Psicoterapias grupales en la infancia y la adolescencia

Psicoterapias grupales en la infancia y la adolescencia
Dr. J.L. Pedreira Hospital Universitario Príncipe de Asturias Dra. E. Sardinero Hospital de Día Infanto-juvenil de Vallecas

Proverbio Chino En un tema fácil cualquiera puede ser elocuente

Resumen de la multiaxialidad en intervención terapéutica/1
Actitud de comprensión abierta y flexible Evitar a-priori un diagnóstico cerrado Cuestionar relaciones lineales causa-efecto Realizar una evaluación rigurosa Elaborar un abordaje terapéutico sin exclusiones

Buscar la colaboración y cooperación de otros dispositivos asistenciales Desarrollar la interconsulta En casos graves: “Case Management” Psico-educación familiar (Faloon) Cobertura legal e institucional

Evaluación/seguimiento longitudinal Introducir el Proceso Mejora Continua de Calidad (PMCC) en las intervenciones terapéuticas Consentimiento informado, como garantía ética

La familia de l@s adolescentes: El círculo vicioso
Críticas y descalificaciones desde los otros Definición de la propia Identidad por oposición Baja autoestima P. Hill (1992)

El terapeuta de niñ@s Características personales + formación
Conocer/elaborar funcionamiento básico de su infancia y adolescencia Conocimientos y habilidades específicas Supervisión Ambiente de trabajo específico para infancia y adolescencia No solo es atender el caso clínico, incluye un concepto de infancia y conocimiento de sus derechos

Grupo psicoterapia niñ@s
Rescatar el juego: valor simbólico y vínculo objetal Elaborar situaciones conflictivas e incremento creatividad por actividad lúdica Movimientos de regresión-progresión Transferencia de los terapeutas: ¿cómo hablar a los Cajón de juego colectivo: proyecciones, representaciones, compartir, individual vs. grupal Espacio grupal: fenómeno transicional

Grupo psicoterapia parental
Incluido en encuadre grupo de Ampliar el campo psicoterapéutico a familias El es emergente de su grupo familiar Facilitar la transferencia con figuras parentales, eliminando su desconfianza

Grupo operativo de madres
Incidencia en diada cuando la simbiosis es máxima (< 5 años) y padres pasan a ser invisibles, pero no mudos Privilegia posición central de madre en la familia y sociabilización del Trabajo que diferencia roles psicológicos de mujer-madre: Provocar ambigüedad entre realidad interna y externa Efectos regresivos en el polo materno del vínculo Algo más que una “escuela de padres”

Caracteres estructurales del grupo en psicoterapias infancia
Frustración Tiempo Límites Ofertas relacionales Fenómeno transicional Espacio Ley Funciones Objetos Grupo Lenguaje Familia Sociedad Problema desarrollo Psicosocial en infancia Fuente: E. Sardinero & J.L. Pedreira (1990)

Psicoterapias grupales en infancia y adolescencia
Indicaciones: Trastornos esfinterianos Trastornos de conducta leves Inmadurez y baja tolerancia a la frustración Dificultades de identificación sexual Ciertas reacciones obsesivas y/o fóbicas Algunas dificultades en límites y sociabilización Inhibición y bloqueos relacionales Deficiente canalización de agresividad Algunos síntomas psicosomáticos Contraindicaciones: Psicosis infantiles Conductas psicopáticas Retrasos mentales Trastornos de la sexualidad manifiestos Fobias graves Personalidades muy carenciadas

Rasgos clínicos de niñ@s en terapia grupal (ESPI)
Tasa>40 Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Tasa>20 Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Tasa<20 Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Evaluación psicoterapia grupal en niñas con KAPP-IJ
Subescalas Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Evaluación psicoterapia grupal en niños con KAPP-IJ
Subescalas Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Evaluación psicoterapia grupal en niñ@s con KAPP-IJ: TDAH
Nº casos N=7 Subescalas Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)

Evaluación psicoterapia grupal en niñ@s con KAPP-IJ: Problemas relación

Evaluación psicoterapia grupal en niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo tratamiento < 12 meses

Evaluación psicoterapia grupal en niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo tratamiento >14 y <18 meses

