Psicopatología y neurodesarrollo en la presentación de las psicosis

Presentación del tema: "Psicopatología y neurodesarrollo en la presentación de las psicosis"— Transcripción de la presentación:

1 Psicopatología y neurodesarrollo en la presentación de las psicosis
J.L. Pedreira Massa Psiquiatría Infancia y Adolescencia Hospital Infantil Universitario Niño Jesús Universidad Autónoma de Madrid

2 De los dilemas actuales
Dilema nosológico Dilema epidemiológico Dilema genético Dilema neurodesarrollo Dilemas clínicos Dilemas finales

3 Gabriel Celaya (El último recuerdo)
En los malos momentos, no os pongáis a llorar, porque os harán callar con la limosnita de un poco de pan. En los malos momentos, decid que no entendéis. Y tras escuchar, decid, porque es verdad, que seguís sin entender. Cuando os digan que el problema va a estudiarse, salid gritando a la calle las razones que los justos llamarán irracionales.

4 Dilema nosológico

5 Autismo alto nivel T. Asperger Autismo P. esquizoide Wolff
PSICOSIS DE LA INFANCIA Autismo no especificado MDD Cohen y Towin MID Rapoport Fuente: C. Ballesteros, 2005

6 DISTINCIÓN ENTRE ESQUIZOFRENIA EN LA INFANCIA Y ESQUIZOFRENIA INFANTIL
Paralelismo con el adulto: Demencia precoz… demencia precocisima Diferenciación: esquizofrenia infantil Esquizofrenia en la infancia Esquizofrenia

7 CLASIFICACIÓN DE LA PSICOSIS EN LA INFANCIA.
S. Gold; G.F. Vaughan (Lancet 1964) ESQUIZOFRENIA INFANTIL Niño Esquizofrénico Nuclear Demencia Precocísima Autismo Infanti Desarrollo Atípico Niño Inusualmente Sensitivo Psicosis Simbiótica Protofrenia Funciones del Yo Desviadas ESTADOS ORGANICOS CON PSICOSIS Trastorno de Heller Psicosis Toxica Fenilcetonuria Psicosis Epiléptica Esclerosis Tuberosa Lipoidosis Cerebral Retraso Desarrollo del Habla Psicosis Infecciosas Sífilis congénita Encefalitis letárgica SUBNORMALIDAD MENTAL CON PSICOSIS Pfropf-esquizofrenia Psicosis Catatónica de la Idiocia Psicosis Larvada de la Idiocia NEUROSIS Deprivación Emocional Depresión Anaclítica Pseudo-Esquizofrenia Psicosis Límite DEPRIVACION SENSORIAL Sordera Ceguera PSICOSIS MANIACO-DEPRESIVA

8 Kraepelin démence précoce (Morel) catatonía (Kahlbaum)
hebefrenia (Hecker) dementia praecox Kraepelin demencia precocísima (Sancte de Santis, 1906) Predisposición hereditaria, especialmente padre alcohólico. Tóxicos agudos o crónicos: tosferina, pleuresía, rickettiosis, infecciones intestinales. (Etiología infecciosa) Factores inherentes al desarrollo del niño. Niños frenasténicos (deficientes)

9 CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENTIA INFANTILIS de Heller (Zapper, 1921)
Comienzo 3-4 años Déficit lenguaje hasta su desaparición Inquietud, fobias o alucinaciones al inicio Deterioro intelectual progresivo muy rápido hasta la demenciación. Facies inteligente preservada largo tiempo No signos neurológicos Desarrollo físico normal, sin signos de organicidad

10 Kanner, Tratado de Psiquiatría (1935): la esquizofrenia infantil constituye una reacción parergástica. Peculiaridades en la conducta no extremadamente patológicas, pensamiento y afectividad bizarros e incongruentes comparables a estadios arcaicos de la evolución.

11 Criterios diagnósticos para esquizofrenia infantil. (Potter, 1933)
Retracción generalizada del interés por el entorno. Pensamiento, afectividad y actividad dereística. Perturbaciones del pensamiento: bloqueo, simbolización, condensación, perseveración, incoherencia y escasez progresiva hasta el mutismo. Perturbación de las relaciones emocionales. Afectividad disminuida, rígida o distorsionada. Alteraciones de la conducta: hiperactividad incesante o hipoactividad hasta la inmovilidad, presencia de conductas bizarras tendentes a la perseveración o estereotipia.

12 Despert (1941) Esquizofrenia infantil
“una enfermedad procesual del ego en la que la pérdida de contacto con la realidad es coincidente con o determinada por la aparición de pensamiento autístico y acompañada por fenómenos específicos de regresión y disociación”. Primer Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil (París)

13 Bender (1942) Esquizofrenia infantil versus Psicosis infantiles

14 ESQUEMA HISTORIOGRÁFICO DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA INFANTIL
DÉMENCE PRÉCOCE DEMENTIA PRAECOX DEMENTIA PRAECOCISIMA DEMENTIA INFANTILIS ESQUIZOFRENIAS MOREL KRAEPELIN DE SANCTIS HELLER BLEULER 1860 1900 1906 1908 1911 PFROPFHEBEPHRENIA PFROPFCHIZOPHRENIA KASANIN Y KAUFMAN BROMBERG Y BERGMAN 1929 1939 SÍNDROME HIPERCINÉTICO KRAMER Y POLLNOW 1932 ESQUIZOFRENIA EN LA INFANCIA PSEUDODEFICIENTE,PSEUDONEURÓTICO Y PSEUDOPSICOPÁTICO DESPERT BENDER 1938 1942 AUTISMO INFANTIL PRECOZ SENSIBILIDAD ANORMAL KANNER BERGMAN Y ESCALONA 1943 1949 NIÑOS CON DESARROLLO ATÍPICO PSICOSIS SIMBIÓTICA RANK Y PUTNAM MAHLER 1949 1952 PSICOPATÍA AUTÍSTICA DE ASPERGER ASPERGER 1965 ESQUIZOFRENIA INFANTIL TEMPRANA LEONHARD 1957 ESQUIZOFRENIA DSM-IV, CIE-10

15 Relación con la deficiencia mental
Kraepelin. Niños frenasténicos (de Sanctis)

16 Distinción entre esquizofrenia en la infancia y esquizofrenia infantil.
Relación con la deficiencia mental. Relación con el autismo infantil precoz. Continuidad / discontinuidad. Endogeneidad-psicogeneidad.

17 Posiciones etiopatogénicas
ENDOGENEIDAD: Kraepelin PSICOGENEIDAD: Teorías psicodinámicas MIXTAS: Bender plasticidad trastorno psicobiológico total

18 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. CREAK (1963)
1.- Alteración continuada y grave de las relaciones emocionales con las personas. 2.- Aparente falta de conciencia de su propia identidad personal. 3.- Preocupación patológica por objetos particulares o algunas de sus características, sin relación con su uso convencional. 4.- Marcada resistencia a cambios en el ambiente y esfuerzos para mantener la constancia del mismo. 5.- Experiencias perceptivas anormales (en ausencia de anormalidades orgánicas claras) que implican una respuesta impredecible, disminuida o excesiva a los estímulos sensoriales. 6.- Ansiedad aguda, excesiva y aparentemente ilógica. 7.- El habla puede haberse perdido, o no haberse adquirido nunca, o puede no haberse desarrollado más allá de un nivel propio de las primeras etapas. 8.- Alteración de la motricidad. 9.- Antecedentes de retraso grave en los que pueden aparecer islotes de funciones intelectuales o habilidades normales, casi normales o excepcionales.

19 Esquizofrenia reconsiderada Rutter (1965)
La esquizofrenia de inicio en la infancia es equivalente a la esquizofrenia en el adulto. El término “esquizofrenia” es adecuado.

