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Manejo del paciente con Sepsis Leonardo Mejia B – MD internista UdeA

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Presentación del tema: "Manejo del paciente con Sepsis Leonardo Mejia B – MD internista UdeA"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo del paciente con Sepsis Leonardo Mejia B – MD internista UdeA

2 DEFINICIONES Sospecha o confirmación de infección+ manifestaciones sistémicas Sepsis Sepsis + Hipoperfusión tisular o disfunción de órgano Sepsis grave PAS menor a 90 o PAM menor a 70 o disminución de 40 mmHg de la basal Hipotensión inducida por sepsis Hipotensión inducida por sepsis + no responde a líquidos Choque séptico Sepsis-induced tissue hypoperfusion is defined as infection-induced hypotension, elevated lactate, or oliguria.

3 Manifestaciones sistémicas (SIRS): variables generales
Fiebre > 38.3 Hipotermia < 36 Frecuencia cardiaca >90 Taquipnea Alteración del EM Edema significativo o balance + (>20ml/k 24h) Hiperglicemia (>140mg/dl ) en ausencia de DM.

4 SIRS: Variables inflamatorias
Leucocitosis (>12000) Leucopenia (<4000) Bandemia con mas de 10% PCR >2DS Procalcitonina >2DS

5 SIRS PAS < 90 o PAM < 70 o disminución de 40 mmHg de la basal
Variables hemodinámicas PAFI < 300 Oliguria con GU < 0.5 cc/kg/hora Creatinina mayor a 0.5 del basal Coagulopatía INR > 1.5 o TTP > 60 seg Ileo paralítico Trombocitopenia < Bilirrubina total > 4 Variables de disfunción de órgano Lactato > 1 mmol/L Llenado capilar lento o piel moteada Variables de Hipoperfusión

6 EPIDEMIOLOGÍA DE LA SEPSIS

7 Aumento progresivo de la incidencia de la sepsis
Segun estudio de epidemiologia de la sepsis la incidencia ha aumentado con los años, lo cual se explica porque hay mas tratamientos inmunonosupresores, mas cateteres, mas procedimientos invasivos y tambien hay mas conciencia y se hace mas el diagnostico. La incidencia actual es de 300 casos po 100 mil N Engl J Med 2013;369:

8 Causa de la sepsis según el germen
Con respecto a los germenes causantes, Antes de los 80 era mas frecuente la infección pos gram negativos, pero despues de los 80 se volvio mas frecuente por gram positivos lo cual se explica por mayor uso de catéter intravasculares, mayor uso de inmunosupresores, tambien porque es mas frecuente la neumonia. Tambien se ha vuelto mas frecuente la infeccion por hongos por mayor uso de inmunosupresores y transpmante de organos. El grupo de la udea publico un estudio en critical care que muestra que en nustro medio todavia es mas frecuente la infeccion por gram negativos, como era en estados unicos en los 70 Colombia epidemiología similar a USA en los 70 Critical care medicine, 39(7), N Engl J Med 2013;369:

9 Foco de la sepsis USA N Engl J Med 2013;369:840-51.
Los estudios epidemiologicos en estados unidos muestran que el foco de infeccion mas frecuente es pulmon, por eso son mas frecuentes los gram positivos. Lo sigue en incidencia, abdomen, tracto urinario, tejidos blandos, y cateteres N Engl J Med 2013;369:

10 Foco de la sepsis Colombia
En el estudio de la udea publicado en critical care el foco mas freciente es itu, por eso aca es mas frecuentes los gram negativos, lo sigue en incidencia neumonia, tejidos blandos, abdomen Critical care medicine, 39(7),

11 Mortalidad comparativa
Esta diapositiva muestra que la mortalidad en sepsis es muy alta, y mata mucha mas gente comparada con itras enfermedades graves como cancer, VTE (enfermedad tromboembolica venosa), ecv, infarto de miocardio y trauma N Engl J Med 2013;369:

12 Mortalidad según el número de órganos comprometidos
La mortalidad depende del numero de organos comprometidos y va desde 10 % cuando solo hay uno comprometido hasta 80% cuando hay 5 organos comprometidos N Engl J Med 2013;369:

13 Fisiopatología de la sepsis

14

15

16 El choque séptico es una combinación de varios tipos de choque
CHOQUE HIPOVOLÉMICO CHOQUE DISTRIBUTIVO CHOQUE CARDIOGÉNICO Deshidratación Vasodilatación Disfunción miocardica

