TUMORES LIMÍTROFES DE OVARIO “PAPEL DE LA LINFADENDECTOMÍA”

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1 TUMORES LIMÍTROFES DE OVARIO “PAPEL DE LA LINFADENDECTOMÍA”
DENISE ACUÑA GONZÁLEZ R1 GINE-ONCO COORDINADOR DR DAVID ISLA ORTIZ 14 JULIO 2015

2 TEMARIO INTRODUCCIÓN HISTORIA DEFINICIÓN EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES PATOGENESIS CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA CUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO ESTADIFICACIÓN MANEJO QUIRURGICO RECURRENCIA FACTORES PRONÓSTICOS SUPERVIVENCIA SEGUIMIENTO PAPEL DE LA LINFADENECTOMIA

3 INTRODUCCION Representan un grupo heterogéneo de tumores no invasivos con bajo potencial maligno Estadios tempranos Excelente pronóstico Presentación en jóvenes Claes Göran Tropé, Janne Kaern, Ben Davidson. Borderline ovarian tumors. Best Practice and Research Clinical Obstetrtics and Gynecology (26)

4 INTRODUCCION Recurrencia y muerte por enfermedad a los 20 años del tratamiento. Los cambios moleculares presentes los relacionan con los Tumores de ovario tipo I Sólo 2% progresa a carcinoma En las últimas décadas la CX Radical Cx consevadora Claes Göran Tropé, Janne Kaern, Ben Davidson. Borderline ovarian tumors. Best Practice and Research Clinical Obstetrtics and Gynecology (26)

5 HISTORIA Taylor describió TLO en 1929
En 1961 FIGO Entidad separada dentro de los TEO. En WHO Bajo Potencial Maligno. En el 2003 fueron separados de los Carcinomas. Bethesda 2003 patrones histológicos como factores pronósticos Vera Loizzi et al. Borderline epithelial tumors of the ovary: Experience of 55 patientes. Onco Let. 2015;9: Zirari K et al. Survival analysis and prognosis for patintes with serous and mucinosus borderline ovarian tumors: 14- year experience from a terciary center in Iran. Acta Med Iran 2015;53:

6 DEFINICIÓN Tumores epiteliales de ovario con características histológicas y biológicas entre benignos y malignos Disaia Pj, Creastman WT. Oncologia Ginecologica Clínica 8va ed Philadelphia: Saunders Elsevier p Tumores no invasivos con más proliferación epitelial y atipia citológica que los tumores benignos y menos que los carcinomas Kumar RI, eds WHO clasification of tumors of female reproductive organs. Lyon : International Agency for Research on Cancer, 2014.

7 Criterios histológicos
DEFINICIÓN Criterios histológicos Estratificación del epitelio Formación de proyecciones papilares microscópicas Pleomorfismo epitelial Atipia Actividad mitótica Sin invasión estromal Disaia Pj, Creastman WT. Oncologia Ginecologica Clínica 8va ed Philadelphia: Saunders Elsevier p Philipp Harter, David Gershenson, Chatherine Lhomme, et al. Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG) Consensus Review for Ovarian Tumors of Low Malignant Potential. International Journal of Gynecological Cancer-2014 (24) 5-8

8 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia Incidencia América
10-20% de los Tumores Epiteliales de Ovario por 100,000 mujeres / año. Incidencia América por 100,000 mujeres /casos Int J Cancer 2008; 123:1897 Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors. Oncologist 2012;17:1515–1533

9 Los TLO fueron 11-15% del total de los tumores malignos de ovario
EPIDEMIOLOGÍA LA INCIDIENCIA EN MEXICO 3 LUGAR MORTALIDAD 7MO LUGAR Los TLO fueron 11-15% del total de los tumores malignos de ovario Sociedad Mexicana de Oncologia A.C. INEGI 2012 GLOBOCAN 2012

10 FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES Infertilidad y nuliparidad
Paridad incrementada y lactancia Int J Cancer 2008; 123:1897 Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors. Oncologist 2012;17:1515–1533

11 FACTORES DE RIESGO Estudio retrospectivo. Casos y controles
Dinamarca , seguimiento a 11.3 años pacientes (142 TLO) No se asocia a un riesgo incrementado RR 1;95% (IC ) Gonadotrofinas RR 1.32; 95% (IC ) Citratro de Clomifeno RR 0.96; 95% (IC ) Análogos de la HCG RR 1.10; 95% (IC ) Riesgo incrementado con el uso de la Progesterona RR 1.82; 95% IC (<4 ciclos) RR 2.63; 95% IC (>4 ciclos) Sarah Marie B, et al Risk for borderline ovarian tumours after exposure to fertility drugs: results of a population-base cohort study. Human Reproduction, 2015 (30)

12 PATOGENESIS Grupo heterogéneo de neoplasias con un origen común en la superficie de la T.F. y del Ovario. Cambios genéticos y epigenéticos de células madres. Tumores tipo 1(Bajo grado) cambios graduales y progresivos. Cr1. (benignos  borderline  malignos) La carcinogénesis de estos tumores  mutaciones del KRAS y BRAF  Las proteínas RAS/RAF/MEK/MAPK reguladoras de la transcripción celular. Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors. Oncologist 2012;17:1515–1533

13 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA OMS
Serosos % Mucinosos % Otros 3-8% Tipo: Típico 90% Micropapilar 10% Tipo: Intestinal 85% Endocervical 15% Endometrioide 1/3 bilaterales Unilateral 90% Células claras Cápsula con patrón papilar Cápsula lisa Tumor de Brenner Unilocular Multilocular Microinvasión presente 60% Microinvasión presente Sin nódulos en las cápsulas Con nódulos capsulares Implantes invasivos / no invasivos – 46% (epiplón) Sin implantes extra-ováricos Involucra ganglios Sin involucrar ganglios Mutación KRAS y BRAF Mutación KRAS Asociado a un carcinoma seroso Invasivo 15 – 20% Presencia de Ca intraepitelial Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors. Oncologist 2012;17:1515–1533 W Glenn McCluggage. Pathology of the Ovary: Elsevier, 2014 p