20 “Austictic Disturbance of Afective Contact”
COMENTARIO (Kanner, 1943) “ La combinación de extremo autismo, obsesividad, estereotipias y ecolalia, sitúan el cuadro dentro de algunos de los fenómenos básicos de la esquizofrenia. Pero a pesar de las remarcables similitudes, la condición difiere en algunos aspectos de todos los casos de esquizofrenia de la infancia… Asumimos que estos niños han llegado al mundo con una innata inhabilidad para formar el usual, biológicamente proporcionado, contacto afectivo con la gente, de la misma manera que otros llegan al mundo con innatos handicaps físicos o intelectuales.”

21 “La naturaleza básica de sus manifestaciones está estrechamente relacionada con la naturaleza básica de la esquizofrenia infantil, que la hace indistinguible de ella, especialmente de los casos con inicio insidioso” Kanner, 1949

22 “El niño esquizofrénico, ya comience como autista o simbiótico, psicótico en la infancia o en la pubertad, pseudopsicopático o pseudoneurótico en la adolescencia sigue un curso vital hacia la esquizofrenia. Llega a ser un adulto esquizofrénico a menos que la enfermedad orgánico-cerebral domine el cuadro clínico” L. Bender, 1947

23 “Algunos niños psicóticos menores de 5 años, que pueden ser diagnosticados de psicosis atípicas o autistas en el DSM-III, posteriormente desarrollan un cuadro clínico que reúne todos los criterios de esquizofrenia” B. Fish, 1981

24 “Psicopatía Autística ” en la infancia. Asperger, 1944
“En lo que sigue, describo un tipo de niño sumamente reconocible y particularmente interesante. Los niños tienen en común una alteración fundamental que se manifiesta en su apariencia física, funciones expresivas y en toda su conducta. Estas alteraciones tienen por resultado características y graves dificultades en la integración social”… “El nombre deriva del concepto de autismo en la esquizofrenia. El autismo en este sentido se refiere a la alteración fundamental de contacto que se manifiesta en una forma extrema en los pacientes esquizofrénicos. El nombre “autismo”, acuñado por Bleuler, es indudablemente una de las mayores creaciones lingüísticas y conceptuales de la nomenclatura médica. …El concepto de autismo de Bleuler puede ser hallado en el tipo de personalidad que describo aquí. …A diferencia de la esquizofrenia nuestros niños no presentan desintegración de la personalidad. No son psicóticos, en cambio muestran un mayor o menor grado de psicopatía…” Conclusiones: …”La literatura sobre tipos de personalidad incluye ciertamente, los que muestran similitudes con la psicopatía autística. La personalidad esquizotímica de Kretschmer, la personalidad desintegrada de Jaensch y sobre todo la personalidad introvertida de Jung.”

25 PERSONALIDAD ESQUIZOIDE DE LA INFANCIA (Wolff, 1979)
“El estudio fue realizado porque estábamos interesados en hallar normas para describir un grupo de niños cuyos diagnósticos psiquiátricos habían sido denominados por los psicoanalistas como Psicosis Benigna o “semejantes a la esquizofrenia” (Mahler, 1949) Estados bordeline (Ekstein y Wallerstein, 1956; Geller, 1958, Singer 1960). Graves desarrollos del YO (Weig 1953) , y a los que Asperger, que realizó la más detallada descripción del cuadro clínico, denominó Psicopatía autística de la infancia. En la vida adulta, el trastorno entra en la categoría de Personalidad esquizoide (Kretschmer, 1925; Bleuler, 1941; Essenmoller, 1946; Nannarello, 1953; Bellak, 1958)”

26 SÍNTOMAS DE “PERSONALIDAD ESQUIZOIDE” EN LA INFANCIA
Wolff, 1. Aislamiento. 2. Desligamiento afectivo; falta de empatía para los pensamientos y sentimientos de los otros. 3. Rigidez mental; incluyendo intereses restringidos y extravagantes 4. Sensitividad aumentada; a veces ideas paranoides. 5. Inusuales, excéntricos o raros estilos de comunicación, (incluyendo mostrarse muy habladores) metafóricos y extravagantes. * * * 6. Fantasía exagerada; fabulación, confusión de fantasía y realidad. Evolución a T. Personalidad esquizoide-esquizotípico (algunos a esquizofrenia) Familiares en primer grado con síntomas esquizoides/esquizotípicos

27 la infancia. Evitan juegos comunes y prefieren historias fantásticas.
¿EL PRIMER INFORME DESCRITO DEL S. DE ASPERGER.? (S. Wollf, 1996) “PSICOPATÍA ESQUIZOIDE DE LA INFANCIA”. Ssucharewa, 1925 Actitud autista: Todos los niños se aíslan de sus iguales. Manifiestan una tendencia a la soledad desde la infancia. Evitan juegos comunes y prefieren historias fantásticas. Vida emocional: Aplanamiento afectivo y superficialidad emocional (combinada con lo que Kretschmer denomina ánimo psicasténico). Mezcla a veces de insensibilidad e hipersensibilidad. Afectación motriz: Torpeza, caminar desmañado, movimientos abruptos, sincinesias. Falta de expresividad facial y de gestos (manierismos) disminución del tono postural; Rarezas y falta de modulación del lenguaje. Pensamiento excéntrico, extravagante, raro: a. Tendencia a la abstracción y esquematización b. A menudo combinado con tendencia a la racionalización y rumiación absurda Otras características: a. Automatismos, adhesión a las tareas que han comenzado, con inflexibilidad psíquica y dificultad para adaptarse a lo nuevo. b. Impulsivos; comportamiento extravagante, raro. c. Neologismos rítmicos y estereotipados. d. Comportamientos compulsivos e. Sugestibilidad aumentada.

28 “PSICOSIS DE LA INFANCIA Y SUS FRONTERAS” (Kay y Kolvin, 1987)
Autismo y Esquizofrenia son trastornos diferentes (etiología / clínica / evolución) * * * Las fronteras de las psicosis de la infancia : 1. Síndrome de Asperger : “estado de nadie” entre el autismo y la esquizofrenia. Si existe discontinuidad entre autismo y esquizofrenia: ¿El S. de Asperger está relacionado con los trastornos de personalidad, o es una variante leve de cualquiera de los dos trastornos? ¿Cual es la relación (si existe alguna) entre el S. de Asperger y el concepto -adulto- de T. de personalidad esquizoide? 2. Personalidad esquizoide de la infancia (Wolff, 1964) 3. Estados bordeline: Personalidad esquizotípica (Esquizofrenia límite / spectrum genético esquizofrenia) Personalidad inestable

29 Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/1
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)

30 Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/2
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)

31 Síndromes clínicos de la psicosis de infancia y adolescencia/3
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)

32 PSICOSIS INFANTILES PRECOCES CUADRO COMPARATIVO SEGÚN DIVERSOS AUTORES
Fuente: C. Ballesteros, 2005 MALHER TUSTIN DUCHE - STORK DIATKINE MISES LANG Autismo infantil atológico Autismo primario anormal Autismo infantil precoz Autismo de Kanner Psicosis autistas Psicosis simbióticas Autismo secundario encapsulado Psicosis de desarrollo Psicosis precoces Psicosis de manifestación deficitaria Disarmonía evolutiva Autismo secundario regresivo Prepsicosis Disarmonía evolutiva de estructura psicótica Parapsicosis

33 HISTÓRICO-CONCEPTUAL
EVOLUCIÓN HISTÓRICO-CONCEPTUAL Precursores (adultomorfas/formas específicas) Kolvin / Rutter(Autismo vs. Esquizofrenia) Clasificaciones Internacionales (CIE / DSM) Estudios actuales: 1. Relación autismo - esquizofrenia Autismo Esquizofrenia S. autistas precursores de esquizofrenia 2. Otros estados límites con las psicosis

34 Autismo alto nivel T. Asperger Autismo P. esquizoide Wolff
PSICOSIS DE LA INFANCIA Autismo no especificado MDD Cohen y Towin MID Rapoport Fuente: C. Ballesteros, 2005

