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VIII SIMPOSIUM de la FUNDACION CASTILLA DEL PINO ABORDAJES PSICOTERAPEUTICOS EN LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS CORDOBA 27-28 de Marzo 2009 Psicoterapia Cognitivo.

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1 VIII SIMPOSIUM de la FUNDACION CASTILLA DEL PINO ABORDAJES PSICOTERAPEUTICOS EN LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS CORDOBA de Marzo 2009 Psicoterapia Cognitivo Analítica en el abordaje de trastornos comorbidos de eje I y II Dr. Carlos Mirapeix. Psiquiatra. Unidad de Trastornos de la Personalidad Fundacion para la investigación en psicoterapia y personalidad. Santander

2 La complejidad de la realidad clínica. La complejidad de la realidad clínica. Los abordajes transdiagnosticos Los abordajes transdiagnosticos La Psicoterapia Cognitivo analítica La Psicoterapia Cognitivo analítica Un abordaje multiaxial Un abordaje multiaxial Elementos tecnicos Elementos tecnicos Comentarios finales Comentarios finales Organización de la ponencia

3 LA REALIDAD CLINICA DE LA COMORBILIDAD Los casos puros son las excepciones. En la practica cotidiana, observamos diagnósticos múltiples y cambiantes a lo largo del tiempo. La comorbilidad es una realidad frecuente. Intra axial, tanto en el eje I como en el eje II Trans axial (ejes I y II) Hay patrones de comorbilidad mas prevalentes. La comorbilidad Trans axial, entre eje I y eje II en un CSM se aproxima al 50%. Si lo común es la comorbilidad, lo razonable es desarrollar modelos de intervención que contemplen esta realidad.

4 MAS ALLA DE LOS ENFOQUES DIAGNOSTICOS CLASICOS Hacia una psicoterapia unificada (Barlow 2004). Focalizada en procesos basicos (Mansell 2009). Focalizada en procesos basicos (Mansell 2009). Implica una necesidad de reconceptualizacion: Implica una necesidad de reconceptualizacion: Teorica Teorica Tecnica Tecnica Asistencial Asistencial

5 Diagnostico multidimensional Diagnostico eje I a V Variables Psicologicas Variables Sociales Nivel de informacion Modelo conceptual Estadio cambio motivacion conflicto Reactancia Expectativas Defensas Coping styles Metacognicion Procesos Cognitivos Sindromico Personalidad Organico Stresores Adaptacion Familia Pareja laboral Residencia Recursos SELECCIÓN TERAPEUTICA DIFERENCIAL Setting Formato Frecuencia Orientacion Terapeuta Nivel de decisión Macro Nivel de decision Micro Estrategia Tecnica Organizativa

6 LOS MODELOS CLASICOS DE INTERVENCION: SON APROXIMACIONES FOCALIZADAS EN TRASTORNOS ESPECÍFICOS Hipotetizan que hay formas de comienzo especificas así como procesos de mantenimiento que son significativamente distintos entre los diferentes trastornos. Hipotetizan que hay formas de comienzo especificas así como procesos de mantenimiento que son significativamente distintos entre los diferentes trastornos. Por lo tanto deben de realizarse diferentes abordajes terapéuticos para cada uno de estos trastornos. Por lo tanto deben de realizarse diferentes abordajes terapéuticos para cada uno de estos trastornos. Implica una hipertrofia de modelos de intervención diagnostico-específicos, manualizaciones múltiples y programas de intervención súper especializados. Implica una hipertrofia de modelos de intervención diagnostico-específicos, manualizaciones múltiples y programas de intervención súper especializados.

7 ALTERNATIVAS NOVEDOSAS Hay procesos cognitivos y conductuales que son compartidos por una amplia gama de trastornos psicológicos. Hay procesos cognitivos y conductuales que son compartidos por una amplia gama de trastornos psicológicos. Por ejemplo: la atención focalizada en si mismo, esta elevada en todos los trastornos estudiados entre los que se incluía depresión, una variedad de trastornos de ansiedad, abuso del alcohol, esquizofrenia y psicopatía (Ingram 1999). Por ejemplo: la atención focalizada en si mismo, esta elevada en todos los trastornos estudiados entre los que se incluía depresión, una variedad de trastornos de ansiedad, abuso del alcohol, esquizofrenia y psicopatía (Ingram 1999).

