EVENTRACIONES Y ALGO MAS…. CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL

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1 EVENTRACIONES Y ALGO MAS…. CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL
CURSADA DE CIRUGIA EVENTRACIONES Y ALGO MAS…. CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL Dr. DANIEL H. MOLINARI Sección Paredes Abdominales División Cirugía General H. G. A. “Carlos G. Durand” Miembro del Capítulo Argentino de American Hernia Society. inc

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Elegir la incisión más adecuada para cada patología y para cada paciente, y después realizarla con buena técnica quirúrgica, es el primer paso para el éxito de una operación y es también la medida más eficaz para evitar las complicaciones postoperatorias de la pared abdominal como son: los hematomas, las infecciones y las dehiscencias agudas (evisceraciones) o crónicas (eventraciones) D. H. M.

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NORMAS CLÁSICAS Hacer la incisión pensando en el cierre. Apertura por planos anatómicos bien conocidos. Ampliaciones anatómicas y no intempestivas. Mínimo destrozo tisular. Evitar secciones de nervios y vasos importantes. Hemostasia completa de todos los planos. Evitar lesiones intestinales al realizar la apertura peritoneal. D. H. M.

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CARACTERÍSTICAS DE LA INCISIÓN Debe ser lo más pequeña posible. El aforismo “incisión grande cirujano grande” debe abandonarse. No realizar mini-incisiones. El abordaje laparoscópico minimiza los problemas de pared. Incisiones verticales: Comodidad Rutina Mayor riesgo Necesidad Incisiones transversas: Menor cantidad de dehiscencias Cirugía electiva en campo determinado. Beneficia proceso de reparación. D. H. M.

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FACTORES DE CICATRIZACIÓN INADECUADA PREOPERATORIOS: - Edad mayor a 65 años. - Obesidad mayor al 50% de su peso ideal. - Deficiencias generales: Hipoproteinemia. Anemia. - Enfermedad de base grave: Cáncer. Sepsis. -Enfermedades asociadas: EPOC. Ascitis, ictericia, uremia. D. H. M.

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FACTORES DE CICATRIZACIÓN INADECUADA INTRAPOERATORIOS: - Laparotomía mediana mayor a 18 cm. - Cirugía de urgencia. - Errores técnicos en el cierre. POSTOPERATORIOS: - Infección de la herida. - Complicaciones pleuro-pulmonares. - Inestabilidad hemodinámica. - Ileo prolongado. D. H. M.

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL ¿Cuál es el mejor procedimiento de cierre? SUTURA DE ADAPTACIÓN Es aquella que puede responder a la movilidad de la pared y a los incrementos moderados de la presión intra-abdominal. D. H. M.

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL Materiales de sutura Catgut Biológicos Seda Lino 1ra. Generación Absorbibles 2da. Generación Sintéticos No absorbibles D. H. M.

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL Suturas absorbibles Ac. Poliglicólico Dexon SSA 1ra.Generación Poliglactin Vicryl Lactomer Polisorb D. H. M.

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL Suturas absorbibles Poliglecaprona Monocril Monofilamento Glycomer Byosin 2da.Generación Poligluconato Maxon Absorción lenta Polidioxanona PDS Lac. + Glic Panacryl D. H. M.

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL Suturas sintéticas Poliamida Nylon Prolene Surgilene Polipropileno Mopilen No Absorbibles Surgipro Monofilamento Mirafil Poliéster Ethibond Ti-Cron PVDF Trofilene PTFE Gore-Tex D. H. M.

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL ¿QUÉ SE DEBE SUTURAR? - Peritoneo - Aponeurosis - Músculo - Tejido celular subcutáneo - Piel D. H. M.

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL TÉCNICA: MEDIDAS GENERALES - Recuento de gasas y compresas - Colocación de las asas intestinales en forma adecuada - Colocar el epiplón mayor por encima de ellas. - Cambio de guantes - Revisión de hemostasia general y de los bordes - Iniciar el cierre con el paciente bien relajado y SIN PRISA D. H. M.