17 Manifestaciones clínicas

18 LAS MANIFESTACIONES CLINICAS SON VARIABLES Y DEPENDEN DEL FOCO INFECCIOSO POR SI MISMO, PERO SE DEBE ESTAR ATENTO A LAS MANIFESTACIONES DE HIPOPERFUSIÓN TISULAR

19 Signos clínicos de hipoperfusión tisular
Disminución del gasto urinario Piel marmórea La hipotensión es un signo tardío por lo tanto hay que estar atentos a los signos clínicos de Perfusión tisular Llenado capilar lento Alteración del sensorio

20 MANEJO

21 Reanimación inicial PVC 8-12 PAM > 65 GU > 0.5 cc/Kg/hr
Metas de Rivers (primeras 6 horas) PVC 8-12 PAM > 65 GU > 0.5 cc/Kg/hr ScVO2 > 70% Para hipoperfusion tisular inducida por sepsis (hipotension refractaria y lactato mayor >4mmol/lt) Paciente en ventilación mecánica entre 12 y 15

22 ¿Cómo alcanzar las metas de Rivers?

23 Reanimación dirigida por lactato
Lactato inicial elevado Administración de Bolos de Cristaloides Disminución del lactato 10%/hora Objetivo inicial: disminuir 20% del lactato basal a las 2 horas Objetivo final: normalización de los niveles de lactato

24 Fluidoterapia CRISTALOIDES Bolo inicial 20 a 30 cc/kg
Luego bolos de 500 a 1000 cc cada 30 min hasta conseguir la meta de PVC o lactato Único coloide avalado por las guías es ALBUMINA (Los demás aumentan la mortalidad) Cristaloides LEV inicial en sepsis severa y choque septico ALBUMINA cuando requieren grandes cantidades de cristaloides. Mejoria hemodinamica: variables dinamicas(pp, vol sistolico) y estaticas (PA, FC)

25 Tamizaje y diagnóstico
Tomar cultivos en los primeros 45 min Antes de iniciar antimicrobianos Al menos dos sets hemocultivos (aeróbicos y anaeróbicos) Al menos uno percutáneo y uno por cada catéter central que lleve mas de 48 horas insertado Realizar imágenes para identificar foco infeccioso PRONTAMENTE Use of the 1,3 beta-D-glucan assay (grade 2B), mannan and anti-mannan antibody assays (2C), if available and invasive candidiasis is in differential diagnosis of cause of infection.

26 Terapia antimicrobiana
Iniciar tratamiento antibiótico en la primera hora de hacer el diagnóstico de sepsis GRAVE o CHOQUE séptico Usar uno o mas medicamentos activos tendiendo en cuenta: Germen sospechado Foco o tejido sospechado Todos los días re-evaluar el tratamiento para definir si se puede DESESCALAR Resultados de cultivos Respuesta clínica

27 Terapia antimicrobiana
Empírica combinada para neutropénicos con sepsis severa y para patógenos multidrogoresistentes. Falla respiratoria y choque séptico: B-lactámico + aminoglicósido o fluoroquinolona (P. Aeruginosa) B-lactámico+macrólido (St. Pneumoniae) Tratamiento empírico combinado no mas de 3-5 días. Duración: 7-10 días. Uso de procalcitonin o biomarcadores similares para descontinuar tto AB en ptes inicialmente septicos pero sin evidencia subsecuente de infx. Combination empirical therapy for neutropenic patients with severe sepsis (grade 2B) and for patients with difficult-to-treat, multidrugresistant bacterial pathogens such as Acinetobacter and Pseudomonas spp. (grade 2B). Tratamiento antiviral en sepsis severa o choque séptico de origen viral. NO antimicrobianos en inflamación grave de origen no infeccioso Mayor duración: respuesta clínica lenta, foco no drenable, bacteriemia por S.aureus, infecciones fúngicas /virales, inmunosuprimidos (neutropenia)

