Convulsiones en el paciente Neurológico

Presentación del tema: "Convulsiones en el paciente Neurológico"— Transcripción de la presentación:

1 Convulsiones en el paciente Neurológico
Dra. Sara Dolly Florentín Mujica

2 Introducción Las crisis convulsivas son contracciones musculares que se suceden como consecuencia de descargas eléctricas anormales en las neuronas cerebrales. NO TODA CONVULSION ES EPILEPSIA, NI TODA EPILEPSIA SE MANIFIESTA POR CONVULSIONES. Las crisis representan el 1-2 % de las urgencias médicas. El 44 % de las atendidas en un servicio de urgencias suponen la primera crisis que aparece en un sujeto previamente sano.

3 Características que orientan hacia un episodio convulsivo
Comienzo y termino brusco. Duración breve (90 a 120 seg). Alteraciones de nivel de conciencia. Movimientos sin finalidad. Falta de provocación. Estado pos critico. Analítica: CPK, prolactina elevada.

4 Etiología de las convulsiones
Epilepsia Metabólicas Hipo glicemia, Alteraciones hidroeloectroliticas (Ca, Mg, Na), Déficit de piridoxina. Vasculares ACV, Encefalopatía hipertensiva, Eclampsia Traumáticos. Craneal agudo, Cicatriz meningocerebral postraumático, Hematoma subdural o epidural. Infecciones. Meningitis, Encefalitis, Abscesos. Toxicos. Alcohol, drogas, Pb, Hg, CO. Tumoral. Anoxia o hipoxia. Anomalías cromosómicas. Enfermedades heredofamiliares. Fiebre. Radioterapia - Quimioterapia

5 Fármacos que Producen Crisis Convulsivas
Ácido fólico Cocaína Ácidonalidixico Ergonovinicos Analgésicos Fenobarbital Antipsicoticos Insulina Anestésicos locales Metronidazol Antidepresivos Oxitocina Betabloqueadores Prednisona Broncodilatadores Vitamina K

6 Clasificación de las crisis.
Según el origen anatómico y las manifestaciones clínicas: Parciales o focales: Generalmente secundaria a una enfermedad cerebral orgánica. Simples: cursan sin alteración de nivel de conciencia. Complejas: cursan con alteración de nivel de conciencia. Parciales secundariamente generalizadas.

7 Clasificación de las crisis.
Generalizadas: La alteración del nivel de conciencia suele ser el síntoma inicial y la afectación es bilateral desde el comienzo. Habitualmente son idiopáticas y/o metabólicas. Tónicas. Clónicas. Tónico – Clónicas. Mioclonicas. Atónicas.

8 Valoración inicial del paciente
ANAMNESIS * Epilepsia conocida previa, factores desencadenantes (drogas, abandono de tratamiento, infecciones, alcohol, stress). * Antecedentes familiares. *Enfermedades previas: Cáncer, HTA, DM, Insuficiencia respiratoria, Hepática, etc.. *Traumatismos craneales previos. *Exposición a tóxicos, CO, DDT, Gammexane *Hábitos tóxicos: Alcohol, drogas. *Ingesta de fármacos. Sintomatología * Forma de inicio y progresión de la convulsión. * Estado Post Critico

9 Exploración física Signos vitales: PA, FC, FR, Temperatura, HGT.
Piel: Estigmas de venopuncion, manchas café con leche. Cuello: Rigidez de nuca, cicatrices en región anterior. Abdomen: Hepatopatías. Exploración Neurológica: Nivel de conciencia y signos de focalidad. Estigmas de enfermedades sistemicas.

10 Exploración Complementaria
Glucemia capilar: La hipoglucemia y la hiperglicemia asociadas a estado hiperosmolar son causa de crisis. Gasometría arterial (solo si status convulsivo). Hematimetría con formula y recuento leucocitario. Bioquímica sanguínea incluyendo glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, proteínas totales. ECG. Valorar la determinación de niveles de fármacos.