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL TÉCNICA: Por planos o anatómico CIERRE En bloque Contínua SUTURA Puntos separados o sueltos D. H. M.

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL TÉCNICA: CONCEPTOS - La toma de tejido con la sutura debe hacerse a cierta distancia del borde de sección. - La sutura contínua es la mejor forma de cierre, pero hay que hacerla respetando una serie de normas. D. H. M.

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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL BASES PARA UN BUEN RESULTADO - Cierre correcto. - Conocimiento del paciente. - Seguimiento postoperatorio. D. H. M.

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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES SUTURAS DE RETENCIÓN CONCEPTO: Son aquellas que se colocan luego de la sutura habitual y que tienen por objetivo asegurar el mejor cierre de la laparotomía y así evitar la dehiscencia de la misma. - Su función es activarse cuando fracasa el cierre principal. - Se deben colocar cuando existen factores de riesgo. D. H. M.

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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES SUTURAS DE RETENCIÓN INTERNA Se colocan en el interior de la herida, no tienen que retirarse y su morbilidad es menor. - Puntos sueltos con material no absorbible Se dan a 2-3 cm de distancia uno de otros. - Sutura continua de ida y vuelta. - Sutura de Smead-Jones. Doble toma a cada lado, una cercana al borde y otra más alejada (doble polea). - Prótesis preventivas prefasciales. Añaden tiempo a la intervención y tienen peligro de infección o rechazo. D. H. M.

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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES SUTURAS DE RETENCIÓN EXTERNA Son las más conocidas y las más utilizadas, pero no se adaptan a las posibles situaciones cambiantes del postoperatorio. - Puntos totales múltiples con material no absorbible. Engloba todos los tejidos y se anuda en el exterior sobre tubos de goma o silicona. - Placas paralelas a la herida. Se colocan a dos traveses de dedo del borde y se fijan con hilo fuerte con puntos extraperitoneales. - Suturas ajustables de retención. D. H. M.

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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES SUTURAS DE RETENCIÓN PROPUESTAS Debilidad general preoperatoria Desnutrición Obesidad Sutura de retención interna Puntos sueltos Smead-Jones Malla prefascial Proceso quirúrgico grave Carcinomatosis Ascitis Evisceración sin distensión Sutura de retención externa Puntos totales Placas planas. D. H. M.

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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES LAPAROTOMÍAS CONTAMINADAS En cirugía sucia, la primera medida antes del cierre, es prevenir y “minimizar” la contaminación de la pared. - Debido al ileo prolongado el porcentaje de evisceraciones y eventraciones aumenta de forma muy significativa y alarmante. - Lavado de la pared con antibióticos antes del cierre. - El hilo monofilamento disminuye la adherencia bacteriana. - Debe ser irreabsorbible o de absorción lenta. - Cierre en bloque y con puntos sueltos. D. H. M.

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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES CIERRE EN RELAPAROTOMÍAS Antes del cierre es aconsejable la extirpación de todos los planos de la cicatriz anterior. - Se duplican las complicaciones en comparación con un proceso normal. - La resistencia de la sutura que se realiza por segunda vez nunca es aceptable hasta al menos el cuarto mes. - Cierre en bloque con sutura continua y material no absorbible monofilamento. - Suturas de retención interna, con preferencia mallas no reabsorbibles. D. H. M.

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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES CIERRES EN ENFERMEDADES CONSUNTIVAS (Insuficiencia renal, Ictericia, Ascitis, Carcinomatosis) Se conjugan todos los factores negativos, la evisceración se duplica y la eventración puede multiplicarse por seis. - Plantearse la absoluta necesidad de la intervención. - En el preoperatorio corregir los déficits del paciente. - Cierre lo más sellado posible, peritoneo y suturas de retención con mallas porosas no absorbibles colocadas por encima de la fascia para ayudar a la fibroplastia. D. H. M.