14 DIAGNÓSTICO Cuadro clínico
50-60% Dolor abdominal difuso, distensión y disparéunia. 30% Asintomáticas. Se identifican por hallazgo en USG. 10% Sangrados anormales Du Bois A. Ewald-Riegler N, du Bois et al. Bordeline tumors of the ovary: A systematic review. Geburtsh Frauenheink 2009 (69) Subbisn S, Devi UK, Bafna UD. Accuracy rate of frozen section studies in ovarian cancers: A regional cancer institute experience (50)

15 DIAGNÓSTICO Tipo histológico Sub tipo Características Tamaño Seroso
Típico Micropapilar Bilateral 30%, implantes intraperitoneales 35% Bilateral 75%, crecimiento exofítico 54%, implantes peritoneales 50% 8 cm Mucinoso Intestinal Endocervical Unilateral, multiquístico con áreas sólidas. Más pequeños, bilaterales 30%, uniloculares con áreas sólidas (mimetizan a los limítrofes serosos de ovario) 20 – 22 cm Endometrioide Componente sólido y quístico, bilateral 4%, quistes hemorrágicos 8 – 10 cm Células claras Quiste de superficie lisa, al corte con áreas quísticas pequeñas con presencia de fluido claro. No se identifican implantes peritoneales 15 cm Brenner Tumor quístico con proyecciones papilares hacia la luz, unilaterales 18 cm Yazbeck J, Raju Ks, Ben-Nagi J etal- Accuracy of ultrasound subjective pattern recognition for the diagnosis of borderline tumours.Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:489 Yazbeck J, Ameye L. Timmerman D et al. Use of ultrasound pattern recognition by expert operators to identify borderline ovarian tumors: A study of diagnostic performance and interobserver agreement. Ultrasound Obstet Gynecol 2010 (35) 84-88

16 DIAGNÓSTICO USG Mucinoso Seroso S: 69% E: 94%
J. Yazbek et al. Accuracy of ultrasound subjective pattern recognition for diagnosis of borderline ovarian tumors. Ultrrasound Obstet Gyecol 2007; 29:

17 DIAGNÓSTICO TAC S: 90% Caracterización de masas: Ascitis
Carcinomatosis Nódulos heterogéneos Necrosis Masas solidas Enf extrapélvica S: 90% E: 75% Radiol Clin N Am 45 (2007) 149–166 Rosa Maria Alvarez et al. Fertility sparing treatment in borderline ovarian umours. Ecancer 2015 (9) 507

18 RM DIAGNÓSTICO S: 92% E: 85 % Lidia R. Medeiros et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in ovarian tumor: a systematic quantitve review. Oncology (204) 67.

19 DIAGNÓSTICO PET Suv max 3.7 S: 83.3% E: 85.7%
Chulhan Kim et al. Differential Diagnosis of borderline Ovarian Tumors from Stage I malignant ovarian Tumors using FDG PET/CT. Nucl Med Mol Imaging 2013;47:81-88

20 DIAGNÓSTICO MT MARCADOR TUMORAL TLO Ca 125 Eleva 24-61% (34.7 U/ml)
Mayor en estadios avanzados MARCADOR TUMORAL TLO CA 19.9 Glicoproteina 1 oviductal ACE Factor de crecimiento 15 Endoglina Tetranectina Rosa Maria Alvarez et al. Fertility sparing treatment in borderline ovarian tumours. Ecancer 2015 (9) 507

21 DIAGNÓSTICO Todos descendieron Estudio retrospectivo
Italia – 2010, seguimiento a 5 años 43 pacientes (49ª) E IA (74%), IC (12%) IB (7%) E IIA (7%) Serosos (52%) Mucinosos (46%) EI CA 125: Media U/ml pre Qx 55% anormal 11.1 U/ml post  100% normal EI CA 19-9: 5/11p (45%) Todos descendieron Enrico M. Messalli, Flavio Grauso, Giancarlo Balbi et al Borderline Ovarian tumors: features and controlversial aspects. Europenal journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductiva Biology (167) 66-89

22 Exámen transoperatorio
DIAGNÓSTICO Corte congelado Benigno Limítrofe Maligno Sensibilidad 90.4 % 31.2 % 91.5 % Especificidad 82.6 % 94 % 98.2 % V.P.P 74.5 % 45.4 % 98.1 % V.P.N 93.9 % 89.6 % 91.9 % Corte congelado Limítrofe Mucinoso Limítrofe No mucinoso Sensibilidad 18% 60% Especificidad 17% 95.3% V.P.P 33% V.P.N Exámen transoperatorio Sensibilidad: 31.2% Especificidad: 94% Subbisn S, Devi UK, Bafna UD. Accuracy rate of frozen section studies in ovarian cancers: A regional cancer institute experience (50)

23 ESTADIFICACION ESTADIO IA
Tumor limitado a un ovario; no hay ascitis que contenga células malignas; no hay tumor en las superficies externas del ovario y su cápsula permanece intacta. ESTADIO IB Tumor limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga células malignas; no hay tumor en las superficies externas; cápsula intacta. ESTADIO IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios o trompas de Falopio con los siguientes características IC1: ruptura quirúrgica. IC2: capsula rota previo a la cirugía o tumor en la superficie de ovario o tuba. IC3: Ascitis maligna o células en lavado peritoneal. ESTADIO II El tumor puede afectar a uno o a los dos ovarios y se ha extendido a la pelvis. AJCC Cancer Staging Manual 7ª Edicion 2010 FIGO Ovarian Cancer Staging Effective Jan. 1, 2014

24 ESTADIFICACION IIA El tumor se ha extendido invadiendo el útero y/o las trompas de Falopio IIB El tumor se ha extendido a otros tejidos pélvicos. IIIA1 Ganglios retroperitoneales positivos y/o metástasis microscópicas mas allá de la pelvis. Ganglios retroperitoneales positivos (confirmado ya sea por citología o histología) IIIA1(i): Metástasis hasta 10mm dimensión mayor IIIA1(ii): Metástasis más de 10mm dimensión mayor IIIA2 Involucro peritoneal microscópico mas allá de la pelvis con o sin involucro de ganglios retro peritoneales IIIB Tumor limitado a la pelvis con o sin ganglios involucrados , pero con implantes abdominales hasta los 2 cm. de diámetro. IIIC Tumor limitado a la pelvis, pero con implantes abdominales mayores de 2 cm. de diámetro y/o con afectación ganglionar AJCC Cancer Staging Manual 7ª Edicion 2010 FIGO Ovarian Cancer Staging Effective Jan. 1, 2014

