ISQUEMIA MIOCARDICA.

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1 ISQUEMIA MIOCARDICA

2 Isquemia Miocárdica Trastorno en que parte de miocardio recibe cantidad insuficiente de oxígeno Surge por un desequilibrio entre necesidades y aportes Su causa más frecuente es la oclusión por un ateroma

3 CAUSAS: 1. Reducción en el aporte de oxígeno
A) Alteraciones en los vasos coronarios Ateroesclerosis Trombosis, embolia Vasoespasmo Agregación plaquetaria B) Alteraciones en la presión de perfusión coronaria.  2. Aumento en la demanda de oxígeno a) Factores hemodinámicos b) Factores metabólicos

4 Objetivo de la terapia de un paciente con isquemia miocárdica:
Mejorar el aporte de oxigeno a través de la perfusión.

5 Objetivos del tratamiento
Detener la crisis Reducir el número de eventos Mejorar la perfusión miocárdica

6 NITRATOS ORGANICOS 1847 1646 historia 1998
Nitroglicerina sintetizada por primera vez por Sobrero Observo que una pequeña cantidad colocada en la lengua originaba dolor de cabeza intenso. 1646 T. Lauder Brunton y Edinburgh administraron por inhalacion Nitrito de amilo, un vasodepresor originadaba alivio en el dolor anginoso en transcurso de 30 a 60 seg. William Murrell establecio uso de nitroglicerina sublingual para aliviar el ataque agudo de angina. 1847 Robert Furchgott, Louis Ignarro y Ferid Murad importantancia del NO como una molecula de señalamiento en el sistema cardiovascular. 1998

7 Mecanismos de acción NO activa la guanilciclasa
formación del radical libre reactivo oxido nitritico (NO). NO activa la guanilciclasa Aumenta la concentracion celular de GPM ciclico

8 Farmacocinetica

9 Efectos Cardiovasculares
Efectos Hemodinamicos Los nitrovasodilatadores promueven la relajación del musculo liso vascular. Concentraciones bajas de nitroglicerina dilatan de preferencia las venas mas que las arteriolas. Estos venodilatadores disminuye el tamaño de los ventriculos y las presiones diastolicas finales Las dosis de nitroglicerina que no modifican la presión arterial de la circulación general suelen causar dilatación arteriolar en la cara y el cuello, que da por resultado rubor o dilatación de los vasos arteriales meníngeos y origina dolor de cabeza Dosis mas altas de nitratos orgánicos causan mayor estancamiento

10 Efectos sobre el flujo sanguíneo coronario total y regional
La isquemia constituye un potente estimulo para la vasodilatación coronaria y el flujo regional se ajusta por medio de mecanismos autoreguladores. En general se acepto que los nitratos aliviaban el dolor anginoso Mediante dilatacion de las coronarias, y con ello, el incremento del flujo sanguineo coronario.

11 Efectos sobre los requerimientos miocárdicos de oxigeno
Tambien incrementan el GMP ciclico en plaquetas El efecto neto de los nitratos consiste en disminuir el consumo miocárdico de oxigeno. No alteran directamente el estado inotrópico o cronotrópico del corazón. disminuyen la precarga y la poscarga como resultado de la dilatación de los vasos de capacitancia venosa y de resistencia arteriolar Diversos factores que son considerados en las categorías de “precarga” y “poscarga” afectan la tensión de pared ventricular. Los principales determinantes del consumo miocárdico de oxigeno son: tensión de la pared ventricular izquierda, frecuencia cardiaca y contractilidad del miocardio. Los nitratos orgánicos también reducen la demanda miocárdica de oxigeno

12 Absorción, Biotransformación
Y Excreción Nitroglicerina: Se encuentran concentraciones plasmáticas máximas de nitroglicerina hacia 4 min luego de la administración sublingual; tiene una semivida de 1 a 3 min Dinitrato de isosorbida: La administración sublingual produce cifras plasmáticas máximas del medicamento hacia los 6 min; tiene una semivida alrededor de 45 min. Mononitrato de isosorbida: Su biodisponibilidad después de la administración oral es excelente. Tiene una semivida mucho mas prolongada.