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EVISCERACIÓN CONCEPTO: Es la salida al exterior de vísceras y contenido abdominal, producida por dehiscencia de todos los planos de la pared, luego de una laparotomía. Ocurre entre el 0,5 y 1% de todas las laparotomías. Es una complicación gravada con una mortalidad alrededor del 20%. D. H. M.

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EVISCERACIÓN CLÍNICA : La salida de líquido serosanguinolento por la herida antecede en muchos casos a la evisceración ( %). Se produce en forma brusca e inesperada en los primeros días de postoperatorio ( ). Dolor agudo en la herida y sensación de desgarro. Todo postoperatorio que se acompañe de íleo, vómitos, tos contínua y respiración con gran trabajo abdominal, tiene que hacer sospechar el peligro de una evisceración. D. H. M.

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EVISCERACIÓN ETIOLOGÍA - Debido al cierre: # Cierre con prisa. # Mala relajación. # Rotura del hilo de sutura. # Sutura muy apretada. # Desanudamiento. # Tomas muy cercanas. # Intervalo excesivo entre tomas. # Colostomías y drenajes en la incisión. D. H. M.

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EVISCERACIÓN ETIOLOGÍA El error técnico más frecuente, causante de esta complicación, es la toma inadecuada de tejido con la sutura ( demasiado cerca del borde ). - Otras causas # Complicaciones pleuropulmonares ( 50% ) # Aumento de la presión intrabdominal. # Infecciones polivalentes de la pared abdominal. D. H. M.

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EVISCERACIÓN TRATAMIENTO Conservador no operatorio (normalidad del tránsito). Sus indicaciones son escasas y responden a coyunturas de espera para aguardar el momento apropiado. Taponamiento con gasas vaselinadas y luego se fajará convenientemente el abdomen. Procedimientos de abdomen abierto o semiabierto en especial la bolsa de Bogotá. D. H. M.

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EVISCERACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO # Sin distensión de asas y mesos - Sutura inmediata de la fascia. Complicaciones: ° 2% de evisceraciones recidivantes. ° 14-28% de hernias ventrales. ° 18% de mortalidad. D. H. M.

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EVISCERACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO # Con distensión abdominal - No cerrar la fascia y colocar una malla reabsorbible suturada a la misma. # Con sepsis intraabdominal o fístula intestinal - Abdomen abierto y contenido. D. H. M.

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EVENTRACIÓN CONCEPTO Es la protrusión de algunas estructuras viscerales (estómago, colon, yeyuno, epiplón), a través de una herida quirúrgica abdominal ya cicatrizada. SINONIMIAS - Eventración escuela francesa - Hernia incisional escuela anglosajona - Hernia ventral escuela española - Laparocele escuela latina D. H. M.

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EVENTRACIÓN PREVALENCIA # Es frecuente en el postoperatorio de todas las cirugías que utilizan un abordaje parietoabdominal. # Su incidencia varía entre el 1-16%. # El 70% de los laparoceles aparecen durante el primer año tras la intervención. (A partir del séptimo mes). # El 8% de la lista de espera de un Servicio de Cirugía General presenta eventraciones de tamaño variable. # Reducir su incidencia es el objetivo prioritario. D. H. M.

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EVENTRACIÓN FACTORES DE RIESGO ° Cirugía abdominal contaminada o sucia. ° Intervenciones de urgencia. ° Diabetes. ° Desnutrición. ° Inmunodepresión. ° Obesidad. ° Broncopatía crónica. ° Cirujano - Técnica. D. H. M.

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EVENTRACIÓN CLASIFICACIÓN # Por ubicación: ° Línea media. ° Lateral. ° Paraestomal. # Por tamaño: ° Grandes - mayores de 10 cm. ° Medianas - entre 10 y 5 cm. ° Pequeñas - menores de 5 cm. D. H. M.