25 ESTADIFICACION Estadio IV:
Existencia de metástasis en órganos distantes. IVA Derrame pleural, éste debe ser citológicamente positivo IVB Metástasis parenquimatosas u órganos extra-abdominales como ganglios inguinales o fuera del abdomen AJCC Cancer Staging Manual 7ª Edicion 2010 FIGO Ovarian Cancer Staging Effective Jan. 1, 2014

26 MANEJO National Comprenhensive Cancer Network 2015 DX TLO
CIRUGIA INICIAL ESTAFIDIFICADORA PRESENCIA IMPLANTES INVASIVOS OBSERVACION O CONSIDERAR TRATAMIENTO TEO AUSENCIA DE IMPLANTES OBSERVACION CX INICAL NO FUE ESTADIFICADORA National Comprenhensive Cancer Network 2015

27 MANEJO National Comprenhensive Cancer Network 2015 DX TLO
ENFERMEDAD RESIDUAL DESEO DE PRESERVAR FERTILIDAD PRESENCIA IMP INV CX CONSERVADORA (2B) OBSERVACION (2B) CONSIDERAR TEO (2B) AUSENCIA DE IMP INV OBSERVAR O CX CONSERVADORA (2B) FERTILIDAD SATISFECHA COMPLETAR LA CX OBSERVAR (2B) CONSIDERAR TEO OBSERVACION O COMPLETAR LA CIRUGIA ENFERMEDAD NO RESIDUAL OBSERVACION National Comprenhensive Cancer Network 2015

28 MANEJO P=0.56 P=0.53 RE-ESTADIAJE QUIRÚRGICO CONTROVERSIAL
CIRUGIA RADICAL Exploración de la cavidad abdominal, SOB,HTA, Omentectomía inframesocólica, lavado peritoneal, resección de lesiones macroscópicas, múltiples biopsias peritoneales . En caso de Mucinosos Apendicetomía. RE-ESTADIAJE QUIRÚRGICO CONTROVERSIAL No hay diferencia en la tasa de recurrencias. Ni en la SG No re-estadificar Únicamente si hay lesión peritoneal macroscópica P=0.56 P=0.53 Qx completa vs incompleta Re-estadiaje vs Incompleta Harter P et al. Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG) Consensus Review for Ovarian Tumors of Low Malignant Potential. International Journal of gynecological Cancer-2014 (24) 5-8 Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors.Oncologist 2012;17:1515–1533 Nisrin Anfinan et al. Ten years experience in the management of borderline ovaian tumors at Tom Baker Cancer Center. Arch Gynecol Obstet 2011; 284:

29 MANEJO Omentectomia Estadiaje quirúrgico
T. Recurrencia 10.7 vs 20.1% Estadiaje quirúrgico Incompleto  factor pronóstico negativo. Retrospectivo Centros GO de Alemania. 950 TLO  559p T.Serosos Estadiaje completo: omentectomia biopsias peritoneales, citología y SOB. Procedimiento faltante 1RR 1.75 (95% IC ) 2RR 1.95 (95% IC ) 3RR 2.37 (95% IC ) Sin embargo esta en duda recomendar una 2.-cirugía para Re-estadificar por el excelente pronóstico de los TLO F Trillsch, et al. Surgical staging and prognosis in serous borderline ovarian tumours (BOT): A subanalysis of the aGO ROBOT study. BJCancer.2015(112)

30 MANEJO Conservador Mujeres < 40a sin paridad satisfecha
10-35% infertilidad previa al Tx Cistectomia  T.Bilaterales o previo SOU Tasa de recurrencia % vs 5% radical Tasa de recurrencia en SOU 6% y en Cistectomia 13.9% Sitio más común recurrencia ovario. La recurrencia con implantes invasivos 40% y no invasivos 10% Riesgo recurrencia como carcinoma 2-3% (RR 31) C cistectomia. TR 23.6% , uso unilateral salpingoooforectomia TR 9.5% , BC bilateralcistectomia. (5) Uso+cc (0)  estudios +50p x 5 años C cistectomia. TR 23.5% , uso unilateral salpingoooforectomia TR 12.5 % , BC bilateralcistectomia. TR 25.6 / Uso+cc 26.1%  estudios +50p x 5 años 35 estudios ( 2728 pac) OR C vs USO ( USO mejor pronostico con una reduccion % IC: ) p< 0,0001 USO+CC vs BC (USO+CC mejor pronostico  reduccion % IC: ) Vasconcelos Ines, de Sousa Mendes, et al. Conservative surgery in ovarian borderline tumours: A meta-analysis with ephasis on recurrence risk. European Journal of Cancer (5):

31 MANEJO No realizar cistectomia en mucinosos
13% recurrencia como carcinoma. Riesgo de progresión a carcinoma estimado es de 2-3% El re- estadiaje quirúrgico: Incrementa estadiaje 17.6% y tumor residual 24.7% Completar la cirugía post al emb es controversial , o hasta la menopausia por la preservación función endocrina La única indicación: presencia de microinvasión, implantes invasivos y carcinoma intraepitelial (119p) Inst Gustave Roussy ecI BOT (1 incre,mento en la tasa de fertilidad sin incrementar el riesgo de recurrencia -2 ov. Sin enf macroscop peritoneal) C. Uzan, E. Muller, A. Kane et al. Prognostic factors for recurrence after conservative treatment in a series of 119 patients with stage I serous borderline tumors of the ovary. Annals of Oncology 2014 (25) Rosa Maria Alvarez et al. Fertility sparing treatment in borderline ovarian tumours. Ecancer 2015(9) 507

32 Características de las pacientes
Estudio COHORTE . Chaim Sheba Medical Center Israel al 2011. 246p TLO 59p TLO EC avanzados (EC IC) 23p ECI, 8p EC II, 28p EC III Características de las pacientes Edad , Histologia, EC, Implantes invasivos, QT y CA 125 Tipos de CX Cx Preservadora de la fertilidad: conservar útero y ovario CX Conservadora : Resección del tumor macroscópico CX Estadiaje: Inspección peritoneal, omentectomía, muestreo linfático Incompleto27p Completo 33p OBJETIVO: Evaluar el impacto de la CX Preservadora de la fertilidad en TOL en estadios avanzados. Ec avanzados Limor Helpman, M.D. Mario E. Beiner, M.D. et al. Sefety of ovarian conservation and fertility preservation in advancer borderline ovarian tumors. Fertility and Sterility 2015

