Uso de formulas en la alimentación del prematuro

Presentación del tema: "Uso de formulas en la alimentación del prematuro"— Transcripción de la presentación:

1 Uso de formulas en la alimentación del prematuro
Dra Patricia Vernal Servicio de Neonatología Hospital San José Docente Universidad de Chile Secretaria Educación Continua Sociedad Chilena de Pediatría

2 Claves en el manejo de Prematuros < 1500g I
Aumento de la sobrevida, desafío para lograr resultados de niños con crecimiento, desarrollo y capacidades comparables a sus pares de termino. Calidad de vida La nutrición cumple un rol fundamental porque tiene impacto en indicadores de salud en el: Corto plazo: sobrevida, morbilidad, tiempo de hospitalización y Largo plazo: crecimiento, desarrollo cognitivo, condiciona riesgo del sindrome metabólico Se debe optimizar la nutrición dd el período postnatal inmediato, ya que el crecimiento suboptimo en esta etapa, perpetua la restricción del crecimiento y desarrollo en el período post alta

3 Claves en el manejo de Prematuros < 1500g II
Leche materna es la recomendación para la alim del prematuro, por sus ventajas nutricionales, inmunológicas y cognitivas. Debe ser fortificada para lograr el crecimiento adecuado que ocurre en estos niños El uso de formulas para prematuros, enriquecidas para cubrir las altas demandas de estos niños, es la alternativa cuando no haya LM o LH de banco

4 Crecimiento ideal similar al intrauterino
Estrategias para optimizar crecimiento y evitar desnutrición extrauterina

5 Desnutrición extra uterina (egreso < percentil 10)
Al egreso < percentil 10: 28% en Peso 34% en talla 16% en perímetro cefálico % < p10 en peso, talla y cc 12 25 23 32 47 80 64 24 15 38 31 30 21 56 41 28 72 54 26 cc talla peso EG al nacer % de niños con restriccion del crecimiento al alta: P, T CC menor que percentil 10 a cada edad gestacional : 23 s (N 100); 24 s (N 313); 25 s (N 509); 26 s (N 708);27 s (N 856); 28 weeks (N 1104); 29 weeks (N 1317); 30 s (N 1743). Clark, Pediatr 2003

6 Requerimientos Nutricionales
Energía N Enteral cal/kg/dia Energía N Parenteral cal/kg/dia 90-100 Proteinas g/kg/dia 3,5-4,2 DHA mg/kg/dia 45-60 Calcio mg/kg/dia P mg/kg/dia 70-90 Zn mg/kg/dia 2-3 Fe mg/kg/dia 2

7 Prematuros < 1500g y < 1000g
Presentan morbilidades Falla del crecimiento Displasia broncopulmonar Enterocolitis necrotizante Infecciones Retinopatía de la prematuridad Parálisis cerebral Impedimento neurológico

8 Nutriente x 100 ml Similac Special care24® Similac Special care30® Alprem® NAN®(16.5%) Prematuros Enfamil® prematuros Premium. S-26 Gold® Premgro® Similac Neosure ® SMA Gold transición® Energía (Kcal) 81 101 80 82 73 74 73.3 Proteínas (gr) 2.4 3 2.9 1.9 Carbohidratos(gr) 8.4 7.8 8.8 8.9 7.5 7.7 7.6 Lípidos (gr) 4.41 6.7 4 4.3 4.1 3.9 Vitamina A(mcg)(UI) 305 (91) 380(114) 370(111) 223 (67) 410(123) 103 (31) 103.3 (31) Vitamina D(mcg)(UI) 3 (120) 4 (160) 3.7 (148) 3.1 (124) 2 (81) 1.5 (60) 1.3 (52) 2.1 (84) Vitamina C (mg) 30 38 21 20.6 15 11 Vitamina E (mg) 2.1 2.8 3.6 3.3 5.1 1.5 1.8 2.2 Vitamina B1 (mcg) 203 254 140 162 109 164 110 Vitamina B2 (mcg) 503 629 200 210 240 112 163 Vitamina B6 (mcg) 90 120 122 Vitamina B12(mcg) 0.45 0.56 0.23 0.4 0.2 0.22 0.3 Sodio (mg) 35 44 51 44.4 47 27 25 Potasio (mg) 105 131 99.8 71 106 70 Calcio (mg) 146 183 116 125 97 78 Fósforo(mg) 77 73.4 53 42 46 43.3 Hierro (mg) 1.7 1.2 1.3 Zinc (mg) 1 0.81 0.73 0.9