11 Exploracion complementaria
TAC Craneal: Debe realizarse en los siguientes casos: Status convulsivo. Sospecha de infección del SNC, previamente a la punción lumbar para descartar contraindicaciones de la misma. Sospecha de proceso Neuroquirurgico: Hemorragia Subaracnoidea, hematoma epidural, subdural. Existencia de signos y/o síntomas de HT intracraneal.

12 Diagnostico diferencial
Sincope. Migraña vertebro basilar. Trastorno disociativo, de conversión (histeria). Dolor abdominal paroxístico (niños). Discinecias agudas. Espasmos del sollozo. Narcolepsia. Hiperplexia (ataques de estremecimiento). Ataques hipercianoticos (cardiopatías). Neuralgia del trigémino. Vértigo paroxístico.

13 Actitud terapéutica Convulsiones focales: requieren una actuación inmediata aunque no comprometen la vida del paciente, ya que son de evolución espontanea y normalmente auto limitadas. Convulsiones generalizadas: Medidas generales: Administración de O2 al 50% con mascarilla, evitar golpes, permeabilización y mantenimiento de vías aéreas, canalizar vías venosa con suero fisiológico.

14 Actitud terapéutica Diazepam Midazolam Lorazepam Fenitoina
FARMACO PRESENTACION DOSIS ADMINISTRACION PRECAUCIONES Diazepam Ampollas con 2 cc y 10 mg 0,2-0,5 mg/kg IV: 1-4 mg/min IV: 1 ampolla en 8cc de SF y administrar 2 cc/min Rectal: Diluir 20 mg en SF Depresión respiratoria, y tener preparado Flumacenil Midazolam Ampollas de 3 cc con 15 mg 0,1mg/kg IV 0,2 mg/kg IM IV: Diluir 1 ampolla en 12 cc de SF Igual que Diazepam Lorazepam Ampollas de 1 cc de 4 mg 0,05-0,10 mg/kg IV Máximo 4 mg en 2 min por IV Depresión respiratoria a esta dosis es poco común Fenitoina Ampollas de 5 cc con 250 mg Dosis de carga IV: 18 mg/kg, y mant 5 mg/kg c/24 hs Diluir 5 ampollas en 150 cc de SF a 100 gotas/min, luego 2 amp en 500 cc de SF a 6 gotas/min No pasar 50 mg/min Precipitan en S Glucosado Bloqueo AV Bradicardia, hipotensión, exige monitorización

15 Actitud terapéutica Tiamina: Una ampolla de 100 mg IM. Obligada en pacientes con etilismo crónico o desnutrición para evitar aparición de encefalopatías de Wernicke. Valorar administración simultanea de sulfato de magnesio (ampollas de 10 cc con 1,5 gr) a dosis de 2 gr IV, seguido de 5 gr en las siguientes 8 hrs y otros 5 gr en las siguientes 16 horas. Las dosis deben diluirse al 50%. Otros fármacos: Barbitúricos, relajantes musculares solo en casos postquirurgicos, exigen intubación endotraqueal del paciente, debiendo reservarse para el tratamiento de Status convulsivo refractario en el hospital.

16 Criterios de internación
Paciente con primera crisis convulsiva. Factor desencadenante no aclarado. Paciente epiléptico conocido que cursa con: Crisis atípicas Crisis repetidas Lesiones traumáticas graves en el curso de las crisis Circunstancias asociadas (embarazo, dificultad respiratoria) Status convulsivo.

17 Estatus epiléptico Según la O.M.S. es “una situación caracterizada por una crisis epiléptica tan prolongada o repetida en intervalos de tiempos suficientemente breves, como para ocasionar un disturbio epiléptico fijo o duradero”. Según America’s Working Group un episodio de mas de 30 minutos de duración de actividad epiléptica continua, o 2 o mas crisis sucesivas sin recuperación total de la conciencia. Recientes trabajos han propuesto la reducción de la duración a 10 minutos.