33 Conclusiones A pesar de tener un excelente pronóstico las p con TLO, la tasa de recurrencia se eleva 30-50% en EC avanzados Los factores asociados a recurrencia: Edad, EC avanzado, Tipo histológico seroso y mucinoso, patrón micropapilar , implante invasivo El riesgo de Rec con QX conservadora en EC tempranos 13% y en EC avanzados 38% Seg 55 meses. 27p Rec a los 30.6 meses. 25/27 TX Qx  2.- Rec 7/14 QT y 6/14 QX CX Conservadora Rec temprana 27 vs 39m La media de seguimiento fue de 55 meses :27p (45.8%) recurrencia 6p mueren por enfermedad. Tiempo de recurrencia  30.6m 11 recurrieron mets sin implante invasivo y 1 con implante invasivo Enla Grafica de Kaplan Meier Las pacientes con preservacion de la fertilidad vs comnservadora tuvieron una tendencia de recurrencia mas temprana 27 vs 39meses sin embago no fue sig. Limor Helpman, M.D. Mario E. Beiner, M.D. et al. Sefety of ovarian conservation and fertility preservation in advancer borderline ovarian tumors. Fertility and Sterility 2015

34 RECURRENCIA Conclusiones T. Seroso: c/ implante invasivo
c/ microinvasíón estromal Enf residual. T. Mucinoso: c/ Ca intraepitelial Post Cistectomía MANEJO: Realizar citorreducción completa de ovario Tasa de sobrevida de 12% vs 60% cuando esta NO se realiza correctamente Recurrencia  Transformación maligna % RECURRENCIA Variable 3 años PLE P CA 125 <35 >35 96.7 86.9 0.003 Implantes invasivos Si No 77.2 95.8 <0.001 Ascitis 92.9 92.5 0.227 Linfadenectomía 92.8 92.7 0.394 Micropapilas. T. Seroso 75.9 94.3 Enfermedad residual 70 95 Qx preservadora de fertilidad 98.7 89.9 0.034 La mediana de tiempo es de años ( a) Dx: USG, elevación de CA125 y clínico Tasa SG a 5 y 10 a 90 y 80% con enfermedad recurrente 98.9 y 94.4% sin recurrencia p:02080 retrospectiva p x seguimiento 9.6ª SG a 5ª 98% y a 10ª 94% sin recurrencia p: Con % % Morice P et al. Borderline ovarian tumour: pathologic diagnostic dilemma and risk factors for invasive or lethal recurrence. The Lancet 2012;13: K.K Shih, Q. Zhou, J. Huh et al. Risk factors for recurrence of ovarian borderline tumors. Gynecologic Oncology.,2011; 120: Lenhard M et al- Long-term follow up after ovarian borderline tumor: Relapse and survival in a large patient cohort.. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2009;145,

35 FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOS
Estadio de la FIGO 97-99% SG a 5ª en Estadio I  70-95%SG 10ª 65-87% SG a 5ª en Estadio II-IV Histología micro papilar, mucinosa Cirugía laparoscópica vs laparotomía Implantes peritoneales de tipo invasivo Micro invasión Cirugía incompleta Cirugía conservadora Edad > 40ª Aneuploidia  R 19 (causa de muerte) Recurrencia extra ovárica 70% como tumor limítrofe y 30% como carcinoma HR (p < ) ROBOT Multicéntrico retrospectivo Establece como factor pronóstico más importante el estadiaje quirúrgico p= HR (p < ) HR (p < ) HR 2.17 (p < ) España dep oncologia del inst Catala 46p x seguimiento 5ª  24p (54.3%) QX incompleta( omentectomia y exploracion e cav) seguimiento 5.4años 91.3% FIGO ECI y 45.7% CX Completa 5 recurrencias (10.9%) todas con qx incompleta x rec 3.3 años +/-2años Exploracion de la cav abdominal, SOB , HTA Omentectomia infracolica, Biopsias peritoneales , Lavado, Reseccion macro, y apendicectomia en mucinosos La linfa no incremento la SG. QT solo encaso de implante peritoneal. Sumin Oh, Ran Kim,Yoo-Kyung Lee, Jae Weon Kim, et al. Clinicopathological aspects of patients with recurrane of borderline ovarian tumors. Obstetrics and Gynecology Science 2015; 58 (2):98-105 Romeo M et al.Incomplete staging surgery as major predictor of relapse of borderline ovarian tumor. World J Surg Oncol 2013 (11) 13. Du Bois A, Ewald-R N. de Gregorio N, et al. Borderline tumours of the ovary: A cohort study of the Arbeitsgmeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Study Group. Eur J Canccer (8):

36 TRATAMIENTO ADYUVANTE
No se ha demostrado que la QT incremente la sobrevida La respuesta a los agentes citotóxicos es mínima por la baja tasa mitótica No responden a inhibidores de estrógeno Se ha observado respuesta  despúes de una Qx T. Seroso con presencia de implantes invasivos (Cisplatino-Carboplatino, Placlitaxel o Docetaxel) La QX efecto positivo en la tasa de mortalidad en comparación con QT adyuvante OR CI : p < Vasconcelos I, Olschewski J et al- Limited efficacy of platinum- based adyuvant treatment on the outcome of bordeline ovvarian tumors. European Journal of Obstetrics ando ginecology and reproductive biology : 26-33 Morice P et al. Borderline ovarian tumour: patholocial diagnostic dilemma and risk factors for invasive or letal recurrence. Lancet Oncol (13)

