OBESIDAD.

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1 OBESIDAD

2 CONCEPTOS Obesidad: Enfermedad crónica producida por un acumulo
excesivo de grasa corporal que se traduce en un aumento de peso (IMC superior a 30 kg/m2). En su patogenia se suman factores genéticos y ambientales Su tratamiento ha de ser crónico y basado en una dieta correcta y un incremento de actividad Sobrepeso: IMC entre 25 y 30 kg/m2

3 PREVALENCIA DELA OBESIDAD EN ESPAÑA
Aumenta la prevalencia: - Consenso SEEDO (2000): Obesidad. 13%. - Estudio DORICA (2004): Obesidad 15.5%. Mas en mujeres y niños. Inversa nivel sociocultural Más en niños: - Estudio PAIDO (1984): Obesidad años: 4.9% - Estudio ENKID (2000): Obesidad años 14.5% La prevalencia tanto del sobrepeso como de la obesidad en España es alta, además la tendencia es a que esta prevalencia aumente de manera progresiva. Más en comunidades del sur (Encuesta Nacional 2003) Extremadura: 18.4%, Andalucia: 17%, Madrid: 9.4%, Pais Vasco: 10.3%, Cataluña: 11.2%

4 (1 al 9% de la energía de los alimentos
METABOLISMO ENERGETICO Energía ingerida Energía consumida a) Termogénesis obligatoria Metabolismo basal Efecto termogénico de los alimentos b) Termogénesis adaptativa (varía según el aporte calórico) c) Termogénesis facultativa: Ejercicio Energía no absorbida (1 al 9% de la energía de los alimentos no es absorbible) Energía acumulada (1 kg equivale a 7500 cals)

5 Termogénesis facultativa
REGULACIÓN DEL METABOLISMO ENERGETICO Hipotálamo (nucleo arcuato) Centro saciedad MSH, CART,GLP1 Serotonina Centro apetito NPY, AgRP,MCH Inhibe receptores melanocortina (MCR) Leptina Vago Grelina + CCK GLP1 - Saciedad Reserva adiposa Ingesta Termogénesis facultativa Factores exógenos CART: transcrito regulado por anfetamina y cocaina. AgRP: péptido aguti relacionado Wynne K. Appetite control. Journal of Endocrinology 2005;184:

6 GENETICA EN LA OBESIDAD
Melanocortina 4 (MC4R) List NEJM 2003;348:1160 Monogénica: Defecto en el receptor de leptina (NEJM :237) Deficit del receptor de MC4 (melanocortina) Común Alteración del receptor FTO Fat mas and obesity asociate (Science 2007: 316:889). Este gen está realcionado con la reparación del DNA, metabolismo de FFA y modificaciones postrsalacionales de diversas enzimas Se regula por la ingesta y ayuno determinados alelos se asocian a mayor ingesta. Se presenta en el cerebro

7 (corteza insular y orbitofrontal)
FACTORES PSICOLOGICOS EN LA REGULACION DEL APETITO FACTORES EXÓGENOS (sentidos) Estimulo Cortical (corteza insular y orbitofrontal) Hipotálamo Ingesta Estimulo receptores cannabinoides Δ dopamina nucleo accumbens (PET) Estimulo receptores Opiáceos Recompensa El obeso tiene menos receptores de dopamina en el NA, por ello requiere más alimento para obtener igual recompensa (también los drogodependientes) Los sistemas opioide y cannabinoide estan involucrados en este sistema. Su bloqueo inhibe el apetito

