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1.La hipernatremia es el incremento de la concentración de sodio en el suero por arriba del intervalo de referencia de 135-145 mmol/l. 2. Antes de considerar.

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Presentación del tema: "1.La hipernatremia es el incremento de la concentración de sodio en el suero por arriba del intervalo de referencia de 135-145 mmol/l. 2. Antes de considerar."— Transcripción de la presentación:

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2 1.La hipernatremia es el incremento de la concentración de sodio en el suero por arriba del intervalo de referencia de 135-145 mmol/l. 2. Antes de considerar en detalle las implicaciones de una concentración elevada de sodio en el suero de un paciente, deben examinarse los factores clínicos que pudieron haber contribuido a su alteración electrolítica. 3. Recuerde que el volumen de los compartimientos líquidos del organismo se valora con base en la clínica y no en el laboratorio. Deben formularse las siguientes preguntas:

3 1.¿ Existe evidencia de que el paciente haya perdido líquido? 2. De acuerdo con el examen clínico, se halla reducido el volumen del LEC? 3. Si ha habido pérdida de líquido, ¿fue predominantemente agua o también sodio? 4. Se le ha dado al paciente una terapia líquida inapropiada, o ha ingerido sales de sodio?

4 Solamente cuando se hayan contestado estas preguntas es posible interpretar si la hipernatremia se halla asociada con disminución del volumen del LEC, o con un compartimiento normal o incluso expandido Comúnmente la hipernatremia se asocia con contracción del volumen del LEC, y menos comúnmente con un compartimiento expandido. (a) se hallan reducidos el LEC y el LIC; (b) aquí se muestra el LEC ligeramente expandido; el LIC es normal

5 Un paciente puede llegar a presentar hipernatremia debido a:  Depleción de agua  Depleción de agua y sodio  Excesiva ingestión de sodio o retención en el LEC  Muy raramente, insuficiencia renal con incapacidad para excretar sodio

6 1.El contenido total de sodio del LEC no cambia. 2.Alteración de los mecanismos homeostáticos normales que regulan el balance de agua. La secreción de AVP se afecta en la diabetes insípida; consecuentemente, los túbulos renales no conservan el agua y se genera hipernatremia. 3. Además, la acción de la AVP se halla comprometida en la diabetes insípida nefrogénica, en la cual las células de los túbulos renales no responden a la hormona La pérdida de líquidos corporales debida a vómito, diarrea o fístula, usualmente produce hiponatremia y no hipernatremia. Se pierde cloruro de sodio, pero al ser reemplazado por agua, se da lugar a la hiponatremia.

7 Causas de hipernatremia

8 Depleción de agua y sodio 1.Diuresis osmótica, en el paciente con diabetes mellitus, causa deficiencia de agua y de iones sodio, y puede producir hipernatremia con volumen disminuido de LEC. } 2.La sudoración o la diarrea excesivos 3.pérdida de líquidos corporales debida a vómito, diarrea o fístula, al ser reemplazado por agua, se da lugar a la hiponatremia.

9 Incremento del contenido de sodio del LEC 1.Administración de bicarbonato de sodio para corregir la acidosis las soluciones de bicarbonato pueden contener sodio en concentración que excede grandemente a la fisiológica administrando demasiada puede producirse hipernatremia. Se halla disponible una solución menos concentrada (1.26%, 150 mmol/l), 2.El paralelo patofisiológico de la administración de sodio es la rara enfermedad del aldosteronismo primario (síndrome de Conn), en la cual se observa secreción excesiva de aldosterona y retención consecuente de sodio por los túbulos renales. 3. En el paciente con el síndrome de Cushing pueden encontrarse datos similares. El cortisol presenta actividad mineralocorticoide débil. Sin embargo, en estas dos situaciones la concentración sérica de sodio rara vez sube por arriba de 150 mmol/l. 4.La osmolalidad y la concentración de sodio en la orina puede en ocasiones ser de valor para el diagnóstico diferencial de la hipernatremia. del paciente

10 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Las características clínicas asociadas con el paciente hipernatrémico son variables. Si ha habido pérdida de líquido, pueden estar presentes las características propias de la deshidratación (Figura 3). En el caso de mayor ingestión de sal, puede haber indicios de sobrecarga de líquido, como incremento en la presión venosa en la yugular y edema pulmonar.