Evaluación psicoterapia grupal en niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo tratamiento >19 y <36 meses

Norberto Bobbio La diferencia no es creer o no creer, sino pensar o no pensar

Planteamiento clínico de partida
Temas a desarrollar Planteamiento clínico de partida Bases psicodinámicas: teóricas y técnicas Experiencia práctica

Secuencia lógico-formal del diseño terapéutico en TCA
Evaluación clínica: Vulnerabilidad/riesgo + síntomas/signos + criterio de caso (DSM, CIE-10, MIA-CIE10) Prioridad categorial vs. Dimensional: Contenidos psicopatológicos vs. descriptivos Establecer prioridades

Evaluación clínica: Vulnerabilidad/1
Valor psico-orgánico: Factores constitucionales; perfil de conductas de apego Impacto psicopatológico Prioridad para el diseño terapéutico: Los factores que puedan ser más “movilizables”

Evaluación clínica: Riesgo/2
Valor psico-social: Factores familiares, culturales y medioambientales; perfil del proceso de vinculación; proceso desarrollo Impacto psicopatológico: perfil psicosomático, perfil comportamental, perfil afectivo Prioridad para el diseño terapéutico: Los factores más “movilizables”

Evaluación clínica: Síntomas y signos/3
Semiología y prioridad de los síntomas y signos Valor de la exploración: priorizar historia clínica con perspectiva del desarrollo vs. sistematizar por criterios diagnósticos (escalas) Prioridad para el diseño terapéutico: Iniciar por la clínica que más compromete la viabilidad del sujeto

Evaluación clínica: Criterio de caso/4
Elección de una tabla diagnóstica: Nacional (DSM-IV) vs. Internacional (CIE-10); utilización uniaxial (DSM-IV) vs. Multiaxial (MIA/CIE-10) Utilización de las tablas diagnósticas: Diagnóstico vs. Referencia; co-morbilidad vs. multiaxialidad Prioridad para el diseño terapéutico: Iniciar por los síntomas, pero... abordar los procesos

Criterios de exclusión generales
Manual DSM-IV, 1994, pág. intr. 6 Manual DSM-IV-TR, 2002, uso manual, 7 Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica como responsable de alguno o todos los síntomas Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en síntomas definitorios o asociados los de un Trs. parcial Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los límites diagnósticos que debe primar la experiencia y juicio clínico sobre el criterio descriptivo de categoría

Multiaxialidad vs. Co-morbilidad
“Coopera o acompaña a una enfermedad” (Mª.Moliner) Asociación al azar de varios procesos Escasa capacidad discriminación Descripción, no causa-efecto Concepción operativa de modelo Multiaxialidad: “Múltiples posibilidades para ver una cosa u objeto”(Mª.Moliner) En un proceso existen diversas posibilidades y múltiples facetas en su constitución y contenido Discrimina dimensiones en una categoría Aporta perspectiva

Inteligibilidad científica/1 Jorge Wagensberg (2000)
Cada nueva circunstancia, problema, o situación supone un chispazo entre teoría y experiencia, pueden ocurrir cuatro cosas: 1) La situación o problema encaja en una sola clase, la teoría vigente se confirma 2) La situación no encaja en ninguna clase (paradoja de incompletud), hay que ampliar la teoría vigente

Inteligibilidad científica/2 Jorge Wagensberg (2000)
3) Una circunstancia, problema, o situación encaja, con igual derecho, en dos clases diferentes (paradoja de contradicción), hay que corregir la teoría vigente 4) Una clase permanece vacía (situaciones, circunstancias o problemas verosímiles aún no han sido encontrados), equivale a una predicción de la teoría vigente

Categorial vs. Dimensional (?)/1
Categorial describe síntomas/criterios y lo dimensional describe relaciones y niveles de psicopatología y semiología Categorial, sería válido si se contemplara habitualmente los criterios de exclusión Peligro de discusiones estériles, de tipo profesional o de escuelas

Advertencia en el uso de evaluación categorial
Los criterios son directrices y su utilización requiere un entrenamiento especial Es un consenso y no incluyen la totalidad de las situaciones clínicas posibles Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina Manual DSM-IV, 1994, págs intr. XXII Manual DSM-IV-TR, 2002, uso manual, XXXI

