SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento

Presentación del tema: "SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento"— Transcripción de la presentación:

1 SÍNCOPE Generalidades Diagnósticos Diferenciales Tratamiento
Dr. José Estepo

2 Síncope Definición Pérdida transitoria y autolimitada de la conciencia (TLOC) causada por hipoperfusión cerebral, con o sin aviso previo y que generalmente está asociada a una recuperación rápida y completa. Esta es una definición combinada de las guías ESC y una revisión neurológica

3 Síncope Objetivos Poder distinguir el síncope de otras causas de PDCT
Mejorar la estratificación de riesgo de los pacientes con síncope Obtener adecuadas herramientas diagnósticas y estrategias terapéuticas Señalar las dificultades del manejo de la forma más común de síncope Poder distinguir el síncope de otras causas de PDCT Mejorar la estratificación de riesgo de los pacientes con síncope para optimizar el cuidado y reducir costos mediante la introducción de unidades de síncope Obtener una selección apropiada de herramientas diagnósticas y estrategias de tratamientos en estas clinicas de síncope Conocer las dificultades asociadas al manejo de la forma más común de síncope vasovagal o reflejo

4 Síncope en el contexto de PDCT (TLOC) Presentación Clínica
NO ¿Pérdida de la conciencia ? SI Caídas Alteración de la conciencia ¿Transitorio? ¿De rápido comienzo? ¿De corta duración? ¿De recuperación espontánea? NO Coma MS abortada Otro SI PDCT (TLOC) El síncope es un problema clínico relativamente común, pero es sólo una de las tantas explicaciones posibles de PDCT episódica. Por eso tenemos que ver cuales son las causas de la PDCT real (epilepsia, concusión, alt metab, etc… o PDCT en apariencia sincopal como la narcolepsia) y el pseudosíncope psicogénico(de acuerdo a un trabajo de Sutton sería el 5 a 20% de las consultas clínicas de epilepsia o de síncope). No traumático Traumático Síncope Epilepsia Psicogénico Causas raras Guidelines for the diagnosis and management of syncope (ESC - version 2009)

5 ¿Epilepsia o Síncope? (Score de Sheldon)
MORDEDURA DE LENGUA AURA/DEJÀ VU DESENCADENANTE POR STRESS EMOCIONAL 1 ROTACIÓN DE LA CABEZA CONVULSIONES/AMNESIA DEL EPISODIO 1 CONFUSIÓN POST CRISIS PRESÍNCOPES PREVIOS SUDORACIÓN PREVIA AL EPISODIO ORTOSTATISMO PROLONGADO PUNTUACIÓN: >2 EPILEPSIA NO CONCLUYENTE <1 SÍNCOPE Sheldon y col. JACC 2002; 40:142-8

6 Base Fisiopatológica del síncope
Guidelines for the diagnosis and management of syncope (ESC - version 2009) Base Fisiopatológica del síncope Síncope Reflejo Síncope Cardíaco Síncope secundario a HO

7 Síncope ¿Cómo estratificamos el riesgo?

8 ¿Internamos más de lo que corresponde?
Se demostró una alta tasa de admisión pese al conocimiento de las guías Bartoletti, A. et al Eur. Heart J. 27, 83–88 (2006) En EEUU ≥ 30% de los pacientes con síncope se interna Malasana, G. et al. Pacing Clin. Electrophysiol. 34, 278–283 (2011) En Irlanda la internación es ≥ 50% McCarthy, F. et al. Ir. J. Med. Sci. 179, 551–555 (2010) ¿Esto reduce el riesgo de una mortalidad temprana? Se demostró una alta tasa de admisión pese al conocimiento de las guías. Los médicos somos muy conservadores. En EEUU ≥ 30% de los pacientes con síncope se interna En Irlanda la internación es ≥ 50% Pero… La hospitalización de estos pacientes, ¿reduce el riesgo de una mortalidad temprana?