8 NUEVOS MODELOS DE PSICOTERAPIA Basado en los factores comunes se desarrolla un modelo de Psicoterapia Unificada (Barlow 2004). Basado en los factores comunes se desarrolla un modelo de Psicoterapia Unificada (Barlow 2004). La busqueda de procesos comunes en los trastornos clinicos llevo a la psicoterapia transdiagnostica (Harvey 2007) La busqueda de procesos comunes en los trastornos clinicos llevo a la psicoterapia transdiagnostica (Harvey 2007) Modelo de psicoterapia general de orientacion cognitivo analitica (Mirapeix 2007) y Multicomponente aplicada a los Trastornos de la personalidad (Mirapeix 2004). Modelo de psicoterapia general de orientacion cognitivo analitica (Mirapeix 2007) y Multicomponente aplicada a los Trastornos de la personalidad (Mirapeix 2004).

9 LOS ABORDAJES TRANSDIAGNOSTICOS Definicion Definicion el abordaje transdiagnostico, es un modelo de psicoterapia universal, una aproximación basada en procesos múltiples, que se identifican como presentes a lo largo de diferentes trastornos psicológicos. el abordaje transdiagnostico, es un modelo de psicoterapia universal, una aproximación basada en procesos múltiples, que se identifican como presentes a lo largo de diferentes trastornos psicológicos. Tipos Tipos MONOAXIALES (Mansell 2009, Barlow 2004) MONOAXIALES (Mansell 2009, Barlow 2004) MULTIAXIALES MULTIAXIALES (Livesley 2003, 2005; Mirapeix 2009)

10 Comparacion entre abordajes transdiagnosticos y focalizados en trastornos especificos CaracteristicasTransdiagnosticosFTE Procesos comunes Los procesos de mantenimiento son compartidos a traves de los diferentes trastornos Los procesos de mantenimiento NO son compartidos a traves de los diferentes trastornos Necesidad de evaluacion diagnostica Una evaluacion diagnostica NO es siempre necesaria. Una evaluacion diagnostica es siempre necesaria. Desarrollos futuros Los desarrollos futuros se beneficiaran de teorizaciones que aborden los procesos comunes compartidos entre los diferentes trastornos Los desarrollos futuros se beneficiaran de los modelos basados en trastornos especificos. Aproximacion cientifica Convergente, integradora, parsimoniosa Divergente, creativa, eclectica Modificado de Mansell 2009

11 PROCESOS COGNITIVOS IDENTIFICADOS EN LA PSICOTERAPIA TRANSDIAGNOSTICA ATENCIONMEMORIARAZONAMIENTOPENSAMIENTOCONDUCTA Atencion selectiva (externa)Atencion selectiva (externa) Atencion selectiva (interna)Atencion selectiva (interna) Evitacion atencionalEvitacion atencional Memoria explicita selectivaMemoria explicita selectiva Memorias recurentesMemorias recurentes Memoria sobregeneraliza daMemoria sobregeneraliza da Sesgos interpretativosSesgos interpretativos Expectativas sesgadasExpectativas sesgadas Razonamiento emocionalRazonamiento emocional Pensamiento negativo recurrentePensamiento negativo recurrente Creencias metacognitivas positivas y negativasCreencias metacognitivas positivas y negativas Supresion del pensamientoSupresion del pensamiento EvitacionEvitacion Busqueda de conductas de seguridadBusqueda de conductas de seguridad HARVEY 2004

12 OTROS PROCESOS IMPLICADOS EN LOS TPs Capacidad mentalizacion Capacidad mentalizacion Auto observacion de los estados mentales Auto observacion de los estados mentales Identificacion de procesos vinculados a los cambios de estado Identificacion de procesos vinculados a los cambios de estado Mecanismos de regulacion cognitivo emocional Mecanismos de regulacion cognitivo emocional Desconexiones de los sistemas de memoria. Desconexiones de los sistemas de memoria. Narrativas incompletas Narrativas incompletas Impulsividad Impulsividad Planificacion ejecutiva deficiente. Planificacion ejecutiva deficiente.