Establecer prioridades en el diseño terapéutico/1
Abordar la estabilidad y funcionamiento somático: ingreso, dietas, medicación Adecuar la oferta terapéutica a los recursos existentes: Principio ético y continuidad Tender a la integración/complementariedad de la acción terapéutica: Formación y experiencia de profesionales (psicoterapia)

Establecer prioridades en el diseño terapéutico/2
Los tratamientos integrados son de elección (psicoterapia+psicofarmacología) Técnicas psicoterapéuticas: 1) Individuales y grupales: dirigidas al propio sujeto y su contexto de pares 2) Familiares: Orientación y psicoeducativa Perspectiva teórica: Marco referencia

Adolfo Domínguez (1999) Me gusta tener para compartir, no para acumular

Bases psicodinámicas: teóricas y técnicas
Temas a desarrollar Planteamiento clínico de partida Bases psicodinámicas: teóricas y técnicas Experiencia práctica

Fundamentos Psicoterapia en TCA/1
Accesibilidad y continuidad del proceso terapéutico: “toma a cargo” Objetivos: 1) Evitar encerramiento en “conducta adictiva” de TCA 2) Reinvestir función narcisista (inexistencia de modelo ideal de persona) 3) Trabajo con figuras parentales: Dependencia/autonomía en adolescencia

Fundamentos técnicos de la Psicoterapia en TCA/1
Trabajo en equipo: 1) Previene manipulación prescripciones 2) Permite simultanear tratamientos Grupos de profesionales: Grupos tipo Balint u operativos, para abordar la difícil relación médico-paciente-familia en estos procesos

Encuadre terapéutico: 1) Cumplir un horario y un lugar de trabajo: Contención témporo-espacial 2) Continuidad terapeuta: Contención vincular Señalización vs. interpretación: La interpretación clásica puede originar descompensaciones somáticas o recaídas

Trasferencia/contratransferencia: 1) Dependiente del trabajo con adolescentes: Proceso de identificación-idealización 2) Dependiente del proceso: Alexitimia, trastorno psicosomático, proceso vs. Síndrome, conducta adictiva TCA, identidad TCA (Ser TCA vs. Estar con TCA)

José Hierro (2000) He pagado peajes y no me he sentido humillado. He sido libre

Contenidos “clásicos” en la Psicoterapia de TCA
Conflicto entre incorporación y rechazo, que se evidencia como mecanismos de defensa de introyección-proyección Figura materna no reacciona coherente a estados de privación-saciedad del bebé, conduce a incorrecta discriminación sensaciones internas induciendo distorsión perceptiva (confusión hambre-dolor o autosatisfacción del hambre)

Contenidos “actuales” en la Psicoterapia de TCA/1
Proceso vinculación alterado: Relación madre-bebé, conductas de apego y el valor intrínseco de la alimentación en establecimiento, definición, mantenimiento y ruptura de las conductas de apego Pulsión agresiva: Auto-heteroagresividad, tolerancia a las frustraciones, control vs. actos impulsivos, identificación con el agresor

Identidad personal: Imagen corporal (real, percibida y del contexto social), autoestima, mecanismos de defensa utilizados, relación con los pares (lealtad, identificaciones) Identidad sexual: Sexualidad vs. Genitalidad, feminidad, “excitación” y percepción de la libido, aceptación-rechazo de caracteres sexuales (menstruación, mamas, redistribución de grasa), crecer/hacerse mayor

Narcisismo: Superar la muerte, el sí mismo por encima de otros valores Lacan: “La anoréxica no es que no coma nada, es que come nada” Jugar con el límite del estar/sentirse al límite: Los alteraciones/distorsiones en el proceso de simbolización

Caso nº 1 Mujer de 19 años Estudiante de Relaciones Públicas
Diagnóstico fenomenológico: ANR (8 m. evolución) Diagnóstico clínico según MIA/CIE-10: Eje I: Episodio depresivo severo sin síntomas psicóticos (F32.2); SEPT (F43.1); AN asociada (F50.4); Mrs. Inestable de la personalidad tipo impulsivo (F60.30) Eje II: Sin trastorno específico del desarrollo (XX) Eje III: Inteligencia normal (XX) Eje IV: IVE (O05) Eje V: Acontecimientos vitales que originan baja autoestima (6.3-Z61.3) Eje VI: Ligera dificultad social (2)