18 Clasificación I. SE convulsivo II. SE no convulsivo a) Generalizado
Tónico-clónico (primario, secundario) Sutil (oligosintomático) Mioclónico Tónico Clónico b) Parcial simple Somatomotor Postural motor Epilepsia parcial continua II. SE no convulsivo a) Generalizado Ausencias (típicas/atípicas) b) Parcial Simple Somato sensitivo Sensorial Autonómico (vegetativo) Psíquico (afectivo) Disfásico Motor inhibitorio Combinación de los anteriores Complejo

19 Epidemiologia La incidencia del SE es de casos por habitantes /año en USA, con incidencias mas elevadas en poblaciones pobres La mitad de los pacientes con SE tienen status epilepticus convulsivo. La incidencia de SE es mucho mayor en niños, y en los casos en que se asocia una patología cerebral estructural. Alrededor del 12-50% o más de los casos de SE constituyen la primera crisis del paciente. El 5% de los adultos con epilepsia tienen al menos un episodio de SE

20 Epidemiologia La tasa de la mortalidad del SE, definida como la muerte, que ocurre dentro de los 30 días del SE es de 22%. La mortalidad asociada al SEGC (SE generalizado convulsivo) es alta, entre 5 al 50 % en todas las series La población de mayor edad tiene una tasa de mortalidad mas alta, del 38% llegando al 76% en los que padecen SE refractario En Latinoamérica: el tipo de SE más común es el convulsivo (secundariamente generalizado tónico clónico). Existe una alta tasa de mortalidad y secuelas neurológicas, relacionables con el inicio del tratamiento que está determinado por aspectos socioeconómicos y culturales

21 Fisiopatología

22 Medidas terapéuticas Medidas iniciales Minuto 0-5
Mantener la función cardiorrespiratoria: Vía aérea permeable: aspirar secreciones, cánula oral, intubación orotraqueal y ventilación asistida Oxigenoterapia (si es necesario) Monitorización de constantes vitales: tensión arterial, pulso, temperatura, ECG, respiración, oximetría. Vía IV con salino 0,9%. Exámenes analíticos (glucosa, creatinina, electrolitos, función hepática, gasometría arterial, hemograma, coagulación, tóxicos, niveles fármacos antiepilépticos) y administración de fármacos Balance hídrico. Control de diuresis (sonda vesical, analítica de orina) Posición decúbito lateral semiprono (evitar broncoaspiración). Evitar lesiones traumáticas (barras de protección laterales en cama) Monitorización continua EEG o EEG seriados. TAC o RNM cuando el paciente está estabilizado.

23 Medidas terapéuticas Minuto 6-10
3. Según sospecha clínica (etilismo, déficit nutricionales, hipoglucemia) Tiamina IM/IV (100 mg) Glucosa IV (50 cm3 al 50% adultos, 2-4 cm3/kg al 25% niños) 4. Finalización SE clínico y eléctrico (tratamiento farmacológico) a) SE inicial. Opciones (elegir una opción): Diazepam IV (2-5 mg/min hasta que cedan, máximo 0,3 mg/kg) Otras benzodiacepinas (loracepam 0,1 mg/Kg en bolo IV, vi <2mg/min, duración hs –primera opción si está disponible–, clonazepam)

24 Medidas terapéuticas Minutos 10-20
Pueden constituir el único tratamiento si las crisis ceden y la causa del SE se corrige. Si no es así, asociar fenitoína IV (15-20 mg/kg, suero salino, ritmo 50 mg/min en adultos y 1 mg/kg/min en niños). Minuto 30-40 b) SE establecido. Ingreso en UCI. Opciones (elegir una opción): Considerar proceder directamente a c) según : situación clínica, duración del SE, estabilidad cardiovascular y respiratoria, y tratamiento previo. Fenobarbital IV (10-20 mg/kg, ritmo mg/min). Fenitoína IV (hasta 30 mg/kg, dosis añadida de 5-10 mg/kg). Diazepam IV (perfusión continua –100 mg en 500 cc glucosado 5%, ritmo de 40 cc/hr).

25 Medidas terapéuticas Minuto 60 c) SE refractario. Ingreso en UCI: intubación orotraqueal y si no es factible esto, tener preparado Flumacenilo ampollas de 0.5 en 5 ml y 1 mg en 10 ml; si se presenta depresión respiratoria grave, administrar 0.2 mg IV en infusión lenta o diluido en suero glucosado 5%. Puede repetirse 0.1 mg / min; ventilación mecánica, Swan-Ganz, acceso vascular central, monitorización EEG, etc. Anestesia general.

