“OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA”

Presentación del tema: "“OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA”"— Transcripción de la presentación:

1 “OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA”
XXIII CURSO DE CIRUGÍA GENERAL SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGÍA Valencia, de enero de 2008 “OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA” Dr. José Manuel Navarro Rodríguez Hospital General Universitario de Elche (Alicante)

2 GENERALIDADES Adherencias PO (75%) Límite: Encima Válvula ileo-cecal
Patología urgente: MUY FRECUENTE Causas: Adherencias PO (75%) Hernias externas (20%) Otras (5%): Inflamatorias (Crohn …) Neoplasias (digestivas, extradigestivas) Impactación intraluminal Hernias internas Intususcepciones

3 FISIOPATOLOGÍA Hiperaflujo sanguíneo : ↑ ↑ ↑ Motilidad Edema mucoso:
↓ absorción ↑ ↑ ↑ secreción Deshidratación (3º espacio) ↑ Presión intra-luminal Compromiso irrigación: Hipoxia Edema parietal Sobrecrecimiento bacteriano Intestino Obstruido: Intestino con pared debilitado y mucha suciedad en su interior

4 IDEAS GENERALES Detectar y tratar la OI antes de que sea irreversible:
Isquemia y necrosis intestinal Tipo de OI: OBSTRUCCIÓN SIMPLE OBSTRUCCIÓN COMPLEJA: Estrangulación “En asa cerrada” 2 IDEAS IMPORTANTES SIEMPRE EN NUESTRA CABEZA

5 PRESENTACIÓN CLÍNICA Silencio deposicional Dolor abdominal Vómitos
Distensión abdominal Velocidad de instauración

6 MANEJO INICIAL DE OI Anamnesis y EF: SNG: RE-HIDRATACIÓN
Anillos herniarios Cicatrices Masas Irritación peritoneal TACTO RECTAL SNG: Descompresión proximal Características del débito ↓ Riesgo aspiración RE-HIDRATACIÓN Fluidoterapia iv Monitorización diuresis PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica (sangre y orina) Radiológicas Buscando desde el principio la causa

7 Rx CLÁSICA Tórax y abdomen (bipedestación): Neumoperitoneo Niveles HO
Collares de perlas

8 Rx CLÁSICA ¿ID o Colon? ~ Altura ¿Parcial o Completa? ¿Neumobilia?
Cuerpos extraños, calcificaciones … Aproximación somera. Las asas llenas de líquido no se ven en la Rx.

9 TAC ¿SIEMPRE? Mucha información Constraste iv (oral)
Ubicación más precisa STOP “Asa Cerrada” Vascularización Pared intestinal Edema, dilatación, neumatosis … EIIC Invaginación Extrínseca: Endometriosis … Neumoperitoneo Líquido libre Pared abdominal Masas, metástasis, carcinomatosis … Tto EIIC de entrada médico. La cirugía sólo es paliativa Había algo de colon?. Las asas no se ven si están todas llenas de líquido La TAC ve lo que no ve la Rx.

10 OIA ADHERENCIAL Causa más frecuente OIA (~75-80%) 99% PO
Tto Conservador Vs Quirúrgico “… nunca se pondrá el sol 2 veces en una OI …”

11 OIA Adherencial: Tto CONSERVADOR
SNG Re-hidratación “Desafío” del Gastrografín® Diagnóstico-Terapéutico-Pronóstico ↑ ↑ ↑ poder osmótico ↓ edema mucoso: Mejora motilidad 100 ml y pinzar SNG 2h Repetir Rx a las 6-8 h ¿Paso a colon? Revisión Cochrane (Julio’07) Test para discriminar la OIA subsidiaria de tto conservador (Disminuye la estancia hospitalaria) Nos discrimina casos que se resolveran de manera conservadora

12 OIA Adherencial: Tto CONSERVADOR
¿Estrangulación? “Asa Cerrada” Neumoperitoneo Peritonismo MEG, SIRS: Fiebre, leucocitosis Dolor difuso

13 OIA Adherencial: Tto QUIRÚRGICO
Recidiva de OI: Tto conservador: ~ 12% Tto quirúrgico: 8-32% LM (transversa, laparoscopia) Precaución: Manipulación “delicada” de asas Salida de líquido intestinal (↑↑↑ bacterias) Actuación: Adhesiolisis: La ESTRICTAMENTE necesaria Resección Casos dudosos: 2nd look Expresión retrógrada (facilitar cierre) Adhesiolisis: La estrictamente necesaria si la cosa está clara.

14 OIA adherencial Post-RDT:
Enteritis actínica o post-rádica MUY INTENSO Valorar longitud segmento afecto: ¿Resección? Bypass: Entero-entérico Entero-cólico

15 ILEO BILIAR ¿1 tiempo Vs 2 tiempos? Corregir la OI
Exploración intestinal COMPLETA Añosos, Dx tardío. Riesgo de fistula biliar y duodenal Vesícula ya tiene drenaje

16 OIA por BEZOAR: Correción de la OI Exploración intestinal completa
(Exploración gástrica) ¿Restos de bezoar? Tamaño Consistencia

17 OIA maligna Carcinomatosis peritoneal
Recidiva peritoneal tumores extra-digestivos Dilema Médico Vs Ético Decisión individualizada Manejo conservador Cirugía: Resección Bypass Gastrotomía descompresiva

18 OI en el PO precoz: Ileo paralítico PO (“fisiológico”) Vs OI mecánica:
Velocidad recuperación: ID: Horas Estómago:1-2 días Colon: 3-5 dias Ileo paralítico: Mórficos Disbalances hidro-electrolíticos Retroperitoneo Complicaciones PO TAC: Filtraciones anastomóticas Abscesos, hematomas Hernia interna El ileo paralítico no dura más halla de 5 dias.

19 OI en el PO precoz: Edema de Boca Anastomótica
Dx: Tránsito GI Vs Endoscopia Causas: Mini-filtración (sin consecuencias) Estómago implicado: GASTRO-PARESIA Descartar obstrucción mecánica Endoscopio Pasar SNG (aporte enteral) Procinéticos (eritromicina) Gastroparesia en GT subtotal o gastroyeyunos

20 GRACIAS POR SU ATENCIÓN