8 EPIGENETICA NUTRICIONAL
- Mecanismos que regulan la expresión de ADN sin alterar la secuencia de nucleotidos. Los principales son la metilación del ADN y modificaciones de la cadena de aminoácidos terminales de las histona como metilación o acetilación. Que pueden hacer que un gen no se exprese - La susceptibilidad a estas reacciones varían a lo largo de la vida. - Se transmite de padres a hijos Durante el embarazo se borra el codigo epigenetico aportado por los progenitores. En esta etapa (y en la lactancia) hay gran susceptibilidad a cambios, muchos de ellos dependientes de la dieta materna. De este modo la dieta materna repercute en su descendencia (también la inflamación, el estrés o ansiedad) NUTRIGENOMICA Estudia la influencia de la nutrición y los nutrientes en la expresión genica Haslam. Obesity. Lancet 2005;366: Campion et al. Obes Rev 2009:10:383-92 Junien et al Obes Rev 2007;8:

9 PEPTIDOS INTESTINALES REGULADORES
DEL APETITO INHIBIDORES: Colecistoquinina (CCK). Estimulado por grasas y roteinas. Saciante potente a corto plazo. Inhibe NPY Insulina: Relacionada con H de C y tejido adiposo. Actúa sobre NPY y POMC Apoproteina A-IV.- Respuesta a grasas de cadena larga GLP-1.- peptido glucagón like ESTIMULADORES Ghrelina: Secretada en el ayuno, cae tras la ingesta Regula por el contenido calórico y glucosa Aumenta NPY y Agrp. Disminuida en obesos. Desciende tras cirugía gástrica Orexinas A y B. Aumenta con el ayuno. Se implican también en la Narcolepsia y ritmo sueño vigilia

10 CONSUMO ENERGETICO (grasa parda)
Receptor ß3 NA UCP FFA FFA Energía ATP AMPc Cpos cetónicos Pérdida energética Lipolisis Mitocondria Adipocito Los niveles intarcelulares de T3l y el estímulo ß3 en el tejido adiposo marrón estimula la síntesis de UCP2,(péptido desacoplante) la cual impide que se acumule la energía producida por la lipolisis de FFA, como ATP. Hay una relación inversa entre el IMC y la actividad del tej adiposo marrón tras la exposición (NEJM :1553)

11 FISIOPATOLOGIA DE LA OBESIDAD
HAY UN DESEQUILIBRIO ENERGETICO Aumento de la ingesta (demostrado) - Factores genéticos (menor saciedad) - Factores ambientales (familiares, culturales, psicológicos) Disminución del gasto calórico (no demostrado) - Factores genéticos (receptor ß3,, UCP2) - Factores ambientales (sedentarismo) - La exposición al frío induce mayor vasoconstricción en piel del obeso disminuyendo la pérdida de calor. INFLUENCIA GENETICA Evidencias: (agregabilidad familiar %) Asociación en gemelos homocigotos doble que en heterozigotos) Genes candidatos: Leptina, MC4R (receptor de melanocortina) POMC, FTO (Science 2007) FACTORES ASOCIADOS Edad, sexo femenino, etnia hispana o negra, ingesta rica en grasas, nivel sociocultural bajo, alcohol.

12 CLASIFICACION IMC Clase BAJO PESO NORMAL SOBREPESO OBESIDAD MORBIDA
EXTREMA < 18.5 > 40 < 50 I II III IV La clasificación primaria del sobrepeso y la obesidad se basa en el IMC. Esta clasificación relaciona el IMC con el riesgo de morbilidad. El riesgo es mínimo para valores de IMC por debajo de 24.9 Kg/m2. Un IMC entre 25 y 29,9 Kg/m2 se considera sobrepeso. La obesidad se define por encima de 30 Kg/m2 de IMC. La clasificación considera tres clases de obesidad. El perímetro de la cintura proporciona una predicción independiente del riesgo más allá del IMC. La medición del perímetro de la cintura es especialmente útil en pacientes que por su IMC son clasificados dentro de la categoría “normal” o en la de “sobrepeso”. En pacientes con un IMC 35, el perímetro de la cintura añade muy poco al poder predictivo de la clasificación basada en el IMC. Un perímetro de la cintura alto se asocia a un incremento del riesgo de padecer diabetes mellitus de tipo 2, dislipidemia, hipertensión y enfermedad cardiovascular en pacientes con un IMC entre 25 y 29,9 Kg/m2. La medición de los cambios en el perímetro de la cintura a lo largo del tiempo es también útil, ya que proporciona una estimación del aumento o disminución de la cantidad de grasa abdominal aun cuando el IMC no varíe. En pacientes obesos con complicaciones metabólicas, los cambios en el perímetro de la cintura son predictores útiles de los cambios en los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. El riesgo relativo aumenta para los varones cuando el perímetro de la cintura es >102 cm y cuando es >88 cm para las mujeres.