Joan Josep Abó (2000) El problema del hombre será, cada vez, más, controlar sus deseos

Temas a desarrollar Experiencia práctica
Planteamiento clínico de partida Bases psicodinámicas: teóricas y técnicas Experiencia práctica

Psicoterapia de TCA durante la hospitalización/1
Objetivo del trabajo grupal: Elaborar el ingreso en grupo (identificación, causas de ingreso, situación, vivencias) Encuadre: Grupo abierto, dos sesiones semanales, 1h., dos co-terapeutas (horizontalidad grupal y latente grupal con lectura emergentes), confidencialidad

Distribución trabajo grupal: 1) 45 min. trabajo de asociación libre sobre temas relativos al ingreso 2) Lectura emergentes por co-terapeuta 3) Asociación acerca de emergentes 15 min. Co-terapeutas: Drs. E. Paolini & J.L. Pedreira

Contenidos fundamentales trabajo grupal: 1) Conciencia enfermedad 2) Estado físico vs. psicológico 3) Ayuda y sus posibilidades 4) Autonomía-dependencia (impulsividad) 5) Crecer vs. no crecer 6) Sexualidad (identidad, rol)

Emergentes: 1)”No considero que estoy enferma”; “Miedo a no aceptarme más adelante” 2) “Una adicción el mirarme al espejo” (Ver lo malo vs. mejoría) 3) “No hago cosas interesantes”; “Lloro por dentro” 4) “Quiero quitarme esa idea”; “Mi máscara” 5) CRECER: “pocos privilegios”; “encerrada y es duro salir de la enfermedad”; “para los demás, no para mí” 6) “No soy nada fuerte”; “Los sueños sueños son” 7) “Se me ha olvidado la vida normal”; “lo más fácil es seguir y cuanto más mejor”

Caso nº 2 Mujer, 15 a. Ha dejado los estudios
Diagnóstico fenomenólogico: ANR (3 a. Evolución) Diagnóstico clínico MIA/CIE-10: Eje I: TVI reactivo (F94.1); Síndrome disociativo (tipo S. Ganser F44.80); TCA en infancia (F98.2); AN (F50.0) Eje II: Bajo rendimiento escolar (F81.3) Eje III: Nivel intelectual normal (XX) Eje IV: Secuelas de síndrome de malnutrición (E64) Eje V: Comunicación familiar distorsionada (3-Z63.8); Madre con TDM (2.0- Z81.8) Eje VI: Severa dificultad en relación social (4)

Psicoterapia de TCA en hospital de día/1
Principio ético general: Consentimiento informado Objetivos trabajo: 1) Abordar casos inestables detectados en la hospitalización (hospital o domicilio) 2) Evitar hospitalizaciones yatrogénicas 3) Sensibilizar para la continuación (psico)terapéutica 4) Contener familia y paciente Equipo terapéutico: J.L. Pedreira (Paidopsiquiatra); E. Paolini (Psicoterapeuta); Mª.C. Domínguez & R. Valdazo (Psicólogas); R. Encinas (DUE)

Características: Edad y Sexo
Número Edad Género: 13 Chicas No finaliza el programa: 1 caso

Método de trabajo: 1) Orientación psicoterapéutica en las intervenciones 2) Favorecer las intervenciones grupales (familiares y de pares) 3) Sesiones de apoyo individual (“paseo socrático” o el cómo se olvidan los autores que lo describen: O. Pfister) 4) Duración precisa: 10 semanas

Método de trabajo en grupo pacientes: 1) Técnica similar a la desarrollada en ingreso hospitalario 2) Confidencialidad: Los contenidos no influyen en privilegios conseguidos ni en otras normas 3) Simultanear la transversalidad y la longitudinalidad grupal