37 TRATAMIENTO ADYUVANTE
CONCLUSIONES La tasa de recurrencia fue de un 44.3% con QT y de 23.1% CX. En ambas la reducción de la recurrencia no fue significativa p= y P=0.181 6 estudios analizaron la tasa de mortalidad, demostrando una tendencia a favor de la CX. OR: 0.33; 95% (CI: ) p: 0.086 La sobrevida en las pac con Tumores confinados al ovario es del 100% a 15 a, >30% TLO Serosos desarrollaran implantes invasivosrecurrencia y persistencia carcinoma seroso de bajo grado. Meta-analisis: 21-55 años. >75% EC I. 2,019 p TLO seroso , 1,014p TLO mucinosos, 50 TLO endom, 48p TLO Otros 181p implantes invasivos132 QT 36p QT+CX  13 recurrencia a los 27.3 meses, 8 (22%) invasivo. El estadiaje incompleto eleva el riesgo de recurrencia HR 1.77; 95% IC ; p=0.0091 Re-estadiaje quirugico tiene impacto en la SLE HR 0.577; 95% CI: ; P=.0214 España dep oncologia del inst Catala 46p x seguimiento 5ª  24p (54.3%) QX incompleta( omentectomia y exploracion e cav) seguimiento 5.4años 91.3% FIGO ECI y 45.7% CX Completa 5 recurrencias (10.9%) todas con qx incompleta x rec 3.3 años +/-2años Exploracion de la cav abdominal, SOB , HTA Omentectomia infracolica, Biopsias peritoneales , Lavado, Reseccion macro, y apendicectomia en mucinosos La linfa no incremento la SG. QT solo encaso de implante peritoneal. Ines Vasconcerlos et al. A Meta-analysis on the Impact of Platinum-Base Adyuvant Treatment on the Outcome of Borderline Ovarian Tumors With Invasive Implants. The Oncologist.2015(201)1-8

38 LAPAROSCOPÍA VS LAPAROTOMÍA
Estudio retrospectivo, 105 p 61p( 58.1%)Laparotomía 44p ( 41.9%)Laparoscopía 59p 56.2% EC Ia/Ib. 13p (13.3%) IIA Mucinosos laparotomía analis retrospect 105 p 61p( 58.1%) fue Laparotomia, 44 ( 41.9%) laparoscopia Edad 59 vs 47ª 59p 56.2% EC Ia/Ib.13p (13.3%) IIA Mucinosos laparotomia Trillsch et al. Surgical management and perioperative morbidity of patients with primary borderline ovarian tumor. Journal of Ovarian Research 2013,6:48

39 LAPAROSCOPÍA VS LAPAROTOMÍA
CONCLUSIONES La laparoscopia parece ser una alterativa para EC tempranos. Menor número de días de estancia intrahospitalario, mayor movilización ComplicacionesQuirúrgicas La laparoscopia parece ser una alterativa para tx EC tempranos. Menor numero de dias de estancia intrahospitalario, mayor movilizacion Complicaciones Postqx. Trillsch et al. Surgical management and perioperative morbidity of patients with primary borderline ovarian tumor. Journal of Ovarian Research 2013,6:48.

40 ETAPA CLÍNICA SOBREVIDA I 97-99% II 90-96% III 88-96% IV 69-77% I 70%
1% SOBREVIDA Gynecol Oncol 2006; 100:185 Bereka JS, Crumb C and Friedlanderc M- FIGO Cancer report 2012 of the ovary, fallopian tube, and peritoenumsuppl Int J Gynecol Oncol (119)

41 SEGUIMIENTO Cada 3 a 4 meses por dos años
Cada 6 meses del 3º al 5º año Anual EF, USG transvaginal, Niveles de Ca 125 y CA 19-9 en caso de mucinoso Sospecha de recurrencia local solicitar una RM pélvica Sospecha de recurrencia extraperitoneal  CT o PET Proponen Seguimiento por laparoscopia a los 6 meses de la Qx en TLO de alto riesgo NCCN Clinical practice guideline in oncology.2015 Domenica Lorusso, Marina Ratti et al. High Risk Borderline Ovarian Tumors: Analysis of Clinicopathological Features and Prognostic Impact of Different Follow Up Strategies

42 ¿ EXISTE ALGÚN BENEFICIO AL REALIZAR
LA LINFADENECTOMÍA EN TUMORES LIMÍTROFES DE OVARIO ?

43 96p ECI  56 Serosos, 30 mucinosos, 9 mixtos 1 endometrioide
Estudio retrospectivo (Instituto Gustave Roussy ) 186p con TLO42p se les realizó linfadenectomía. 24p LP/ 6p LPa / 12 LPyPa (5 actividad macroscópica) Objetivo Analizar la frecuencia del involucro ganglionar y resultados clínicos de las p que se realizó linfadenectomía. 96p ECI  56 Serosos, 30 mucinosos, 9 mixtos 1 endometrioide 90p BOT  Enfermedad peritoneal 80p ( serosos) 29 ECII y 51 EC III 10 p ( mucinoso) pseudomixoma  Eliminados 42p 36 Linfadenectomía y 6p muestreo ganglionar. Endosalpingiosis GL: Presencia de Inclusiones Benignas mulleriana. Las Mets GL: tiene Caract papilares. La QX Radical: HTA+SOB, Conservadora: Preserva el utero y una porcion del ovario. + lav peritoenal ,omentetctomia, multiples biopsias , Lpel, LPaO Hasta 1985 QT/RT . El seguimiento se llevo acabo con Ca 125, ca 19.9 cada 3meses x 1 año posterior cada 6 meses. USG pelvico anual. Realizar la linfadenectomia incrementa el estadiaje de 10-15% con impliaciones pronosticas y terapeutcias. 19-36% TLO en EC Ia/Ib tienen involucro GL ( solo en serosos) EL omento es el sitio mas frecuente de mets ganglionares  IIIC La L puede omitirse en los TLO Mucinososo. J Am Coll Surg 195 (2002)

44 La linfadenectomía de rutina no se debe realizar en EC tempranos.
CONCLUSIONES El pronóstico de las pacientes con TLO e involucro ganglionar es excelente. La linfadenectomía de rutina no se debe realizar en EC tempranos. La linfadenectomía se debe realizar en tumores serosos así como en actividad macroscópica ganglionar. Resultados El 19% tenia extensión ganglionar Ninguna de las p en EC temprano tenia afección ganglionar La SG en las p sin afección ganglionar 5 – y 10 años, 100 y 92% La SG en las p con afección ganglionar 5 – y 10 años, 100% y 83% Bot rep 10-20% T. E.O. Pronostico favorable. SG 80%. En EC Avanzados el pronostico y TX es debatible. Resultados: 8p19% Met GL 40% GL+Linfadenectomia con GL sospechosos 16% GL+ Ausencia de sospecha ganglionar. 62.5% Endosalpingiosis 7/8 pac con G+  (6)QT (Platino) y (1) RT 45gy. 2 pac tuvieron recurrencia

