MANEJO POSTOPERATORIO EN LA CIRUGIA MODERNA DEL HOMBRO MATIAS VILLALBA

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1 MANEJO POSTOPERATORIO EN LA CIRUGIA MODERNA DEL HOMBRO MATIAS VILLALBA
CENTRO CIRUGIA ARTROSCOPICA, HOMBRO y MEDICINA DEPORTIVA

2 INESTABILIDAD ANTERIOR

3 CLASIFICACION INESTABILIDAD
I. Degree A. Dislocation B. Subluxation C. Painful shoulder II. Frequency Acute (1st time dislocation or subluxation) Chronic (or recurrent) Inveterate (or locked)

4 CLASIFICACION INESTABILIDAD
III. Etiology Traumatic Macrotrauma Microtrauma Atraumatic Voluntary (muscular) Involuntary (position dependent) Congenital Neuromuscular (epileptic disease, hemiplegia, Erb’s paralysis)

5 CLASIFICACION INESTABILIDAD
IV. Direction Unidirectional Anterior Posterior Inferior Bidirectional Antero-inferior Postero-inferior Multidirectional (Ant–Inf-Post) V. Associated Hyperlaxity A. Yes B. No

6 HILL-SACHS BANKART

7 LESIONES GLENOIDEAS ARTRO - TAC RECONSTRUCCION 3-D
EROSION ANT-INFERIOR ARTRO - TAC

8 INESTABILIDAD ANTERIOR
ESTABILIZACION ARTROSCOPICA VENTAJAS POTENCIALES Dx preciso de lesiones intraarticulares Menor morbilidad postoperatoria Estetica Mejor mobilidad postoperatoria DESVENTAJAS Curva de aprendizaje Tasa de recidivas

9 INESTABILIDAD ANTERIOR
ESTABILIZACION ARTROSCOPICA RESULTADOS LITERATURA TASA DE RECIDIVA Morgan (Sutura transglenoidea) % Grampas metàlicas (Menor f-u) % Caspari (Sutura transglenoidea) % Tacks absorbibles (Suretac) % Ancla + Sutura (Wolf) %

10 CIRUGIA ARTROSCOPICA

11 Portal Antero-Inferior ( Wolf ) (3h.)
Sobre el Subescapular Desventajas potenciales= Conflicto Anterior con Optica / Instrumentos Angulo de ataque 3h

12 Portal Antero-Inferior Bajo (5.30h)
coracoides acromion 5h Trans-Subscapular ( Imohf, Romeo, Tibone )

13 ESTABILIZACION A CIELO ABIERTO
OPERACIÓN DE LATARJET TRIPLE BLOQUEO 1- Bloqueo Óseo 2- Bloqueo Tendinoso (tendón conjunto) 3- Bloqueo Ligamentario (lig. coraco-acromial)

14 TÉCNICA QUIRÚRGICA 1- Posición: Beach-chair 2- Abordaje deltopectoral

15 3- Disección de la coracoides
4- Osteotomía 5- Escarificación de su cara dorsal 6-Tenotomía del subescapular y capsulotomía 7- Identificación de la cara antero- inf. de la glena y escarificación ósea

16 8- Posicionamiento de la coracoides
9- Fijación de la misma mediante tornillo 10- Sutura cápsular + ligamentocoraco-acromial, músculo subescapular y resto de los planos sobre drenaje. 11- Inmovilización en RI

17 MOVIMIENTO POSTOPERATORIO FASE 1: D+1 a D+45 FASE 2: D+45 a D+90
Recuperacion movilidad pasiva y activa FASE 2: D+45 a D+90 Recuperacion fuerza muscular FASE 3: a partir D+90 Recuperacion funcional y deportiva MOVIMIENTO

18 POSTOPERATORIO FASE 1: D+1 a D+45 Inmovilizacion D+30: a 0° en RI
Analgesia: crioterapia + opiaceos Pendulares de Codman D+1 Movilizacion pasiva manual en decubito dorsal Automovilizacion ???? Activo-asistido ???? Limitar RE a 45° hasta D+45

