LAPAROSCOPIA EN LA PATOLOGIA DEL HIATO ESOFAGICO

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1 LAPAROSCOPIA EN LA PATOLOGIA DEL HIATO ESOFAGICO

2 E.R.G.E HERNIA DEL HIATO

3 Se denomina ERGE a la presencia de sintomas clinicos y/o lesiones anatomopatologicas como consecuencia del reflujo gastrico al esofago.

4 Introducción. Excesos de comida o de bebidas causan reflujo en el sujeto normal. El paciente con reflujo asume al inicio que sus síntomas son algo “normal”, por lo que ha ingerido. El reflujo se convierte en patológico o enfermedad, cuando es persistente y severo, lesionando la mucosa del esófago (esofagitis), o alterando: “calidad de vida”

5 Enfermedad por reflujo gastroesofágico
PROTECTORES AGRESORES

6 Introducción. 7% población presenta pirosis diaria,
14% una vez por semana 15% una vez al mes. Se calcula que el 27% de la población consume antiácidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2 veces por mes. Después de los 50 años más del 20% de la población tiene síntomas de reflujo. La mayoría de los pacientes se automedican.

7 Introducción La ERGE, es una de las enfermedades más comunes del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente. Se calcula que el 75% de la consulta por síntomas del tubo digestivo alto se deben este padecimiento.

8 Fisiopatologia Incompetencia del EEI. Depuracion esofagica ineficaz.
Alteraciones del reservorio gastrico.

9 Coordinación Esófago , EEI y Estómago
Bomba Motilidad Saliva Gravedad Anatomía Válvula Presión Longitud Posición Reservorio Dilatación Vaciamiento Secreción Greenfield, SURGERY Second Edition. Cap 18

10 Mecanismos Anti-reflujo
Presión intrínseca de EEI Presión extrínseca de las cruras Situación intrabadominal Ligamento frenoesofágico Ángulo de His

11 Factores protectores Saliva Depuración Esfínter Esofágico Inferior
Resistencia tisular Peristalsis Vaciamiento Gástrico Barrera de moco, Gravedad.

12 Reflujo ácido y de pepsina
Factores agresores . Hernia hiatal Reflujo ácido y de pepsina Reflujo alcalino Alteración motilidad

13 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
AGRESORES PROTECTORES

14 E.R.G.E. PROTECTORES AGRESORES

15 HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITIS
E R N E Vista por arriba HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITIS

16 Enfermedad por reflujo gastroesofágico
COMPLICACIONES Esofagitis Ulcera Metaplasia Laringeas Caries dental Pulmonares

17 Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico Radiografía Endoscopia (97%) Manometría PHmetría de 24 horas(96%) Prueba de supresión de ácido.

18 ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA) PIROSIS REGURGITACIONES ACIDAS ERUCTOS SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL. HIPO DOLOR EPIGASTRICO. ODINOFAGIA. POSTPRANDIALES Y POSTURALES (AL DECÚBITO, AL AGACHARSE, ETC.)

19 ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA Una de las características más importantes, probablemente asociadas, a la mayoría de las complicaciones es el reflujo ácido nocturno, cuando el paciente no tiene la defensa de la “gravedad” ni está consciente para defenderse de las micro aspiraciones. Estos síntomas le impiden dormir y en ocasiones semejan un cuadro grave de ahogo nocturno.

20 ERGE DIAGNOSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFÁGICA (ATÍPICA) DOLOR TORÁCICO NO CARDÍACO. BRONCOASPIRACIÓN NOCTURNA. ASMA CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY) MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE. ARRITMIAS.

21 ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO
COMPLICACION DISFAGIA HEMORRAGIA PERDIDA DE PESO ATAQUE AL ESTADO GENERAL ANEMIA

22 Estudios complementarios
Radiologia @ identifica el reflujo espontaneo, en promedio, en el 40 % de los casos.

23 ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTE
Sintomáticos % Falsos positivos 20% Esofagitis: Severa 98.7% Moderada % Leve 24.6% Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE y no debe usarse como tamizaje Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE y no debe usarse como tamizaje Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag 1434,1442.

24 ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTE
UTIL PARA LAS COMPLICACIONES PERMITE VALORAR DE MANERA COMPLETA EL ORGANO PLANEAR LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO: MÉDICO DILATACIÓN CIRUGÍA ESTENOSIS POR REFLUJO

25 Estudios complementarios
Vaciamiento gastrico @ comidas marcadas c/radioisotopos. @ las personas normales vacian el 60 % de una comida dentro de los 90’. @ puede evaluarse por separado la fase liquida de la solida.