9 Durante el 3er trimestre: el cerebro total se duplica en volumen la sust gris cortical aumenta 4 veces y la sust gris subcortical y basal aumenta 70% Aumenta la complejidad dendrítica y la conectividad sináptica

10 Cerebro Pretérmino Nutricionalmente Vulnerable
Representacion esquematica ilustrando que un 90% del volumen cerrebral y procesos critiicos del desarrolloe y funcion cerebral normal estan programados para ocurrir desde las 24 semans a los 2 anos y de las 24 al termino es cuand . Los plieges y Giros en las circunvoluciones aparecen entre los 26s – 36 sde gestacion Crecim cerebral ocurre en el 3er trim. Cerebro total se duplica en vol y la sust gris cortical aumenta 4 veces y la sust gris subcortical y basal aumenta 70%. El crecimiento regional del cerebro es diferente: las regiones occipitales crecen mas rapidamente que las prefrontales. Nutrición IH Nutrición PA Brain Size 40s

11 Uthaya et al Ped Research 2005; 57:211
Adiposidad Alterada en < 32 sem Cuantificación de grasa total, subcutánea e intra -abdominal utilizando resonancia nuclear magnética en 38 prematuros < 32 semanas evaluados a término comparado con 29 RN término. No solamente el problema es de restriccion de crecimiento pero tambien en la adiposidad. En est esutiod los autores cuantificaron la grasa total subcutanes e intrabdominal utilizando resonancia nucreal mant en 38 prematuros < 32 sem evaluados a termino y comparado don 2 RN de termnio Uthaya et al Ped Research 2005; 57:211

12 Adiposidad alterada en prematuros evaluados al termino vs RN termino
Preterminos (n=38) Termino (n=29) Masa grasa total % 17 ± 4 18,3 ± 2,5 Grasa subcut % 88,5 ± 2,9 91,9 ± 1,1 0,001 Grasa intraabd % 4,62 ± 1,03 3,11 0,64 Disminución significativa del tejido adiposo subcutáneo e incremento en el tejido adiposo intra- abdominal Severidad de la enfermedad, principal determinante The quantity and distribution of adipose tissue are markers of morbidity risk. The third trimester of human development is a period of rapid adipose tissue deposition. Preterm infants may be at risk of altered adiposity. We measured anthropometric indices and quantified total, subcutaneous, and intraabdominal adipose tissue volumes using whole-body magnetic resonance adipose tissue imaging in 38 infants born at 32 wk gestational age, when they reached term, and 29 term-born infants. The preterm infants at term were significantly lighter and shorter than the term-born infants, but there was no significant difference in head circumference SD score or total adiposity. The preterm infants had a highly significant decrease in subcutaneous adipose tissue and significantly increased intraabdominal adipose tissue. Accelerated postnatal weight gain was accompanied by increased total and subcutaneous adiposity. Illness severity was the principal determinant of increased intraabdominal adiposity. Our data provide evidence of causal pathways linking accelerated postnatal growth with increased total and subcutaneous adiposity, and illness severity with altered adipose tissue partitioning. We suggest that these observations may in part explain the associations between small size at birth and later disease. Preterm infants may be at risk in later life of metabolic complications through increased and aberrant adiposity Uthaya et al Ped Research 2005; 57:211

13 Evaluación de la masa grasa total y abdominal en prematuros no estresados (al termino) vs RNT
P Roggero, Neonatology 2015; 107: 14-19

14 Evaluación de la masa grasa total y abdominal en prematuros no estresados ( al termino) vs RNT
Preterminos tienen : Mayor masa grasa Mayor masa grasa subcutánea (SAT) Menor grasa intrabdominal Menor masa magra P Roggero, Neonatology 2015; 107: 14-19