13 EL CONTEXTO INTERNACIONAL DE INTEGRACION EN PSICOTERAPIA Factores comunes. Factores comunes. Eclecticismo técnico Eclecticismo técnico Integracionismo teórico Integracionismo teórico - Restringido - Extenso Psicoterapia cognitivo analitica

14 Definición de la PCA Es una psicoterapia encuadrada en los modelos integradores extensos de psicoterapia (Freedheim 1993, Feixas 2003) Es una psicoterapia encuadrada en los modelos integradores extensos de psicoterapia (Freedheim 1993, Feixas 2003) Un modelo breve, de 16 sesiones, en su formato clasico. Un modelo breve, de 16 sesiones, en su formato clasico. Hay otras variantes: ultrabreve, de 24 sesiones, duracion revisable cada 3 meses e intermitente. Hay otras variantes: ultrabreve, de 24 sesiones, duracion revisable cada 3 meses e intermitente. Trabaja con focos de intervencion. Trabaja con focos de intervencion.

15 Origen y situación actual Desarrollada por Anthony Ryle en la decada de los 80 en Londres (Ryle 1987) Desarrollada por Anthony Ryle en la decada de los 80 en Londres (Ryle 1987) Introducida en España en los 90 (Mirapeix 1994) Introducida en España en los 90 (Mirapeix 1994) Una gran implantacion en Inglaterra (Shapiro 1996) Una gran implantacion en Inglaterra (Shapiro 1996) En expansion a nivel internacional En expansion a nivel internacional Finlandia (Leiman) Finlandia (Leiman) Irlanda (Mohan) Irlanda (Mohan) Rusia (Golinkyna) Rusia (Golinkyna) Grecia (Garyfallos) Grecia (Garyfallos) España (Mirapeix) España (Mirapeix) Australia (Chanen) Australia (Chanen) Sujeta a investigacion Sujeta a investigacion

16 Investigacion en PCA (I) Anthony W Bateman, Anthony Ryle, Peter Fonagy, Ian B Kerr. Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Therapy and Cognitive Analytic Therapy Compared. International Review of Psychiatry 2007 Feb;19(1):51. John Birchtnell, Chess Denmann, Farouk O. Cognitive analytic therapy: Comparing two measures of improvement. Psychology and Psychotherapy 2004 Dec;77:479. Dawn Bennett, Glenys Parry. A measure of psychotherapeutic competence derived from cognitive analytic therapy. Psychotherapy Research 2004;14(2):176. Anthony Ryle. THE CONTRIBUTION OF COGNITIVE ANALYTIC THERAPY TO THE TREATMENT OF BORDERLINE PERSONALITY DISORDER. Journal of personality disorders 2004 Feb;18(1):3. Susan Llewelin. Therapeutic Challenges in Work With Childhood Sexual Abuse Survivors: The Contribution of Cognitive Analytic Therapy. Brief Treatment and Crisis Intervention 2002 Jun;2(2):123.

17 Amanda W, Sue C, Glenn W. Treating personality fragmentation and dissociation in borderline personality disorder: A pilot study of the impact of cognitive analytic therapy. British Journal of Medical Psychology 2001 Mar;74:47. Tim S, Jonathan E, Debbie C, Jane H. A CAT-derived one to three session intervention for repeated deliberate self-harm: A description of the model and initial experience of trainee psychiatrists in using it. British Journal of Medical Psychology 2000 Jun;73:179. Frank M. Editorial: Cognitive analytic therapy: A case study in treatment development. British Journal of Medical Psychology 2000 Jun;73:145. Anthony R, Katya G. Effectiveness of time-limited cognitive analytic therapy of borderline personality disorder: Factors associated with outcome. British Journal of Medical Psychology 2000 Jun;73:197. Jacqueline AF, Catherine MB, Anthony R, Peter HS, Susan LJ. A trial of cognitive analytic therapy in poorly controlled type I patients. Diabetes care 1997 Jun;20(6):959. Kerr, I. B., Birkett, P. B., & Chanen, A. 2003, "Clinical and service implications of a cognitive analytic therapy model of psychosis", Aust.N.Z.J Psychiatry, vol. 37, no. 5, pp Investigacion en PCA (II)