35 Dilema epidemiológico

36 ¿Qué grandes grupos…? Investigaciones recientes muestran que en niños con esquizofrenia los síntomas positivos aumentan linealmente con la edad y están asociados a CI mayores de 85 Los síntomas negativos están asociados a daños cerebrales Las diferencias de desarrollo del lenguaje y el conocimiento pueden afectar el nivel y calidad de la presentación de los síntomas

37 ¿Cuál es la epidemiología?
Hay pocos datos respecto a la epidemiología del trastorno esquizofrénico en la infancia La prevalencia general sería del 1%, en la edad de años y 2/3 de ellos necesitaran hospitalización alguna vez No es habitual que este trastorno aparezca en la infancia No se cree que haya aumentado la frecuencia de trastorno en los últimos años

38 En las clases socioeconómicas no favorecidas la incidencia es más alta
Prevalencia… En las clases socioeconómicas no favorecidas la incidencia es más alta La posibilidad y el riesgo de aparición de esquizofrenia en un niño es mucho más alta si tiene parientes esquizofrénicos Si el niño tiene un solo pariente su probabilidad de aparición pasa del 1 % al 13% Si tiene dos parientes afectos, la probabilidad aumenta hasta 35/44%

39 ¿Cómo se distribuye? La esquizofrenia afecta a ambos sexos por igual
En los trastornos de inicio temprano se observa un aumento de afectación en niños (2:1) Parece ser que la edad de aparición es de 5 años antes en niños que en niñas y se va igualando con los años

40 ¿Cómo cursa el trastorno esquizofrénico?
El inicio es insidioso, observándose un inicio agudo en casi el 25% de los casos Es bastante extraño que el trastorno aparezca antes de los 13 años Aunque es el trastorno psicótico más frecuente en la infancia Normalmente, se inicia en la segunda mitad de la adolescencia o al principio de la edad adulta, siendo la edad cumbre entre los 15 y los 30 años

41 Dilema genético

42 ¿Qué rol ejerce la genética?
La genética ejerce un rol importante pero no explica por sí sola el desarrollo de la enfermedad En la población general el riesgo de padecer la enfermedad es de un 1% Un hijo de un progenitor enfermo tiene un riesgo de un 14% Si los dos padres lo están el riesgo se convierte en un 25%

43 Genética... Los estudios de gemelos muestran:
En hermanos no gemelos el riesgo es de un 8% En gemelos dizigóticos si uno la padece el riesgo del otro gemelo es de un 10% En gemelos monozigóticos el riesgo aumenta a un 40-50%

44 Genética... Los estudios genéticos muestran una implicación de los cromosomas 5, 6, 8, 10, 13 y 15 Pese al rol claro de la genética en la esquizofrenia, existen otros factores que juegan un papel determinante en el desarrollo de la enfermedad

45 Locus genéticos de esquizofrenias y trastornos bipolares
Fuente: Möller, 2006

46 Cómo trabajan los genes
DNA mRNA Polipéptidos Proteinas Impacto de factores de transacción y cis-acting factors, Influencia de otros enhancers y genes y células silenciadores del entorno (all made up of DNA) Influencias genéticas Influencias del entorno y efectos de esas posibilidades Expresión del gen Folding Transcripción Translación } Fuente: M. Rutter, 2006

47 MODELOS DE VARIACIONES EN LA HERIDABILIDAD SEGUN LAS CIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO I (Fuente Shanahan & Hofer, 2005) Modelo de variación relativa (Predice que la heredabilidad irá DISMINUYENDO en el contexto de un entorno que media de forma masiva los efectos de los riesgos y, a la inversa, que los efectos del entorno contarán menos en la varianza en el contexto de un mayor riesgo de los factores genéticos) Modelo estrés-diátesis que refleja GxE (Predice que la heredabilidad irá INCREMENTANDO en el contexto de riesgos ambientales porque incorporará GxE) Fuente: M. Rutter, 2006

48 MODELOS DE VARIACIONES EN LA HERIDABILIDAD SEGUN LAS CIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO II (Fuente Shanahan & Hofer, 2005) 3. Modelo bio-ecológico propone que determinadas saituaciones del entorno próximo actualizan influencias genéticas (Predice que la heredabilidad irá DISMINUYENDOI en el contexto de entornos constreñidos) Modelo de entorno constreñido/oportunidades (Predice que la heredabilidad irá AUMENTANDO en el contexto de buenas oportunidades y DISMINUYENDO en el contexto de entornos constreñidos) Fuente: M. Rutter, 2006

49 CONCLUSIONES EN LA VARIACION EN LA HEREDABILIDAD
Replication needed before there can be any conclusions on the generality of the type of effect found Important reminder that heritability estimates are time and sample specific La dimensión de la variación en el riesgo del entorno, no está necesariamente mediada por los factores del entorno de forma completa La variación no implica una interacción entre una susceptibilidad genética de un alelo específico con un riesgo ambiental específico Hay gran variedad de diferentes mecanismos que pocrían ser operativos (incluyendo los efectos de restringir el rango) Fuente: M. Rutter, 2006

50 TIPOS DE CORRELACION GEN-ENTORNO (rGE)
Pasiva: Los genes parentales influencian las conductas parentales que juegan un papel determinando qué estímulos del entorno recibe el niño Activa: Genes del niño influencian la conducta del niño que juega un papel determinando cómo los niños modulan y seleccionan sus propios entornos Evocativa: Genes del niño influencian las conductas infantiles que juegan un papel en evocar diferentes tipos de respuestas en los otros Fuente: M. Rutter, 2006

51 ESQUIZOFRENIA: USO DE CANNABIS INTERACCIONES CON GENOTIPO (Caspi et al
COMT genotype Met/Met Met/Val Val/Val %Trastorno esquizofreniforme Fuente: M. Rutter, 2006

52 IMPLICATIONES DE LA INTERACCION ENTRE UNA SUSCEPTIBILIDAD GENETICA IDENTIFICADA Y EL RIESGO MEDIBLE DEL ENTORNO Sugiere que el mecanismo biológico postulado puede ser válido y que el gen y el entorno medible operan de una forma similar en el recorrido causal Fuente: M. Rutter, 2006

53 LA ERA DE LA SIMPLE MEDIDA DE LA HEREDABILIDAD ESTA SOBREPASADA Y AHORA HAY LA OPORTUNIDAD PARA ESTUDIAR AL PROCESO CAUSAL Si el interés es el recorrido causal se deben focalizar más hacia hipótesis específicas, y las estrategias de genética molecular deben combinarse con otras metodologías biológicas. Resulta crucial, la investigación genética debe dirigirse hacia la susceptibilidad de los genes “para” los trastornos mentales, lo que debe incluir estudios de los mecanismos de riesgo del entorno, y debe estudiar de forma prioritaria la interacción genes-entorno Fuente: M. Rutter, 2006

54 LAS INFLUENCIAS GENETICAS EN EL FUNCIONAMIENTO MENTAL SON SUSTANCIALES
Potente heredabilidad Aproximado % Autismo Esquizofrenia Trastorno Bipolar TDAH Inteligencia Fuente: M. Rutter, 2006

55 GENETIC INFLUENCES ON MENTAL FUNCTIONING ARE SUBSTANTIAL
Moderado/Modesto Efecto genético Aproximado Heredabilidad % Depresión mayor Ansiedad generalizada Parentalidad Acontecimientos vitales Fuente: M. Rutter, 2006

56 ¿PUEDEN ESTAS HEREDABILIDADES ESTAR BASADAS EN FUENTES FIDEDIGNAS?
Sí, hay suficientes pruebas replicadas con estudios de alta calidad PERO La heredabilidad detectada incluye los efectos de las correlaciones e interacciones entre genes y entorno; por lo tanto incorpora la co-acción de genes y entorno Porque son poblaciones estadísticas, su valor cambiará si cada conjunto genes o mezcla de entonos se modifica La medida de los efectos de la heredabilidad genética en la población varía sus rastros, pero no indica cómo operan los genes y no miden qué genes operan en ese rastro concreto (por lo que sólo es una variable intermediaria) La heredabilidad no es informativa acerca de la fortaleza de los efctos genéticos en el rastro concreto del nivel individual Fuente: M. Rutter, 2006