13 CLINICA DE LA OBESIDAD MAYOR MORTALIDAD (RR: hombres y 1.78 mujeres) (menor riesgo IMC: 25.6 (NEJM 2008;359:2105) CCV: - Aumento de arteriosclerosis: IAM, ACVA - Insuficiencia cardiaca, hipertensión Respiratorio: Insuficiencia respiratoria, apnea de sueño. Alteraciones metabólicas: - DM 2: Hiperinsulinismo con resistencia a insulina - Hiperlipemia - Hiperuricemia y gota Alteraciones endocrinológicas: - Aumento de producción de cortisol - Gonadas: Hipogonadismo en hombre en caso extremo. Oligomenorrea o amenorrea e hirsutismo en la mujer Alteraciones digestivas: Colelitiasis, esteatosis hepática Osteoartrosis Insuficiencia venosa. Edemas periféricos Psicológico: Depresión, disminución de la autoestima

14 GRASA MUSCULAR EN SUJETOS OBESOS
La infiltración de grasa en cualquier órgano, en este caso en el músculo, aumenta la resistencia a la insulina. Normopeso Obesidad central

15 Factores sintetizados por el adipocito (patogenia de las complicaciones de la obesidad)
Peptidos hormonales: Leptina, Adiponectina, Resistina,adipsina Angiotensinógeno Productos de lipolisis FFA,glicerol Enzimas: Aromatasa Lpasa Adipocito Insistiendo en lo anteriormente expuesto, la obesidad y en concreto la acumulación de grasa visceral se asocia con patologías metabólicas y cardiovasculares. El origen de la resistencia a la insulina es la acumulación de grasa visceral. Factores de hemostasia Fibrinógeno PAI-1 Citoquinas: TNFα, IL6 Producidos fundamentalmente por los adipocitos viscerales y abdominales

16 DIAGNOSTICO DE LA OBESIDAD
Tablas de peso normal según sexo y edad IMC (indice de Quetelet): Kgrs / altura en metros2 Medida de la cintura (NIH) - Hombre: mayor de 102 cms indica riesgo - Mujer menor de 88 cms indica riesgo Indice cintura/cadera: - Hombre: mayor de 1 indica obesidad abdominal menor de 1 indica obesidad gluteo/femoral - Mujer: mayor de 0.9 indica obesidad abdominal menor de 0.9 indica obesidad gluteo/femoral Pliegues: Triccipital, subescapular, iliaco (según tablas nos da los kgrs de grasa del paciente ) Impedanciometría

17 MEDIDA DE LA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
Hombres Mujeres >102 cm = aumenta el riesgo >88 cm = aumenta el riesgo Es un buen marcador de la grasa visceral

18 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

19 Dieta recomendable en la obesidad
Controversia acerca de la dieta adecuada: - Mayor pérdida de peso y mejoría de factores de riesgo con dieta restringida en HDC (NEJM 2003: 348:2082 y NEJM : 2074) Mayor perdida con alto contenido en ácidos grasos insaturados con dieta vegetariana alta en H de C, baja en grasa etc No importa la distribución de nutrientes, lo importante es el contenido calórico y la adherencia a la dieta: Estudio a dos años con 4 tipos de dietas: - 20 y 40 % de grasas - 35 a 65% de H de C - 15 a 25% de proteinas Igual pérdida de peso (y grasa), igual descenso de los factores de riesgo (Lipidos, T/A). La baja en H de C sube menos el HDL El seguimiento y sensación de saciedad es similar (NEJM 2009 ;360 (9):850-73