45 Estudio retrospectivo multicéntrico, Ankara, Turquía. (1999-2009)
123 pacientes con diagnostico de TLO. Procedimientos Quirúrgicos: Estadificación completa p Salpingo Ooforectomía unilateral p Cistectomía p Estadificación sin linfadenectomía p OBJETIVO: ¿Es necesaria la linfadenectomía para el tratamiento de los TLO? Ninguna paciente recibió QT neo Todos los pacientes fueron operados durante el estudio. No se realizó intervención laparoscopica. El diagnóstico de BOT se confirmo por histologia. El seguimiento fue mediante examen físico, US TV, CA-125 c/3m 1 año y c /6m durante 2 años. Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884

46 Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884
La media de vol de sangre ml ( ) dias de estancia hospitalaria 10.9 ( 8-14d) , tamaño del tumor 8 cm ( cm Complicaciones: infecciones, dehiscencia, atelectasia y linfaedema 4.9% Serosos 58p (47.2%) mucinosos 61 (49.6%) . Endometriodie 2 pac Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884

47 2p estadificadas y 1 sin estadificación. Factores de R de recurrencia:
Resultados: Recurrencia TLO 3 /123 p. 2p estadificadas y 1 sin estadificación. Factores de R de recurrencia: a)EC III b)Cistectomía c)Histología serosa. 4. Sitios de recurrencia: Cistectomía y Ovario contralateral. 4. Periodo libre de enfermedad: m vs m Similar en ambos grupos P= La SF fue calculada de 61.9 meses rango de mese. La recurrencia ocurrion en 3 de los 123p ( 2.4%)  EC avanzado. Cistectomia y atumor seroso  Riesgo de Recurrencia. Metanalisis de 18 estudios. La SG va de 7-30% despues de una CX conservadora, recurrencias son TLO solo 2% recurren maligno. Establece como mayores riesgo de recurrencia los EC avanzados y la Cistectomia Se ha reportado una morbilidad hasta de un 8% con linfadenectomia Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884

48 Conclusiones Se observo recaídas en pacientes en quienes se les realizo cirugía conservadora La disección de ganglios linfáticos debe realizarse siempre que los beneficios superen los riesgos de recaidas esperadas La evaluación retroperitoneal se debe realizar a las pacientes que tienen alto riesgo de recurrencia Metanalisis de 18 estudios. La SG va de 7-30% despues de una CX conservadora, recurrencias son TLO solo 2% recurren maligno. ( J Obstet Gynecol Acurance of froze sectionin the diagnosis of amlignant ovarian tumor. Establece como mayores riesgo de recurrencia los EC avanzados y la Cistectomia Se ha reportado una morbilidad hasta de un 8% con linfadenectomia Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884

49 Estudio retrospectivo Ankara, Turquía. (2000-2013)
Edad MT (Ca 125,CEA, CA 153, Ca199) Cirugía Histología Estado ganglionar Diagnostico definitivo OBJETIVO: ¿Es necesaria la linfadenectomía para el tratamiento de los TLO? CIRUGIA RADICAL CIRUGIA CONSERVADORA MUESTREO PERITONEAL HTA SOB LINF PELVICA Y PARA-AORTICA APENDICECTOMIA Y OMENTECTOMIA USO USO+ BIOPSIA CONTRALATERAL USO+ CISTECTOMIA CONTRALATERAL CISTECTOMIA CISTECTOMIA BILATERAL Arch Gynecol Obstet (2015) 291:

50 159 Linfadenectomia Pelvica/ para-aortica
La media de # Gl disecados fue de 56 (12-173) De las 159 L solo 10 ( 6.2%) presentaron alguna anormalidad. 4 endosalpingiosis 3 Implantes inclusiones glandulares benignas 2 implante BOTS 1 Positivo adenocarcinoma seroso 183 Pacientes 91 HTA 176 Lavado peritoneal 153 Apendicectomia 163 Omentectomia Micro invasion: 1º + focos de invasion estromal < 3mm o > 10 mm2 La oforectomia unilateral o cistectomia es un procedimiento seguro EC I sin embargo la tasa de recurrecnai en pac con cistectomia es de 12-58% Los factores pronosticos de recurrencia en la cirugia conservadora : cistectomia , ruputra quistica, Ec avanzado. LA presencia de implantes Arch Gynecol Obstet (2015) 291:

51 Arch Gynecol Obstet (2015) 291:123-130
QX estadificadora 91p 49.7% . QX Conservadora de la fertilidad USO o C 89p 48.6% LA diseccion ganglionar fue realizada en 68p 76.4% La x del tamaño tumoral fue de 9.4 cm . Siendo los mucinosos los de mayor tamaño. Arch Gynecol Obstet (2015) 291:

52 Arch Gynecol Obstet (2015) 291:123-130
Fue en 5 pacientes  2.7% tasa de recurrencai Todas excepto 1 fueron cirugias conservadoras. Histologia fue serosa Arch Gynecol Obstet (2015) 291:

53 Conclusiones Cirugía es la piedra angular del tratamiento.
Los BOT tienen excelente pronóstico con una baja tasa de recurrencia La presencia de microinvasion o patron micropapilar incrementa el riesgo de recurrencia La persistencia y la Recurrencia se increnta con el TX conservador 12-58% Cistectomia 0-20% SO. Conclusiones El involucro ganglionar se reporto en un 20% ECI , en un 28.6% EC II-III En este estudio G+ fueron en un 6.2% , 1.8% menos que lo reportado en la literatura. Arch Gynecol Obstet (2015) 291:

54 Características Clínico Patológicas
Estudio retrospectivo multicentrico Francia. 1980 a 2008. 186p con TLO. La mediana de Edad 43 años. Características Clínico Patológicas Se considero Estadiaje completo: SOB +-HTA Revisión de toda la superficie peritoneal. Lavado peritoneal Biopsia peritoneales Omentectomía infracolónica La linfadenectomía pélvica y para-aortica no se realizó de manera sistemática Objetivo: Desarrollar un normograma que prediga la probabilidad de recurrencia en pacientes con TLO Sofiane Bendifallah , Marcos Ballester et al. Nomogram to predict recurrence in patients with early and advance stage mucinous serous borderline ovarian tumos 2014: 637

