LINFADENECTOMÍA CANCER ENDOMETRIO

Presentación del tema: "LINFADENECTOMÍA CANCER ENDOMETRIO"— Transcripción de la presentación:

1 LINFADENECTOMÍA CANCER ENDOMETRIO
Dra. Minerva Berenice Hernández Vega

2 Implicaciones pronosticas y terapéuticas
FACTORES DE PRONOSTICO Implicaciones pronosticas y terapéuticas Factor + importante ESTADO GANGLIONAR Grado SG 5 años G1 80% G2 73% G3 58% Pélvicos Para-aorticos Afección cuello uterino 16 % 14% Fondo o cuerpo 8% 4% Invasion mayor al 50% con independiencia del grado ILV: Invasión miometrio 1/3 metastasis LP, LPA o ambos Afección linfovascular 26.5% CE Recurrencia (39 vs 19%) Metástasis GP y GPA (43.8/ 13.8%)

3 INCIDENCIA AFECCIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS PÉLVICOS
EC IA 5% EC IB 10% EC IC 15% EC II 20% EC III 55% Etapa I 10% GL pélvicos positivos y 6% a par aórticos GL positivos tienen 6 veces mas de recurrir Como factor PRONOSTICO: Morrow et al. evaluó la relación entre el riesgo quirúrgico-patológica factores y resultados en estadio clínico I y II endometrial cáncer mediante el GOG 33 base de datos [15]. Señalaron que la supervivencia libre de recurrencia a cinco años fue del 90% en los pacientes sin metástasis en los ganglios linfáticos, el 75% en pacientes con la pelvis metástasis en los ganglios linfáticos, y 38% en pacientes con positivo ganglios linfáticos para-aórticos. En otro articulo dice 1% de metastasis aisladas en GL pelvicos negativos Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v41 – v45,2010

4 AFECCIÓN LINFÁTICA GL SG Negativos 90 % Pélvicos positivos 75%
GL PARAAÓRTICOS (+) Riesgo General 4 – 6% G Pélvicos macroscópicos 55% G Pélvicos (+) 28 – 66.7% Afectación macroscópica anexo 20 – 57% IM ˃ 50% 18% GL SG Negativos 90 % Pélvicos positivos 75% Paraórticos positivos 35% GL PARAAÓRTICOS (+) G Pélvicos (+) + IM ˃ 50% + Afección anexo 98% Ausencia de lo anterior 2% 25% abovethe inferior mesenteric artery on the level of the left renal vein 7.4% inframesenterial 10.5% common iliac arteries 17%: both lateral pelvic walls and obturator fossa 21%:both external iliac arteries 14%: interaortocaval 4%: aortic bifurcation Lurain et al. con posterioridad confirmado una tasa de recurrencia global de 48% con resultados positivos ganglios linfáticos, incluyendo 45% con ganglios pélvicos positivos y 64% con ganglios paraaórticos positivos, en comparación con el 8% con linfáticos negativos. La tasa de supervivencia libre de enfermedad a cinco años para pacientes con metástasis ganglionares fue del 54% en comparación con 90% para los pacientes sin metástasis en los ganglios linfáticos [16]. METÁSTASIS AÓRTICAS AISLADAS: 16% Gynecologic Oncology 117 (2010) 6–8 R. Seracchioli. Obste and Gynecol Int. Vol2010, Article ID , 8 pages Journal of Surgical Oncology 2009; 99: 232 – 241 Gynecologic Oncology 104 (2007) 222–231

5 Predictores de afección linfática
Pre - intraoperatorios Invasión miometrial profunda Grado tumoral Enfermedad extrauterina GOG 33 identificó tres grupos de riesgo en pacientes con CE EC I Alto riesgo Invasión profunda o enfermedad intraperitoneal (18%) Riesgo intermedio G 2 y 3 invasión superficial (2 a 6%) Bajo riesgo endometroide afección endometrial exclusiva (< 2%) Bajo riesgo EC IA G1 y G2, endometrioide Riesgo Intermedio EC IA G3, endometrioide EC IB G1 y G2 endometrioide Alto Riesgo IB G3 endometrioide EC I no endometrioide Factores pre e intraoperatioors se puede estimar el riesgo de afección linfática 32 ONCO, 33, 34 y 37 GOG 33 Se puede aseverar que la estadificación linfática tiene utilidad limitada en pacientes de bajo riesgo y no se asocia a algún impacto en supervivencia.33 En contraste, las pacientes con carcinoma endometrioide y factores de alto riesgo tienen una incidencia de afección ganglionar que alcanza 20%, y se benefician en términos de supervivencia con linfadenectomía pélvica y paraaórtica más tratamiento adyuvante En 1987 GOG clasificacion de pacientes cancer de endometrio confinados al utero, Creasman Cancer 60: , 1987, LO DIVIDE EN TERCIOS 75% son de bajo riesgo, Este estudio encontro k el 22% de los pacientes tenían enfermedad fuera del utero, 9% gl pelvicos, y 5% en los paraorticos Grado 1 3%, grado 2 9%, grado 3 18% Invasion menor 50% 5%, mayor 50% 20% Alto riesgo afección ganglionar 20%, LP + LPA supervivencia + tratamiento adyuvante Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 60:2035–2041