Contenidos fundamentales: 1) Las normas y el funcionamiento del HD 2) Percepción imagen corporal 3) Hacerlo bien (deseo vs. culpa) y hacerlo mal (autoestima vs. imposición) 4) ¿Hay futuro? 5) ¿Tratamiento o castigo? 6) Conflicto familiar 7) Sexualidad (rol, masturbación, regla)

Emergentes: 1) “Que coman ellos... Yo soy mamá de muñecos” 2) “Duele el espejo” 3) “¿Quién es/tiene más que quién?” 4) “Voy organizando mi tristeza” ,“¿Dónde se puede hablar de lo que nos pasa?” 5) “Estar mal y fingir estar bien”, “Un corte en mi vida” (La enfermedad y las autoagresiones en forma de cortes) 6) “Seré algo, poniendo algo de mi parte” 7) “Miedo a enseñar lo verdadero”

Emergentes/2: 8) “Mi padre dice que hago tonterías” 9) “Nadie valora lo que hago” 10) “Hay que tener ovarios” 11) “Elegir algo no es rechazar lo demás” 12) “Miedo al después, al salir de aquí/ya no somos igual/no somos las mismas” 13) “Es una tontería volver atrás, sería volver a empezar”

Método de trabajo en grupo padres: 1) Técnica psico-educativa, similar a la empleada por Faloon et al. y grupo operativo (Pichon Rivière & Bauleo) 2) Fases: Tormenta ideas para seleccionar temas Agrupamiento temas por áreas lógicas Exposición temas por padres y completar por terapeutas (máximo 20 min.) Discusión grupal

Temas de la tormenta de ideas en grupo padres: 1) Manera de ser: Ansiedad/inquietud Humor/irritabilidad Inseguridad/timidez 2) Manera de relación: Hermanos (celos/envidia) Padres (acuerdos, normas) Amistades/ligues 3) Manera de estar: Comunicación intrafamiliar Valores sociales

Contenidos fundamentales en grupo padres: 1) Preocupaciones: Dejarse influir; inseguridad general; falta de confianza mutua; elección de amistades; confiar ¿en quién? 2) ¿Se necesita más tiempo de HD?: Hay mejoría del carácter, pero no de las ideas; escucha mejor; están serviciales ¿qué persiguen? 3) Las diferencias entre casa y HD: Rivalidad con terapeutas, culpabilizados, autoestima dañada como padres

Luis Goytisolo (2000) El creador se distingue por su voluntad de no repetir lo ya hecho

HDP en adolescentes: Actividades complementarias/1
Objetivos: Favorecer la intertransferencia Ruptura de repetición de programas pre-establecidos Actividades complementarias de estímulo grupal: 1) Psicopedagogía y apoyo pedagógico 2) Terapia ocupacional 3) Grupo cognitivo-conductual 4) Sesiones de piscina 5) Visitas guiadas a tres pinacotecas 6) Sesiones especiales

Actividades complementarias de estímulo grupal: 1) Psicopedagogía y actividades escolares: Reciente dotación de personal docente adecuado por parte de Consejería Educación CAM 2) Terapia Ocupacional: Talller pintura, teatro, guiñol 3) Sesiones especiales: Sexualidad en la adolescencia

Actividades complementarias de estímulo grupal: 4) Sesiones cognitivo-conductuales: Una semanal a) “Mitos” en TCA: pensamientos en AN, mundo emocional en AN: dos sesiones b) El cuerpo: del esquema a la imagen corporal, espacio/tiempo/movimiento: dos sesiones c) Autoestima: críticas y su sentido, autocríticas, valoración del contexto: tres sesiones d) Habilidades sociales: control impulsos, relaciones sociales, liderazgo, normas: tres sesiones

Contenidos en sesiones de piscina: Objetivos: Sesión lúdico-deportiva Exposición corporal Sesión preparatoria en HD y cuatro en piscina Resultados: Actitud y comportamiento, adecuado Descenso de niveles de ansiedad y mejoría en la gratificación al realizar la actividad Pensamientos asociados de tipo negativo y autocrítico apenas se modificó con experiencia Las sensaciones positivas fueron incrementándose en el transcurso de la experiencia