19 POSTOPERATORIO FASE 2: D+45 a D+90
Recuperacion movilidad activa SOLO puede comenzar con ROM pasivo COMPLETO Movilidad activa en decubito dorsal y luego sentado Ejercicios estaticos, excentrico, concentrico Recuperacion de las rotaciones activas. Trabajo RI desde D+60 Propiocepcion

20 POSTOPERATORIO FASE 3: a partir D+90 Trabajo propioceptivo
Isocinetismo Gestos deportivos

21 RUPTURAS TENDINOSAS

22 RUPTURAS TENDINOSAS LESIONES PARCIALES LESIONES COMPLETAS
TTT médico, cambio de trabajo o gesto deportivo ARTROSCOPIA (Bursectomìa, reparaciòn) LESIONES COMPLETAS Cirugìa reparadora (ARTROSCOPIA o CIELO ABIERTO) Cirugìa paliativa (ARTROSCOPIA)

23 FACTORES PRONÓSTICO Edad, > o < 60 años Demanda funcional
ROM y fuerza previa a tto Tamaño (> 3cm) T° de evol. (> 6-12 meses) Retracción, atrofia y degeneración grasa (>50%)

24 HOMBRO PSEUDOPARALÌTICO
RUPTURAS TENDINOSAS IMPOTENCIA FUNCIONAL HOMBRO PSEUDOPARALÌTICO

25 RUPTURAS TENDINOSAS RMN o ARTRO-RMN

26 TRATAMIENTO CONSERVADOR
Primer paso en la mayoria de los ptes. Anciano, sedentario, baja demanda funcional TERAPIA FISICA TRATAMIENTO MEDICO

27 TRATAMIENTO CONSERVADOR
Predictores de buena Rta. Buena fuerza musc. < 6 Meses de evol. Evaluar respuesta en 3-6 meses 70% buenos resultados

28 TRATAMIENTO MEDICO Sistemico: AINEs VO y/o IM (a horario)
Local: infiltración c/ anestesico + corticoide en espacio subacromial ( no mas de 2 infiltraciones) NO infiltrar tendon, riesgo de ruptura

29 TERAPIA FÍSICA Orthoterapia ( Roockwood) 4 etapas: 1- Analgesica
2- Elongación 3- Fortalecimiento 4- Mantenimiento

30 NO SE PASA A 2° ETAPA HASTA NO CALMAR DOLOR
TERAPIA FÍSICA 1° etapa(analgesica): Reposo. Evitar usar MS encima 70° Tto medico (sistemico y/o local) Calor Usar MS solo para tareas simples Cambiar habitos deportivos NO SE PASA A 2° ETAPA HASTA NO CALMAR DOLOR

31 TERAPIA FISICA 2° etapa(elogación): Evitar adherencias
ROM 2° etapa(elogación): Evitar adherencias 1° ganar ROM funcional Calor previo Ejercicios pendulares y pasivos (barras y poleas) Elongación, NO DOLOR 4-8 semanas Elongación

32 TERAPIA FISICA 3°etapa (Fortalecimiento)
Musc. MR, deltoides y escapulares Bandas elasticas (therabands) Progresivo, no sobrecargar, NO DOLOR 2-3 veces x dia x 30 min MR y deltoides

33 TERAPIA FISICA Escapulares

34 TERAPIA FISICA 8-10 SEM.MEJORIA FUNCIONAL Y DOLOR
Escapulares 8-10 SEM.MEJORIA FUNCIONAL Y DOLOR 3MESES PARA COMPLETAR LAS 3 ETAPAS

35 4° etapa (mantenimiento):
TERAPIA FISICA 4° etapa (mantenimiento): Ejercicios 1vez x dia, 3 veces x sem. Pte debe ser estimulado Discontinuidad (natural), regreso de sintomas y deterioro funcional Actividades normales Ecxelentes y buenos resultados 68% 95% ptes satisfechos c/ programa de ejercicios Regulares resultados 28% Malos resultados 4%