57 Modelos de desarrollo genético y heredabilidad
Modelo de predeterminación genética Fuente: Lewontin (1984 y 2001) “Programa” genético Factor ambiental 1 Plan A Plan B Organismo A Factor ambiental 2 Organismo B Factor ambiental 3 Modelo de desarrollo ambiental Reglas genéticas generales Factor 1 Ambiente A Factor2 Organismo A Factor3 Factor 1 Ambiente B Factor2 Organismo B Factor3

58 Modelos de desarrollo genético y heredabilidad
Fuente: Lewontin (1984, 2001) Modelo de desarrollo por interacción Ruido del desarrollo Organismo 1 Tipo A Organismo 2 Genes Organismo 3 Tipo B Organismo 4 Organismo 5 Organismo 6 Tipo I Organismo 7 Ambiente Organismo 8 Tipo II Organismo 9 Organismo 10

59 La genética de los trastornos mentales/1
Factores de riesgo de origen genético hacia la esquizofrenia, los trastornos depresivos, trastornos bipolares y los sujetos normales: La diferencia estadística no llegaba a ser significativa para ninguno de los grupos Lo que le hace concluir que las diferencias son meramente cuantitativas, pero no de tipo cualitativo. Multifactorialidad en el desencadenamiento de los trastornos mentales: Interacción de la genética con factores ambientales para que la enfermedad aparezca Se puede estar sano y trasmitir la vulnerabilidad a determinada enfermedad mental de forma genética. J. Van Oos & cols. (1998)

60 La genética de los trastornos mentales/2
Plantea continuum entre la población sana y la población con trastornos mentales: La transmisión genética: depende de las cargas genéticas La heredabilidad de los procesos: depende de la interacción del contexto ambiental con esa carga genética. J. Van Oos & cols. (1998)

61 Dilema neurodesarrollo

62 FENOTIPOS Cuadros clínicos GENOTIPOS Factores genéticos
ENDOFENOTIPOS F. neuropsicológicos F. neurobiológicos Neurodesarrollo Factores ambientales Equifinalidad Multifinalidad GENOTIPOS Factores genéticos (A. Psicopatológicos familiares) Fuente: C. Ballesteros, 2005

63 Episodio Psicótico Modelo estrés-vulnerabilidad Factores precipitantes
Fuente: Möller, 2006 Factores precipitantes +ve P e r p t u a d o s Factores predisponentes Factores protectores -ve

64 Episodio Psicótico Modelo estrés-vulnerabilidad Factores precipitantes
Fuente: Möller, 2006 Factores precipitantes +ve P e r p t u a d o s Factores predisponentes Anomalías dopaminérgicas Déficit cognitivos (información, procesamiento) Hiperactividad autónoma hacia los estímulos aversivos Rasgos de personalidad esquizotípìca Factores protectores -ve

65 Episodio Psicótico Modelo estrés-vulnerabilidad Factores precipitantes
Fuente: Möller, 2006 Falta de soporte/exceso crítico en entorno familiar Sobreestimulación social del entorno Acontecimientos vitales estresantes Factores precipitantes +ve P e r p t u a d o s Factores predisponentes Factores protectores -ve

66 Episodio Psicótico Modelo estrés-vulnerabilidad Factores precipitantes
Fuente: Möller, 2006 Factores precipitantes +ve P e r p t u a d o s Factores predisponentes Elevada capacidad de procesamiento Hiperarausal tónico y autonómico Dificultades para procesar los estímulos sociales Dificultades en el procesamiento de las crisis sociales Disrupción en las habilidades de interacción social Conductas disfuncionales que incrementan el estrés del entorno Factores protectores -ve

67 Episodio Psicótico Modelo estrés-vulnerabilidad Factores precipitantes
Fuente: Möller, 2006 Factores precipitantes +ve P e r p t u a d o s Factores predisponentes Factores protectores -ve Habilidades de interacción (cognitivas y comportamentales) Familia contenedora Intervenciones psicosociales

68 Problemas generales de las conclusiones retrospectivas sobre el origen en el neurodesarrollo para anormalidades estructurales del MRI en adulto Los estudios de neuroimagen que pueden definir anomalías, que tienen necesariamente su origen en el neurodesarrollo precoz (p.e. patrón glial alterado), puede aportar una indicación indirecta que una lesión precoz del neurodesarrollo es etiológicamente relevante en una relativa proporción de pacientes con esquizofrenia No obstante, muchas otras alteraciones cerebrales graves MRI observadas en adultos, después del incio de la enfermedad, pudiera depender de una interacción entre el tipo de alteración cerebral y el estadío de neurodesarrollo del feto desde etapas precoces de la gestación al nacimiento Fuente: Pantelis et al. 2005; Möller, 2006

69 Progresiva reducción del volumen cerebral en pacientes esquizofrénicos adolescentes
13 years 18 years Fuente:Thompson et al. 2001, PNAS; Möller, 2006

70 Maduracióm de la materia gris en niños y adolescentes sanos y esquizofrénicos
Fuente: Rapoport et al. 2005; Möller, 2006

71 Historia natural de la esquizofrenia
Prodrómico Premorbido Inicio/ deterioro Residual/ estable Healthy Severidad de signos y síntomas La vulnerabilidad hacia la esquizofrenia se debe a una diátesis en el neurodesarrollo pero su morbilidad y deterioro se deben a la progresión patofisiológica tras su inicio Gestación/nacimiento 10 Pubertad Años Fuente: Möller, 2006

72 Esquizofrenia es un trastorno del neurodesarrollo y neuroprogresivo
Irespuesta terapéutica dificultada Prolongación Bases del Neurodesarrollo Fase activa de la esquizofrenia Cambios neurogenerativos Efectos neutotóxicos Estresores inespecíficos Hipótesis de Neurotoxicidad Factores moduladores Pobreza en cambios (Terapia, sexo...) Fuente: Bottlender et al. 2001; Möller, 2006

73 Influencias genéticas en la estructura cerebral
En animales de experimentación Influencia genética en nº. de neuronas, peso cerebral y volumen Cambios cerebrales en trastonos such como esquizofrenia, qué tiene de genétic loading La identificación de la influencia genética en la morfología cerebral: Contribuye a la comprensión etiológica del trastorno esquizofrénico? Fuente: Möller, 2006

74 IL1ß y su papel en la respuesta al estrés en el cerebro
inhibición de secreción IL1ß reduce el daño traumático en mice inhibición de IL1ß delays onset of Corea Huntington en ratones Elevadas concentraciones IL1ß incrementa la probabilidad de apoptosis en neuronas vulnerables Fuerte inmunoreactividad IL1ß hacia placas ß-amyloide en E. Alzheimer alteracionse de parámetros inmunológicos en esquizofrenia Fuente: Möller, 2006

75 Genes involucrados en el proceso de neurodesarrollo
La susceptibilidad de la esquizofrenia a las anomalías genéticas y cromosómicas, particularmente en las poblaciones estudiadas de inicio precoz (i.e. GAD1, 22g11DS), está asociada con anomalías premórbidas del neurodesarrollo Genes candidatos de gravedad para la esquizofrenia (e.g. dysbindin) están asociados con habilidades cognitivas bajas (lower) tanto en poblaciones esquizofrénicas como en otras poblaciones pediátricas Fuente: Rapoport et al. 2005; Möller, 2006