55 Con el normograma podemos establecer el riesgo de recurrencia
Conclusiones: Con el normograma podemos establecer el riesgo de recurrencia Estableciendo como factores de riesgo cx incompleta y preservadora de fertilidad La tasa de recurrencia esta en correlación con el tipo de cirugía conservadora 25%,29% y 45.3% SOB, SO, cistectomía La LP solo se recomienda en pacientes con implantes peritoneales invasivos Sofiane Bendifallah , Marcos Ballester et al. Nomogram to predict recurrence in patients with early and advance stage mucinous serous borderline ovarian tumos 2014: 637

56 Estudio retrospectivo multicéntrico, 14 centros Turcos .
539 pacientes con diagnostico de TLO. Conservador: S.O. Unilateral / Cistectomía Radical: SOB Las pacientes que se llevaron a Qx. Estadificadora Completa: Lav Peritoneal+ Bx omento y peritoneo + Linfadenectomía Sistemática o Selectiva Incompleta: Cuando NO se realizo la Linf. Objetivo  Establecer el efecto del manejo quirúrgico inicial, estadificación quirúrgica Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

57 Sobrevida de los pacientes Cirugía radical vs conservadora
Sugiere como FR nuliparidad y tabaco Dx transoperatorio Tol sensibilidad de 45-87%. Cuando los tumores son > 15cm este tiene una mayor falla LA cirugia conservadora se asocia a una mayor tasa de recurrencias 8.3 Vs 3% A pesar de la mayor recurrencia esta no tuvo significacia estadisitica en la sobrevida Sobrevida de los pacientes Cirugía radical vs conservadora Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

58 Con estadificación quirúrgica vs No estadificación quirúrgica.
P:0.690 La Sobrevida global con estadificación completa vs incompleta La sobrevida global Con estadificación quirúrgica vs No estadificación quirúrgica. P:0.888 No se encontro diferencia significativa entre las pacientes que fueron a estadificacion quirurgica 54.5% y las que no 45.5% No se encontro diferencia significativa entre las pacientes que fueron a estadificacion quirurgica completa y las que no . ( Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

59 Sugiere FR: Nuliparidad y Tabaquismo
Conclusiones Sugiere FR: Nuliparidad y Tabaquismo DX por TRANS sensi 45-78% ( >15cm >Error) La CX conservadora vs Radical ( T. Rec 8.3 vs 3% No siendo significativa) La linfadenectomía tiene un pobre valor pronóstico. NO se recomienda la Linfadenectomía en TLO. Sobrevida de acuerdo con la apendicectomía P:0.218 Sobrevida de acuerdo a la muestra ganglionar, si se hizo o no disección P = 0.861 La disecccion linfatica no tuvo impacto significativo en la sobrevida EL adiccionar apendicetomia no afecto la sobrevida. En este estudio se identifico como histologia mas frecuente el Seroso a diferecia de lo publicado por Song et AL ( mucinoso) siendo mas frecc los serosos en los paises del oeste. La recurrencia es > en la QX conservadora como lo reportado por Boran y col. Rec 0% vs 6.5% (Gynecol oncol 2005) Fertility. and recurrance result of conservative surgery for BOT Ren demostro que la cirugia conservadora es un FR para recurrencia. ( Gyencol oncol 2008) Clincipathoilogic multivariant analysis affecting recurrance of BOT. BIAS: retrospectivo, varias instituciones, evalucion de TOL por dif patologos, Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

60 Estudio retrospectivo multicéntrico
Institute “Gustave Roussy” Francia 171p TLO49 pac con EC III-IV Se comparan las características patológicas y sobrevida según estado ganglionar Objetivo Evaluar el valor pronostico de enfermedad ganglionar en los TLO ( 171p) Referidas por el Dx de BOT ( Epitelio plano proliferacion, formacion de pappilas, atipia nucleas y ausencia de inv estromal) Patron micropapilar: 5mm y 10% ovario. Micro invasion estromal: <10 mm3 Am J Obstet Gynecol 2011;204:438.e1-7

61 Los implantes macroscópicos en el ovario no se asociaron a G+
Resultados 49 p 14 (28.6%) tenia G +. 45p LP 20p LP  25 LP/Pa  4p LPa La media de G disecados en el grupo GL+ y 11.3 en el grupo de GL- (P= 0.006) Implantes macroscópicos en el omento estaban asociados con G+ (P = 0.21) Los implantes macroscópicos en el ovario no se asociaron a G+ Recurrencia según afección linfática 25% con GL+ vs 23.5% con GL - X de pac con GL> jovenes 40.4 vs 48.2 EC III - IV La proporcion de pacientes que fueron a Lparaaortica fue mayor en el grupo con G+ 12 de % a diferencia del grupo G- 18 de % P .024 Implantes macroscópicos en el omento estaban asociados con G+ (P = 0.21) 28.6% vs 2.9% Am J Obstet Gynecol 2011;204:438.e1-7

62 La SLE de acuerdo a la LN + / LN -
La SG de acuerdo a la LN + / LN - Recurrencia según afección linfática 25 con GL+ vs 23.5% con GL – 3 de 12 y 8 de 34. 2/3 pac con G+ rec Inv vs 2/8pac con G- . Solo 1 pac falleciò del grupo G- Fig 1: 10 años SLE 67.5% GL- vs 79.5% GL+ . Fig 2: 10 años SG vs 100% GL+ Am J Obstet Gynecol 2011;204:438.e1-7

63 2-No se Recomienda la realización de la misma en EC III / IV
Conclusiones: 1.La Linfadenectomía sistemática en los TLO, no proporciona información pronóstico adicional. 2-No se Recomienda la realización de la misma en EC III / IV La SLE de acuerdo LN+ a los 5-10a 0: GL+ (98 y 97%) 1: GL- (95y 89%) 2: Sin muestreo No impacta la SG el involucro GL No hubo una diferencia significativa en la SG el involucro GL No se recomienda en TLO mucinosos La preencai de implantes peritoneales , se asocia a involucro ganglionar Superviviecnia a 5-10 años 98 y 97 con GL- vs 95 y 89% con GL+ no hubo diferencia significativa despues del ajuste con los EC FIGO Am J Obstet Gynecol 2011;204:438.e1-7