13 Tolerancia Los nitratos orgánicos por vía sublingual deben tomarse en el momento de una crisis de angina, o cuando se anticipa ejercicio o estrés. La tolerancia puede ser consecuencia de la incapacidad del musculo liso de vasos de convertir nitroglicerina en oxido nitrico, que seria la tolerancia vascular verdadera

14 Aplicaciones Terapeuticas
NITRATOS *Disminuyen el consumo de Oxigeno por el miocardio *Disminuyen el esfuerzo de la pared ventricular *Disminuyen el vasoespasmo Nitroglicerina I.V. + bloqueador de Calcio ANGINA VARIANTE (DE PRINZMETAL)

15 Aplicaciones terapeuticas
ANGINA Tratamiento inicial Pacientes fumadores: eliminar los cigarrillos. No comer excesivamente Corregir HTA e hiperlipidemia Ingesta diaria de acido acetilsalicílico o clopidrogel Administracion oral Los nitratos VO se utilizan en profilaxis contra crisis de angina en pacientes que tienen angina ocasional. Efectos máximos en minutos. Duran 3-6 horas. Via sublingual y Cutanea Mas frecuente la NITROGLICERINA

16 ANGINA DE ESFUERZO Tratamiento inicial Administracion oral
Pacientes fumadores: eliminar los cigarrillos. No comer excesivamente Corregir HTA e hiperlipidemia Ingesta diaria de acido acetilsalicílico o clopidrogel Administracion oral Los nitratos VO se utilizan en profilaxis contra crisis de angina en pacientes que tienen angina ocasional. Efectos máximos en minutos. Duran 3-6 horas. Poteguer las tabletas de la luz y renovarse cada 6 meses Via sublingual y Cutanea Mas frecuente la NITROGLICERINA

17 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Pacientes con infarto de miocardio asociado a hipertensión arterial o con signos de congestion pulmonar Disminucion de precarga ventricular por vasodilatacion Disminucion de la depresión del segmento ST. Disminucion de arritmias ventriculares Disminucion de Shock cardiogenico e incidencia de insuficiencia cardiaca

18 Efectos Adversos Cefaleas
TODOS LOS NITRATOS ORGANICOS EN OCASIONES ORIGINAN EXANTEMA MEDICAMENTOSO Pulsatiles Al comienzo del tx Debido a la acción vasodilatadora del medicamento. Se suspende o disminuye la dosis del fármaco. Desaparecen 1-2 semanas Cefaleas 25-50% Por la disminución en el retorno venoso Administrar medicamento con el paciente sentado. *Mareos *sudoración fría *Hipotension ortostatica Nitroglicerina sublingual Puede confundirse con sincope Bradicardia e Hipotension

19 Metahemoglobinemia y anemia hemolitica
Efectos Adversos Erupciones o dermatitis exfoliativa Reacciones cutaneas Nauseas, vomitos, dolor abdominal. G.I En tx prolongados < 1% Metahemoglobinemia y anemia hemolitica

20 Interacciones Inhibidores de fosfodiesterasa 5:
Nitratos aumentan acción de: Diureticos Alcohol Fenotiacinas Otros vasodilatadores Inhibidores de fosfodiesterasa 5: Disminuyen la Presion sistólica hasta 25 mmHg Sildenafilo (Viagra), Tadalafilo y Vardenafilo

21 Contraindicaciones Pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al medicamento. Hipotension arterial o Shock Hipovolemia Infarto agudo de miocardio con baja presión de llenado ventricular. Primer trimestre de embarazo Pacientes que utilizan inhibidores de fosfodiesterasa 5

22 Precaución Ancianos Pacientes con anemia Hipotiroidismo
Hipertension intracraneal Estenosis aortica o mitral Pericarditis constrictiva Infarto de ventrículo derecho

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24 Nitroglicerina Dilatador potente del músculo liso vascular
Mecanismo de Accion Dilatador potente del músculo liso vascular conduce a disminución de la precarga cardiaca. Reduce el gasto cardiaco Reduce el consumo de oxígeno por el miocardio. El efecto sobre las venas predomina sobre las arterias, conduciendo a una disminución de la precarga cardiaca.

25 Via de administración Sublingual Aerosol Cutáneo Parches Intravenoso
Farmacocinetica Metabolismo hepático Excrecion Renal Inicio de acción IV: 1-2 minutos. Sublingual: 1-3 minutos. VO: 1 hora. Tópica: 30 minutos.