76 Patogénesis de la esquizofrenia
Estresores Maturativos Entorno Agresiones del entorno (estresores, toxinas) Trastorno psicótico Sistema neural Conectividad anormal en circuitos locales y en macrocircuitos Funciones comportamentales Trastornos en percepción, información procesamiento, regulación del humor y cognición Desarrollo celular Múltiples subtle anomalías en inducción, patterning, sinaptogénesis Programación celular Expresión de la acción de genes y proteinas Genes Susceptibilidad múltiple de cada alelo de efecto débil Fuente: Möller, 2006

77 Proceso Neurodesarrollo Conexión anatómico-funcional alterada
Modelo neurobiológico de la esquizofrenia Fuente: Möller, 2006 Expresión DNA, Genética Infección prenatal Complicaciones al nacimiento Nutrición “Primer hito“ Alteración Neurodesarrollo Proceso Neurodesarrollo Conexión anatómico-funcional alterada Déficit Cognitivo „Segundo Hito“ Genética Metabolismo Estres, Life Events Síndrome Deficitario Proceso Neurodegenerativo „Tercer Hito“ Factores Neurotóxic os e.g. glutamato, mecanismos inmunológicosms Psicosis aguda

78 Períodos sensibles del desarrollo :
• Periodos en el curso de la vida del organismo que son extremadamente óptimos para el desarrollo, o muy vulnerables a la agresión • Tienden a coincidir con períodos de rápida organización o reorganización cerebral. • Durante estos períodos las experiencias tienen una influencia máxima.

79 Periodo sensible para la alteración del neurodesarrollo
PERIODOS SENSIBLES DEL DESARROLLO ¿DIÁTESIS GENÉTICA Y FACTORES EXÓGENOS? Periodo sensible para la alteración del neurodesarrollo - 1er Trimestre de gestación (cierre del tubo neural) (Steg y Rapaport, 1975; Miller, 1991; Bayer et al, 1993; Rodier et al, 1997) Periodo sensible para la aparición del Trastorno - Crecimiento del cerebro (3 años) - Progresivo incremento en espesor cortical (2 - 4 años) - Cambio acelerado en forma y tamaño de células piramidales (2 años) - Mielinización progresiva entre los 2 y 3 años (Rabinovicz, 1986; Brody, 1987; Benes, 1994) * * * Cuatro periodos de importantes cambios estructurales en el desarrollo cerebral meses a 4 años años a 10 años años a los 12 años años a los 16 años Implican cambios cognitivos y emocionales (Ciccetti, 1998)

80 Dilemas clínicos

81 Pródromos Esquizofrenia

82 Aproximación conceptual / 2
Pródromos de la esquizofrenia Definiciones: “grupo heterogéneo de conductas asociadas cronológicamente al inicio de las psicosis” “intérvalo entre la aparición de conductas inusuales y la de síntomas psicóticos” “periodo de alteraciones prepsicóticas que representan una desviación de la experiencia y conducta previas”

83 Pródromos de la Esquizofrenia: Características
pueden prolongarse en el tiempo (¡2-5 años de media!) difícilmente aprehensibles por su sutileza e inespecificidad heterogéneo de signos y síntomas de inicio gradual incluyen cambios en la conducta externa, pero originariamente en la experiencia interna y el pensamiento del sujeto existe una gran dificultad del adolescente para percibir, interpretar y expresar estos cambios prepsicóticos (incluso retrospectivamente)

84 GATIAN DE CLERAMBAULT (l872 - 1934)
“Podemos decir que llegado el momento en el que el delirio aparece, la psicosis es ya antigua”

85 Perfil clínico del paciente de riesgo /1
Riesgo genético (conocido o no) Edad de riesgo: años Quejas: trastornos del sueño, disforia, menor tolerancia estrés… (“ha cambiado, no es él mismo…”) Aislamiento social, pérdida de relaciones, desmotivación (“ha dejado a sus amigos, no sale, no hace nada”) Distanciamiento de los demás y de la realidad (“ensimismado, ausente”) Abandono laboral-académico (“ha suspendido todas…”)

86 Perfil clínico del paciente de riesgo/2
Descuido de higiene y autocuidado (“no se ducha, no se quita la misma ropa”) Distraibilidad (“como ocupado en otras cosas”) Ideas inusuales Ideas bizarras/de referencia (“dice cosas raras”, “pendiente de los vecinos”) Desconfianza, hostilidad, hipervigilancia (“se encierra, está enfadado siempre.., no se fía de nadie”) Cambios perceptivos Discurso vago, confuso, tangencial, escasas asociaciones (“no hay quien entienda lo que dice”) Casi psicosis (?)

87 Fenomenología / 1 Síntomas básicos:
“alteraciones sutiles que experimenta el individuo relacionados con el afecto, el pensamiento, el habla, la percepción y el movimiento” “vivenciados como déficits o alteraciones en distintas áreas cognitivas” “que fluctúan en severidad y frecuencia en función de las demandas externas y del estrés del paciente” G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80:

88 De los síntomas básicos a los síntomas de esquizofrenia: Irritación basal > Externalización > Concretización deficiencia inicial Irritación basal fenómeno intermedio Externalización fenómeno final Concretización quejas subjetivas de alteraciones de percepción y comprensión despersonalización / desrealización alopsíquica despersonalización / desrealización alopsíquica percepciones delirantes aún no concretadas percepciones delirantes G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80:

89 Fenomenología / 3 Recorrido hacia la psicosis
Sentimientos de extrañeza o familiaridad: alternancia Concernimiento: súbita percepción que diferencia al sujeto del grupo social Centralidad: sentimiento de constituir el centro de la realidad GH. Grivois, 1998

90 Familiaridad y extrañeza
Delirio de Capgras (la ilusión de los sosias o de los dobles): una persona familiar ha sido reemplazada por un impostor Delirio de Frégoli: perseguidores o personas familiares pueden asumir el disfraz de extraños

91 Fenomenología / 4 Esquizofrenia incipiente:
Trema: ↑ tensión, sensación de vivencia inminente Fase apofánica Significado especial del entorno Reconocimiento vs extrañamiento No transposición (empatía) Anastrofé Todo gira en torno a él Fase apocalíptica / consolidación K. Conrad, 1958

92 Las doce dimensiones prodrómicas/1
Experiencia prodrómica Distorsión de la percepción de uno mismo “Me sentía perdido”, “Espectador de mi propia vida” Extrema preocupación e ideas sobrevaloradas “Me interesó de repente la religión y la filosofía”, “Necesitaba nuevos conceptos sobre el mundo” Alteraciones de tipo neurótico Alteraciones formales del pensamiento “Me es difícil dirigir mis pensamientos”, “Tengo demasiadas ideas para poder comunicarlas” P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1):

93 Las doce dimensiones prodrómicas / 2
Experiencia prodrómica Ideas delirantes atenuadas “Pensaba que podía salvar a mi familia del diablo” Pérdida del control interno “Un caos interno” Intentos de aliviar el distrés “Tengo que estar solo, preferiblemente invisible”, “Calmo la tensión con drogas y alcohol” Alteraciones de la percepción “Ruidos en mi cabeza”, Cambios en olores, sabores y contornos de las personas P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1):

94 Las doce dimensiones prodrómicas / 3
Conducta prodrómica Abandonar la escuela, universidad, trabajo Marcada pérdida de interés en actividades Extrema evitación y aislamiento social Cambio en apariencia y conducta general P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1):

95 Dimensiones nucleares
Cambio en la percepción de uno mismo y de los demás “Sentirse irreal, muerto, aislado del resto, cambiado y carente de emoción” (Chapman) “Pérdida del sentimiento de familiaridad” (Cameron) “Experiencia terrorífica de saber que los elementos humanos pierden todo su significado” (Cutting) Afán por el significado “Atribución aberrante del entorno, mediada por la dopamina” (Kapur) “Descubrí cosas que desconocía”, “Mis sentidos parecían vivos, como si hasta entonces hubieran estado dormidos”