18 Chanen, A. M., Jackson, H. J., McCutcheon, L. K., Jovev, M., Dudgeon, P., Yuen, H. P., Germano, D., Nistico, H., McDougall, E., Weinstein, C., Clarkson, V., & McGorry, P. D. 2008, "Early intervention for adolescents with borderline personality disorder using cognitive analytic therapy: randomised controlled trial", Br J Psychiatry, vol. 193, no. 6, pp Chanen, A. M., Jackson, H. J., McCutcheon, L. K., Jovev, M., Dudgeon, P., Yuen, H. P., Germano, D., Nistico, H., McDougall, E., Weinstein, C., Clarkson, V., & McGorry, P. D. 2008, "Early intervention for adolescents with borderline personality disorder using cognitive analytic therapy: randomised controlled trial", Br J Psychiatry, vol. 193, no. 6, pp Chanen, A. M., Jackson, H. J., McGorry, P. D., Allot, K. A., Clarkson, V., & Yuen, H. P. 2004, "Two-year stability of personality disorder in older adolescent outpatients", J Pers.Disord., vol. 18, no. 6, pp Chanen, A. M., Jackson, H. J., McGorry, P. D., Allot, K. A., Clarkson, V., & Yuen, H. P. 2004, "Two-year stability of personality disorder in older adolescent outpatients", J Pers.Disord., vol. 18, no. 6, pp Chanen, A. M., Jovev, M., & Jackson, H. J. 2007, "Adaptive functioning and psychiatric symptoms in adolescents with borderline personality disorder", J Clin Psychiatry, vol. 68, no. 2, pp Chanen, A. M., Jovev, M., & Jackson, H. J. 2007, "Adaptive functioning and psychiatric symptoms in adolescents with borderline personality disorder", J Clin Psychiatry, vol. 68, no. 2, pp Chanen, A. M., McCutcheon, L. K., Jovev, M., Jackson, H. J., & McGorry, P. D. 2007, "Prevention and early intervention for borderline personality disorder", Med J Aust., vol. 187, no. 7 Suppl, p. S18-S21. Chanen, A. M., McCutcheon, L. K., Jovev, M., Jackson, H. J., & McGorry, P. D. 2007, "Prevention and early intervention for borderline personality disorder", Med J Aust., vol. 187, no. 7 Suppl, p. S18-S21. Investigacion en PCA (III)

19 Conceptos fundamentales Integra elementos cognitivos y psicodinamicos Integra elementos cognitivos y psicodinamicos Es una terapia centrada en la accion Es una terapia centrada en la accion Una concepcion del self multiple y dialogica que se manifiesta fenomenologicamente en ESTADOS MENTALES. Una concepcion del self multiple y dialogica que se manifiesta fenomenologicamente en ESTADOS MENTALES. Constructivista Constructivista En desarrollo e investigacion. En desarrollo e investigacion.

20 REPRESENTACION DIAGRAMATICA DEL MMPSP MODELO MIXTO DE PROCESAMIENTO SECUENCIADO Y EN PARALELO. ESTADOMENTAL ESQUEMAS NUCLEARES POLO PERCEPTIVO PROCESAMIENTO COGNITIVO PLAN EJECUTIVO INTRAPSIQUICO MEDIO EXTERNO COMPORTAMIENTOCONSECUENCIAS

21 Diagrama de planificacion ejecutiva Propuesta de niveles implicados en la toma de decisiones Hechos Opciones para la decision Representacion de posibles resultados Procesamiento cognitivo decision Activacion encubierta de sesgos relacionados con experiencias emocionales previas en situaciones similares situacion Modificado de Bechara et al. Science 1997

22 MMPSP MODELO MIXTO DE PROCESAMIENTO SECUENCIADO Y EN PARALELO El MMPSP es una secuencia cognitivo/afectiva de procesamiento de información, motivada y orientada a un fin. Implica percepción, procesamiento y ejecución conductual. Es secuencial y distribuida en paralelo. Incluye anticipación y feed-back Los esquemas nucleares son los que sesgan la percepción, confieren significado y motivan los comportamientos y están mediados emocionalmente. Los procesos asociativos de integración de alto nivel, están influidos por el estado mental del sujeto en un momento dado. La intensidad y valencia afectiva, sesga el procesamiento a múltiples niveles. El estado mental articula la secuencia lineal con la distribuida en paralelo. Los esquemas nucleares modifican la secuencia cognitiva lineal, a través de un proceso de interferencia distribuida en paralelo.