20 BENEFICIOS DE LA REDUCCION DE PESO (5-10% DEL PESO BASAL)
Mortalidad: Reducción total: a 25% Relacionada con la DM: a 40% Presión arterial Reducción de TAS y TAD % Diabetes: Reducción del riesgo de DM % Reducción de la glucemia basal a 50% Reducción de Hb A1c % Lípidos Reducción de colesterol total % Reducción de LDLc % Reducción de triglicéridos % Elevación de HDL % Reduce SAOS e insuficiencia cardiorrespiratoria La disminución de peso en estudios controlados tiene un impacto evidente en la mejora del control metabólico y en el pronóstico del paciente con diabetes tipo 2.

21 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD (Principios generales)
Instaurar y mantener un déficit energético de 500 a 1000 cals/día Ritmo adecuado de pérdida de peso: 0.5 a 1 kg/semana. Establecer como objetivo perder el 10 % del peso inicial en 6 meses. Una pérdida de peso más rápida no consigue mejores resultados La mayoría de los pacientes estabiliza su peso a los seis meses e incluso comienza a recuperarlo. Frecuentes oscilaciones del peso son perjudiciales (dietas yo-yo) El sobrepeso o la obesidad grado 1 puede ser seguida por el médico de AP. El tratamiento integral de la obesidad requiere la existencia de un equipo multidisciplinario que incluya al médico, dietistas, cambio de hábitos, apoyo conductual y psicológico Seis meses constituyen un periodo de tiempo más que razonable para alcanzar una pérdida de peso del 10%. Para conseguir perder peso, es imprescindible establecer un déficit energético. Lo ideal es perder entre 0,5 y 1 Kg. por semana disminuyendo el aporte calórico en Kcal/día. Aunque teóricamente, esta restricción calórica debería traducirse en una pérdida de peso de entre 11 y 24 Kg, la pérdida media suele estar sobre los 9-11 Kg. Una pérdida de peso más rápida no consigue mejores resultados al cabo de un año. Es muy difícil para la mayoría de los pacientes seguir perdiendo peso a partir de los seis meses, debido a los cambios que se producen en el metabolismo basal y a la dificultad para proseguir indefinidamente con el tratamiento. A medida que se pierde peso, disminuyen los requerimientos energéticos, de manera que se establece un nuevo equilibrio energético a un peso más bajo. Si no se incrementa la restricción calórica ni se aumenta la actividad física, el paciente dejará de perder peso.

22 SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN GRADO DE OBESIDAD
Indice de Masa Corporal 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9  40 Objetivo 5-10% si riesgo 10% 10% 20-30% Estabilizar Dieta/Ejercicio Hábitos Consejos Consejos + + + Fármacos + + + La prevención de la ganancia de peso está indicada en cualquier paciente con un IMC 25 Kg/m2, incluso aunque no existan enfermedades asociadas. Los pacientes con un IMC de 25-29,9 Kg/m2 no necesitan necesariamente perder peso a no ser que presenten una o más enfermedades asociadas. El tratamiento combinado con una dieta baja en calorías, incremento de la actividad física y modificación de la conducta constituye la mejor opción para conseguir la reducción del peso y su mantenimiento a largo plazo. El tratamiento farmacológico debe plantearse cuando el paciente no ha perdido más de 0,5 Kg a la semana tras seis meses de tratamiento dietético, incremento de la actividad física y modificación de la conducta. El tratamiento farmacológico está indicado a partir de un IMC de 30 Kg/m2 y a partir de 27 Kg/m2 cuando existen enfermedades asociadas. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los grandes obesos. Cirugía Si existen enfermedades asociadas El tratamiento farmacológico se debe instaurar si el paciente no ha perdido peso tras 6 meses de dieta y ejercicio.