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EVENTRACIÓN CARACTERÍSTICAS ( de la masa palpable) ° Tamaño. ° Localización. ° Reductibilidad. ° Movilidad. ° Sensibilidad. ° Aspecto. D. H. M.

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EVENTRACIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL # Infecciones ° Granuloma a cuerpo extraño. ° Celulitis. ° Seroma. # Traumatismos ° Hematoma de la vaina de los rectos. # Tumores ° Endometriosis. ° Lipomas. ° Sarcomas. D. H. M.

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EVENTRACIÓN COMPLICACIONES ° Incarceración. ° Oclusión intestinal. ° Estrangulación intestinal. ° Alteraciones tróficas con ulceración y rotura de piel. ° Alteraciones de la estatodinámica raquídea. ° Establecimiento de la “pérdida de derecho a domicilio”. ° Respiración paradójica abdominal. ° Alteración de la circulación esplácnica. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Razones para operar ° Aumento de tamaño aún sin tener síntomas. ° Presencia de complicaciones agudas ( incarceración, oclusión o estrangulación). ° Revisión de procesos malignos. ° Aparición de nueva patología abdominal. ° Indicaciones cosméticas. ° Factores socioeconómicos ya que pueden ser causa de incapacidad laboral. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Razones para no operar ° Enfermos con ASA IV-V . ° Enfermos con expectativa de vida menor de un año. ° Enfermos con alteraciones cardíacas o respiratorias, en los que los cambios hemodinámicos y/o respiratorios condicionen una insuficiencia cardiorrespiratoria grave. ° Enfermos en los que el acto anestésico puede agravar su enfermedad de base. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RECORDAR En la corrección de las grandes eventraciones se produce un aumento de la presión intraabdominal, originando: ° Disminución del retorno venoso al corazón derecho. ° Estasis sanguíneo en las extremidades inferiores. ° Aumento de la presión en las venas renales. ° Elevación e inmovilización del diafragma. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ¿Que pacientes NO deben operarse? ° Pacientes ASA IV - V. ° Pacientes con expectativas de vida corta. ¿Que eventraciones NO deben operarse? ° Eventración estable y de pequeño tamaño en pacientes asintomáticos. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIONES # Urgentes y prioritarias ° Cirugía de complicaciones agudas. ° Second look. # Convenientes o electivas ° Crisis repetidas de incarcelación. ° Eventraciones sintomáticas y/o voluminosas. ° Nuevo proceso abdominal. # Relativas ° Incapacidad laboral. ° Cosméticas. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Preparación preoperatoria # Condiciones generales ° Valoración de los factores de riesgo. ° Patología intra-abdominal asociada. ° Profilaxis y tratamiento preoperatorio. ° Elección de la técnica anestésica más adecuada. # Consideraciones locales ° Tamaño de la eventración. ° Localización. ° Uni o multisacular. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Preparación preoperatoria: NEUMOPERITONEO Utilidad: ° Aumentar la capacidad abdominal para evitar problemas cardiorrespiratorios en el postoperatorio inmediato. ° Relajar por distensión progresiva la musculatura de la pared abdominal. ° Facilitar la disección quirúrgica de las adherencias. ° Sobreelevar el diafragma. ° Facilitar la circulación venosa de retorno. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Preparación preoperatoria: NEUMOPERITONEO Indicaciones # Absolutas ° Pared abdominal tensa y rígida. ° Eventración mayor de 10 cm. ° Grandes sacos irreductibles. ° Volumen mayor a 10 litros. # Relativas ° Eventraciones con prótesis infectadas que deben ser retiradas. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Preparación preoperatoria: NEUMOPERITONEO Contraindicaciones ° Enfermos de edad avanzada. ° Enfermos con enfermedades descompensadas. ° Eventraciones con anillos múltiples y riesgo elevado de complicaciones mecánicas. ° Hidatidosis abdominal, torácica o mixta. ° Aparición de disnea durante la insuflación. ° Presencia de importantes lesiones dermo-epidérmicas. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La morbilidad postoperatoria está estrechamente condicionada por: - La manipulación cuidadosa y suave de los tejidos. - El conocimiento anatómico y funcional de las estructuras parietales. - La minuciosa hemostasia y preservación de la inervación y vascularización músculofascial y cutánea. - La elección acertada e individualizada del método reconstructivo en cada caso. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnica: - Incisión cutánea. - Disección del saco y de los orificios herniarios. - Apertura peritoneal y exploración abdominal. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones actuales de la reparación sin prótesis ¿Cuando se estima que no es necesaria la prótesis? - La separación de los bordes aponeuróticos firmes no supera los 3 cm con el paciente anestesiado y relajado. - Las características mecánicas, tróficas y funcionales de los tejidos parietales de calidad adecuada. - Paciente con capacidad de cicatrización tisular adecuada. - Ausencia de situaciones clínicas o personales que favorezcan la recurrencia. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones actuales de la reparación sin prótesis ¿Cuando está contraindicada la prótesis? - Campo quirúrgico con infección local manifiesta. - Contaminación operatoria evidente. - Alto riesgo de contaminación bacteriana. - Situaciones clínicas que desaconsejan el implante de material extraño en la pared abdominal. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnicas quirúrgicas no protésicas: ° Sutura simple en un plano. ° Sutura en varios planos. ° Incisiones aponeuróticas de descarga. ° Plásticas aponeuróticas por desdoblamiento. ° Miotomías de descarga. ° Injertos autólogos. ° Expansores tisulares. ° Realización de colgajos. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnicas quirúrgicas no protésicas: Complicaciones postoperatorias La cirugía no protésica genera un alto índice de complicaciones (15-40%), esto depende de tres factores fundamentales: # El tipo de eventración. # La complejidad de la técnica quirúrgica elegida. # El tipo de paciente. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnicas quirúrgicas no protésicas: Complicaciones postoperatorias precoces # Locales y abdominales ° Infección de la herida quirúrgica. ° Hematoma. ° Colección serosa. ° Necrosis cutánea. ° Necrosis músculofascial. ° Dehiscencia con o sin evisceración. ° Íleo paralítico persistente. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnicas quirúrgicas no protésicas: Complicaciones postoperatorias precoces # Generales ° Tromboembolismo pulmonar. ° Atelectasia. ° Neumonía. ° Retención urinaria. D. H. M.