6 GOG 33 RIESGO GL pélvicos GL Paraorticos ALTO > 10 % > % INTERMEDIO 5 – 10 % < 5 % BAJO Linfadenectomía procedimiento útil Solo 10% GL aumento tamaño En estudio previo encontraron 6% de de ganglios PA con metastasis y en este 10% y suponen que es por el numero aumentado de cirujanos que realizan las cirugías. 9% gi invaden el miometrio 7% de g3 son intramucosos Grupo de alto riesgo, el 18% metastasis GL, profundidad de invasión es altamentemente predictivo de metastasis p menor de El análisis multivariante refina los datos e indicó un enfoque útil para el clínico. El análisis fue restringida a los factores que son predictivos de metástasis ganglionares (por análisis univariante) y conocido en el preoperatorio o intraoperatorio. grado de del tumor se conoce antes de la operación y la metástasis intraperitoneal se puede determinar en el momento de la cirugía. profundidad de invasión por lo general puede determinarse intraoperatorio con el análisis de la sección congelada. El uso de estos tres factores, la incidencia de metástasis ganglionar se puede estimar (Tabla 8). El médico puede decidir si es o no ganglios linfáticos deben ser eliminados. No hubo pacientes con grado l de sólo endometrio tumores con pélvica o metástasis en los ganglios paraaórticos. linfadenectomías no parecen estar indicado en estos pacientes. En la categoría de riesgo moderado, si de grado 2 o de grado 3 tumores o invasión interior o media del miometrio fue Actualmente, cuatro de los 158 pacientes (tres por ciento) tenían pélvica metástasis en los ganglios. La frecuencia de metástasis en los ganglios de pacientes con ambos Grado 2 o 3 y tumores del miometrio invasión (superficial o medio) fue de 15 de 268 pacientes (seis por ciento). Esto podría ser considerado como una zona gris en cuanto a si los ganglios pélvicos y paraaórticos deben ser eliminado. Algunos médicos podrían optar por realizar linfadenectomías particularmente si dos factores están presentes mientras que otros no lo harían. Los pacientes con factores de alto riesgo, sin duda tienen un alto suficiente riesgo de metástasis ganglionar para justificar linfadenectomías. De los los pacientes en este grupo, 1 I6 tenido invasión profunda solamente y el 18% de éstos tenía nodal metástasis. Profundidad de la invasión es altamente significativo en predicción de metástasis ganglionar (p = 0,000 1). Por lo tanto, se parece justificado determinar este parámetro durante la operación cuando hay una cuestión de si una linfadenectomía se indica. Una forma alternativa de mirar en riesgo de metástasis ganglionar intraoperatorio es excluir los casos con evidentes metástasis extrauterina (metástasis intraperitoneal, bruto avance de la serosa uterina y anexial bruto metástasis). Esto deja sólo de grado y la invasión como riesgo parámetros. En este esquema, riesgo bajo (4% ha) ve la pelvis compromiso de los ganglios asociados con miometrial ausente invasión o de grado 1 histología con la invasión (excluyendo de células claras y los casos papilares serosos). Grado 3, exterior 33% invasión es de alto riesgo (> lo%), y el resto de los casos tienen un riesgo moderado (5% a 10%) para la metástasis de los ganglios pélvicos. En cuanto a los nodos de la aorta, de todas las categorías están en bajo riesgo (<5%), excepto el de grado 3, grupo externo 33% que son alto riesgo. Sin embargo, dos grupos tienen muy pocos casos que se confianza categorizado: el grado 3, sin invasión (cero de nueve metástasis en los ganglios de la pelvis o de la aorta) y Grado 1, exterior 33% (uno de los 16 tenían nodo tanto pélvica y aórtica metástasis). Dos puntos relacionados con la linfadenectomía debe ser subrayó: (1) un muestreo adecuado se debe hacer para que este un procedimiento que vale la pena, segundo (2), el cirujano debe no determina si debe ser linfadenectomía hecho en base a la palpación de la zona ganglionar intraoperatorio. Menos de 10% de los pacientes con metástasis a los ganglios linfáticos habían agrandado groseramente nodos. En muchos casos esta ampliación se puede determinar sólo después de los espacios retroperitoneales se han abierto y la linfa nodos eliminados. Este estudio confirma que un número significativo de pacientes con enfermedad en estadio I pueden tener la enfermedad extrauterina. Se sugiere que ciertos pacientes tienen riesgo significativo de metástasis en los ganglios linfáticos y la evaluación histológica de los ganglios linfáticos regionales se justifica. Mediante la aplicación de este información a los pacientes individuales, es de esperar la verdadera extensión de la enfermedad se puede determinar, la terapia apropiada aplicado, y la supervivencia mejorada. Este estudio encontró que el 22% de los pacientes tenían enfermedad se propagó fuera del útero, incluyendo enfermedad se propagó a los ganglios linfáticos de la pelvis en el 9% y ganglios linfáticos para-aórticos en un 5% FIGO 1988, sistema de estadificación quirúrgica para cáncer de endometrio Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 60:2035–2041

7 Pueden ser tratados de manera óptima con sólo histerectomía.
. Low-risk corpus cancer: is lymphadenectomy or radiotherapy necessary? Mariani A1, Webb MJ, Keeney GL, Haddock MG, Calori G, Podratz KC. 1984 y 1993 328 pacientes grado 1 o 2 invasión miometrial <o = 50% Sin enfermedad extrauterina macroscópica Indicadores patológicos intraoperatorios que discriminar un subgrupo que no requerirían la linfadenectomía o radioterapia adyuvante. SG 5 a 97% y 96% TT y PLV disminuyeron la SG TT <o = 2 cm : Sin GL afectados, No muerte relacionada Am J Obstet Gynecol Jun;182(6): Low-risk corpus cancer: is lymphadenectomy or radiotherapy necessary? Mariani A1, Webb MJ, Keeney GL, Haddock MG, Calori G, Podratz KC. Pueden ser tratados de manera óptima con sólo histerectomía. Am J Obstet Gynecol Jun;182(6):

8 ESTADIFICACIÓN QUIRURGICA
PIEDRA ANGULAR HISTERECTOMÍA TOTAL SIMPLE + SOB HISTERECTOMÍA RADICAL EC II CITOLOGÍA EXPLORACIÓN ABDOMINAL LINFADENECTOMÍA Pélvica Paraaórtica OMENTECTOMÍA Hist. mal pronostico Linfa es selectiva FIGO committee on Gynaecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2009; 105:

9 ETAPA TEMPRANA

10 ETAPA TEMPRANA Linfadenectomía Excepto Preservar fertilidad
Cirugía Estadificadora Fundamental control local (terapeútico) Indicar o no tratamiento adyuvante Linfadenectomía Excepto Preservar fertilidad Mayor riesgo de mortalidad secundaria a comorbilidades No se ha aprobado beneficio en sobrevida Valor continua siendo controvertido Modular o eliminar la necesidad Tx adyuvante y posiblemente valor terapéutico Vs No beneficio aumento morbilidad (tratamiento excesivo) Sin llevar a pacientes son diagnosticados con la enfermedad uterina-confinados, que generalmente se puede curar con cirugía sola. La presencia de enfermedad extrauterina afecta de manera significativa las tasas de recurrencia y supervivencia, lo que pone de relieve la importancia de la identificación de los sitios de propagación de la enfermedad y la provisión de adecuada La terapia adyuvante postoperatoria. l infratratamiento review 2011 Gynecol Oncol 2011;122:50-54