23 METODOLOGIA ESPECIFICA DE EVALUACION Cuestionario de psicoterapia Cuestionario de psicoterapia Cuestionario biográfico auto aplicado Cuestionario biográfico auto aplicado Inventario de problemas interpersonales Inventario de problemas interpersonales

24 MACROESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO Actividad del Terapeuta en funcion de las sesiones

25 ABORDAJE TERAPEUTICO MULTIAXIAL Una psicoterapia guiada por la personalidad Estabilizacion sintomatica Promover la evolucion en el estadio de cambio Psicopedagogia estructural Intervenciones mentalizadoras que potencien la auto observacion Vinculacion multiaxial Focalizacion en sintomas, procesos y relaciones, manifestados fenomenologicamente como ESTADOS MENTALES. Reformulacion y diagramatizacion Intervenciones sobre procesos Tareas interpersonales Intervenciones contextuales Finalizacion

26 Reformulación en PCA Co-construccion de una alternativa atribucional que explique los sintomas, los procesos y la estructura. Co-construccion de una alternativa atribucional que explique los sintomas, los procesos y la estructura. Ha de ser util, no ha de ser la verdad Ha de ser util, no ha de ser la verdad Ha de vincular las conductas problema, los procedimientos problematicos, los patrones relacionales, los hitos biograficos y los objetivos terapeuticos. Ha de vincular las conductas problema, los procedimientos problematicos, los patrones relacionales, los hitos biograficos y los objetivos terapeuticos. Sirve de guia a la fase activa del tratamiento Sirve de guia a la fase activa del tratamiento Anticipa los riesgos de colusion relacional Anticipa los riesgos de colusion relacional

27 Requerimientos para el trabajo con patrones interpersonales Identificarlos Señalarlos Describirlos Acordarlos Sintetizarlos Representarlos Monitorizarlos Utilizarlos como foco Modificarlos Generalizarlos

28 Diagramas en PCA Tipo I: Tipo I: Flujogramas basados en las descripciones cognitivas de la patología de eje I. Flujogramas basados en las descripciones cognitivas de la patología de eje I. Son relativos a situaciones a las que el sujeto se ha de enfrentar. Son relativos a situaciones a las que el sujeto se ha de enfrentar. Se superponen con las descripciones que denominamos trampas Se superponen con las descripciones que denominamos trampas Tipo II: Tipo II: Descripción de la estructura subyacente, y se vinculan a patología de eje II Descripción de la estructura subyacente, y se vinculan a patología de eje II Se refieren a conflictos de la historia del individuo, vinculado con el core pain. Se refieren a conflictos de la historia del individuo, vinculado con el core pain. Dilemas, pegas, mecanismos de control y esquemas pertenecen a este registro. Dilemas, pegas, mecanismos de control y esquemas pertenecen a este registro. Integradores: Integradores: Vinculación a través de un elemento común, generalmente una cognición distorsionada. Vinculación a través de un elemento común, generalmente una cognición distorsionada. Es un emergente derivado del core pain. Es un emergente derivado del core pain. Vinculan lo contextual con lo biográfico, el eje I con el eje II. Vinculan lo contextual con lo biográfico, el eje I con el eje II.

29 Diagramas tipo I No valgo nada Me aislo ME SIENTO DEPRIMIDO Siento que me rechazan No intereso a los demas

30 Diagramas tipo II SIENTO QUE ME RECHAZAN ME SIENTO INSEGURO MI PADRE ME RECHAZABA Anticipo que me rechazaran ESCENA VINCULADA AL ESQUEMA

31 DIAGRAMA INTEGRADOR II No valgo nada Me aislo ME SIENTO DEPRIMIDO Siento que me rechazan No intereso a los demas ME SIENTO INSEGURO MI PADRE ME RECHAZABA Anticipo que me rechazaran

