico Respiratorio Sistémico

19 Frequency of Exacerbations Increases with Decreasing Lung Function Miravitlles M et al. Respir Med 1999;93: >60% 40%-59%<40% % Predicted FEV 1 Exacerbations Per Year

20 Frequent Exacerbations Accelerate FEV 1 Decline Patients (n=16) with infrequent exacerbations (<2.9/yr) FEV 1 decline: 32.1 mL/yr; 3.6%/yr Patients (n=16) with frequent exacerbations (>2.9/yr) FEV 1 decline: 40.1 mL/yr; 4.2%/yr Years FEV 1 (L) – 8.0 mL/yr (P<0.05) Donaldson GC et al. Thorax 2002; 57:847–852.

21 COPD Exacerbations Increase Mortality: By Frequency of Exacerbations Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60: Probability of surviving P<0.001 P= exacerbations Time (months) exacerbations No exacerbation

22 Time (months) Probability of surviving NS P=0.005 P< No exacerbations Exacerbations requiring ER Exacerbations requiring hospitalization Exacerbations requiring re-hospitalization ER=emergency room. Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60: COPD Exacerbations Increase Mortality: By Severity of Exacerbations

23 InsultoInsulto Mediadores Inflamatorios Agentes Oxidantes Mediadores Inflamatorios Agentes Oxidantes Efectos Respiratorios Efectos Sistémicos Síntomas Respiratorios Síntomas Respiratorios Capacidad de Ejercicio Capacidad de Ejercicio Síntomas Respiratorios Síntomas Respiratorios Capacidad de Ejercicio Capacidad de Ejercicio Calidad de Vida Calidad de Vida EPOC: Impacto Clínico

24 Augusti AGN. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: EPOCEPOC Pérdida de Peso Atrofia Muscular Enfermedad CV Anomalías de Medula Osea OsteoporosisOsteoporosis DepresiónDepresión EPOC: Impacto Clínico

25 Respiratorio Sistémico

26 EstímuloEstímulo Mediadores Inflamatorios Efectos Respiratorios Tos Tos Disnea Disnea Ruidos en el pecho Ruidos en el pecho Opresión Opresión Tos Tos Disnea Disnea Ruidos en el pecho Ruidos en el pecho Opresión Opresión ASMA: Impacto Clínico

27 Agenda EPOCASMA1 2 3

28 Calidad de Vida Edad (años) Edad (años) EPOC: Objetivos de Manejo Disnea Disnea Calidad de Vida Calidad de Vida Disnea Disnea Calidad de Vida Calidad de Vida Obstrucción Obstrucción Exacerbaciones Exacerbaciones Obstrucción Obstrucción Exacerbaciones Exacerbaciones

29 Manejo de EPOC Estable Síntomas Tolerancia al Ejercicio Calidad de Vida DISMINUIR SÍNTOMASDISMINUIR RIESGO Prevenir progreso Prevenir y tx. exacerbaciones Reducir la mortalidad Y Metas de Tratamiento GOLD. Revisión 2013

30 DetecciónCalificación Plan Terapéutico Seguimiento Recursos Estrategia Obstrucción Síntomas Exacerbaciones EPOC: Estrategias de manejo

31 VEF 1 /CVF < 0,7 Severidad VEF 1 80% VEF 1 80% Leve VEF 1 < 30% VEF 1 < 30% Muy Severa 30%>VEF 1 VEF 1 < 50% Severa 50%>VEF 1 VEF 1 < 80% Moderada EPOC: Calificación de Obstrucción

32 GradoSíntomas 0No disnea, excepto durante ejercicio intenso 1Disnea al caminar de prisa o subir pendientes leves. 2Debe caminar más despacio que las personas de su edad o tiene que parar a respirar al caminar a su paso en terreno plano 3Debe parar al caminar alrededor de 100 metros o después de pocos minutos en terreno plano. 4Disnea le impide salir de casa. Disnea al vestirse/desvestirse. Cuestionario Modificado del Medical Research Council EPOC: Calificación de Disnea