11 Muestreo o LPA se realizo a discreción del cirujano
Systematic Pelvic Lymphadenectomy vs No Lymphadenectomy in Early-Stage Endometrial Carcinoma: Randomized Clinical Trial Pierluigi Benedetti Panici , Stefano Basile , Francesco Maneschi , Andrea Alberto Lissoni , Mauro Signorelli , et al Prospectivo multicéntrico aleatorizado Determinar si la adición de la LP sistemática + histerectomía + SOB mejora la SG y SLE Endometrioide o adenoescamoso EC I G1 75 años o menos Karnofsky 80 o más Sin QT/RT previa - 2006 514 pacientes LP (n = 264) o sin LP (n = 250). Al menos 20 GL Muestreo o LPA se realizo a discreción del cirujano ganglios linfáticos pélvicos son el sitio más común de tumor extrauterino extendido en el cáncer de endometrio en estadio temprano, más de 75% de los pacientes con cáncer de endometrio son diagnosticados en una etapa temprana, supervivencia global a los 5 años del 80% al 85% y una cáncer de tasa de supervivencia específica de 90% a 95% linfadenectomía es considerada la forma más precisa de evaluar los ganglios linfáticos en el retroperitoneo y, por lo tanto, a detectar la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos. La incidencia de metástasis a los ganglios linfáticos de la pelvis en pacientes con corpus confi-ned cáncer endometrial que se someten a una linfadenectomía varía entre 5% y 18% . , los resultados en un peor pronóstico en el que los pacientes con metástasis ganglionares pueden tener tasas de supervivencia a 5 años tan bajo como 44% - 52% (12). varios autores (7, ) han sugerido que completa linfadenectomía puede estar asociada con una mejor supervivenciasin embargo por ser estudios retrospectivos con datos equivocos por no tener control en sus grupos La enf residual macroscopica en ganglios linfaticos es un predictor muy importante de supervivencia enfermedad especifico Para el brazo de no linfadenectomia fueron pacientes en los k no se palpan GL sospechosos J Natl Cancer Inst 2008;100: 1707 – 1716

12 Systematic Pelvic Lymphadenectomy vs No Lymphadenectomy in Early-Stage Endometrial Carcinoma: Randomized Clinical Trial Pierluigi Benedetti Panici , Stefano Basile , Francesco Maneschi , Andrea Alberto Lissoni , Mauro Signorelli , et al ETO congelado: grado tumor, invasión al miometrio IA Linfa 44% IA no Linfa 55% Grado Linfadenectomía Sin Linfadenectomía I 8% 2 58% 61% 3 33% 30% Mediana 26 GL de la pelvis (rango 21 – 35) definida como el momento de la asignación al azar hasta la muerte por cualquier causa definida como la tiempo desde la asignación al azar a la primera aparición de la recaída o muerte por cualquier causa) definido como intraoperatoria y principios y las complicaciones postoperatorias tardías J Natl Cancer Inst 2008;100: 1707 – 1716

13 En relación a Linfadenectomía pélvica:
Systematic Pelvic Lymphadenectomy vs No Lymphadenectomy in Early-Stage Endometrial Carcinoma: Randomized Clinical Trial Pierluigi Benedetti Panici , Stefano Basile , Francesco Maneschi , Andrea Alberto Lissoni , Mauro Signorelli , et al En relación a Linfadenectomía pélvica: No mejoró SG o libre de enfermedad Mayor probabilidad de identificar etapa IIIC, y un pronóstico más preciso Mayor tasa de complicaciones postoperatorias P= 0.68 P= 0.50 La evidencia sobre los efectos LP retrospectiva limitación potencial Sesgo de selección inherente a la naturaleza de análisis retrospectivo J Natl Cancer Inst 2008;100: 1707 – 1716

14 Limitaciones: No incluyen LPA sistemática. Ausencia de registros.
Systematic Pelvic Lymphadenectomy vs No Lymphadenectomy in Early-Stage Endometrial Carcinoma: Randomized Clinical Trial Pierluigi Benedetti Panici , Stefano Basile , Francesco Maneschi , Andrea Alberto Lissoni , Mauro Signorelli , et al Limitaciones: No incluyen LPA sistemática. Ausencia de registros. Falta de criterios estrictos para tratamiento adyuvante. GL Pélvicos positivos (GL PA 30 – 50%) . Linfadenectomía mantiene su importancia pronóstico y en adaptar las terapias adyuvantes. Sabemos que la tasa esperada de participación para-aórtica en la presencia de ganglios linfáticos de la pelvis metastásicos puede ser tan alta como 30% - 50% J Natl Cancer Inst 2008;100: 1707 – 1716

15 Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: A paradigm shift in surgical staging Andrea Mariani, Sean C. Dowdy, William A. Cliby, Bobbie S. Gostout, Monica B. Jones, Timothy O. Wilson, Karl C. Podratz Estudio prospectivo Evaluar metástasis GL pelvis y para-aórticos Enero diciembre 2006 422 pacientes Bajo riesgo Grado 1 o 2 Tipo endometrioide Invasión miometrio ≤ 50% TT ≤ 2 cm Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, haciendo hincapié en el examen de para-aórtica metástasis relativa a la arteria mesentérica inferior incluyendo una división de la para-aórtica nodos por ubicación debajo o por encima de la arteria mesentérica inferior GL pélvicos y para-aórticos por separado (PA debajo o por encima de A. MI) Gynecologic Oncology 109 (2008) 11–18