32 DIAGRAMA INTEGRADOR I NECESITO ESTAR ACOMPAÑADO ANSIEDAD ANTICIPACION MI MADRE ERA SOBREPROTECTORA MIEDO AL ABANDONO NECESITO PROTECCION ESCENA VINCULADA AL ESQUEMA CONDUCTAS EVITATIVAS CONTROL TEMPORAL

33 DISFUNCIONES DEL POLO PERCEPTIVO Exploración asistemática de la realidad. Sesgos perceptivos mediados afectivamente Captación episódica de la realidad. Falta o deterioro de las capacidades de discenimiento (por ejemplo, los objetos, los sucesos y las relaciones no son clasificados correctamente). Falta o deterioro de los conceptos temporales. Carencia o deficiencia de la precisión y exactitud en la recopilación de datos. Falta de capacidad para considerar dos o más fuentes de información a la vez. Tratamiento de los datos como elementos independientes más que como una unidad de hechos organizados.

34 FASE DE PROCESAMIENTO COGNITIVO Inadecuación de la percepción de la existencia de un problema y su definición. Incapacidad para seleccionar las señales pertinentes en contraposición a las señales ajenas, al definir un problema. Falta de conducta comparativa espontánea o limitación de su aplicación por un sistema de necesidades restringido. Falta de necesidad de provocar o establecer relaciones. Falta de necesidad de y/o ejercicio de una conducta acumulativa. Falta o deterioro de la necesidad de seguir la evidencia de la lógica. Falta o deterioro del pensamiento hipotético- deductivo. Falta o deterioro de las estrategias para probar hipótesis. Falta o deterioro de la interiorización. Falta de elaboración de ciertas categorias cognitivas debido a que los conceptos verbales no forman parte del inventario verbal del individuo a nivel receptivo, o debido a que no son movilizados a nivel expresivo.

35 FASE DE PLANIFICACION EJECUTIVA Falta o deterioro de la conducta planificadora. Planificacion egocéntrica acontextual. Dificultades prevision de relaciones verdaderas. Bloqueo en la capacidad de respuesta. Respuestas por un método de tanteos asistematicos. Falta o deterioro de herramientas verbales y/o no verbales para comunicar adecuadamente las respuestas elaboradas. Conducta impulsiva, elegida al azar e imprevista.

36 DISFUNCIONES DE LA ARQUITECTURA DINAMICA DE LOS ESQUEMAS Un polo del esquema esta lastrado afectivamente Es incompleto Hay incoherencia entre sus componentes Su activacion es egodistonica Hay una anomalia en la jerarquia de conexiones Incoherencia en la relacion estimulo activacion La conexión resulta desadaptativa INTRAESQUEMAINTERESQUEMA

37 DISFUNCIONES DEL MODELO DE TRABAJO Distorsion/aumento/disminucion del umbral de activacion frente a los contenidos afectivos Limitaciones intrinsecas en la complejidad del procesamiento de datos Sesgos de activacion Procesamiento inadecuado de la informacion Pobre capacidad de discriminacion Deficit de mentalizacion.

38 La terapia cognitivo analitica pretende movilizar las capacidades del paciente para incrementar su capacidad para la autoreflexión y el control. Las metas terapeuticas solo se pueden conseguir combinando una relación correctiva (esto es, que no sea colusiva) junto con la dotación al paciente de herramientas conceptuales a traves de las cuales incremente su capacidad de autoobservación y comprensión. La co-construcción de sencillos diagramas secuenciales que permitan describir la estructura de la personalidad y su relacion con los sintomas. Las tareas para casa y el desarrollo de nuevas pautas relacionales son un requisito basico. Requiere una suma de introspeccion y accion. Teoria del cambio en PCA.

39 Conclusiones La psicoterapia cognitivo analitica es un modelo breve y aplicable en la salud mental publica. La psicoterapia cognitivo analitica es un modelo breve y aplicable en la salud mental publica. Promueve una practica profesional guiada por la personalidad. Promueve una practica profesional guiada por la personalidad. Permite la aplicacion de protocolos de investigacion Permite la aplicacion de protocolos de investigacion El papel de la reaccion emocional del terapeuta como elemento diagnostico y de intervencion. El papel de la reaccion emocional del terapeuta como elemento diagnostico y de intervencion. La necesidad de una formacion especifica en psicoterapia. La necesidad de una formacion especifica en psicoterapia.


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