96 Del pródromo a la cristalización
Invasión progresiva del delirio (Ey) Evidencias que confirman las intuiciones Esquemas cognitivos delirantes : sistema ideológico Racionalismo mórbido (Minkowski) “Sentí como si encajaran todas las piezas del rompecabezas”

97 Trastornos premórbidos
Anomalías del desarollo psicomotor : Mirada global e hipotonía Retraso adquisición de la marcha Dispraxías más frecuentes que en los sujetos del grupo control, no persistentes: desaparición similar con sujetos controles (Walker 1999) Hiperactividad Anomalías cognitivas: Atención, memoria verbal Trs lenguage oral y escrito Trs socialización (retrato, pasividad, susceptibilidad)

98 Formas de Inicio: Fase Prodrómica
Trs de los afectos (enfriamiento afectivo o afectos inapropiados): 71% Retraimiento social: 65% Disminución de los rendimientos escolares: 65% Bizarría del comportamiento: 59% Ausencia de initiativas: 53% Lenguage vago o pobre: 47% Pensamientos extraños ou mágicos : 35% Experiencia sensorial extraña: 35% Incurie: 29% Alaghband-Rad and al, Am J Psychiatry 154, 64-68, 1997

99 Etapas genéticas y evolutivas iniciales de las esquizofrenias según
McGlashan y Johannenssen Vulnerabilidad a la esquizofrenia FECUNDACIÓN Y NACIMIENTO I ETAPA PREMORBOSA ? Déficit de procesos, primario PRIMEROS SÍNTOMAS Y SIGNOS II ETAPA PRODRÓMICA ? Déficit de procesos, secundario FORMAS de INICIO III ETAPA”ACTIVA” NO TRATADA PRIMEROS TRATAMIENTOS IV ETAPA “ACTIVA” TRATADA REMISIÓN CLÍNICA V ETAPA RESIDUAL PRIMEROS SIGNOS DE RECAÍDA VI ETAPA PRODRÓMICA DE RECAÍDA Etapa de duración del estado psicótico no tratada SÍNTOMAS PSICÓTICOS VII ETAPA DE RECAÍDA Etapa de duración evolutiva no tratada

100 Devenir Estabilidad del diagnóstico? En la edad adulta proporción significativa pero diferente según estudios reciben diagnóstico de bipolares, sobre todo para las EI de inicio agudo. Extremar la prudencia Inicio precoz = pronóstico peyorativo: persistencia sobre una forma crónica, respuesta parcial a los neurolépticos clásicos en los sujetos cuyo inicio es anterior a 7 años, alteración marcada del funcionamiento (75%) Jacobsen 1998 Fuente: Ch. Aussilloux, 2005 y 2006

101 Diagnósticos diferenciales
Con los TGD Puntos comunes: síntomas negativos (apatía, pobreza mímica o en el contacto social) Diferencias: No hay síntomas positivos (alucinaciones, comportamientos bizarros, tr. del curso del pensamiento) Pero personas con autismo reúnen también los criterios para esquizofrénia (Konstantareas 2001) ¼ niños con EI han tenido diagnóstico anterior de autismo (Cantor 1982) Dificultades de diagnóstico para los autistas de elevado rendimiento o Asperger: riesgo de diagnóstico de EI por exceso (Minshen 2001)

102 Si no esperas lo inesperado, no lo encontrarás Heráclito
Acoger el paradigma de la complejidad (Edgar Morin) frente al paradigma de la simplificación Pensar la esquizofrenia en su complejidad (multidimensional, englobadora, abierta, asumiendo incertidumbre) Si no esperas lo inesperado, no lo encontrarás Heráclito

103 Se observaron dos patrones diferentes del desarrollo de los síntomas,
PRECURSORES DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN NIÑOS ESQUIZOFRÉNICOS Estudio UCLA (Watkins et al Asarnov et al. 1994) Evaluación: Del nacimiento a 30 meses. De 31 meses a 5 años 11 meses. De 6 a 8 años 11 meses. De 9 a 11 años 11 meses. SRS (DSM-III), CBCL Se observaron dos patrones diferentes del desarrollo de los síntomas, antes del inicio de los síntomas psicóticos en los niños: Los pacientes con problemas de lenguaje más graves tenían síntomas similares al autismo: falta de interés social, lenguaje peculiar, rutinas, autoagresiones (< 30 meses). Iniciaban más precozmente los síntomas psicóticos (6-8 años). Los síntomas constituían: alteración formal del pensamiento, incoherencia, pérdida de asociaciones, afecto aplanado y posteriormente delirios y alucinaciones. (9-11 años) Los niños sin síntomas parecidos al autismo, presentaban también alteraciones del desarrollo pero más leves. El comienzo de la esquizofrenia se producía entre 9 y 11 años. Previamente: alteración en la relación social, ansiedad excesiva, afecto restringido, suspicacia, síntomas depresivos.

104 ESQUIZOFRENIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Secuencia del desarrollo de síntomas en la esquizofrenia de inicio en la infancia Edad Psicopatología meses Déficits importantes en el desarrollo del lenguaje Retraso en los hitos motores Mala coordinación motriz 31 meses - 5 a 11 meses Problemas del habla Escaso rendimiento escolar “Soñar despierto” Hiperactivo Impulsivo Dificultad de concentración Labilidad emocional extrema Apego y abrazos inapropiados Reacciones de ira injustificadas 6 a – 8a, 11 meses T. formal del pensamiento Afecto inadecuado 9a – 11a, 11 meses Alucinaciones Delirios (Watkins, Asarnov y Tanguay, 1988)

105 Trastorno de afectación multidimensional
Estudio sobre Esquizofrenia de inicio en la infancia del NIMH. Gordon et al. 1994 Diagnósticos de los primeros 98 sujetos evaluados por los entrevistadores de la investigación Diagnóstico N Esquizofrenia Trastorno de afectación multidimensional (Multidimmensionally Impaired Disorder, MID) Trastorno Bipolar Depresión mayor S. de Asperger /T. generalizado del desarrollo No Esp. T. esquizotípico de personalidad TDAH / T. de conducta / T. negativista desafiante T. disociativo NE T. obsesivo-compulsivo T. esquizoafectivo Psicosis orgánica 28 21 11 8 7 4 2 3

106 Autismo vs. autismos

107 ¿Es correcto “Espectro”?/1
Etimología: Spectrum Significados latinos: Figura Imagen Representación Imagen coloreada que produce la luz descompuesta por su paso a través de un prisma Fuente: Iñaki Sarasqueta (Diccionario etimológico de términos de uso común en Neurología, 2002)

108 ¿Es correcto “Espectro”?/2
Fantasma: Imagen de una persona muerta Física: Distribución de la intensidad de una radiación en función de una magnitud característica (longitud de onda, energía, frecuencia, masa) Contínuo: El que no presenta interrupción alguna en su distribución Luminoso: Banda matizada de los colores del iris, que resulta de la descomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otro cuerpo refractor Solar: El producido por la dispersión de la luz del sol Visible: Parte de la radiación electromagnética comprendida entre nm. de longitud de onda Medicina: Conjunto de las especies microbianas frente a las que es activo un antibiótico Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (2001)

109 ¿Es correcto “Espectro”?/3
Aparición, Fantasma, Visión: Figura irreal, generalmente horrible, que alguien ve en su imaginación, a veces como si fuera real. Aparecido: Difunto que se aparece a los vivos. Persona que ha llegado a un grado extremo de delgadez o decadencia física. Física: Serie de las frecuencias de una radicación dispersada, que resultan en orden creciente. Fuente: María Moliner (Diccionario de uso del español, 2001)

110 ¿Es correcto “Espectro”?/4
Banda matizada de los colores del iris, que resulta de la descomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otro cuerpo refractor Distribución de la intensidad de una radiación en función de una magnitud característica (longitud de onda, energía, frecuencia, masa). Opiniones, emociones, objetivos, etc de rangos diferentes, especialmente cuando uno de los extremos del rango es considerado como opuesto a otro de los extremos. Fuente: Collins Cobuild (English Language Dictionary, 1987)