16 Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: A paradigm shift in surgical staging Andrea Mariani, Sean C. Dowdy, William A. Cliby, Bobbie S. Gostout, Monica B. Jones, Timothy O. Wilson, Karl C. Podratz Review 2011 La incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos también se correlaciona con el tamaño del tumor (<2 cm, 4%;> 2 cm, 15%; toda la cavidad, 35%) [10, 11]. Schink et al. de Northwestern y Mariani et al. de la Clínica Mayo informó que ningún paciente con grado de endometrio 1 o 2 tumores y <50% del miometrio invasión tenía metástasis ganglionar cuando el tamaño del tumor fue ≤ 2 cm [10, 11]. Comprometimiento cervical se asocia con alrededor de un 15% de riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos [12]. Propagación extrauterina de enfermedades aumenta el riesgo de la linfa metástasis en los ganglios. Metástasis a los anexos aumenta el riesgo de pélvica y metástasis ganglionar paraaórtica con el 32% y el 20%, respectivamente [12]. Gynecologic Oncology 109 (2008) 11–18

17 Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: A paradigm shift in surgical staging Andrea Mariani, Sean C. Dowdy, William A. Cliby, Bobbie S. Gostout, Monica B. Jones, Timothy O. Wilson, Karl C. Podratz Gynecologic Oncology 109 (2008) 11–18

18 Bajo riesgo: no diseminación linfática detectable , SEE 5 años 100%.
Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: A paradigm shift in surgical staging Andrea Mariani, Sean C. Dowdy, William A. Cliby, Bobbie S. Gostout, Monica B. Jones, Timothy O. Wilson, Karl C. Podratz Falta de estandarización (muestreo vs sistemática sin número mínimo GL) Bajo riesgo: no diseminación linfática detectable , SEE 5 años 100%. LPA hasta el IMA se pierda potencialmente 38% a 46% GL paraaórticos + Linfadenectomía : determinación precisa del tipo y la extensión de terapia adyuvante. autentica al importancia de la linfadenectomía para-aórtica en la definición tanto la extensión de la enfermedad y las estrategias de terapias adyuvantes 63% de los pacientes en esta serie con linfáticos positivos los nodos por debajo de la IMA también tenían ganglios positivos por encima de la IMA que han escapado a la detección si la disección había sido limitado a las cuencas de nodos inferiores. Gynecologic Oncology 109 (2008) 11–18

19 Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study ASTEC study group, Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK. Evaluar el beneficio terapéutico de la linfadenectomía independientemente del efecto de RT adyuvante Clasificaron tres categorías: Bajo riesgo, (FIGO IA o IB y [G1, G2]) Riesgo intermedio y alto riesgo (FIGO IA o IB [G3, células claras papilar seroso], FIGO IC o IIA) Enfermedad avanzada: extiende más cuerpo uterino (FIGO estadio IIB, IIIA, IIIB y IV). No se incluyó FIGO etapa IIIC 1998 – 2005 85 centros Reino Unido, Sudáfrica, Polonia y Nueva Zelanda 1408 Mujeres PACIENTES HOMOGENEAS, no se incluyo etapa IIIC Los palpables podian tomarse muestras si eran sospechosos Los dos primeros grupos con etapas tempranas Mes GL pelvicos EC I 10% bien diferenciados e invasión % tienen mets linfatica 2 Grupos asignados azar 704 HTA SOB, lavado peritoneal palpación de ganglios para-aórticos 704 + LINFA PELVICA + - MUESTREO PARAORTICO Lancet January 10; 373(9658): 125–136

20 P= 0.31 P= 0.13 P= 0.017 Supervivencia global principal
Resultado secundarios: supervivencia libre de recurrencia, efectos adversos del tratamiento y la supervivencia específica de la enfermedad. La mediana de duración de la operación fue 50% más largo cuando se realizó linfadenectomía

21 Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study ASTEC study group, Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK. CONCLUSIONES : Sin beneficio: SG y PLE, mayor riesgo de linfedema LS estadificación QX: Determina la necesidad de tratamiento adyuvante (rutina en EC QX primaria no recomienda fuera de ensayos clínicos ) Sugieren que no tiene efecto terapéutico y por lo tanto no se justifica como tal Uno de los mayores ensayos quirúrgicos reportados Limitación: no fue exhaustiva y no incluye todos los GL para-aórticos y pélvicos LINFADENECTMOIA SISTEMATICA Varios estudios observacionales han comparado los resultados en las mujeres que han recibido una linfadenectomía sistemática y los que no tienen, con algunos estudios que apoyan la linfadenectomía para todos los grados de tumor ,10,16-18 otro apoyo para los G3, 12 y otros que sugieren que los beneficios depende de el número de ganglios linfáticos removed.17, 19,20 No existen directrices aceptadas nacionales o internacionales de lo que se considera como una linfadenectomía sistemática adecuada en cuanto al número de nodos, y por lo tanto no existen directrices específicas fueron dadas en el protocolo Algunos argumentan que la estadificación quirúrgica permite el uso más racional de la radioterapia adyuvante, reservándola para las mujeres con enfermedad extrauterina probada. LOS RESULTADOS NO INVALIDAD LA ls PARA DETERMINAR tratamiento DYUVANTE GOG99 estudio mostraron que cuando clasificadas quirúrgicamente las mujeres con ganglios negativos fueron asignados al azar, todavía se registró un efecto protector contra la recidiva de la radioterapia pélvica, aunque no hay evidencia de una diferencia en la supervivencia global se observó (incidencia de recurrencia fue del 12% en el grupo sin radioterapia y el 3% en el grupo de radioterapia, riesgo relativo 0 • 42 [90% CI 0 • 25-0 • 73], p = 0 • 007) .21 estimado global supervivencia a los 4 años fue del 86% en el grupo sin radioterapia y 92% para el grupo con radioterapia (riesgo relativo 0 • 86 [90% CI 0 • 57-1 • 29], p = 0 • 56). Este hallazgo sugiere que la decisión sobre la terapia adyuvante para la enfermedad de riesgo intermedio y alto riesgo debe hacerse independientemente de la condición de los ganglios linfáticos. Number of nodes harvested 1–4 26 (76%) 72 (12%) 5–9 4 (12%) 142 (23%) 10–14 1 (3%) 153 (25%) >14 3 (9%) 243 (40%) Unknown 1 20 Median (range) 2 (1–27) 12 (1–59)