67 CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL
EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnicas quirúrgicas no protésicas: Complicaciones postoperatorias tardías ° Recurrencia herniaria. ° Sépsis crónica de la pared abdominal. ° Impotencia funcional. D. H. M.

68 CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL
EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnica abierta. Cierre con prótesis Indicaciones ° Grandes defectos herniarios (orificio mayor de 10 cm). ° Eventraciones de localización especial (lumbares). ° Eventraciones multirrecidivadas. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnica abierta. Cierre con prótesis. Pasos: ° Estrategia de abordaje. Depende del tamaño. ° Aislamiento del saco y liberación del contenido. ° Comprobación intraperitoneal de la existencia de orificios secundarios al orificio principal. ° Retiro de suturas previas (multirrecidivadas). ° Reavivamiento de los bordes del orificio eventrógeno. ° Colocación del material protésico. D. H. M.

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EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnica abierta. Cierre con prótesis Ubicación de la malla protésica ° Prefascial. ° Premuscular + sutura directa. ° Premuscular + incisión de descarga. ° Premuscular + preperitoneal. ° Preperitoneal. ° Intraperitoneal. D. H. M.

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72 CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL
EVENTRACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnica abierta. Cierre con prótesis Complicaciones de los implantes ° Seroma. ° Hematoma. ° Infección. ° Extrusión. ° Fítula entero-cutánea. ° Recidiva. D. H. M.