111 Casuística estudiada de autismo y psicosis infantil
Características generales investigación: *Prevalencia anual con RACP *Criterios PBP: media *N total = 221 *Niños: 147 (66.5%) *Niñas: 74 (33.5%) *Tasa Prevalencia: 14.8% *Tasa frecuentación: 78.5% Prevalencia cuadros psicóticos/autismo: 6.78%

112 Fenomenología estadísticamente significativa presente en psicosis y autismo en relación con resto demanda psiquiátrica (*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado

113 Criterio psicopatológico y discapacidad en el autismo/1
Cumple los criterios de discapacidad de la CIF de la OMS: Las condiciones de salud están muy afectadas Alteración de funciones y estructuras corporales (tanto en disfunciones posibles estructurales y funcionales) Alteración de actividades Alteración en participación social Disfunción de factores personales y ambientales

114 Nivel intelectual en el autismo y psicosis infantiles
Grados de libertad: 12 Significativo para p< 0.001

115 Criterio psicopatológico y discapacidad en el autismo/2
Discapacidad intelectual: No parece muy esclarecedor realizar un CI, pues la disfunción cognitiva y social es tan relevante que distorsiona los resultados medibles... No aporta casi nada Puede tener un desarrollo disarmónico (poseer alguna habilidad más o menos específica), pero en general destacan en pocas áreas del desarrollo

116 Dificultades práxicas en autismo y psicosis infantil
(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado

117 Criterio psicopatológico y discapacidad en el autismo/3
Discapacidad práxica y funcional: Integra las informaciones de forma deficitaria Distorsión cognitiva es clave Atención en “sus cosas”, con dificultad al cambio y lo nuevo Alteración de casi todas las funciones mentales superiores

118 S. DE ASPERGER Y ESQUIZOFRENIA
• El S. de Asperger se ubica en una “tierra de nadie” entre Autismo y Esquizofrenia. Kay y Kolvin, 1987; Kolvin y Bernie, 1990. • Se han publicado casos de Autismo y S. de Asperger que desarrollaron una catatonia (Gillberg y Billstedt, no publicados; Wing y Shah, 1994), considerada ésta clásicamente como propia de la esquizofrenia. • El S. de Asperger puede sufrir “episodios psicóticos” en adolescencia y adultez, a veces provocados por estrés, con características de T. esquizofreniforme. (tipo: activo pero extraño. Wing, 1989). • Asi mismo se han observado síntomas paranoides de intensidad y duración importante (“esquizofrenia paranoide”) Gillberg, (Las alucinaciones auditivas y trastornos del pensamiento son raros)

119 (Wozniak, Biederman et al, 1987; Frazier et al 2002)
COOCURRENCIA DE T. DE ASPERGER Y T. PSICÓTICOS · Esquizofrenia (Taimien et al. 1994; Clarke et al. 1999) · Psicosis recurrente. (Gillberg, 1985) · Catonía (Wing y Shah, 2000) · “Paranoia” (Blakshaw et al, 2001) · T. Bipolar (Wozniak, Biederman et al, 1987; Frazier et al 2002)

120 SÍNDROME DE RETT Y ESQUIZOFRENIA
Se ha observado un pequeño número de niñas con variantes del S. De Rett (Hagberg y Sillberg, 1993), particularmente de los que conservan el habla (Zapella et al. 1997) que pueden presentar síntomas, semejantes a los de “inicio de una esquizofrenia infantil”

121 “SPECTRUM AUTISTA”: CONFUSIÓN CON OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Algunos individuos con diagnóstico incluible en el “Spectrum autista” son mal diagnosticados de otros trastornos mentales. * * * • Enfermos considerados “resistentes al tratamiento”, con diagnóstico de: Esquizofrenia; T. Bipolar; T.O.C. , pueden sufrir, realmente, un T. de Asperger. Ryan, (1996) • El 17% de adolescentes diagnosticados de “ Spectrum autista” presentan síntomas catatónicos; algunos fueron diagnosticados previamente, incluso, de Esquizofrenia catatónica. Wing y Shah, (2000) • 3,5% de adultos con diversos trastornos psiquiátricos graves (psicosis), sufren un cuadro clínico incluible en el “ Spectrum autista”, no diagnosticado previamente. Nylander y Gillberg (2001) Wing y Potter, 2003

122 RELACIÓN DEL S. ASPERGER CON OTROS TRASTORNOS
Fuente: C. Ballesteros, 2005 Psicopatología Funciones específicas / Neuropsicología Síndrome de Asperger • P. Esquizoide de la infancia (Wolff, 1964) • Multiplex Developmental Disorder MDD (Cohen, 1986) • Multidimensionally Impaired Disorder MID (McKenna, Rapoport et al. 1998) • Semantic – Pragmatic Disorder (Rapin y Allen, 1983) • Nonverbal Disability Syndrome NLD (Rourke, 1989) • Right – hemisphere Learning Problems (Ellis, Fraser y Deb, 1994)

123 ESQUIZOFRENIA DE INICIO EN LA INFANCIA:
T.GENERALIZADOS DEL DESARROLLO OBSERVADOS PRECOZMENTE Autor / año / casos Hallazgos % Cantor y Evans (1982) N= 30 TGD diagnosticado antes de los 30 meses 20 Watkins et al. (1988) UCLA N= 18 Autismo infantil TGD no especificado 39 17 Russel et al. ( ) Asarnov y Tanguay (1994) UCLA; N= 35 TGD Síntomas autísticos Ecolalias / estereotipias / intereses inusuales 26 40 Alagaband - Rad et al. (1995) Estudio NIMH; N= 23 Síntomas de TGD Autismo 36 13 Sporn, Rapoport et al. (2004) Estudio NIMH; N= 75 Diagnóstico previo de TGD 25 Fuente: C. Ballesteros, 2005

124 Períodos, frecuentes, de labilidad emocional, desproporcionada
TRASTORNO DE AFECTACIÓN MULTIDIMENSIONAL “Multidimensionally Impaired Disorder” (MID) McKenna et al. 1994; Kumra et al. 1998 Estudio sobre clínica y neurobiología de la esquizofrenia de inicio muy precoz N.I.M.H Kumra, McKenna y Rapoport, (1998) El 30% de los casos investigados por posible esquizofrenia presentaba MID: Escasa habilidad para distinguir la fantasía de la realidad, evidenciada por ideas de referencia y alteraciones perceptivas breves, durante períodos de estrés. Períodos, frecuentes, de labilidad emocional, desproporcionada a los precipitantes. 3. Dificultades en las relaciones personales. 4. Déficits cognoscitivos. 5. Ausencia de alteraciones formales del pensamiento. Similitud con Múltiple Complex developmental disorders. – McDD – (Cohen et al. 1986)

125 rendimientos cognitivos
“T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZO EN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNO DE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (I) N= 75; ECI sin TGD: N= 55; ECI con TGD: N= 19 Edad : años; Inicio esquizofrenia: < 13 años. ASQ / PAS; BPRS / SAPS / SANS / CGIS /WISC – R/ SADS - K- SADS / RMN;Estudio genético • El 25% (19) de los pacientes con Esquizofrenia de comienzo infantil (ECI), tenían diagnóstico previo de TGD (1 Autismo; 2 S. Asperger; 16 TGD No Esp.) • El número de varones fue superior en el grupo de ECI con TGC asociado. • No difieren en su edad de comienzo de los síntomas esquizofrénicos ni en rendimientos cognitivos • No difieren en las puntuaciones de PANS, SANS y CGIS. • Los pacientes con TGD añadido, tienen puntuaciones más altas en el ASQ y PAS. • Los déficits en las relaciones sociales fueron más graves en este grupo (junto a otros síntomas de TGD)

126 “T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZO
EN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNO DE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (II) RNM: • No difieren en volumen total y regional de substancia blanca o gris, ni en el tamaño del tálamo y cerebelo. • Comparados con los pacientes que únicamente presentaban TGD, en los que sufrían TGD y ECI, la reducción de substancia gris fue más rápida. (poda neuronal) Estudio genético: • Los genes de riesgo para el Autismo no muestran asociación con el diagnóstico de ECI (con o sin TGD) o con la puntuación en ASQ. • Los diagnósticos familiares de trastornos del espectro esquizofrénico, o síntomas de T. de personalidad esquizotípica, no difieren entre la ECI con o sin TGD. • Los hermanos de pacientes con ECI y TGD tienen puntuaciones más altas en el ASQ. • El 17% de los hermanos de probandos con ECI y TGD habían sido diagnosticados de Autismo. Este hecho parece implicar una conexión genético-familiar entre ECI y Autismo.

