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ANEMIA E INSUFICIENCIA CARDIACA Álvaro Cecilio Irazola Fernando J. Ruiz Laiglesia Servicio de Medicina Interna – Unidad B Hospital Clínico Universitario.

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1 ANEMIA E INSUFICIENCIA CARDIACA Álvaro Cecilio Irazola Fernando J. Ruiz Laiglesia Servicio de Medicina Interna – Unidad B Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza

2 Anemia como causa de IC descompensada Anemia como causa de IC descompensada Anemia como consecuencia de la IC Anemia como consecuencia de la IC –Prevalencia –Fisiopatología Importancia pronóstica Importancia pronóstica Abordaje terapéutico Abordaje terapéutico

3 Anemia como causa de IC descompensada CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO Causa clásica de ICC aguda. Causa clásica de ICC aguda. Prevalencia en los Servicios de M. Interna. Prevalencia en los Servicios de M. Interna.

4 CASO CLÍNICO Varón, 74 años, antecedentes de artrosis, colecistectomía, obesidad, HTA, exfumador e IAM no Q hace 4 años. Varón, 74 años, antecedentes de artrosis, colecistectomía, obesidad, HTA, exfumador e IAM no Q hace 4 años. IC grado funcional II de la NYHA. IC grado funcional II de la NYHA. Ingesta habitual de aspirina a dosis antiagregantes y piroxicam para las artralgias. Ingesta habitual de aspirina a dosis antiagregantes y piroxicam para las artralgias. Deposiciones melénicas abundantes y S. Anémico desde hace cinco días. No abandono terapéutico. Deposiciones melénicas abundantes y S. Anémico desde hace cinco días. No abandono terapéutico. Ingresa por descompensación de su IC, con grado funcional III-IV en los últimos dos días. Ingresa por descompensación de su IC, con grado funcional III-IV en los últimos dos días.

5 CASO CLÍNICO En analítica, Hb. 7.1 g/dL, Hto %, VCM 68 fL, RDW 15.3 %. Leucocitos /mm 3. Plaquetas /mm 3. Urea 102 mg /dL. Creatinina 1.2 mg/dL. En analítica, Hb. 7.1 g/dL, Hto %, VCM 68 fL, RDW 15.3 %. Leucocitos /mm 3. Plaquetas /mm 3. Urea 102 mg /dL. Creatinina 1.2 mg/dL. Fibrogastroscopia: lesión ulcerosa en mucosa bulboduodenal sin datos de malignidad histológica Fibrogastroscopia: lesión ulcerosa en mucosa bulboduodenal sin datos de malignidad histológica Mejoría clínica y analítica tras seis días de ingreso y transfusión de 3 concentrados de hematíes. Mejoría clínica y analítica tras seis días de ingreso y transfusión de 3 concentrados de hematíes.

6 Anemia como causa de IC descompensada Caso clínico. Caso clínico. Causas clásicas de IC aguda 1 : Causas clásicas de IC aguda 1 : –Incumplimiento terapéutico, ingesta excesiva de Na, IAM, emergencia HTA, arritmias agudas, peri/mio/endocarditis aguda, valvulopatías, TEP, infección sobreañadida, anemia, tirotoxicosis, embarazo. Prevalencia 5-10 % en Servicios de M. Interna 2 Prevalencia 5-10 % en Servicios de M. Interna 2

7 Anemia como causa de IC descompensada Anemia como consecuencia de la IC Anemia como consecuencia de la IC –Prevalencia –Fisiopatología Importancia pronóstico Abordaje terapéutico

8 PREVALENCIA Escasa valoración histórica (2000 ). Escasa valoración histórica (2000 ). 5 – 55 % de pacientes con IC 5 – 55 % de pacientes con IC –Cohorte de Canadá ( pacientes): 17 % 3 –Unidad de Insuficiencia cardiaca de un Hospital terciario (España): 30 % 4 –Nuestro Servicio (Drs. Ruiz Ruiz y Flamarique): 31.4% Variabilidad: Variabilidad: –Valor Hb (<12 g/dL), clase funcional 5,6, tiempo de evolución, momento del análisis, comorbilidad,...