15 Composición corporal Prematuros tienen menos masa magra y mas masa grasa (%)que la referencia por Kg de peso

16 Patrones de Crecimiento al Alta
90 50 10 AEG RCEU RCIU Fenton, para niños y niñas, se integran con las curvas OMS utilizando procesos estadísticos de interpolación segmentaria cúbica

17 Podemos lograr crecimiento recuperacional en el período post alta?
Practicas nutricionales varían ampliamente No hay recomendaciones aceptadas en forma generalizada Prematuros pueden variar en el grado de compromiso en crecimiento por lo que individualizar es importante

18 Crecimiento prematuros hasta 2años edad corregida Z peso, Z talla ,Z CC
Neonatology 2012; 102: 21

19 Evolución antropométrica (Z) primeros 2 años EC prematuros <1500g o < 32 sem PNAC prematuros 5 centros Chile P Vernal y cols. 2014

20 Menor crecimiento en prematuros
Crecimiento del prematuro ha sido históricamente definido como ganancia de peso en el tiempo. Mejor peso se ha relacionado con mejor nutrición y mejor neurodesarrollo Prematuro tiene un crecimiento desproporcionado caracterizado por crecim acelerado de CC, regular del Peso, crecim disminuido en talla, menor masa magra y fcte retraso del neurodesarrollo Nuevo énfasis en la calidad del tejido ganado, porque el crecimiento lineal y ganancia de masa magra reflejan crecimiento de órganos y específicamente tejido cerebral

21 Crecimiento en Prematuros < 1500g
El crecimiento lineal es el mas afectado y permanece por debajo del crecimiento cefálico, del crecim en peso e IMC. El estado proteico juega un rol importante en el acreción de masa magra, neurogénesis y diferenciación neuronal Evaluación de composición corporal: prematuros al termino (EC 40s) muestra menos masa magra comparado con RNT y esto se mantiene hasta los 3 y 4 meses EC. Tienen mayor proporción de grasa Se debe favorecer crecimiento armónico evaluando P/T o IMC

22 Crecimiento lineal en prematuros: Rol de la enfermedad y la inflamación
No se conocen los mecanismos responsables de la disminución del crecimiento lineal, menor masa magra, aumento masa grasa y su distribución anormal Menor aporte de nutrientes Enfermedad: sepsis, ECN, DBP Asociación con factores no nutricionales: activación de citoquinas inflamatorias que inhiben eje GH/IGF-1 Marcadores inflamatorios se han implicado en neuroinflamacion con efectos en la cognición y la memoria

23 Lactancia Materna vs Fórmula(%)primeros 6 meses de vida.
Evaluación PNAC Prematuros Grupo colaborativo de seguimiento MINSAL 2004

24 Nutrición post alta del prematuro
Alimentado con LM exclusiva (fortificada) Alimentado con LM y suplementado con fórmula Alimentado con fórmula exclusiva: formula de prematuros o formula post alta o de continuación de prematuro formula inicio

25 Crecimiento fetal y requerimientos según edad gestacional
Variables g/kg/dia <28s 28-31 32-33 34-36 37-38 39-41 Crecim fetal Peso 20 17,5 15 13 11 10 Masa magra 17,8 14,4 12,1 10,5 7,2 6,6 Ganancia en proteina 2,1 2 1,9 1,6 1,3 1,2 Requerimientos Energia Kcal 125 130 127 115 110 Prot, g 4 3,9 3,5 3,1 2,5 Ca, mg/kg/d 70-120 P, mg/kg/d 60-90 35-75

26 Recomendaciones de macro y micronutrientes en prematuros estables (Kg/d)

27 Composición de fórmulas : prematuro, de seguimiento prematuros y término
X 100 ml F término (inicio) F seguimiento prematuros F prematuros Prot, g E, cal 67 Ca, mg P, mg 25- 35 45-55 55-80 Zn, mg 0,5 0,7 1 Fe, mg 0,8 1,2 DHA, mg 7 - 8 8 - 9 9 -16