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29 Estudios complementarios
Manometria estacionaria @ es el metodo mas exacto para evaluar la funcion del EEI y la motilidad del cuerpo esofagico.

30 ERGE Manometría. Muy útil para el diagnóstico diferencial de dolor esofágico o cardiaco y para valorar previo al tratamiento quirúrgico. Se valora la presión del EEI y la motilidad del esófago en general. En nuestro país es un método disponible.

31 ERGE Manometría Presiones del esfínter menores de 10 mm de Hg, se observan en el reflujo patológico ( presión normal de 13 a 20 mm de Hg.) Es también muy importante valorar la motilidad del esófago.

32 Estudios complemetarios
pHmetria de 24 hs. @ sensibilidad y especificidad del 96 %. @ debe medir la frecuencia/dia de episodios de reflujo, duracion de cada episodio y tiempo total de exposicion de la mucosa esofagica a un pH < 4.

33 ERGE phmetría de 24 horas Consiste en colocar al paciente una pequeña sonda en el esófago terminal y en el estomago, mide el contacto del ácido con la mucosa esofágica, relacionando la acidez, con los síntomas, los alimentos, las emociones, el trabajo, el sueño, etc. Esto nos permite correlacionar el cuadro clínico con lo que sucede en el paciente.

34 ERGE pHmetría de 24 horas Para muchos autores este es el Estándar de oro y es indispensable para decidir el tratamiento quirúrgico.

35 Estudios complementarios
Endoscopia @ es el metodo de eleccion para diagnosticar esofagitis y sus complicaciones.

36 ERGE Estudio Endoscópico.
Es la técnica de elección para evaluar la esofagitis El Dx. de Esófago de Barret requiere biopsia dirigida. Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999.

37 E R G E Diagnóstico endoscópico
Es necesario para diagnóstico y pronóstico de los efectos del reflujo 50% Sintomáticos con endoscopia negativa Endoscopia “negativa” no descarta ERGE The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5

38 ERGE Diagnóstico endoscópico
Personal, equipo e instalaciones adecuados Pocas contraindicaciones y complicaciones. Mejor indicación en formas recurrentes y complicados Las clasificaciones son muy útiles. ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscópicos) la biopsia no es útil.

39 INDICACIÓN ESTUDIO ENDOSCÓPICO
ERGE ERGE INDICACIÓN ESTUDIO ENDOSCÓPICO _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

40 ERGE Tratamiento Medidas mecánicas
Modificación dietética y hábitos sociales Reducción de la acidez gástrica Fármacos tónicos del EEI.

41 ERGE TRATAMIENTO MEDIDAS DIETÉTICAS BAJAR DE PESO FRACCIONAR COMIDAS
EVITAR AEROFAGIA NO FUMAR EVITAR LICOR IRRITANTES

42 ERGE TRATAMIENTO MEDIDAS MECÁNICAS Masticación Evitar decúbito
15 cm MEDIDAS MECÁNICAS Masticación Evitar decúbito Evitar movimientos Evitar presión abdominal

43 ERGE TRATAMIENTO FARMACOTERAPIA Antiácidos Bloqueo h2 Bloqueo bomba
Procinéticos FARMACOTERAPIA

44 INDICACIONES PARA CIRUGIA
ERGE INDICACIONES PARA CIRUGIA Imposibilidad de realizar tto. medico. Jovenes con severa incompetencia del EEI. Presencia de sintomas atipicos con regurgitaciones persistentes. Estenosis recidivante o ulcera penetrante. Pac. Asintomaticos con esofagitis severa. Esofago de Barrett c/displasia G III

45 CAMBIOS POSTQUIRURGICOS
Deseables

46 Principios de Tratamiento Quirúrgico
Restablecer presión del EEI, al doble de gástrica Esófago abdominal cm Relajación del EEI con deglución. Conservar vagos. Sin tensión.

47 Manejo por Etapas ERGE Alto riesgo de cáncer esofágico Esofaguectomìa
Bajo riesgo de complicaciones Supresión de ácido Alto riesgo de complicaciones Cirugía Laparoscópica Alto riesgo de fracaso laparoscópico Cirugía abierta Alto riesgo de cáncer esofágico Esofaguectomìa

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52 PREOPERATORIO POST OPERATORIO

53 GRACIAS