9 Síncope Estratificación del riesgo
Score de OESIL Colivicchi, F. et al. Eur. Heart J. 24, 811–819 (2003) La regla de San Francisco Quinn, J. V. et al. Ann. Emerg. Med. 43, 224–232 (2004) El STePS study Costantino, G. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 51, 276–283 (2008) La regla de Rose Reed, M. J. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 55, 713–721 (2010) El criterio de Boston Grossman, S. A. et al. J. Emerg. Med. 33, 233–239 (2007) En los ultimos 10 años han sido propuestos distintos esquemas de estratif de riesgo para optimizar el cuidado en la sala de emergencia. Sin embargo ninguno ha sido aceptado ampliamente y todos fueron criticados por no mejorar el criterio dignóstico cuando se lo comparaba con el juicio clínico de experimentados médicos. La regla de SF falló en el diseño del estudio y en la interpretación ECG. La regla de ROSE en Edinburgo no logró predecir la mortalidad al año. El grupo de Boston parece haberlo logrado pero…

10 Marcadores de riesgo en pacientes con síncope
Esquema Marcadores Clínicos Riesgo a corto plazo Regla de SF ECG anormal Baja presión IC Disnea Hematocrito <30% STePS Study Trauma Sin aviso de síncope Sexo masculino Regla de ROSE Cifras altas de BNP Precordialgia Sangre en materias fecales La esrtatificación de riesgo para el corto plazo ha sido utilizado en 3 trabajos: SFR, STEPS y ROSE. Todos están basados en lal HC y el laboratorio. Es de utilidad el ECO para evaluar ECE.

11 Palpitaciones previas
Esquema Marcadores Clínicos Riesgo a largo plazo Score de OESIL ECG anormal > 65 a Historia de ECE Sin aviso de síncope Martin y col. IC Disnea > 45 a Arritmia ventricular Score de EGSYS Palpitaciones previas Síncope en ejercicio La valoración del riesgo a largo plazo es muy difícil. Muchos trabajos han diseñado diversos scores para evaluar riesgo de muerte, sin embargo ninguna ha logrado un consenso ni ha sido probado en forma adecuada. Muchas de las recomendaciones fueron realizadas para “proteger a los médicos de urgencia” y muestran tendencia a la internación innecesaria.

12 La Sociedad Canadiense Cardiovascular (CCS)
descubrió que estos esquemas son inadecuados el CCS (sobre la base de los resultados de 18 estudios)descubrió que todos eran inadecuados para discriminar a los p que requieren internación y quienes no. Para ellos la metodología y la eficacia pronóstica de las guías y algoritmos son limitadas. Es importante además el juicio clínico y un estudio multidisciplinario. Estos esquemas no han sido de suficiente ayuda. Es por ello que han surgido las unidades de síncope con diferentes algoritmos. Sheldon, R. S. et al. Can. J. Cardiol. 27, 246–253 (2011)

13 Unidades de Síncope Experiencia internacional
Shen WK y col. (SEEDS) Circulation 2004;110: Farwell DJ y Sulke AN Heart 2004;90: 52-58 Croci F y col Europace 2002; 4: Brignole M y col (EGSYS-2) Europace 2006;8: Desafiaron la creencia de que todos los pacientes con riesgo intermedio requieren hospitalización

14 Unidad de Síncope Objetivos
Estratificación de riesgo del paciente Reducir el número de hospitalizaciones Vía de evaluación bien definida y rápida

15 Hospital Británico de Buenos Aires
Unidad de Síncope Hospital Británico de Buenos Aires Camino Crítico

16 Ingreso a la Guardia Interrogatorio Exámen Físico Laboratorio ECG

17 Electrocardiograma Establece un diagnóstico en un 5%
Sugiere un diagnóstico en otro 5% Kapoor WN y col., N Engl J Med 1983; 309:

18 Síncope Selección de las pruebas diagnósticas
En la mayoría de los casos la evaluación inicial no brinda un diagnóstico definitivo Se requieren pruebas adicionales Los pacientes con cardiopatía o ECG anormal poseen un riesgo aumentado de muerte al año Martin TP y col., Ann Emerg Med 1997; 29:459-66

19 Determinar tipo de riesgo
Bajo Intermedio Alto

20 Camino crítico para Síncope
Estratificación del riesgo Riesgo intermedio Riesgo bajo Riesgo alto Primer episodio Edad <40 años ECG normal Sin historia de EC Sin sospecha de ECE Sin riesgo ocupacional Sin lesiones físicas Episodio no asociado a ejercicio Evidencia de SN S. recurrente de causa desconocida Edad >40 años Riesgo ocupacional ECG anormal HO no debida a hipovolemia conocida Trauma menor MCP sin evidencia de disfunción ECE significativa Uso de DAA sin CEA Historia familiar de MS Arritmias en guardia Historia de arritmias graves BCRI o BCRD agudos BCRI previo con BAV 1° agudo BCRD + HBP Uso de DAA con CEA QTc > 0,50 seg Trauma mayor EC: Enfermedad coronaria ECE: Enfermedad cardíaca estructural CEA: Cambios eléctricos agudos HO: Hipotensión ortostática