28 LM, formulas post alta, formulas inicio

29 Formula Prematuros Formula Continuacion
Año 2003: PNAC prematuros < 1500g o < 32 semanas < 1000g y/o DBP Formula Prematuros >1000 < 1500g Formula Prematuros Formula Continuacion Alta m m EC Lactancia exclusiva predominante Fórmula predominante niño F Prematuros 1 ½ kg (2) 3 kg/mes (4) mamá LPF 2kg LPF 1kg alimentación sólida por edad corregida entre el 4to-6to mes

30 Uso de formulas enriquecidas para prematuros después del alta ¿tienen beneficios?

31 F Prematuros vs F termino: Peso/Cochrane 2012

32 F Prematuros vs F termino: Talla/Cochrane 2012

33 F Prematuros vs F termino: CC/Cochrane 2012

34 Formulas enriquecidas vs F termino en el Seguimiento de Prematuros
15 estudios (hasta 2011) 1128 prematuros 1.- F de seguimiento E=74cal/100ml y F término =67cal/100ml : No hay diferencias en crecimiento (10 estudios) 2.- F Pret (80cal/100ml) y F Termino (67cal/100ml) Diferencia en crecimiento 12m y 18m (5 estudios) Peso: 500g Talla: 5-10 mm CC: 5m 3.-No hay diferencia en neurodesarrollo The Cochrane Library 2012

35 Beneficio de las fórmulas enriquecidas para prematuros: falta evidencia
Diferente compromiso del crecimiento Poca homogeneidad en los grupos de prematuros de los distintos estudios Alimentación ad libitum: regulación de la ingesta de los niños (sg energía)

36 PNAC prematuros: composición corporal (DXA) e insulinemia grupo alimentado con formula enriquecida tiene menor % masa grasa, menor grasa abdominal y menor insulinemia que grupo con formula estandar V Mericq, P Vernal. J Pediatr, 2011 1er año 2do año Grupo F estandar N=87 Grupo F enriquecida N=95 P N=49 N=78 Masa magra, g 7328 (765) 7164 (912) 9349 (1264) 9406 (1264) Masa grasa, g 1998 (599) 1846 (677) 2642 (734) 2346 (1014) Tejido graso, % 20.6 (4,8) 19,6 (5) 21,7 (4,7) 19,3 (5) 0,008 Grasa tronco, % 16,9 (4,9) 14,7 (5) 0,004 17,2 (4,7) 14,1 (5,7) 0,001 Insulina(mUI/L) 17,2 (13,6) 13,2 (7,1) 0,06 26,4 (14,2) 13,6 (6,1) Exactamente se observan iguales resultados cuando se analiza por género: niños y niñas muestran menor masa grasa en tronco al año y menor grasa total y en tronco a las 2 años de EC

37 Evaluación PNAC prematuros después de 8 años de implementación: 2011-2012
Pret < 1500g o < 32 sem N= 996 Peso Nacimiento (g), ds 1278 (338) Talla Nacim (cm),ds 37,8 (3,6) Edad gestacional (sem) 29,5 (2,3) PEG (%) 35,2 Femenino (%) 53,3 DBP , 28 días (%) 42,5 P alta (g) 2726 (721) T alta (cm) 46,7 (3,4) P Vernal y Cols. 2014

38 Evolución del Z IMC los primeros 2 años EC, según Z IMC a los 24m: normal(±1), alto(>1), bajo(<-1) Z IMC es significativamente diferente en cada grupo, en todas la edades analizadas Z IMC alto >1: 19,8% Malnutrición por exceso Z IMC normal: 63,8% Z IMC bajo <-1: 16,4% Malnutrición por déficit P Vernal y cols. 2014

39 Peso de nacimiento según Z IMC a los 24m
Z IMC bajo Z IMC normal Z IMC alto P Peso Nacim prom,g (ds) (327) (314) (319) 0,0001 PN mediana (g) 1117 1300 1465 PN percentil 75 (g) 1370 1470 1600

40 Velocidad de crecimiento g/dia entre: 40s-1m y 1m-3m según Z IMC a 24m
P 1m – 3m Z IMC bajo (g/dia) (7,9) 0,01 23,4 (6) NS Z IMC normal (g/dia) 34,2 (8,7) 25,8 (6,9) Z IMC alto ( g/dia) 40,3 (11,5) 0,001 30,1 (8,4)