64 Estudio retrospectivo
Seul Korea de 1990 a 2005 264p Tmucinosos 179 p con DX: de TLO Mucinoso. 36 (20.1%) cx completa con LP/Pa 143 (79.9%) no tuvieron LP/Pa Objetivo Evaluar el impacto de la estadificación quirúrgica en pacientes con tumor mucinoso y aparente EC I. Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882

65 Índices de recurrencia similares en pacientes con afección ganglionar.
Conclusiones: La incidencia de afección ganglionar en los tumores mucinosos es de 3%. Índices de recurrencia similares en pacientes con afección ganglionar. La estadificación quirúrgica completa no ha mostrado una mejor sobrevida en estos pacientes, por lo cual NO se recomienda No hubo diferencia significativa en la SLE ni en la SG Las recurrencias: 7 3 (11.5%) Cx. Completa 4 (6.8%) Cx. Incompleta P= 0.670 2 GL / 3 Peritoneo / 2 Extra Ab. Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882

66 ¿QUÉ INDICAN LAS GUÍAS AL RESPECTO?
No menciona el papel de la linfadenectomía en los TLO Deben ser manejados con CX por que tiene poca respuesta a la QT. La linfadenectomía en TLO es controversial Resección de G clínicamente crecidos. EC tempranos el involucro es de 3.2%. En EC avanzados incrementó 40% El involucro ganglionar NO se considera un factor de mal pronóstico. Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi24-vi32 Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011

67 ¿QUÉ INDICAN LAS GUÍAS AL RESPECTO?
Si la paciente no desea preservación de la fertilidad  la cirugía estadificadora es recomendada. Sin embargo aunque la evidencia no muestra mayor sobrevida al realizarse la omentectomía y linfadenectomía , la reclasificación a enfermedad invasora puede ocurrir. NCCN Guidelines Version Ovarian Cancer

68 Winter et al Obstet Gynecol 2002;100:671–6
Análisis Retrospectivo de 93p con TLO en los cuales se realizo unas estatificación quirúrgica completa vs. los que no se realizó. El 17 % de los pacientes se re estadificaron y solo el 6% de los pacientes fue en base al estado Ganglionar. La SG y PLE no se modifico en los pacientes no estadificados. Winter et al Obstet Gynecol 2002;100:671–6 La linfadenectomía P/Pa no se considera necesaria. Involucro ganglionar no disminuye la sobrevida, ni la disección de esta la incrementa. La permanencia de los GL favorece la recurrencia en estos sitios así como la progresión al carcinoma, excepcional en los TLO. No justificando la morbilidad asociada a la linfadenectomia sistemática Ecancer(2014)8:403

69 De las 30 % de los pacientes se les realizo LP el 21% afección.
No se encontró diferencia estadística con respecto a recurrencia y sobrevida libre de enfermedad comparando a las pacientes que se les realizó linfadenectomía contra las que se omitió el procedimiento. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 145 (2009) 189–194 “La linfadenectomía solo tiene lugar en caso de los TLO” A. Ayhan et al. Gynecologic Oncology 98 (2005)

70 “La linfadenectomía no es parte del procedimiento estándar.
“La linfadenectomía puede omiterse en EC avanzados, ya que no hay diferencia en la tasa de recurrencia ni se sobrevida.” Indian Journal of Medical and Pediatric Oncology 29(2008)20-26 “La linfadenectomía no es parte del procedimiento estándar. Se reporta un 18.9% de involucro ganglionar en pacientes con TLO La linfadenectomía puede omitirse en pacientes EC I-III ya que no existe diferencia en la SLE ni la SG” Clinical Obstetric and Gynaecology 26 (2012)

71 “La linfadenectomía NO esta indicada,
porque la tasa de recurrencia y sobrevida en las pacientes con y sin linfadenectomía son similares” The oncologist 2012; 17: “La utilidad pronostica de la linfadenectomía es baja. Se muestra en el meta-análisis de 97 estudios, con 4000p  98% se SG a 6.5 años en mujeres con GL positivos” Am J Obstet Gynecol 2011; 204:438 “El involucro ganglionar se presenta hasta en un 30% de los T.L.O, es controversial se el involucro ganglionar disminuye la SLE , así como si este puede ser un sitio de recurrencia para los T.L.O” Pathology of the Ovary:Elsevier, 2014 p

72 CONCLUSIONES Los TLO corresponden a un 10-15% de los tumores epiteliales de ovario La mayoría diagnosticados en etapa reproductiva. Tienen un excelente pronóstico Los factores de riesgo y protectores que ocurren en los TLO son similares a los carcinomas sin embargo, la asociación con la mutación del BRCA es excepcional. Los TLO se clasifican de acuerdo a la FIGO. El 70-80% estadio I, comparados con el 25% de los carcinomas. La mayoría de los TLO son serosos 53-65% , lo mucinosos 32-42% El estadiaje quirúrgico es el factor pronóstico más importante de sobrevida

73 CONCLUSIONES En los estadios clínicos avanzados se puede asociar un involucro ganglionar hasta de un 27% (pélvicos, mesentéricos, para-aórticos y subdiafragmáticos) El diagnostico definitivo es histológico. El factor de recurrencia mas importante es la presencia de implantes invasivos (11 vs 45%). Otro factor predictor de recurrencia es la presencia de micro-invasión. Los T. Serosos se asocian 35% con implantes peritoneales 15-25% invasivos

74 CONCLUSIONES EL transoperatorio puede subdiagnosticar TLO como Tumores benignos en un 25-30% y carcinomas como TLO en un 20-30%. Los TLO con factores de riesgo altos para enfermedad invasora, determinaría el grupo de pacientes que tendrían beneficio de la linfadenectomía La enfermedad ganglionar pélvica y para aortica no tiene impacto en la sobrevida y la linfadenectomía no la incrementa. La linfadenectomía se asocia a un incremento en la morbilidad hasta de un 8% No se justifica la Re estadificación quirúrgica en las pacientes con TLO Se necesitan mas ensayos clínicos prospectivos para definir el papel de la linfadenectomía.