21 Síncope Interrogatorio - Exámen Físico - Laboratorio - ECG Riesgo bajo
Riesgo intermedio Riesgo alto Domicilio Unidad de Síncope Internación en UCO/UTI

22 Riesgo Intermedio Unidad de Síncope Sin MP Con MP Ecocardiograma
Normal Anormal Normal Anormal Internación UCO/UTI Sin FRC Con FRC UDP - + Tilt Test MSC - + - + Holter Domicilio FRC: Factores de riesgo coronario MSC: Masaje del seno carotídeo UDP: Unidad de dolor precordial

23 Tilt test Algunas controversias respecto de su utilidad
TLOC in adults and young people (CG109) [online] (2010) Continúa siendo útil en pacientes seleccionados Ayuda a educar a los pacientes Útil en HO, POTS y pseudosíncope En el ISSUE 2 sugiere que puede ayudar a identificar candidatos para MP Brignole, M. et al. Eur. Heart J. 27, 1085–1092 (2006) Algunas controversias respecto de su utilidad TLOC in adults and young people (CG109) [online] (2010) Continúa siendo útil en pacientes seleccionados cuando la HC ofrece dudas Ayuda a educar a los pacientes Útil en HO, POTS y pseudosíncope En el ISSUE 2 sugiere que puede ayudar a identificar candidatos para MP Brignole, M. et al. Eur. Heart J. 27, 1085–1092 (2006) El ISSUE 2 evalúa el implante temprano de registradores de eventos en p con s recurrente neuromediados. Y dice que en p añosos el TT puede identificar a los que tienen un marcado reflejo bradicárdico y que irían a MP

24 Tilt Test T.A.S. T.A.D. Síncope F.C.

25 Masaje del seno carotídeo
En pacientes > 40 a con síncope (Guías ESC 2009) Con el paciente acostado y de pie Pausa ventricular >3 seg y caída de la TA >50 mm/Hg Complicaciones neurológicas 1% Inicio Pausa 9 segundos

26 Holter de 24 hs Establece diagnóstico en 1 a 3% de los p Di Marco JP y col., Ann Intern Med 1990; 113: 53-68 Identifica subgrupo de pacientes para EEF Bachinsky WB y col. Am J Cardiol 1992; 69:1044.

27 Síncope Registrador de eventos
Externo Registrador (memoria de asa cerrada) Interno Registrador implantable subcutáneo

28 RE implantable con bucle
Inicialmente en p con SOD al final del proceso diagnóstico En un estudio se encontró correlación en un 88% de pacientes Krahn A y col. Circulation 1995;92: En datos de 9 estudios (506 p) 11% Inicialmente se usaban en p con SOD al final del proceso diagnóstico negativo En un estudio la correlación síntomas-ECg se encontró en un 88% de p en una media de 5 meses desde el implante (103 g) En datos agrupados de 9 estudios: 506 p con SOD luego de investigación completa, había una correlación s-ECG en 176 p (35%); de estos 56% tenía asitolia (o bradicardia) en el momento de la grabación, el 11% tenía taquicardia y el 33% no tenía arritmia (hacer gráfico) En datos agrupados de 7 estudios era mucho menos probable que un presíncope se asociara a una arritmia comparado con el síncope. No se lo considera una variable subrogada del síncope sino un hallazgo diagnóstico (ver recomendaciones) 33% 56%

29 Síncope EEF Evaluación del nódulo sinusal Bloqueo aurículo-ventricular
Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Debe ser realizado en pacientes con cardiopatía estructural y síncope de causa desconocida No debe efectuarse en pacientes con una causa conocida de síncope

30 Síncope EEF Datos de 12 estudios que incluyeron más de 1000 pacientes
Denniss AR y col., Int J Cardiol 1992; 35: 211 Kapoor WN y col., Am J Cardiol 1989; 309: 197 Muller T y col., Eur Heart J 1991; 12:139