41 ZIMC a 24m y ZIMC 40s y 6m r:0,27 r:0,56 ZIMC 40 sem ZIMC 6 meses

42 Modelo ajustado ( 4 variables)
OR IC P Peso nacimiento (kg) 5,6 1,13 – 28,1 0,03 Velocidad crecim 1m-3m (g/dia) 1,1 1,01 – 1,14 0,02 Z IMC 6m (ds) 1,8 1,25 – 2,59 0,001 DBP (28 días) 0,53 0,19 – 1,4 0,2

43 Conclusiones evaluación PNAC I
P Vernal y cols 2014 El 64% de los prematuros beneficiarios tienen crecimiento normal evaluado por Z IMC (±1) a los 2 años El 20% presentan Z IMC alto (>1) y en este grupo: Peso nacimiento >1500g es un factor de riesgo La velocidad crecimiento ≥ 30 g /dia después del primer mes de edad corregida debe ser considerado un factor de riesgo En los controles posteriores, el Z IMC a 6m > 1,6 debe ser considerado como factor de riesgo para intervenir. Un 16% del grupo presentan desnutrición (Z IMC <1), evaluar individualmente

44 Conclusiones evaluación PNAC II
P Vernal y cols 2014 Entre los prematuros beneficiarios del programa de alimentación complementaria, el 20 % que tiene tendencia a malnutrición por exceso a los 2 años, que puede ser anticipada antes de los 6 meses EC. No existen evidencias de cómo intervenir en estos casos, pero probablemente el uso de fórmulas con menor contenido de proteínas. Potenciar la alimentación complementaria con alto contenido de fibra, pueden ser alternativas Recordar mantener el estímulo a la actividad física para el segundo año de vida Necesidad de flexibilizar el programa de alimentación complementaria de acuerdo a la evolución del niño. Reevaluar el PNAC en los prematuros con PN > 1500g (no F prem, si F cont)

45 suplementos Vitamina D 400 UI / dia hasta 12mq
Fe 2 mg/ kg / dia desde 2 da semana, hasta 12m Zn asegurarse 2 mg/kg /d (complementando lo que reciben en leche)

46 Suplementación con Zn Evaluar aporte recibido en alim enteral
Completar dosis > 1000 g :2 - 2,2 mg/kg/d < 1000 g : 2-hasta 3 mg/kg/d en DPB

47 Claves en la alimentación del prematuro: post alta Estudios sugieren que hay una ventana en la cual el crecimiento lineal y neurodesarrollo puede ser afectado, por lo que optimizar crecimiento intrahospitalario, y desarrollar estrategias de nutrición post alta es crucial para favorecer crecimiento y desarrollo LM debe ser preferida y la lactancia estimulada asegurando volumen de producción de leche Uso de formulas de prematuro o seguimiento de prematuros si no hay LM ¿Cuánto tiempo? Evaluación del crecimiento debe individualizada, empezar al nacer y continuar semanalmente, evaluando P T y CC Monitorear el crecimiento graficando medidas antropométricas en curva de referencia permite evaluar crecimiento e intervenir cuando hay caída en los percentiles, después de las 40s se usan curvas OMS por edad corregida. Individualizar crecimiento La composición corporal no se evalúa rutinariamente, por lo que el uso del IMC pudiera ser una herramienta para conocer proporcionalidad del crecimiento En niños alimentados con LM predominante, vigilar crecim, estado proteico y supl con Zn Establecer un plan de alim antes del alta, discutido con los padres

48 Claves en la alimentación post alta:
Período Post alta: uso LM exclusiva, complementada o de Fórmulas enriquecidas : PNAC prematuros Suplementar : Fe (2 mg/kg/d) vit D (400 UI/D y 800 UI/d cuando hay osteopenia) evaluar P y FA Zn asegurar aporte de 2-2,2mg/kg/d Seguir individualmente el crecimiento, P/E, T/E P/T e IMC (mantener proporcionalidad) Evaluar desarrollo neurosensorial, complicaciones metabólicas del adulto