127 A. Los comportamientos autísticos pueden constituir una respuesta
“T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZO EN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNO DE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (III) A. Los comportamientos autísticos pueden constituir una respuesta inespecífica a diversas afectaciones del desarrollo, y estos síntomas de TGD podrían ser graves anomalías del desarrollo observadas en la esquizofrenia de inicio en la adultez. Si fuera así un subgrupo de pacientes con ECI asociado a TGD podría no ser diferente del resto de ECI en aspectos clínicos y neurobiológicos, o en los factores genéticos de riesgo asociados al Autismo. B. Alternativamente, el Autismo puede reflejar un factor de riesgo distinto y añadido para la ECI. En este caso este subgrupo pueden mostrar aspectos genéticos, clínicos y neurobiológicos específicos, sugiriendo una susceptibilidad incrementada para el Autismo.

128 Los pacientes esquizofrénicos de comienzo precoz (EIP) con síntomas
ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ CON SÍNTOMAS INICIALES DE AUTISMO Los pacientes esquizofrénicos de comienzo precoz (EIP) con síntomas inciales de Autismo constituirían un subgrupo con estas caracteríosticas: • Inicio precoz de los síntomas psicóticos. • Menor cociente intelectual. • Mayor gravedad. • Peor respuesta al tratamiento. • Peor evolución Sporn, Rapoport et al. 2004 * * * Mayor volumen cerebral (Hardan et al. 2001; Courchesne et al. 2003) Incremento del volumen del cerebelo (Piren et al. 1997) Disminución del tamaño talámico (Tsatsanis et al. 1993)

129 ESQUIZOFRENIA Y AUTISMO: GENÉTICA
Los casos publicados con síntomas autistas tempranos, seguidos del desarrollo de esquizofrenia sugieren que es posible que un subgrupo de esquizofrénicos infantiles y autistas compartan una anomalía genética similar: Puntos de ruptura de los cromosomas 1 parecen las localizaciones más probables para posteriores estudios de ligamento observados en esquizofrenia infantil y autismo (p 22 cromosoma 1 y q 22 del cromosoma 7; Gordon et al. 1994) • Mayor riesgo en familiares de esquizofrénicos infantiles que en población general, pero no que en familiares de esquizofrénicos adultos. • La excepción a esto se da en padres de esquizofrénicos infantiles que tienen una tasa de esquizofrenia casi doble que los padres de esquizofrénicos adultos. (12 % en padres vs. 6%, Kalman y Roth, 1956) No observada en estudios recientes (Gordon et al. 1994)

130 Espectro del funcionamiento psíquico en las formas clínicas de psicosis en infancia
Predominio mecanismos autísticos: Autismo Predominio mecanismos simbióticos: Psicosis simbiótica Predominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantil Predominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitaria

131 Vectores de actividad psíquica: Tendencias estructurales + desestructurantes
Vector dominante (+): Investimiento de la relación humana y afectos asociados Vector dominante (-): Evitación de toda relación y sentimientos y percepciones asociadas Desliga correspondencia entre persona, afecto asociado y representación simbólica Desune toda ligazón mental Vector dominante (-): Destrucción de toda representación mental y vivencias afectivas asociadas Vector dominante (+): Hiperintelectualización

132 Ejes gnosológicos de división estructural de entidades clínicas
Desinvestimiento relacional Investimiento relacional LDV2 LDH1 LDH2 Desinvestimiento intelectual Investimiento intelectual LDV1 LDV1: Investimiento actividad menta LDV2: Investimiento relación humana LDH1: Destrucción representación mental (“desmantelamiento”) LDH2: Destrucción asociaciones entre representación y afecto y su símbolo (“disociación”)

133 Correlación entre polos evolutivos psicosis infantil y entidades clínicas psicosis edad adulta
Polo catatónico Polo neurótico Formas narcisistas (border line): - Mayor permeabilidad afectiva y de relación Formas hebefreno-catatónicas Formas esquizoides: - Mayor hiperintelectualización -Menos permeabilidad afectiva y relacional Formas hebefrénicas Polo deficitario Polo paranoide

134 Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/1
Fuente: J.L. Pedreira, 2004 <5 años Deterioro interacción social Deterioro cualitativo comunicación Actividades e intereses restringidos ¿Antecedentes familiares? SI ¿Periodo desarrollo normal? SI NO *Manchas café con leche *Neurofibromas Déficit auditivo NO SI NO SI Neurofibromatosis PEA alterado: Sordera perceptiva NO TOC grave Síndrome Gilles de la Tourette Pérdida progresiva funciones mentales Trastornos desintegrativos EEG alterado: Síndrome Landau-Kleffner Mutismo electivo Esquizofrenia infantil NO Psicopatología

135 Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/2
<5 años Deterioro interacción social Deterioro cualitativo comunicación Actividades e intereses restringidos Fuente: J.L. Pedreira, 2004 Rubeola congénita Citomegalovirus Toxoplasmosis Afecciones gestacionales NO ¿Periodo desarrollo normal? SI NO ¿Alteración metabólica? Metabolopatía congénita SI NO Alteración cromosómica, cultivo sin folatos Síndrome X frágil SI Audiomudez/ Disfasia desarrollo SI NO Retraso mental SPECT alterado CI armónicamente disminuido SI SI NO Autismo Alteración lenguaje NO Síndrome Asperger NO Deprivación psicosocial grave NO

136 Dilemas finales

137 Autismo alto nivel T. Asperger Autismo P. esquizoide Wolff
PSICOSIS DE LA INFANCIA Autismo no especificado MDD Cohen y Towin MID Rapoport Fuente: C. Ballesteros, 2005

138 Síntomas prodrómicos en primera crisis psicótica en infancia y adolescencia
Reducción manifiesta de concentración y atención Reducción de motivación y energía en su forma de funcionar Humor depresivo Trastorno del sueño Ansiedad/angustia Aislamiento y/o disfunción social Suspicacia Deterioro de su funcionamiento personal Irritabilidad Fuente. A.R. Yung & H.J. Jackson (1999)

139 Impacto del primer brote psicótico
Fuente: J.L. Pedreira, 2004 Precocidad Eficacia Pronóstico Adherencia terapéutica Intensidad Continuidad *Menor duración crisis *Menor deterioro postcrisis *Mayor espacio inter-crisis Cronicidad

140 Cuestiones abiertas al debate
Investigar en las bases: * Vulnerabilidad * Temperamento Investigar procesos Riesgo Formas de presentación Investigar resultados Personalidad Resiliencia Incertidumbre ¿Cuánto está sustentado en la genética? ¿Cuáles son las relaciones entre los factores detectados y la presentación clínica? ¿Cómo detectar la posibilidad de resiliencia? Avances científicos ¿Cómo se modifica por el entorno? ¿Se pueden identificar “rasgos” de personalidad mórbida? ¿Dónde situamos la predictibilidad? ¿Dónde podemos incidir para intentar modificarlo? ¿Existe especificidad de riesgos para trastornos? ¿Qué influye en qué, cómo lo hace, cuánto tiene de impacto?