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35 «Riesgo» en EPOC: Datos de los brazos placebo de estudios TORCH, Uplift y Eclipse GOLD Exacerbaciones (por año) Hospitalizaciones (por año) Mortalidad a 3 años GOLD 1 Leve ??? GOLD 2 Moderado 0,7 – 0,9 0,11 – 0,2011% GOLD 3 Severo 1,1 – 1,3 0,25 – 0,3015% GOLD 4 Muy Severo 1,2 – 2,0 0,40 – 0,5424% EPOC: Calificación de Riesgo de Exacerbaciones

36 Respiratorio Sistémico InsultoInsulto InflamaciónpulmonarInflamaciónpulmonar ExacerbacionesExacerbaciones InflamaciónsistémicaInflamaciónsistémica ComorbilidadesComorbilidades DisneaDisnea Calidad de vida Calidad de vida Capacidad ejercicio Capacidad ejercicio MuerteMuerte Fibrosis p/bronquial Fibrosis p/bronquial Destrucción alveolar Destrucción alveolar Hiperplasia glandular Hiperplasia glandular Flujo espiratorio Flujo espiratorio Atrapamiento Aire Atrapamiento Aire Pérdida de peso Pérdida de peso Atrofia/Disf. muscular Atrofia/Disf. muscular Enfermedad CV Enfermedad CV Osteoporosis Osteoporosis Medula ósea Medula ósea Depresión Depresión Síntomas Comorbilidades Riesgo de Exacerbación EPOC: Calificación

37 VEF 1 /CVF VEF 1 Síntomas Riesgo de Exacerbación Comorbilidades Detección y Calificación

38 DetecciónCalificación Plan Terapéutico Seguimiento Recursos Estrategia Obstrucción Síntomas Exacerbaciones EPOC: Estrategias de manejo

39 EPOC: Recursos GOLD. Revisión 2013

40 EPOC: Recursos β2 agonistas AC Inhibidores PD4 β2 agonistas AL Corticoides Anticolinérgicos AC Vacunas Anticolinérgicos AL 1 Antitripsina 1 Antitripsina MetilxantinasNarcóticos Rehabilitación EjercicioEjercicio Consejería NutricionalConsejería Nutricional EducaciónEducación OxigenoterapiaOxigenoterapia VMNIVMNI Reducción de VolumenReducción de Volumen Trasplante PulmonarTrasplante Pulmonar GOLD. Revisión 2013

41 Corticoides inhalados en ASMA y EPOC Asma*EPOC Terapia de primera línea para todos los asmáticos con Asma Persistente Terapia de adición en pacientes con exacerbaciones frecuentes** Controlan síntomas Mejoran Calidad de Vida Mejoran Función Pulmonar Disminuyen frecuencia de exacerbaciones Pueden prevenir remodelación de la vía aérea No disminuyen el progreso de la enfermedad (medida por la caída del VEF 1 ) *** No disminuyen la mortalidad **** * GINA Revised Report ** GOLD Revised Report *** Cochrane Database Sys Rev, 2007, CD002991; **** Calverly PM et al. N Engl J Med 356: , 2007

42 β 2 agonistas de larga acción en ASMA y EPOC AsmaEPOC Terapia de adición para todos los asmáticos con Asma Persistente no controlados con Corticoides inhalados * Terapia primera línea en todos los pacientes sintomáticos [A (2ª opción), B,C,D].** Combinados con C Inhalados***: Función Pulmonar Controlan síntomas Mejoran Calidad de Vida Disminuyen frecuencia de Exacerbaciones Mejoran: Función Pulmonar Disnea Calidad de Vida Frecuencia de Exacerbaciones * GINA Revised Report ** GOLD Revised Report *** Calverly PM et al. N Engl J Med 356: , 2007