31 Unidad de Síncope Hospital Británico de Buenos Aires

32 Características demográficas: N: 377 pacientes
Edad Edad Promedio: 67 años Rango: 16 a 97 años N: 377 pacientes Sexo Sexo masculino 218 (57,8%) Sexo femenino 159 (42,1%)

33 Estratificación de los riesgos

34 Tipos de diagnóstico Diagnóstico

35 Etiología del síncope Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto

36 Riesgo Bajo Domicilio Pautas de alarma y seguimiento

37 Objetivos del tratamiento
Evitar el evento disparador Prevenir la recurrencia de los síntomas Evitar los daños asociados Los p en general no tienen cardiopatia y como los sincopes son de origen reflejo el tratamiento está apuntado a evitar el disparador(tos, posicion de pie, dolor) con lo que se prevendrán los síntomas, se evitarán los daños asociados(caidas traumatismos) y se mejorará la calidad de vida

38 Tratamiento inicial Educar al paciente
Enseñar a reconocer los síntomas Informar y entrenar Transmitir seguridad Educar al paciente para evitar eventos desencadenantes (Apuntar a los factores gatillantes en forma directa) Los pacientes requieren educación y tranquilidad con respecto a la naturaleza de la condición Explicar la naturaleza benigna de la enfermedad Los pacientes deben conocer la probabilidad de sincope recurrente El consejo inicial debe incluir un repaso de los síntomas premonitorios típicos De esta forma muchos individuos pueden reconocer la inminencia del episodio y prevenir una pérdida de conocimiento Enseñar a reconocer los síntomas premonitorios y las maniobras para abortar el episodio Informar y entrenar(dieta y cambio de estilo- Tilt training) Transmitir seguridad (Adquiriran mas confianza) El valor de estas estrategias está sustentado por conocimientos fisiológicos básicos y pequeños estudios En general comprende la educación para evitar los eventos desencadenantes (ej: lugares cálidos muy concurridos, depleción de volumen, efectos de la tos, collares ajustados, etc…) Reconocimiento de los síntomas premonitorios y maniobras para abortar el episodio(ej: postura supina) Dentro de lo posible, la estrategia debe apuntar a los factores gatillantes en forma directa( Ej: suprimir la causa de la tos en el síncope tusígeno) A pesar de que no existen estudios controlados y aleatorizados para estas estrategias, el valor de las mismas es sustentado por conocimientos fisiológicos básicos y pequeños estudios

39 Tratamiento inicial “Tilt training”
Períodos de inclinación corporal pasiva Bipedestación activa contra la pared Di Girolamo E y col. Circulation 1999 Maniobras de contrapresión isométrica Ejercida en los brazos Brignole M y col. J Am Coll Cardiol 2002 Ejercida en las piernas Krediet P y col. Circulation 2002 Se vio que los p que tenían una respuesta positiva la tasa de recaídas bajaba un 30%(efecto terapéutico del TT) El entrenamiento ortostático reacondiciona los mecanorresptores y barorreceptores y desensibiliza los receptores cardiopulmomares. En pacientes motivados con sintomas vasovagales recurrentes Prescripci’on de periodos progresivos y prolongados de postura de pie forzada Puede reducir los sincopes recurrentes Choca con los pacientes con baja disposicion que no continuan con el preograma durante un largo periodo( )(nivel B) Períodos de inclinación corporal pasiva(con el paciente internado) Bipedestación activa contra la pared(en casa 10 minutos 3 veces al día) Di Girolamo E y col. Circulation 1999 Puede reducir los síncopes recurrentes Abe H y col. Pacing Clin Electrophysiol 2002 Su eficacia está en discusión Dificil de realizar en pacientes sin predisposición Discontinuidad del programa luego de un tiempo Dos estudios recientes (128, 279) mostraron que las maniobras de contrapresi’on isometricas de las piernas(piernas cruzadas) o de los brazos(hand grip o tenionamiento de los brazos) pueden provocar un aumento de la presion de sangre en la fase de SVV inminente, con anulaci’on o retardo de la p de conocimiento en muchos casos. Este efecto parece estar mediado por una descarga simpatica y aumento de la resistencia vascular durante las maniobras y a la compresion mecanica de la cama venosa vascular en las piernas y el abdomen De esa manera los sintomas de sincope inminente pueden desaparecer en algunos y permanecer en otros pero logrando abortar el sincope Este abordaje puede ser de utilidad en la vida real Este tratamiento es facil de realizar seguro y bien aceptado por los pacientes quienes expresaron satisfaccion(nivel B)