28 Terapia vasopresora Inicialmente para mantener PAM >65
NOREPINEFRINA Epinefrina Adicionado o sustituye la NE Dopamina Sólo cuando bajo riesgo taquiarritmias Vasopresina (0,03u/min) añadida a la NE para elevar PAM o disminuir dosis de NE cuando se necesita agente adicional para mantener PA VASOPRESINA not recommended as the single initial vasopressor for treatment of sepsis-induced hypotension doses higher than units/minute should be reserved for salvage therapy (failure to achieve adequate MAP with other vasopressor agents) Phenylephrine no se recomienda en choque septico excepo si: NE se asocia a arritmias, GC alto y PA peristentemente baja, medida de salvamento cuando se uso vasopresosr/inotropico y baja dosis de vasopresina fallaron para mantener PAM NO baja dosis de dopamina como proteccion renal Vasopresina no como vasopresor inicial único. RESERVAR

29 Inotrópicos Corticosteroides Dobutamina infusión 20mcg/kg/min
Adicionar al vasopresor si: Disfunción miocárdica o hipoperfusión con vol intravascular y PAM adecuadas Corticosteroides Hidrocortisona 200mg/día Si no se logra estabilidad hemodinámica con fluidoterapia y vasopresor Disfuncion miocardica: (presion de llenado elevadas y bajo GC) Not using a strategy to increase cardiac index to predetermined supranormal levels CORTICOSTEROIDES: en pte con CHOQUE septico! No cuando esta solo con sepsis

30 Control del foco Dentro de las primeras 12horas de ser diagnosticado.
Drenaje percutáneo se prefiere a drenaje quirúrgico Acceso vascular foco infeccioso retirar When infected peripancreatic necrosis is identified as a potential source of infection, definitive intervention is best delayed until adequate demarcation of viable and nonviable tissues has occurred

31 Transfusión Plaquetas Plasma fresco
Hipoperfusión resuelta y ausencia de: isquemia miocardica, hipoxemia severa, hemorragia. Hb <7 mg/dl. Meta: 7-9 Transfusión <10000/mm3 sin sangrado <20000/mm3 alto riesgo de sangrado >50000/mm3 si esta sangrando, Qx. Plaquetas Para corregir anormalidades de coagulación y está sangrando o se planea procedimiento invasivo Plasma fresco EPO no para anemia asociada a sepsis severa. 4. Not using antithrombin for the treatment of severe sepsis and septic shock (grade 1B).

32 Glucosa(UCI) TRR Bicarbonato
Insulina si dos glucemias consecutivas >180mg/dl. Metas <=180mg/dl Glucometrias c/2h. Luego c/4h Glucosa(UCI) No hay diferencia continua/intermitente en FRA Continua para balance de líquidos en inestable hemodinamicamente TRR Si hipoperfusión por acidosis láctica con Ph <7,15 Bicarbonato Deep Vein Thrombosis Prophylaxis 1. Patients with severe sepsis receive daily pharmacoprophylaxis against venous thromboembolism (VTE) (grade 1B). This should be accomplished with daily subcutaneous low-molecular weight heparin (LMWH) (grade 1B versus twice daily UFH, grade 2C versus three times daily UFH). If creatinine clearance is <30 mL/min, use dalteparin (grade 1A) or another form of LMWH that has a low degree of renal metabolism (grade 2C) or UFH Septic patients who have a contraindication for heparin use (eg, thrombocytopenia, severe coagulopathy, active bleeding, recent intracerebral hemorrhage) not receive pharmacoprophylaxis (grade 1B), but receive mechanical prophylactic treatment, such as graduated compression stockings or intermittent compression devices (grade 2C), unless contraindicated. When the risk decreases start pharmacoprophylaxis (grade 2C). Stress Ulcer Prophylaxis 1. Stress ulcer prophylaxis using H2 blocker or proton pump inhibitor be given to patients with severe sepsis/septic shock who have bleeding risk factors (grade 1B). Nutrition 1. Administer oral or enteral (if necessary) feedings, as tolerated, rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 hours after a diagnosis of severe sepsis/septic shock ( Use intravenous glucose and enteral nutrition rather than total parenteral nutrition (TPN) alone or parenteral nutrition in conjunction with enteral feeding in the first 7 days after a diagnosis of severe sepsis/septic shock

33 Cuidados al final de la vida Cuidados paliativos
Admisión a UCI en las primeras 72h Pronóstico a familiares y paciente

34 RESUMEN EN 3 HORAS Medir lactato Hemocultivos antes de AB
AB amplio espectro Cristaloides 30cc/kg para hipotensión o lactato >4 EN 6 HORAS Vasopresores en CHOQUE séptico para PAM>65 En choque séptico o lactato >4 medir: CVP(8-12) y Scvo2 (>70%) Medir nuevamente lactato


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