43 Estrategia: Manejo de EPOC Estable

44 Riesgo Síntomas ABDC EPOC: Escenario General

45 AB DC G O L D Exacerbaciones0 1 2 mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 – 1 CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo RiesgoRiesgoRiesgoRiesgoSíntomas No Fumar No Fumar Actividad Física Actividad Física Vacunación (1/2) Vacunación (1/2) No Fumar No Fumar Actividad Física Actividad Física Vacunación (2) Vacunación (2) No Fumar No Fumar Actividad Física Actividad Física Vacunación (2) Vacunación (2) No Fumar No Fumar Actividad Física Actividad Física Vacunación (2) Vacunación (2) Rehabilitación Rehabilitación GOLD. Revisión 2013 Manejo No-Farmacológico

46 G O L D Exacerbaciones0 1 2 mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 – 1 CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo RiesgoRiesgoRiesgoRiesgoSíntomas SABA prn o SAMA prn LAMA o LABA Cinh + LABA Cinh + LABAoLAMA y/oLAMA AB DC GOLD. Revisión 2013 Manejo Farmacológico: Primera Opción

47 G O L D Exacerbaciones0 1 2 mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 – 1 CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo RiesgoRiesgoRiesgoRiesgoSíntomasLAMAoLABAo SABA + SAMA LAMA + LABA o LAMA + PD4 o LABA + PD4 Cinh + LABA + LAMA o Cinh + LABA + PD4 o LAMA + LABA o LAMA + PD4 AB DC GOLD. Revisión 2013 Manejo Farmacológico: Opción Alternativa LAMA + LABA

48 ALAT: Recomendaciones Enero 2011

49 AB DC G O L D Exacerbaciones0 1 2 mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 – 1 CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo RiesgoRiesgoRiesgoRiesgoSíntomas GOLD. Revisión 2013 Calificación GOLD

50 LM G G O L D Exacerbaciones0 1 2 mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 – 1 CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo RiesgoRiesgoRiesgoRiesgoSíntomasLAMAoLABAo SABA / SAMA LAMA + LABA LAMA + LABA + C inh + Teofilina o PD4 Calificación ALAT

51 G O L D Exacerbaciones0 1 2 mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 – 1 CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo RiesgoRiesgoRiesgoRiesgoSíntomasAB DC GOLD. Revisión 2013 Manejo Farmacológico

52 Manejo VEF 1 /CVF < 0,7 Evitar Factores de riesgo – Vacunación vs Influenza y Neumococo B/dilatadores de acción corta a necesidad Evitar Factores de riesgo – Vacunación vs Influenza y Neumococo B/dilatadores de acción corta a necesidad Severidad VEF 1 80% VEF 1 80% Leve VEF 1 < 30% VEF 1 < 30% Muy Severa 30%>VEF 1 VEF 1 < 50% Severa 50%>VEF 1 VEF 1 < 80% Moderada Severidad de Síntomas - Exacerbaciones Severidad de Síntomas - Exacerbaciones Manejo GOLD: Evolución

53 Evitar factores riesgo – Ejercicio – Vacunación – BD AC prn Rehabilitación Respiratoria Teofilina Oxígeno VMNI Cirugía Oxígeno VMNI Cirugía Manejo General

54 GOLD. Revisión 2013 EPOC: Recursos Farmacológicos

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56 Metas de Manejo

57 Intensidad de tratamiento SeveridadBaja Alta Control Insuficiente Óptimo Asma: Principios de Manejo

58 Asma: Niveles de Control

59 SeveridadBaja Alta Control Insuficiente Óptimo ß2 Agonistas de acción rápida a necesidad Corticoides inhalados – ML – TLA ß2 Agonistas de acción largaCorticoides Sistémicos Tx. Anti IgE Asma: Principios de Manejo Controladores Aliviadores

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61 Agenda EPOCASMA1 2 3

62 CorticoidesinhaladosB/dilatadores Acc. Larga B/dilatadores AC CorticoidesinhaladosB/dilatadores Acción Larga Calidad de Vida Calidad de Vida Exacerbaciones Exacerbaciones No Síntomas ASMAEPOC Principios de Manejo

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