22 No evalúan adecuadamente la efectividad de la linfadenectomía
Clinical Commentary ASTEC lymphadenectomy and radiation therapy studies: Are conclusions valid? W.T. Creasman, David E. Mutch, Thomas J. Herzog Ganglios positivos se realizó una aleatorización secundaria selectiva : constituye una falla en la metodología. Beneficio fue oscurecido, ya que alto riesgo fueron asignados al azar RT y por lo tanto la mitad no recibió tratamiento. No igualados brazos No evalúan adecuadamente la efectividad de la linfadenectomía Pruebas presentadas de estos estudios no logra alterar el actual estándar de tratamiento Gynecologic Oncology 116 (2010) 293–294

23 Se comparo supervivencia Enero 1986 - junio 2004 Edad media 56 años
Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis Yukiharu Todo, Hidenori Kato, Masanori Kaneuchi, Hidemichi Watari, Mahito Takeda, Noriaki Sakuragi Establecer si LP LPA completa sistemática, deben formar parte de la terapia quirúrgica en riesgo intermedio y alto. LP: ilíaca interna, iliacos externos, inguinales profundos, linfáticos obturadores, sacros, e ilíacos comunes 671 pacientes 325 LP vs 346 LP + LPA Se comparo supervivencia Enero junio 2004 Edad media 56 años 90 meses de seguimiento LPA resección sistemática incluidos precava, laterocaval, interaortocava, preaórtica y áreas lateroaorticas hasta venas renales Justificacion no habia estudios que corta duracion de seguimiento, linfadenectomia incompleta y selectiva, no permiti concluiones definitivas Riesgo intermedio y alto recibieron tx adyuvante: RT 50 Gy QT cisplatino 4 a 6 ciclos Lancet 2010; 375: 1165–72

24 p< 0.0005 Enf específica SLE
A enf sobrevida , B enfermedad especifica C libre de recurrencia supervivencia global p = 0,0009, enfermedades específi co supervivencia p = 0,0004, recurrencefree supervivencia p <0,0001 riesgo intermedio y pacientes de alto riesgo, la pelvis y linfadenectomía para-aórtica añadido un aumento del 10,6% en 5 años en general la supervivencia en comparación con la pelvis denectomy linfa

25 Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis Yukiharu Todo, Hidenori Kato, Masanori Kaneuchi, Hidemichi Watari, Mahito Takeda, Noriaki Sakuragi CONCLUSIONES: Combinación LP y LPA puede mejorar significativamente la sobrevida riesgo intermedio y alto de recurrencia. ASTEC Y BENEDETTI-PANICI: corto tiempo de seguimiento, linfadenectomía fue selectiva no sistémica, 35 % < 9 GL, (al menos 10 para un mejor efecto en la sobrevida) Benedetti no tomo en cuenta el riesgo de recurrencia Recurrencia LP LP + LPA p Pelvis 3% 5% 0.23 Extrapelvica 16% 6% < Paraortica 1% 0.0004 Mejora la sobrevida global p< 0,001 El 2014 sugiere que si es terapéutica como sugiere sepal GL paraorticos deben ser objetivo de la cirugia o RT o ambas en pacientes con ganglios pelvicos Analisis multivariado factores independientes relacionados con la sobrevida Edad Tipo de tumor Metástasis GL Tipo de linfadenectomía Lancet 2010; 375: 1165–72

26 Intermedio – alto riesgo
Bajo riesgo Sin beneficio Intermedio – alto riesgo Estadificar Terapia adyuvante Al evitar la terapia adyuvante se reduce la morbilidad relacionada a la morbilidad Y en estadificación erradicar la enfermedad metástasica Debido a la propagación linfática es relativamente poco común, nuestro principal esfuerzo debe estar dirigido a la identificación de pacientes que puede beneficiarse potencialmente de disección de ganglios linfáticos, reduciendo así la tasa de tratamiento innecesario y morbilidad asociada Endometrioide y menor de 2 cm afección linfatica menor a 1 % y mayores de 2 cm , o g3 o no endometrioide 10% Insisten en que ellos usan tt > 2 cm como factor de riesgo para diseminacion linfática Ellos utilizacon cortes congelados para descartr en el tras todas los factores de riesgo recomiendan que para los que no lo tienen se usen estudios de imagen

27 LIMITE SUPERIOR LINFADENECTOMÍA PARAORTICA ??

28 LINFADENECTOMÍA PARAORTICA
Muestreo A. Mesenterica Inferior Vasos renales palpación de nodo a través de la peritoneo y muestreo de los ganglios son inexactos para predecir ganglios positivity 2005 ACOG estos GL son un componenete crítico de la estadificacion qx, ya que es pronostica y la terapia dirigida maximiza la sobrevida al reducir al mínimo el efecto sub tratameitno y el disminuir el potencial de morbilidad por tx excesivo En la practica existe una alta variación , refleja esta falta de estandadización Otro articulo dice que cuando hay GL pélvicos positivos hay hasta 73% de micrometastasis en GL paraorticos aunk aun su papel aun no esta bien establecido y se considera IIIC1 Pa afectados global 0 a 17% Pa positivos 1 al 6% en ausencia de metastasis ganglionar pélvica Por lo tanto, limitando la disección del PA nodos a la nivel del IMA puede potencialmente perder 38-46% de los pacientes con nodos PA positivos. J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 40, No. 2: 301–311, February 2014