23 PLAN DE ALIMENTACION Debe personalizarse:
a) Adecuarlo a los hábitos dietéticos del paciente b) Corregir los errores en dichos hábitos c) Adecuarlo al familiar y sociocultural d) Adecuarlo a las enfermedades asociadas Debe ser variado y dar opción a la elección (modelo raciones) Frecuentemente requiere soporte psicológico (conductual) Deben establecerse objetivos alcanzables y realistas y a corto y medio plazo

24 PIRAMIDE DE LOS ALIMENTOS
Pastelería Bollería Carnes semigrasas Grasas y derivados Pocas veces/mes Actividad física habitual 2-3 raciones/semana Pescado Huevos, carnes magras Legumbres 2-3 raciones/semana 1-2 copas de vino Diaria (opcional) Lácteos 2-3 raciones/día Aceite de oliva Verduras, frutas > 4 raciones/día Féculas > 6 raciones/día

25 DIETA RECOMENDABLE EN LA OBESIDAD
Calorías Reducir 500/1000 cals las necesidades Grasa < 30% de las calorías Ácidos grasos saturados 8-10% Ácidos grasos monoinsaturados 15% Ácidos grasos poliinsaturados 10% Colesterol < 300 mg/día Proteínas < 15% Carbohidratos La dieta baja en calorías recomendada para la pérdida de peso tiene una composición en nutrientes que además ayuda a controlar otros factores de riesgo, fundamentalmente la hipertensión y la hipercolesterolemia. Una reducción de 500 a Kcal/día consigue una pérdida de peso en torno a 0,5-1 Kg/semana. La grasa total no debe suponer más del 30% de la ingesta energética total diaria; los ácidos grasos saturados no deben exceder el 8-10% y la ingesta diaria de colesterol debe estar por debajo de los 300 mg. Los alimentos pobres en grasa pueden constituir una forma de reducir la ingesta calórica total, pero sólo si también son bajos en calorías y el déficit energético no es compensado con otros alimentos. Las proteínas deben aportar en torno al 15% de las calorías totales. Idealmente deben provenir de alimentos de origen vegetal y de carnes no grasas. La ingesta de carbohidratos debe suponer el 55% del aporte energético diario. Son preferibles los hidratos de carbono complejos procedentes de los vegetales y cereales. El consumo de azúcares refinados debe restringirse. La ingesta de sodio no debe sobrepasar los 2,4 g/día, equivalentes a 6 g. de sal común. Mientras se esté perdiendo peso, debe mantenerse una ingesta adecuada de vitaminas y minerales, en particular, de calcio. Un aporte mínimo de 1000 a 1500 mg de calcio al día es especialmente importante para las mujeres que presentan riego de osteoporosis. También se recomienda una ingesta de fibra de g/día.  55% 2.4 g de Na o 6 g de sal Sodio Calcio 1000/1500 mg/día Fibra 30 g/día

26 DIETA MUY BAJA EN CALORIAS
(VLDL) 600 a 800 calorías diarias Reducción drástica de grasas. Mantiene proteinas de alto valor biológico Indicadas en obesidad mórbida Debe mantenerse poco tiempo (dos semanas) Estrecha vigilancia medica Problema: Alteraciones electrolíticas

27 La proporción de HDC, Grasas y Proteinas
PERDIDA DE PESO CON DISTINTAS DIETAS Seguimiento 2 años en 811 pacientes asignados a cuatro dietas con distintos % de nutrientes Peso HC Pr Gr Cintura - A los 6 meses la pérdida media era de 6 kg - A los dos años 4 kg - No diferencias entre la 4 dietas ni en peso ni en cintura Todas mejoraron el perfil lipidico e insulinemia - Seguimiento, saciedad y satisfacción igual Saks F. NEJM 2009:360;859 Conclusion: No hay diferencia de peso entre las distintas dietas que modifican La proporción de HDC, Grasas y Proteinas