11 TRATAMIENTO 1.La hipernatremia es menos común que la hiponatremia, pero usualmente tiene mucho mayor significado clínico. 2.Es importante no corregir la hipernatremia debida a pérdida de agua demasiado rápidamente. De ser posible, debe darse al paciente agua por vía oral; si esto no es posible, debe administrarse solución intravenosa de glucosa al 5%. OTRAS ALTERACIONES DE LA OSMOLALIDAD 1.Algunas veces puede encontrarse elevada la osmolalidad plasmática por razones distintas a la hipernatremia. Las causas incluyen: A.incremento de urea en patologías renales B.hiperglucemia en la diabetes mellitus C.Presencia de etanol o de alguna otra sustancia que se ingirió D.Una diferencia grande entre la osmolalidad medida y la calculada, se denomina brecha osmolal El cálculo de la brecha osmolal puede ser muy útil clínicamente al valorar pacientes comatosos. E.La hipo-osmolalidad es sinónimo de hiponatremia debido a que el sodio es el único ion presente en el LEC en cantidad suficiente para que la disminución de su concentración afecte significativamente a la osmolalidad. Las consecuencias de las alteraciones de la osmolalidad se deben a cambios en el volumen que surgen cuando el agua se mueve hacia adentro o hacia fuera de las células para mantener el balance osmótico. Observe que de los tres ejemplos antes mencionados, solamente la glucosa causa movimiento significativo de líquido. La glucosa no puede entrar libremente a las células y por lo tanto, una concentración creciente en el LEC provoca que el agua se mueva hacia fuera de las células, produciendo deshidratación intracelular. La urea y el etanol permean las células y no causan tal desplazamiento de líquido puesto que los cambios de concentración ocurren lentamente.

12 Historia de caso 5 Un hombre de 76 años con depresión y una patología discapacitante muy severa ingresó con una urgencia aguda. Estaba clínicamente deshidratado. Su piel estaba laxa y sus labios y lengua estaban secos y con aspecto arrugado. Su pulso era de 140/min y su presión sanguínea de 95/65 mm Hg. A la admisión se obtuvieron los siguientes datos bioquímicos: Na + 162 mmol/l K + 3.6 mmol/l creatinina 155  mol/l Cl - 132 “ HCO 3 - 18 “ Urea 22.9 “  Comente los datos bioquímicos  ¿Cuál es el diagnóstico?

13 Comentario Los resultados bioquímicos sugieren fuertemente uremia pre-renal ya que existe un marcado aumento de la urea en suero con un incremento muy modesto de la creatinina sérica. Presenta hipernatremia severa, y estas dos observaciones indicarían que el paciente padece primariamente depleción de agua. El potasio en suero es normal, igual que la brecha aniónica. Por lo tanto, estos datos indicarían la presencia de depleción profunda de agua, no complicada. En un caso como éste es esencial excluir precoma diabético no cetónico. La glucosa sanguínea del paciente fue de 9.2 mmol/l, lo cual excluye este diagnóstico. No se detectaron cetonas ni tenía acidosis el paciente. A partir de la historia clínica se estableció rápidamente que el hombre no tuvo acceso a agua durante más de tres días. Por lo tanto, tomando en cuenta toda la información, se estableció un diagnóstico de depleción de agua

14 Nota clínica Frecuentemente los pacientes caen en hipernatremia debido a que no pueden expresar que tienen sed. El paciente comatoso es un buen ejemplo, ya que no puede comunicar sus necesidades, y las pérdidas insensibles de agua continúan por pulmones y piel, requiriendo ser restituidas. Nota clínica Frecuentemente los pacientes caen en hipernatremia debido a que no pueden expresar que tienen sed. El paciente comatoso es un buen ejemplo, ya que no puede comunicar sus necesidades, y las pérdidas insensibles de agua continúan por pulmones y piel, requiriendo ser restituidas. Hipernatremia  Lo más común es que la hipernatremia se deba a pérdida de agua (p. ej. por continuar las pérdidas insensibles de agua en el paciente que no puede beber)  La hipernatremia puede deberse a incapacidad para retener agua como resultado de daño en la secreción o la acción de la AVP.  La hipernatremia puede ser el resultado de la pérdida de sodio y de agua como consecuencia de diuresis osmótica, p. ej. en la cetoacidosis diabética.  El exceso en la ingestión de sodio, particularmente por la administración de soluciones intravenosas, puede causar hipernatremia. Raramente puede ser la causa el hiperaldosteronismo (síndrome de Conn).  Una osmolalidad plasmática elevada puede deberse a la presencia de glucosa, urea o etanol, y no a sodio Hipernatremia  Lo más común es que la hipernatremia se deba a pérdida de agua (p. ej. por continuar las pérdidas insensibles de agua en el paciente que no puede beber)  La hipernatremia puede deberse a incapacidad para retener agua como resultado de daño en la secreción o la acción de la AVP.  La hipernatremia puede ser el resultado de la pérdida de sodio y de agua como consecuencia de diuresis osmótica, p. ej. en la cetoacidosis diabética.  El exceso en la ingestión de sodio, particularmente por la administración de soluciones intravenosas, puede causar hipernatremia. Raramente puede ser la causa el hiperaldosteronismo (síndrome de Conn).  Una osmolalidad plasmática elevada puede deberse a la presencia de glucosa, urea o etanol, y no a sodio


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