40 Tratamiento adicional
Si el síncope es muy frecuente Si es recurrente e impredecible Si ocurre durante tareas de alto riesgo Si el síncope es muy frecuente(altera la calidad de vida) Si es recurrente e impredecible( ausencia de síntomas premonitorios) y expone al paciente a alto riesgo de traumatismo Si ocurre durante la realización de tareas de alto riesgo (Ej: manejando, operador de máquinas, volando, atleta competitivo, etc…) El tratamiento no será necesario si los pacientes sufrieron un solo síncope o no tuvieron el mismo en un contexto de alto riesgo

41 Tratamiento con drogas
Efedrina Etilefrina Midodrine IRS Fludrocortisona BB Disopiramida Escopolamina Clonidina Teofilina IRS: Inhibidores de la recaptación de serotonina (Escitalopram, sertralina, paroxetina) Mineralocorticoides: Aumentan el volúmen del liquido extracelular

42 Tratamiento con drogas Estudios
POST (metoprolol) 2006 POST II (fludrocortisona) 2006 Midodrine (útil) - Perez-Lugones, A. y col. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 12, 935–938 (2001) - Kaufmann, H. y col. Ann. Neurol. 52, 342–345 (2002) STAND-trial (midodrine sin efecto) 2011 El desafío: Droga con escasos efectos adversos y que reduzca la recurrencia de episodios En el POST no hubo claro beneficio del uso de metoprolol para prevenir el síncope. En el POST II la fludrocortisona mostró un modesto efecto beneficioso comparado con placebo. La midodrine pareció útil pero cuando se la comparó con medidas preventivas no mostró efecto

43 Utilidad del MP El MP parece ser efectivo en algunos pacientes
Es eficaz en el reflejo asistólico No puede combatir la hipotensión El MP parece ser efectivo en algunos pero no en todos los pacientes Esto no sorprende si consideramos que la estimulación cardíaca es eficaz en el reflejo asistólico (componente cardioinhibidor) pero no cumple ningún papel para combatir la hipotensión (componente vasodilatador) que es frecuentemente el reflejo dominante en el síncope neurocardiogénico

44 Utilidad del MP Estudios
VPS (placebo) 1999 VASIS (placebo) 2000 SYDIT (100mg atenolol) 2001 VPS II (MP en OOO) 2003 SYNPACE (MP en OOO) 2004 Registro ISSUE 2 (síncope reflejo) 2006 Registro ISSUE 3 (con REI) 2012 En el VPS , el VASIS y el SYDIS resultado favorable al uso de MP. En el VPS II y SYNPACE no hubo beneficio (efecto placebo?). En el reg ISSUE 2 se sugirió que no se habían estudiado bien los p con sincope reflejo y en el ISSUE 3 se le puso REI para ponerlos al descubierto y estos p se benefician con un MP

45 Evaluación diagnóstica: Holter, EEF, EH Sin hallazgos Con hallazgos
Riesgo Intermedio Domicilio Internación UCO/UTI Holter Evaluación diagnóstica: Holter, EEF, EH Sin hallazgos Con hallazgos Registrador de eventos ? EEF ? Tratamiento farmacológico o no farmacológico Corrección falla del MP Revascularización Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico No Si Fin de secuencia diagnóstica EEF: Estudio electrofisiológico EH: Estudio hemodinámico

46 Riesgo alto Internación en UCO/UTI
Conducta similar al riesgo intermedio con internación

47 Rédito diagnóstico de los estudios complementarios
Ecocardio Holter Eco-Estr TT TAC CCG EEF EEG Positivos 69 30 21 76 13 24 3 12 Total 260 213 152 175 122 37 19 45 % 36,12 14,08 13,81 43,42 10,65 64,86 15,78 26,60 El TT fue el de mayor RD La TAC tuvo el menor RD El Eco estrés tuvo un bajo RD Útil para detectar p que van a CCG La CCG el de mayor RD Los menos efectuados fueron la CCG, el EEF y el EEG El Tilt Test fue el de mayor RD. Dentro de los estudios solicitados por criterio médico, la TAC indicada de acuerdo a criterio clínico tuvo el menor RD. El Eco estrés, si bien tuvo el menor RD fue de gran utilidad para detectar a los p que fueron a CCG y a los que continuaron su valoración en forma ambulatoria. La CCG realizada en un seleccionado grupo de pacientes, fue el estudio de mayor RD. Las pruebas menos efectuadas fueron la CCG, el EEF y el EEG.