Actividades complementarias de estímulo grupal: 1) Visitas guiadas a tres pinacotecas 2) Temas trabajados: Pintura a lo largo de la historia y de los estilos artísticos Bodegones Relaciones familiares Figura femenina y vestidos

Contenidos en visitas pinacotecas: 1) Solo una pequeña parte había visitado un museo con anterioridad 2) Rechazo a los adornos y signos de las clases sociales “altas” 3) Sorpresa ante las tres versiones enseñadas de las tres gracias: “La de verdad es la de las gordas” (cronológicamente era la más moderna)

Contenidos en visitas pinacotecas/2: 4) Rechazo a los bodegones: “Ya está bien de comida”, pero sorpresa ante los cinco sentidos del M. Del Prado 5) Desprecio ante la imagen histórica del físico ideal femenino en diferentes etapas históricas 6) Frialdad y distanciamiento en cuadros de escenas familiares

Actividades complementarias de estímulo grupal: Sesiones de trabajo de habilidades sociales: Actitudes educativas y relacionales; relajación; control de impulsos

Diagnóstico de entrada y salida
Diagnóstico remisión Diagnóstico salida 2 2 11 5 6 8 8 2 N=13 N=13

Salida terapéutica y reingresos
No finaliza el programa: 1 caso

Evaluación psicopatológica
IRE-IJ (González de Rivera y Pedreira): Persiste la reactividad al estrés en similares parámetros TAS (Taylor & cols., versión i-j Pedreira & cols.): Persiste la fase operatoria, teniendo dificultades para operaciones abstractas, con lo que la alexitimia es muy persistente Perfil Karolinska de Psicoterapia (versión i-j Pedreira & Groch): Escasa modificación del perfil tras 12 semanas

Caso nº 3 Mujer 19 a. Estudiante de COU
Diagnóstico fenomenológico: ANR (21/2a. evolución) Diagnóstico clínico MIA/CIE-10: Eje I: TDM severa sin síntomas psicóticos (F32.2); AN (F50.0); Tr. Identidad sexual (F64.8): TP pasivo-agresivo (F60.8) Eje II: No presenta (XX) Eje III: Normal (XX) Eje IV: Tentativa suicida con tricíclicos (X61) Eje V: Relaciones padres-hija disarmónicas (1.0-Z62.4) Eje VI: Dificultades sociales moderadas (3)

Conclusiones/1 Revisar los criterios diagnósticos rígidos, con vistas a contemplar la multiaxilidad de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia Las tendencias actuales incluyen la perspectiva del desarrollo y rescatan la función del proceso de vinculación, con el fin de primar al sujeto (estar/padecer un TCA) en detrimento de la consideración del proceso (ser TCA)

Conclusiones/2 Incluir la integración terapéutica es un objetivo primordial para abordar al trastorno de forma generalizada e integral, evitando la yatrogenia Dicha integración incluye: Psicofarmacología y psicoterapia (individuales, familiares, grupales), pero también no excluir cualquier aportación desde dispositivos asistenciales (ingresos, HD) ni de programas terapéuticos que permitan reasegurar al sujeto (habilidades sociales, relajación, psico-educación parental)

Conclusiones/3 Prevenir la yatrogenia:
Implica evitar cronificación del proceso Postura ética en la investigación, el diagnóstico, la información (a pacientes, familiares y población) y el diseño terapéutico Los TCA son, en su gran mayoría, la forma de expresión de un proceso mental más generalizado, implicando una correcta aplicación de las tablas de clasificación de trastornos mentales Clarificar las informaciones alarmistas en medios de comunicación (p.e. tasas (pseudo)epidemiológicas, recursos asistenciales)

Conclusiones/4 Ganarse la confianza/alianza terapéutica de pacientes y familia (transferencia positiva) representa un objetivo fundamental de esta orientación terapéutica Es difícil abordar estos trastornos si no existe una adecuada formación en psicopatología del desarrollo (infancia y adolescencia) y una consistente formación psicoterapéutica (basta con cumplir los criterios de la FEAP)

A. Pérez Reverte Cruce (2000)
Cruzaba la calle cuando comprendió que no le importaba llegar al otro lado

Psicoterapias grupales en la infancia y la adolescencia

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