29 No beneficio bajo riesgo con ≤ 2 cm
Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: A paradigm shift in surgical staging Andrea Mariani, Sean C. Dowdy, William A. Cliby, Bobbie S. Gostout, Monica B. Jones, Timothy O. Wilson, Karl C. Podratz Evaluar prospectivamente la pelvis y las metástasis de ganglios linfáticos para-aórticos en el cáncer de endometrio con diseminación linfática, principalmente metástasis paraaórticos relativos a la arteria mesentérica inferior (AMI). 63 (22%) GL + 51% Pélvicos y PA 33% Pélvicos 16% PA 67% PA (77% arriba IMA, 60 % ipsilateral debajo de la IMA, 60% ipsilateral 25 venas gonadales 28% metástasis o en tejido circundante 422 pacientes bajo riesgo 8 pélvico y 4 para-aórticos. GL encima y debajo de IMA y venas gonadales extirpados Alta metástasis arriba IMA (de estos, 35% de tenían GL (-)por debajo del IMA Necesidad linfadenectomía pélvica sistemática y paraórtica hasta vasos renales No beneficio bajo riesgo con ≤ 2 cm Alta metástasis linfática arriba IMA indica la necesidad de pélvica sistemática y linfadenectomía para-aórtica hasta los vasos renales. Este último debe incluir la consideración de escisión de las venas gonadales. Por el contrario, linfadenectomía hace no bene 422 pacientes consecutivos fueron gestionados por pautas quirúrgicas predefinidos diferenciadores pacientes de bajo riesgo de pacientes con riesgo de difusión que requiere la linfadenectomía sistemática. Bajo riesgo se define como de grado 1 o 2 de tipo endometrioide con miometrio invasión (MI) ≤ 50% y el diámetro del tumor primario (PTD) ≤ 2 cm. Los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos se presentaron por separado, con los nodos identificados a partir de los 8 pélvico y 4 lavabos nodo de soporte de para-aórticos. Evaluaciones de calidad quirúrgica examinado las cuentas de nodos medianos (sustituto primaria para la calidad) y nodos capturadas por encima y por debajo de la IMA y venas gonadales extirpados (Surrogates secundarios). ficiar a los pacientes con grado 1 y 2 lesiones endometrioides con IM ≤ 50% y PTD ≤ 2 cm Gynecologic Oncology 109 (2008) 11–18

30 En quienes no linfadenectomía PA
Risk factors that mitigate the role of paraaortic lymphadenectomy in uterine endometrioid cancer S. Kumar a, A. Mariani a, J.N. Bakkum-Gamez a, A.L. Weaver b, M.E. McGree b, G.L. Keeney c, W.A. Cliby a, K.C. Podratz a, S.C. Dowdy Mayoría pacientes endometrioide. Reducciones morbilidad quirúrgica y el costo de la atención. IM (confiable corte congelados) omisión PA LND en ≤ 50% llevaría un riesgo de 1.1% de PAMR. Característica Valor p GL Pélvicos negativos < 0.001 < 50% miometrio <0.001 PLV 0.005 En conclusión, la mayoría de los pacientes con CE endometrioide puede potencialmente renunciar PA LND con reducciones previstas de la morbilidad quirúrgica y el costo de la atención. Esta cohorte puede ser identificado por un combinado ausencia de metástasis en los ganglios de la pelvis,> 50% MI y LVSI. en las instituciones donde sólo el MI se puede diagnosticar de forma fiable en la sección de congelados, omisión de PA LND en pacientes con ≤ 50% MI llevaría un riesgo de 1.1% de PAMR. (metastasis o recurrencia en GL PA Gynecologic Oncology 130 (2013) 441–445

31 CUANTOS GANGLIOS LINFÁTICOS???

32 GANGLIOS LINFATICOS Is there a therapeutic impact to regional lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrial carcinoma? Nadeem R. Abu-Rustum, MD; Alexia Iasonos, PhD; Qin Zhou, MA; Eniola Oke, BS; Robert A. Soslow, MD; Kaled M. Alektiar, MD; Dennis S. Chi, MD; Richard R. Barakat, MD Am J Obstet Gynecol 2008;198:457.e1-457.e6. Gynecol Oncol Jul;102(1):92-7. Epub 2006 Jan 10. Pelvic lymph node count is an important prognostic variable for FIGO stage I and II endometrial carcinoma with high-risk histology. Lutman CV1, Havrilesky LJ, Cragun JM, Secord AA, Calingaert B, Berchuck A, Clarke-Pearson DL, Soper JT. > 12 GL linfadenectomia pelvica beneficio en SLE en pacientes de alto riesgo 8 – 10 ganglios 22 Pélvica 10 PA The incidence of isolated paraaortic nodal metastasis in surgically staged endometrial cancer patients with negative pelvic lymph nodes Nadeem R. Abu-Rustum ⁎, Jacob D. Gomez, Kaled M. Alektiar, Robert A. Soslow, Martee L. Hensley, Mario M. Leitao Jr., Ginger J. Gardner, Yukio Sonoda, Dennis S. Chi, Richard R. Barakat Gynecologic Oncology 115 (2009) 236–238 In recent studies of apparent early-stage endometrial carcinoma (clinical stages I–IIA with a median number of 11 pelvic lymph nodes removed), Cragun et al. reported that patients with poorly differ- entiated endometrial carcinomas having more than 11 pelvic nodes removed had improved overall survival and progression-free survival compared with patients having poorly differentiated cancers with 11 or fewer nodes removed. The number of nodes removed, however, was not predictive of survival among patients with cancers of grades 1 to 2; furthermore, the performance of aortic selective lymphadenect- omy was not associated with survival [5]. These findings were confirmed by another report from the investigators that demonstrated an improved survival in FIGO stages I–II endometrial cancer patients with high-risk histology (papillary serous, clear cell, or grade 3 endometrioid) compared to low-risk histology (grades 1–2 endome- trioid) when ≥ 12 pelvic lymph nodes were removed during the initial staging operation (median number of pelvic lymph nodes in the study group was also 11) Reseccion mas intensas mejoraron sobrevida especifico engermedad no estadisticamente sigmificativa Gynecologic Oncology 115 (2009) 236–238 el 1% de pacientes con ganglios negtaivos va a terner mets paraaorticas

33 Enfermedad Extrauterina
HTA + SOB citología Citorreducción Linfadenectomía pelvica y para-aortica

34 CITORREDUCCIÓN AGRESIVA
EC III y IV Pronóstico pobre Sobrevida 10% NO HAY CONSENSO/NO SE HA DEFINIDO EL PAPEL QUIRÚRGICO Citorreducción es el factor pronóstico MÁS IMPORTANTE SOBREVIDA MEDIA p= CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA 17.8 meses CITORREDUCCIÓN SUBÓPTIMA 6.7 meses The prognosis of the 3-5 % of patients with endometrial carcinoma who have stage iv disease is poor, with an overall 5 year survival rate of less than 10%. There is no consensus as to the most effective postoperative treatment for stage ivb disease, and the role of surgery itself in patients with this stage of disease has not been clearly defined Sobrevida media fue de 17.8 meses: citorreduccion optima (tt maximo ≤ 2 cm) comparado con 6.7 meses para citoreducción subóptima (p= ) Citorreduccion es el factor pronostico mas importante (Expert Rev. Anticancer Ther: 5(1), 113 – 121 (2005) Residual disease and performance status were the only independent predictors of survival Por la extensión de la enfermedad no todos son candidatos a CX Los que logran una citorreducción óptima obtinene un beneficio en la sobrevida a partir de la citorreducción agresiva en ca endometrio avanzado CITORREDUCCIÓN AGRESIVA Expert Rev. Anticancer Ther: 5(1), 113 – 121 (2005)