28 Farmacoterapia en la obesidad
Fármaco Dosis Mecanismo de acción Efecto Orlistat 120 mg tres veces al día, Inhibidor de la lipasa Disminuye la absorción de (Xenical®) antes de las comidas pancreática grasa SIBUTRAMINA Y RIMONABANT RETIRADOS Actualmente, sólo existen dos medicamentos aprobados por las autoridades sanitarias para su empleo en la indicación de obesidad y sobrepeso con enfermedades asociadas: Sibutramina (Reductil®) y Orlistat (Xenical®). Orlistat inhibe las lipasas pancreáticas, disminuyendo la absorción de las grasas en el intestino. La dosis recomendada es de 120 mg con cada una de las tres comidas principales. Sibutramina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina que actúa incrementando la saciedad post-ingesta. Se administra en una única dosis diaria de 10 mg. Dependiendo de la respuesta al primer mes de tratamiento, puede incrementarse la dosis a 15 mg. Fluoxetina y la combinación efedrina-cafeína se han utilizado para perder peso, pero su empleo en el tratamiento de la obesidad no está aprobado. No se recomiendan las preparaciones a base de hierbas como parte de un programa para la pérdida de peso. Estas preparaciones contienen cantidades variables de principios activos; sus efectos son impredecibles y potencialmente perjudiciales. Otros fármacos: Fluoxetina antidepresivo que disminuye el apetito Fibras: aumentan la sensación de saciedad y mejoran el ritmo intestinal No se recomiendan las preparaciones a base de hierbas por: - contienen cantidades variables de principios activos - efectos son impredecibles y potencialmente perjudiciales

29 INDICACION DE CIRUGIA EN LA OBESIDAD
En pacientes con IMC >40 Kg/m2 ,o >35 Kg/m2 si coexisten otras enfermedades asociadas Tras el fracaso del tratamiento dietetico conductual y farmacológico No exime de la necesidad de seguir un programa de pérdida de peso Requiere la existencia de un equipo multidisciplinario (endocrinologo dietistas, psicologos, cirujanos) Requiere estabilidad psiquica por parte del paciente Técnicas: - restrictivas (gastroplastia vertical anillada) - malabsortiva (bypas intestinal) - mixtas La cirugía de la obesidad constituye una opción para los pacientes con una obesidad grave. Debería reservarse para aquellos pacientes en los que han fracasado todos los intentos de perder peso. Clínicamente, está indicada en dos grupos de pacientes: IMC 40 Kg./m2. IMC 35 Kg./m2 cuando coexisten otras enfermedades asociadas a la obesidad (enfermedad cardiovascular, apnea del sueño, diabetes mellitus de tipo 2 mal controlada) o problemas físicos importantes que interfieren con las actividades cotidianas del paciente. Los procedimientos quirúrgicos actualmente empleados incluyen técnicas de restricción gástrica (gastroplastia en banda) con técnicas de derivación gástrica (Y de Roux), solas o en combinación. Ambos consiguen una pérdida de peso sustancial y reducen los factores de riesgo y las enfermedades asociadas a la obesidad. La cirugía consigue los periodos más prolongados de mantenimiento de la pérdida de peso. El tratamiento quirúrgico no exime de la obligación de seguir un programa de pérdida de peso tanto antes como después de la cirugía.

30 Cirugía bariátrica (técnicas restrictivas)
Gastroplastia vertical Bandeleta gástrica Bolsa gástrica (grapas verticales) Termina en un anillo La bandeleta se hincha y deshincha con agua desde el exterior

31 Cirugía bariátrica (técnicas mixtas)
Y de Roux: Derivación biliopancreática Yeyuno se anastomosa a bolsa gástrica y al propio yeyuno. Resección de curvadura mayor gástrica. Corte en duodeno. Yeyuno se une a piloro y duodeno a yeyuno terminal