26 Importancia del EEG en UCI
Sospecha de status no epilépticos (seudo-status) Sospecha de ausencia vs. SE parcial complejo Falta en la recuperación de conciencia normal dentro de un tiempo razonable después de una cesación aparente de actividad crítica Monitoreo de supresión anestésica de actividad epiléptica (intervalo de brote-supresión)

27 Medidas terapéuticas Opciones (elegir una opción):
Midazolam IV (Dormicum 15 mg): 0,05-0,2 mg/kg en bolo IV lento, luego 0,1-0,4 mg/kg/hs. Hasta 20 mg/h Propofol IV: 1-2 mg/kg IV. DM 2-10 mg/kg/h Riesgo: pancreatitis química, hipotensión. Barbitúricos: Pentobarbital: 5-15 mg/kg IV lento en 60 min; DM 0,5-5 mg/kg/h cada hs. Hipotensión, edema de glotis. Tiopental: 3-5 mg/kg IV en 2-3 min; DM 3-5 mg/kg/h hasta cese de crisis o brote supresión en EEG. Mantener por 12 hs y disminuir c/ 4 hs si no existe actividad epiléptica clínica o eléctrica. VM hs.

28 Medidas terapéuticas Otros: Valproato: Lidocaína Agentes inhalantes
IV mg/kg en 3-5 min, luego 1 mg/kg/h; Vía rectal valproato sódico en solución 2100 mg/día Lidocaína Agentes inhalantes Bloqueadores neuromusculares: no indicados excepto en estados postoperatorios y con monitoreo EEG contínuo, donde se establezca ausencia de actividad epiléptica. Levetiracetam

29 Medidas terapéuticas Minuto 0-60/90
5. Diagnóstico y tratamiento etiológico Completar anamnesis y exploración física detalladas Exámenes complementarios (TAC, RM, LCR, etc.), pero nunca posponer el tratamiento Tratamiento etiológico o de factores precipitantes 6. Corrección y prevención de complicaciones sistémicas Hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base, hipotensión, hipoxia, edema cerebral, hipertensión Intracraneal, fiebre, rabdomiólisis, fracaso renal, etc. 7. Prevenir la recidiva del SE Tratamiento farmacológico antiepiléptico de mantenimiento 8. SE resistente Reevaluar pasos anteriores: error en diagnóstico, en administración de fármacos o en identificación y corrección de la causa o complicaciones

30 Factores pronósticos del Estatus epiléptico
Edad Duración del SE Etiología Enfermedades concomitantes o preexistentes Complicaciones médicas durante el SE: hipoxia, hipotensión, fiebre, traumatismo craneal, infección, infarto cerebral, toxicidad farmacológica, etc. Tipo de crisis/síndrome epiléptico Tratamiento inadecuado

31 Causas del fracaso del tratamiento del estatus epiléptico
Tratamiento no adecuado (fármacos, dosis, vías de administración) Existencia de complicaciones no tratadas Etiología progresiva (infección del SNC, patología estructural) Crisis cerebrales de origen no epiléptico

32 Estatus pseudo epiléptico
Es una condición que simula SE, cuyas crisis repetitivas son de origen psicógenos. Por definición el SSE es un trastorno psiquiátrico Los síntomas físicos de origen psicógenos corresponden a Trastornos Somatomorfos, Disociativos (conversión), Trastorno Facticio, Simulación. Sinónimos como crisis histéricas, crisis simuladas, seudocrisis, o crisis no orgánicas. Para distinguirlo del SE conviene fijarse que muchas veces durante el pseudoestatus los pacientes presentan vocalización, comportamiento abigarrado, y la conciencia conservada. La incontinencia esfinteriana, mordedura de lengua y cianosis pueden aparecer pero son menos comunes que en el SE. El pseudoestatus puede presentarse asimismo en pacientes que tengan crisis reales epilépticas. Se debe considerar el pseudo SE si un episodio de SE no responde rápidamente al tratamiento inicial y fundamentalmente si son crisis atípicas

33 Cuanto camino nos queda aun por recorrer………..