49 Manejo de prematuros tardíos

50 Pretermino Tardio: 34-36 semanas (>32s)
Son el 75% de todos los prematuros Mayor riesgo de morbilidad, se hospitalizan en período neonatal 20-25%: hipoglicemia, poliglobulia Rehospitalizaciones: dificultad para alimentarse: poco tono motor oral, mal acople y transferencia de leche, lento ascenso ponderal, hiperbilirrubinemia Mayor mortalidad que RNT Tienen mayor riesgo de problemas cognitivos y socioemocionales

51 Pretermino Tardio: 34-36 semanas (>32s)
No hay practicas clínicas uniformemente establecidas en el manejo post natal ni post alta, por tanto gran variación Las ventajas de la lactancia materna parecen ser mayores que para el RNT, sin embargo establecer la lactancia es complejo Practicas variables en el uso de formulas: prematuros, seguimiento o formulas de inicio. No hay evidencia.

52 Prematuros tardíos: se benefician de la LM
Están en riesgo de menor transferencia de LM por succión inmadura, conducta somnolienta, madres con retraso de lactogénesis 2 objetivos claves para el manejo de la lactancia: Mantener el volumen de leche materna Asegurar que el niño sea alimentado adecuadamente

53 Prematuros tardios 1.-El manejo de la lactancia debe incorporar tecnologías que incluyen: extractor de leche, evaluar trasferencia de leche: peso pre y post mamada, cubre pezones hasta que pueda extraer la leche del pecho por si mismo P Meier Clin Perinatol 2013; 40:

54 Manejo Prematuro tardío
Grupo importante , representa 6-7% de RN vivos. Alim: se benefician mas de Lactancia Materna, pero es mas difícil establecerla Se beneficia del cuidado piel a piel Alta en canguro, es el grupo mas adecuado Requiere estrategias para mantener vol leche y lograr nutrición adecuada Evaluar individualmente nutrición y crecimiento No requiere F especiales ni F enriquecidas excepto en casos de subnutrición inicial, protección de crecimiento cerebral y neurodesarrollo Evaluar individualmente desarrollo, en etapa escolar

55 gracias

56 Nutrientes que afectan crecimiento lineal, acreción de masa magra y neurodesarrollo
Proteinas Rol en estimular factores como IGF-1 factor neurotrópico derivado del cerebro (BDNF) Energia : carbohidratos y lípidos, PUFAS Zn Fe

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59 Nutrición inicial y su influencia en crecimiento y desarrollo posterior
Gan Peso (g/kg/d) 12 15,6 17,8 21,2 Ganancia CC (cm/s) 0,77 0.90 0.96 1,07 Ex Neurolog Normal (%) 70 77 76 86 < 0,01 Parálisis Cerebral (%) 21 13 6 MDI 75,7 77,7 79,7 80,9 NS MDI < 70 (%) 39 37 34 PDI 74,8 77,5 81,5 83,3 PDI < 70 (%) 35 32 18 14 <0,001 NICHD Período g: n= 695 Sobreviven: % Egresan: n=600 Seguimiento: 82,5% Bayley 18m-22m EC Estudio cohorte, multicentrico, NICHD .Pretermino g . Nacen 695 sobreviven 86%. Egresados : 600 ; evaluados: 495 (83%) a los 18m a 22m de EC BAYLEY ex neurologico, impedimento neurologico, y rehospitalización. Se analizaron separados según velocidad de crecimiento en quartiles: 1: 12 g/kg/d, 2: 15,6 ; 3:17, ; 4:21,2 El estudio sugiere que la velocidad de crecimiento durante la hospit en Neo, ejerce un significativo y posiblemente independiente en el desarrollo y crecimiento a los 22m EC. > Crecim cefalico no mostró diferencias en ceguera ni sordera Se asocia a mejor crecimiento y desarrollo: Ganancia P >18g/kg/d GananciaCC >0,9 cm/s R Ehrenkranz, Pediatr :