26 Interacciones Resistencia a Heparina en pacientes que usan nitroglicerina Aumento de biotransformacion hepática Disminucion de biodisponibilidad del activador tisular de plasminogeno Sildenafil: Hipotension Tadalafil: Aumenta efectos vasodilatadores de nitroglicerina Tadalafil: Aumenta efectos vasodilatadores de nitroglicerina: hipotensión grave

27 Dinitrato De Isosorbide
Mecanismo de acción Relajación de la fibra muscular lisa, que se traduce por intensa vasodilatación venosa central, y en menor grado, periférica.

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29 Indicaciones Terapéuticas
Profilaxis y tratamiento de angina de pecho. Tratamiento sintomático de ICC resistente al tratamiento habitual.

30 Contraindicaciones Hipersensibilidad Colapso cardiocirculatorio
Hipotensión pronunciada IAM con descenso del llenado ventricular 1 er trimestre de embarazo Shock

31 Reacciones Adversas Hipotensión ortostática Dolor de cabeza
Ruborización Trastornos digestivos Vértigo Debilidad.

32 Monohidrato De Isosorbida
Mecanismo de acción Produce una relajación directa de la fibra muscular lisa vascular Vía de administración Oral mg 2 veces al día mg una vez al día

33 Indicaciones Terapéuticas
Profilaxis y tratamiento de la angina de pecho.

34 Contraindicaciones Hipersensibilidad
IAM con baja presión de llenado ventricular Hipotensión pronunciada Anemia marcada Colapso cardiocirculatorio Traumatismo cerebral o hemorragia cerebral Shock

35 Reacciones adversas Hipotensión Taquicardia Cefalea Mareos
Sensación de debilidad Náuseas Astenia

36 Antagonistas De Los Canales De CALCIO

37 Concepto Los antagonistas del canal de Ca+2, tambien denominados bloqueadores de entrada del Ca+2, inhiben la funcion del canal de calcio. (Fármacos bloqueantes de los canales de calcio dependientes de voltaje (CCDV) de tipo L)

38 historia Fleckenstein y Godfraid: en 1960 fueron en punto de partida del concepto de que los farmacos modifican la contraccion cardiaca y del musculo liso. 1962: Hass y Hartfelder investigaron el verapamilo. 1967: Fleckenstein sugirio que el efecto ionotropico – dependia de la inhibicion del acoplamiento entre la excitación y contraccion.

39 Clasificación de Antagonistas de Ca+
Dihidropiridinas: Nifedipina Fenilalquilaminas: Amlodipina Verapamilo Nicardipina Gallopamilo. Felodipina Benzotiazepinas Isradipina Diltiazem Nimodipina Nisoldipina. Diarilaminopropilamina Bepridilo

40 Mecanismo de acción Bloqueantes de los canales tipo L de calcio. Se unen dentro del canal del calcio a la subunidad alfa (asociado a los dominios III y IV) impidiendo de esa forma el desplazamiento del ion por el mismo. Insertar imagen de potencial de acción cardíaco

41 Los bloqueadores fenilalquilaminicos de canales de calcio se ligan al segmento 6 del dominio IV (IVS6) Los bloqueadores benzotiazepinicos se une al puente citoplasmático entre los dominios III Y IV Los bloqueadores dihidropiridinicos se unen al los dominios III (IIIS6) Y IV (IVS6)

42 Propiedades farmacológicas
Efectos cardiovasculares T. vascular: relajación de M. liso, no afecta la precarga. C. cardiacas: Inotrópico negativo. Efectos hemodinámicas Disminución de la resistencia vascular coronaria. Aumento del flujo sanguíneo coronario.

43 Las dihidropiridinas son los vasodilatadores mas potentes.
El verapamilo es mas potente que el diltiazem, los efectos varían dependiendo la vía de administración y difusión del ventrículo izquierdo.

44 Absorción, biotransformacion y excreción
Los efectos se manifiestan en el transcurso de 30 a 60 min V.O. Todos tienen alto grado de afinidad a proteínas plasmáticas (70 a 98%) Semividas: variables entre 1.3 a 64 h.

45 Indicaciones terapéuticas
Angina de esfuerzo Angina inestable Infarto de miocardio Valvulopatia periférica. Cardiovasculares Partos prematuros. Espasmo esofágico Cefaleas migrañosas. No cardiovasculares

46 Contraindicaciones Ins. Cardiaca por disfunción sistólica Embarazo
Síndrome de excitación previa Ins. Venosa grave Bradicardia

47 Antagonistas de receptores B

48 Concepto Los bloqueadores beta es una clase de medicamentos utilizados para diferentes indicaciones, pero en particular para el manejo de las arritmias cardiacas, infarto de miocardio después de cardioprotección (ataque al corazón), y la hipertensión.