9 Prevalencia de anemia y clase funcional

10 INSUFICIENCIA CARDIACA ANEMIA

11 Fisiopatología I 7-11 Disminución de absorción intestinal Disminución de absorción intestinal Hemodilución y Sistema Ren-AT-Ald Hemodilución y Sistema Ren-AT-Ald Disfunción renal: vasoconstricción e isquemia Disfunción renal: vasoconstricción e isquemia IECAs a altas dosis IECAs a altas dosis Antiagregantes y anticoagulantes Antiagregantes y anticoagulantes Déficit nutricional, estado hipercatabólico Déficit nutricional, estado hipercatabólico Síndrome cardiorrenal – anemia Síndrome cardiorrenal – anemia

12 Fisiopatología II La IC como proceso inflamatorio crónico: La IC como proceso inflamatorio crónico: citokinas y TNF citokinas y TNF –Aumento del catabolismo –Disfunción directa de médula ósea –Insensibilidad a la Epo –Interferencia en el metabolismo del hierro

13 TNF alfa

14 ANEMIA EN IC

15 Anemia como causa de IC descompensada Anemia como consecuencia de la IC – –Prevalencia – –Fisiopatología Importancia pronóstica Importancia pronóstica Abordaje terapéutico

16 La anemia en IC se ha asociado a... Peor situación clínica Peor situación clínica Mayor tasa de rehospitalizaciones Mayor tasa de rehospitalizaciones Otros: Otros: –Peor función ventricular, mayor gasto cardiaco –Menor capacidad de respuesta al ejercicio –Aumento de masa del VI En animales: En animales: –HVI excéntrica –Fibrosis intersticial –Proliferación capilar PERO SOBRE TODO... MAYOR MORTALIDAD

17 Factor independiente de mortalidad Aumento de mortalidad de hasta 16 % y Aumento de mortalidad de hasta 16 % y Riesgo relativo 1.31 por cada g/dL de Hb Riesgo relativo 1.31 por cada g/dL de Hb 2-11% mortalidad / año por cada 1% de Hto. 2-11% mortalidad / año por cada 1% de Hto. Policitemia y mortalidad Policitemia y mortalidad Factores de mal pronóstico (no dependientes): Factores de mal pronóstico (no dependientes): –Mala función sistólica –Insuficiencia renal –Edad –Tratamiento (IECAs, -bloqueantes)

18 Anemia como causa de IC descompensada Anemia como consecuencia de la IC – –Prevalencia – –Fisiopatología Importancia pronóstica Abordaje terapéutico Abordaje terapéutico

19 Posibilidades terapéuticas Transfusión de hematíes 20 Transfusión de hematíes 20 Eritropoyetina y hierro oral / parenteral 21, 22 Eritropoyetina y hierro oral / parenteral 21, 22 Inmunomoduladores (etanercept, infliximab) 19 Inmunomoduladores (etanercept, infliximab) 19 ¿Otras? ¿Otras?

20 RESUMEN La anemia es causa y consecuencia de la IC La anemia es causa y consecuencia de la IC Es prevalente (10-50%) Es prevalente (10-50%) Multifactorial Multifactorial Factor independiente de mortalidad y de reingreso hospitalario Factor independiente de mortalidad y de reingreso hospitalario ¿Abordaje terapéutico? ¿Abordaje terapéutico? Importancia creciente en la actualidad Importancia creciente en la actualidad –Grupo del Estudio para el significado de la anemia en la Insuficiencia cardiaca