60 Nutrición inicial y su influencia en crecimiento y desarrollo posterior
R Ehrenkranz, Pediatr :

61 Nutrición 1ra Semana y Neurodesarrollo n=148, PN< 1000 g
OBJECTIVE.We sought to evaluate the association between early protein and energy intake and neurodevelopment and growth of extremely low birth weight (1000 g) infants. STUDY DESIGN. Daily protein and energy intakes were collected by chart review for the first 4 weeks of life on 148 extremely low birth weight survivors. A total of 124 infants (84%) returned for evaluation at 18 months’ corrected age. Bivariate analysis tested correlations between weekly protein or energy intakes and Bayley Mental Development Index, Psychomotor Development Index, or growth at 18 months. Separate regression models evaluated contributions of protein (grams per kilogram per day) and energy intake (kilojoules per kilogram per day) to the Mental Development Index, Psychomotor Development Index, and growth, while controlling for known confounders. RESULTS. After adjusting for confounding variables, week 1 energy and protein intakes were each independently associated with the Mental Development Index. During week 1, every 42 kJ (10 kcal)/kg per day were associated with a 4.6-point increase in the Mental Development Index and each gram per kilogram per day in protein intake with an 8.2-point increase in the Mental Development Index; higher protein intake was also associated with lower likelihood of length 10th percentile. CONCLUSIONS. Increased first-week protein and energy intakes are associated with higher Mental Development Index scores and lower likelihood of length growth restrictions at 18 months in extremely low birth weight infants. Emphasis should be placed on providing more optimal protein and energy during this first week. Pediatrics 2009;123:1337–1343 Cada 10 kcal/kg per día se relaciono con incremento de 4.6-puntos en MDI Cada 1 g/kg/ día de proteínas se relaciono con 8.2-puntos de incremento de MDI y disminución en Talla Baja. Pediatrics 2009;123:1337–1343

62 Crecimiento lineal, masa magra y neurodesarrollo
Los resultados cognitivos a los 24 m se relacionan positivamente con el crecimiento lineal en el primer año post alta: 4 puntos por cada DS de aumento en el Z talla Resultados en lenguaje Bayley III se relacionan positivamente con crecimiento lineal desde nacimiento al alta con mejoría de 8 puntos por cada DS de aumento en Z talla

63 Hacer un grafico para ver vel de crecimiento

64 Velocidad de crecimiento sg EG Basado en curvas de Olsen: Pediatr 2010; 125:e214-e224
EG, semanas 24-30 31-34 35-38 P (g/kg/d) T (cm/sem) 1,3 – 1,4 1,1 CC (cm/sem) 0,95 0,9 0,7

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66 Cuanta proteína es necesaria
Cuanta proteína es necesaria? aportes de 4g/kg/d para crecimiento entre 26 – 30 sem

67 Fórmulas para prematuros
Lograr crecimiento y composición corporal en un prematuro < 30s requiere aporte de prot g/kg/d en formulas enterales, estos requerimientos disminuyen a mayor EG y edad post natal Se requiere ambas, prot y energía, y la relación es importante porque con prot/E muy baja, se promueve deposito excesivo de grasa que puede conducir a obesidad posterior Crecimiento lineal es un buen marcador de masa magra y crecimiento de órganos , mejor que solo el peso Nucleo caudado mayor vol con > prot y CI verbal en adolescentes Deficit de crecimiento es fcte en pret y esto puede afectar en el largo plazo a estos niños

68 Zn: como evaluar su estado?
La deficiencia marginal es difícil de evaluar por carencia de biomarcadores adecuados del contenido corporal total de zinc. Aún los niveles plasmáticos (es lo mas usado) no es un indicador sensible de la deficiencia marginal Marcadores utilizados en la actualidad: mortalidad y crecimiento Acreción intrauterina se estima en 400 ug/kg, basado en eso: Requerimientos: 2 - 2,25 mg/kg/d o 1,7-1,9 x 100 Kcal En pret < 1000 g pudiera ser 3 mg/kg/d FP 80 cal/100 ml debiera tener 1,2-1,3 mg de Zn Suplementación: oxido de zinc y sulfato de zinc según el aporte que reciban

69 Estudios: Zn Se requiere un consumo de zinc de 2,0 a 2,25 mg / kg / día para asegurar una la retención de zinc adecuada de 400 ug / kg / día En menores de 1000 gr 3 mg/k/dia es lo recomendado