49 Ejemplos de bloqueadores B
El acebutolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol, propranolol, atenolol, labetalol, carvedilol, metoprolol, y nebivolol. Se ha demostrado que el timolol, metoprolol, atenolol y propanolol generan efectos cardioprotectores.

50 β-receptor de antagonismo
Estimulación de β por la epinefrina: Receptores β 1 Corazón: cronotropico positivo, aumento vel. De conducción Riñón: liberación de renina.

51 β-receptor de antagonismo
Estimulación de β por la epinefrina Relajación del M. liso, temblor en el M. esquelético, y aumenta la glucogenólisis en el hígado y el M. esquelético. Receptores β-2 Lipolisis. Receptores β-3

52 Bloqueadores Beta Reducen el efecto de la excitación / ejercicio físico sobre la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción, dilatación de los vasos sanguíneos y la apertura de los bronquios, y también reducir el temblor y la degradación del glucógeno. Tiene acción antihipertensivas por disminución del gasto cardiaco.

53 Efectos Cronotropico negativo e inotropico Disminuye el trabajo cardiaco y la demanda de oxigeno Antianginoso Disminución de la presión arterial por la reducción de sodio y agua. Antihipertensivo Prolongación del periodo refractario por depresión del nódulo sinusal y auriculoventricu-lar Antiarritmico

54 Tratamiento combinado
Nitratos + antagonistas del receptor adrenérgico B Angina de esfuerzo típica. Bloqueadores de canal de Ca + antagonistas del receptor adrenérgico B Paciente con cardiopatía. Bloqueadores de canales de Ca + nitratos: Angina de esfuerzo o vasoespastica grave. Px con angina de esfuerzo que no se controla con dos tipos de antianginosos. Bloqueadores canales Ca + antagonistas recep. B + nitratos

55 Otros efectos Los bloqueadores beta disminuyen la liberación de melatonina nocturna, quizás en parte la contabilidad de las alteraciones del sueño causadas por algunos agentes.

56 Los bloqueadores beta pueden afectar a la relajación del músculo bronquial (mediada por beta-2) y por lo tanto deben ser evitados por los asmáticos. También se puede utilizar para tratar el glaucoma, ya que disminuyen la presión intraocular mediante la reducción de la secreción del humor acuoso.

57 ANTIPLAQUETARIOS,ANTIINTEGRINAS Y ANTITROMBOTICOS
Aspirina(acido acetilsalicílico): Aminora la incidencia de IM y mortalidad en pacientes con angina inestable. A dosis bajas disminuye la incidencia de IM en pacientes con angina estable. La adición con clopidogrel disminuye la mortalidad en enfermos con síndromes coronarios agudos. Dosis: 160 a 325 mg al inicio del Tx del IM

58 ASPIRINA FARMACOCINETICA
ABSORCION: se absorben con rapidez en el estómago, pero sobre todo en el intestino delgado superior. METABOLIZACION: En el hígado EXCRECION: Renal Efectos Adversos: irritación gástrica.

59 ANTIPLAQUETARIOS,ANTIINTEGRINAS Y ANTITROMBOTICOS
Heparina: Su forma no fraccionada y como heparina de peso molecular bajo disminuye los síntomas y previene un infarto en angina inestable.

60 ANTIPLAQUETARIOS,ANTIINTEGRINAS Y ANTITROMBOTICOS
Inhibidores de la trombina: Hirudina y Bivalirudina: Inhiben de manera directa la trombina unida al coaguló. Actúan de modo independiente de la antitrombina III. Los trombolíticos no tienen beneficio en la angina inestable.

61 Bivalirudina inhibidor de la trombina indicada para el tratamiento de la angina inestable (es decir como profilaxis del infarto de miocardio) en pacientes sometidos a angioplastia percutánea (PTCA). se administra intravenosa o subcutáneamente, Las concentraciones máximas en el plasma después de una dosis i.v. se alcanzan a los 2 minutos, La biodisponibiidad por vía subcutánea es del 40% eliminada del plasma por hidrólisis proteolítica y eliminación renal.

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