21 ¿¿¿Y MIENTRAS TANTO...QUÉ??? ¿Introducción de la anemia en las Guías de Práctica Clínica? ¿Introducción de la anemia en las Guías de Práctica Clínica? Valoración global de la anemia en la IC Valoración global de la anemia en la IC PERO SOBRE TODO PERO SOBRE TODO APLICAR LOS TRATAMIENTOS QUE SÍ HAN DEMOSTRADO MEJORAR EL PRONÓSTICO

22 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

23 BIBLIOGRAFÍA 1. 1.Givertz MM, Colucci WS, Braunwald E. Clinical aspects of heart failure; pulmonary edema, high-output failure. In Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E (eds) Braunwald´s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 7th edition. Philadelphia, Saunders, 2004, pp Grupo de trabajo de IC de la Sociedad Española de Medicina Interna. La Insuficiencia cardiaca en los servicios de medicina interna. Med Clin (Barc). 2002; 118(16): Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes: insights from a cohort of patients with new-onset heart failure. Circulation. 2003; 107: Urrutia A, Lupón J, González B, Parajón T, Altimir S, Coll R, et al. Anemia y parámetros relacionados en pacientes de una unidad de insuficiencia cardiaca multidisciplinar. Med Clin (Barc). 2004; 122 (4): Wisniacki N. Is anemia a cause or a consequence of heart failure in the elderly? [abstract]. Heart. 2001; 85 (suppl I): P Tanner H, Moschovitis G, Kuster GM, et al. The prevalence of anemia in chronic heart failure. Int J Cardiol. 2002; 86: Androne AS, Katz SD, Lund L, et al. Hemodilution is common in patients with advanced heart failure. Circulation. 2003; 107: Anker SD, Sharma R. The syndrome of cardiac cachexia. Int J Cardiol. 2002; 85: Chatterjee B, Nydegger UE, Mohacsi P. Serum erythropoietin in heart failure patients treated with ACE-inhibitors or AT(1) antagonists. Eur J Heart Fail. 2000; 2:

24 BIBLIOGRAFÍA II Bolger AP, Haehling S, Doehner W, Poole-Wilson PA, Coats AJ, Anker SD. Anemia and inflammation in chronic heart failure. J Card Failure. 2003; 9: Felker GM, Adams KF, Gattis WA, O´Connor CM. Anemia as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: Mozaffarian D, Nye R, Levy WC. Anemia predicts mortality in severe heart failure: the prospective ramdomized amlodipine survival evaluation (PRAISE). J Am Coll Cardiol. 2003; 41: Kosborod M, Smith GL, Radford MJ, Foody JM, Krumholz HM. The prognostic importance of anemia in patients with heart failure. Am J Med. 2003; 114: Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR, Borenstein J. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: Felker GM, Gattis WA, Leimberger JD, Adams KF, Cuffe MS, Gheorghiade M et al. Usefulness of anemia as a predictor of death and rehospitalization in patients with decompensated heart failure. Am J Cardiol. 2003; 92: Lupón J, Urrutia A, González B, Herreros J, Altimir S, Coll R et al. Significado pronóstico de los valores de hemoglobina en pacientes con insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2005; 58: Szachniewicz J, Petruck-Kowalczyk J, Magia J, Kaczmarek A, Reczuch K, Kalra PR, et al. Anaemia is an independent predictor of poor outcome in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol. 2003; 90: Anker SD, Sharma R, Francis D et al. Anemia and survival in 3044 patients with chronic heart failure (CHF) in the ELITE II trial. Circulation. 2002; 106 (suppl): 472.

25 BIBLIOGRAFÍA III Anand I, McMurray JJ, Whitmore J, Warren M, Pham A, McCamish MA, et al. Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure. Cirulation. 2004; 110: Wu CH, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2001; 345: Silveerberg DS, Wexler D, Sheps D, Blum M, Keren G, Baruch R, et al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: a randomised controlled study. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: Silveerberg DS, Wexler D, Blum M, Schwartz D, Wollman Y, Iaina A. Erythropoietin should be part of congestive heart failure management. Kidney Int Suppl. 2003; 87:

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