36 NO BENEFICIOS DEMOSTRADOS
TERAPIA FISICA Metodos alternativos: Ultrasonido Electroterapia Magnetoterapia NO BENEFICIOS DEMOSTRADOS

37 TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones: Avulsión tx de MR Ruptura aguda de MR Debilidad marcada Dolor y debilidad refractaria a tto conservador (3-6 meses) Cx AC o PLB: Dolor y artrosis Contraindicaciones: Retraccion o degeneracion grasa Artrosis (RTH+ reparación MR) Actividad musc. incontrolada (Parkinson) Paraplejia (hombro de sosten) Pte. poco colaborador PTE JOVEN Y ACTIVO SE BENEFICIA DE QX

38 REPARACION ARTROSCOPICA vs.OPEN VENTAJAS
Dx / Tx DE LESIONES INTRAARTICULARES PRESERVACION DEL DELTOIDES MENOR DOLOR POSTOPERATORIO MENOR RIGIDEZ POSTOPERATORIA MEJOR LIBERACION Y MOBILIZACION DEL TENDON (vs. MINI-OPEN) MENOR LIMITACION POR TAMAÑO O CRONICIDAD DE LA RUPTURA (vs. MINI-OPEN)

39 REPARACION ARTROSCOPICA vs. OPEN DESVENTAJAS
FIJACION TENDON-HUESO ANCLAS SUTURAS CURVA DE APRENDIZAJE COSTOS RESULTADOS A LARGO PLAZO ?

40 REPARACION A CIELO ABIERTO TECNICA

41 REPARACION A CIELO ABIERTO TECNICA

42 REPARACION A CIELO ABIERTO TECNICA

43 REPARACION A CIELO ABIERTO TECNICA

44 REPARACION A CIELO ABIERTO TECNICA

45 REPARACION A CIELO ABIERTO TECNICA

46 TECNICA ARTROSCOPICA

47 MOVIMIENTO POSTOPERATORIO FASE 1: D+1 a D+45 FASE 2: D+45 a D+90
Recuperacion movilidad pasiva FASE 2: D+45 a D+90 Recuperacion movilidad activa FASE 3: a partir D+90 Recuperacion fuerza muscular FASE 4: D+6m a D+12m Recuperacion funcional y deportiva MOVIMIENTO

48 POSTOPERATORIO FASE 1: D+1 a D+45 Inmovilizacion D+30: a 0° o 45°
Analgesia: crioterapia + opiaceos Pendulares de Codman D+1 Movilizacion pasiva manual en decubito dorsal Automovilizacion ???? Activo-asistido ???? Recentrado activo de la cabeza humeral

49 POSTOPERATORIO FASE 2: D+45 a D+90
Recuperacion movilidad activa SOLO puede comenzar con ROM pasivo COMPLETO Movilidad activa en decubito dorsal y luego sentado Ejercicios estaticos, excentrico, concentrico Recentrado activo de la cabeza humeral Recuperacion de las rotaciones activas Prohibicion de trabajo con poleas

50 POSTOPERATORIO FASE 3: a partir D+90 Trabajo contra resistencia
Movimientos globales (agonistas-antagonistas) Propiocepcion Isocinetismo

51 PATOLOGIA DEL BICEPS ‘ hipertrofia del biceps en reloj de arena ’
SLAP lesión LGHS: luxación Subscapular: ruptura Mobilidad: hipertrofia ‘ hipertrofia del biceps en reloj de arena ’

52 REHABILITACIÓN Acromioplastia / Tenotomia PLB Cabestrillo postqx
(tendinitis, impigment,rupt. Parcial c/ debridamiento): Cabestrillo postqx Pendulares 1° día postqx 3°día- se saca cabestrillo 1°sem-ejerc pasivos y activo-asistidos, ROM

53 2°sem-ejerc activos sin resistencia
3°sem-ejerc activos, ROM completo Fortalecimiento MR y deltoides x 2-3 meses Retorno laboral 1° sem Retorno deportivo, laboral pesado 2-3 meses

54 GRACIAS CENTRO CIRUGIA ARTROSCOPICA, HOMBRO y MEDICINA DEPORTIVA