35 Citorreducción completa se asocia mejor SEE.
Resection of lymph node metastases influences survival in stage IIIC endometrial cancer Laura J. Havrilesky, et al Sobrevida linfáticos positivos (macroscópicos vs microscópicos ) 45 microscópica 51 macroscópica Citorreducción completa se asocia mejor SEE. Puede valor realiza sistemática y exhaustiva siempre que sea posible. Pequeño número de pacientes Ganglios linfáticos Sobrevida EE Microscópica 63% Macroscópica resección completa 50% Macroscópicos resección parcial 43% p= 0,009 Resección completa 86% beneficio de la reducción de volumen metástasis ganglionar bruto tiene no han sido bien establecido para esta enfermedad Realizar por lo tanto puede haber valor en la realización de este procedimiento de manera sistemática y exhaustiva siempre que sea posible. la pequeño número de pacientes con enfermedad residual dejado en este serie limita nuestro poder demostrar de forma concluyente. El beneficio potencial de los procedimientos de debulking debe ser sopesarse con la aptitud médica de cada paciente para procedimientos quirúrgicos complejos LP y LPA y la extesnión de la misma fue decisión de cirujano Gynecologic Oncology 99 (2005) 689 – 695

36 EC III y IV Extensión Linfadenectomía se relaciona a mejor sobrevida
SG 5 A 72% vs 53% (20 GL vs 2-5) # GL SOBREVIDA p ˂ 0.001 1 51 % 2 – 5 53% 6 – 10 60% ˃ 20 72% Enfermedad residual, status margenes, libres y edad Cancer Oct 15;107(8): Therapeutic role of lymph node resection in endometrioid corpus cancer: a study of 12,333 patients. Chan JK1, Cheung MK, Huh WK, Osann K, Husain A, Teng NN, Kapp DS. Author information Abstract BACKGROUND: The purpose of the current study was to determine the potential therapeutic role of lymphadenectomy in women with endometrioid corpus cancer. METHODS: Demographic and clinicopathologic information were obtained from the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program between Data were analyzed using Kaplan-Meier methods and Cox proportional hazards regression. RESULTS: In all, 12,333 women (median age, 64) underwent surgical staging with lymph node assessment, including 9,009, 1,211, 1,223, and 890 with Stage I-IV disease. Over the time intervals , , and , the percentage of patients undergoing lymph node staging increased from 22.6%, 29.6%, to 40.9% (P < .001). In the intermediate/high-risk patients (Stage IB, Grade 3; Stage IC and II-IV, all grades), a more extensive lymph node resection (1, 2-5, 6-10, 11-20, and >20) was associated with improved 5-year disease-specific survivals across all 5 groups at 75.3%, 81.5%, 84.1%, 85.3%, and 86.8%, respectively (P < .001). For Stage IIIC-IV patients with nodal disease, the extent of node resection significantly improved the survival from 51.0%, 53.0%, 53.0%, 60.0%, to 72.0%, (P < .001). However, no significant benefit of lymph node resection in low-risk patients could be demonstrated (Stage IA, all grades; Stage IB, Grades 1 and 2 disease; P = .23). In multivariate analysis, a more extensive node resection remained a significant prognostic factor for improved survival in intermediate/high-risk patients after adjusting for other factors including age, year of diagnosis, stage, grade, adjuvant radiotherapy, and the presence of positive nodes (P < .001). CONCLUSIONS: The findings of the current study suggest that the extent of lymph node resection improves the survival of women with intermediate/high-risk endometrioid uterine cancer. 2006 American Cancer Society Cancer 2006; 107: 1823 – 1830.

37 Sobrevida 5 años GANGLIOS LINFÁTICOS CON LINFADENECTOMÍA EC I 95.5%
EC II 90.4% EC III 73.9% EC IV 53.3% SIN LINFADENECTOMÍA 92.8% 82.2% 63.5% 28.2% Therapeutic role of lymph node resection in endometrioid corpus cancer A study of 12,333 patients Hya otro chan bibilografia 23 del estudio revew es del mismo autor Stanford Cancer 2006 Oct 15; 107 (8): 1823 – 1830 Chan et al

38 LAPAROSCOPICA vs LAPAROTOMÍA
Método mínimamente invasivo invaluable estadificación quirúrgica completa Beneficios Menor perdida sangre Menor complicaciones perioperatorias Lesiones vasculares Disminución hospitalización No inferior Escasez de ensayos controlados aleatorios, eficacia a largo plazo, y la investigación de costo-efectividad. Limitaciones Altos costos Disponibilidad del equipo Acceso sistemas robóticos Falta estudios prospectivos Validar su uso, en compración con lape y laparos Curr Opin Oncol Sep;24(5):547-53 Cancer J Mar-Apr;19(2):167-76

39 CONCLUSIONES IA NO LINFADENECTOMIA (solo en ensayos clínicos)
Riesgo intermedio y alto, limite vasos renales Papel pronostico. Valor terapéutico?? Establecer terapia adyuvante Beneficio terapéutico SLE (IB, numero de GL) Valor terapeutico: datos disponibles no nos permiten extraer conclusiones definitivas sobre el valor terapéutico de Linfadene Después de muchas décadas de debate, todavía no hay convincente datos que demuestran un papel terapéutico de la linfadenectomía en la CE. Porqué es eso? En primer lugar, la linfadenectomía, como la radioterapia, es un tratamiento locorregional. Por esta razón, si la linfadenectomía es terapéutica, es más probable que mejore locorregional controlar y menos probabilidades de afectar a la enfermedad sistémica. Sin embargo, la supervivencia global de los pacientes como es principalmente driven por la presencia de enfermedad sistémica oculta, en la ausencia de un tratamiento sistémico adyuvante eficaz, es poco probable que la linfadenectomía demostrará cualquier supervivencia benefitsctomía en pacientes de la CE Es decri los gi y 2 endometrioides es poco pb que disemin Gl por lo tanto es dificil demostrar un beneficio terapeutico

40 CONCLUSIONES EC avanzados: mejora SEE MORBILIDAD corto y largo plazo;
mundo ideal (GL= Linfadenectomía) Continuo debate: terapéutica guiadas molecular o biológica para tratar enfermedad sistémica metastásica Estudio linfa es terapéutica o dx y está aumentando o disminuyendo la linfadenectomía relacionada con el tratamiento acumulativo (cirugía con o sin La terapia adyuvante) de morbilidad, los costos y la calidad de vida

41 Gracias…

42 J Surg Oncol. 2012 Dec;106(8):938-41. doi: 10. 1002/jso. 23203
J Surg Oncol Dec;106(8): doi: /jso Epub 2012 Jun 27. New revised FIGO 2008 staging system for endometrial cancer produces better discrimination in survival compared with the 1988 staging system. Kato T1, Watari H, Endo D, Mitamura T, Odagiri T, Konno Y, Hosaka M, Kobayashi N, Todo Y, Sudo S, Takeda M, Dong P, Kaneuchi M, Kudo M, Sakuragi N. Author information 1Department of Obstetrics and Gynecology, Hokkaido University Graduate School of Medicine, Sapporo, Japan. Abstract BACKGROUND AND OBJECTIVES: The aim of this study was to analyze the stage migration and survival of endometrial cancer by the revised FIGO 2008 staging system compared with the 1988 staging system. METHODS: A total of 355 patients with endometrial cancer, who underwent complete surgical staging, were enrolled. We compared the surgical stages and survival by FIGO 1988 staging system with those by FIGO 2008 staging system. RESULTS: 2008 FIGO staging system resulted in an increase of stage I patients and decrease of stage II and IIIa patients. The 5-year overall survival (OS) rates for patients with 2008 FIGO stage IA and IB disease were 98.2% and 91.9%, respectively (P = 0.004). Five-year OS rate of new stage II (82.6%) was significantly worse than that of new stage IA (98.2%, P = 0.003). Patients with positive washing cytology alone revealed a 5-year OS rate similar to that of patients with new stage IIIA disease (96.2% vs. 90.9%, respectively; P = 0.53). The 5-year OS rate for patients with stage IIIC1 disease was improved compared with that for patients with stage IIIC2 disease (85.7% vs. 63.0%, respectively; P = 0.08). CONCLUSION: New revised FIGO 2008 staging system for endometrial cancer produced better discrimination in OS outcomes compared with the 1988 system.

43 Gynecol Oncol. 2006 Jul;102(1):92-7. Epub 2006 Jan 10.
Pelvic lymph node count is an important prognostic variable for FIGO stage I and II endometrial carcinoma with high-risk histology. Lutman CV1, Havrilesky LJ, Cragun JM, Secord AA, Calingaert B, Berchuck A, Clarke-Pearson DL, Soper JT. Author information Abstract OBJECTIVE: To determine whether pelvic lymph node count is associated with patterns of recurrence or survival in patients with FIGO stage I and II endometrial cancer. METHODS: Single institution retrospective study of 467 patients with FIGO stage I and II endometrial cancer treated with primary surgery including lymph node dissection. Analysis included pelvic lymph node count, histology, stage, age, race, BMI, year of surgery, depth of myometrial invasion, and adjuvant radiation. Kaplan-Meier life-tables were used to calculate survival; the Cox proportional hazards model was used to identify prognostic factors independently associated with survival. RESULTS: Mean pelvic lymph node count was 12.6 (SD +/- 8). Distant recurrence was associated with decreased pelvic lymph node count, high-risk histology, and postoperative pelvic radiation. Pelvic lymph node count was not associated with survival by univariate analysis, however, overall (OS) and progression-free (PFS) survival were significantly better with pelvic lymph node counts >or=12 among women with high-risk histology (P < 0.001), but not among women with low-risk histology. Multivariable Cox proportional hazards regression identified increasing age, non-Caucasian race, and high-risk histology as independent negative prognostic factors for both OS and PFI. Among patients with high-risk histology, pelvic lymph node count remained an independent prognostic factor for both overall (OS) and progression-free survival (PFS) in the model, with hazard ratios of 0.28 and 0.29, respectively, when >or=12 pelvic lymph nodes were identified. Pelvic lymph node count had no association with OS or PFS in women with low-risk histology. CONCLUSION: Pelvic lymph node count >or=12 is an important prognostic variable in patients with FIGO stage I and II endometrial cancer who have high-risk histology. Most likely, the association of survival and lymph node count in this group is the result of improved staging among patients with higher pelvic lymph node counts.

44 Review 2011 el efecto de metástasis ganglionar en el pronóstico, el efecto terapéutico y la utilidad diagnóstica de la linfadenectomía, los riesgos de la disección de los ganglios linfáticos, y el futuro direcciones en la estadificación quirúrgica del cáncer de endometrio. La estadificación quirúrgica identifica la mayoría de los pacientes con enfermedad extrauterina, así como factores de riesgo para la recurrencia del útero, permitiendo así un enfoque más informado a la terapia adyuvante postoperatoria. 10.6% de intermedio y alto riesgo aumento de de sobrevida a 5 años 17 capaces de evitar la terapia adyuvante Selvaggi et al. También encontró que la estadificación quirúrgica identificado pacientes con ganglios linfáticos positivos que no tendrían recibidos de otro modo la radiación postoperatoria, pero también encontraron que el patrón y la ubicación de las recidivas no fue diferente entre los pacientes sometidos y no sometidos linfadenectomía [28]. Evitar la linfadenectomia innecesaria, disminuye las complicaciones quirurgicas adicionales La enfermedad extrauterina afecta de manera significativa las tasas de recurrencia y sobrevida, lo que pone de relieve la importancia de la identificacion de los sitios de propagación de la enfermedad y la adecuada terapia adyuvante postoperatoria