48 47%

49 AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope
Circulation 2006 ;113:

50 Algoritmo del ¨statement¨
Síncope HC, Examen Físico, ECG Diagnóstico de SNC Síncope de origen desconocido ECO, evaluación de isquemia Anormal Normal Holter, Registrador de eventos Tratar

51 Causas de síncope en pacientes con lesiones coronarias
- Alteración de la motilidad y contractilidad miocárdica ↓ - Reacción vasovagal inducida por isquemia Ascheim DD y col. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:215-21 - Espasmo arterial coronario Hattori R y col. Chest 1987;92:183-5 - Anorm. congénitas (art. cor. única, fistula AV) Havranek EP y col. Am Heart J 1992;123:792:183-5 - Arritmias cardíacas inducidas por isquemia Es raramente utilizado como parte de la exploración selectiva diagnóstica dado que es una técnica invasiva Puede revelar lesiones coronarias que causan síncope debido a: - disturbios de la motilidad y disminución de la contractilidad miocárdica - arritmias cardíacas inducidas por isquemia - asistolia bloqueo cardíaco completo(247) - reacción vasovagal inducida por isquemia(248) - espasmo coronario - anormalidades congénitas(arteria coronaria única, fistula arteriovenosa(249,250)

52 Tratamiento del síncope inducido por taquiarritmia mediante la angioplastia de la CD Reiter H y col. Heart 2000, 84:298

53 Holter: Edad: 68 años - PTCA (stent 3.5mm) - No más arritmias y EEF negativo - Inestabilidad eléctrica del miocardio afectado

54 Casos publicados Autor Nª pacientes Tipo de arritmia Lesión y tto
Kovac J Cathet Cardiovasc Diagn, 1997 1 BAV parox. CD- PTCA Mustafa M Heart 1998 FV y asistolia CD-PTCA Finzi A G Ital Cardiol, 1999 2 BAV parox CD Reiter H Heart, 2000 Taquiarritmia

55 Paro sinusal y síncope luego de espasmo de la arteria coronaria
Ha JW y col. Heart 2003;89:558

56 Incidencia de CI en síncope
Sarasin FP y col. Am J Med 2001;111:177-84 Quinn JV y col. Ann Emerg Med 2004;43:224-32

57 Incidencia y características de los pacientes que presentaron EC
Conclusiones La incidencia es relativamente baja Pertenecen a un grupo con mayor edad Los síntomas prodrómicos son infrecuentes La mayoría son hipertensos y dislipémicos Un tercio tuvo hiponatremia La mitad tuvo FA Al menos 2 vasos estuvieron comprometidos La mitad requirió alguna forma de revasc. 188 pacientes estratificados a RB, RI o RA La incidencia de EC fue del 6,3%. La edad promedio fue de 71.8 años (rango 69-87). Todos tuvieron algún riesgo mayor El 91% tuvo HTA y dislipemia. Los síntomas prodrómicos estuvieron ausentes en un 67% La TnT fue positiva en un 25%. La hiponatremia estuvo presente en un 33% Ningún paciente tuvo un hematocrito <30%. 50% presentó FA (2/3 tuvieron alguna otra alteración eléctrica agregada) En la mitad de los pacientes el ECO fue anormal El ECO estrés fue positivo en el 42%. Se realizó CCG en 67% (al menos 2 vasos afectados) Sólo tratamiento médico en un 50% PTCA en un 25% y CRM en el 25% restante El promedio de hospitalización fue de 10,8 días. 13th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2009) Yokohama, Japan

58 Caso Clínico

59 Historia clínica 76 años, sexo masculino FRC : HTA, DLP, ex-TBQ.
Sin antecedentes cardiovasculares de relevancia. Medicación : enalapril 5 mg/día, AAS 100 mg/día El día del ingreso presenta síncope sin pródromos de 1 minuto de duración.

60 Examen físico Lúcido, orientado en tiempo y espacio. Sin foco motor.
Sin signos de fallo de bomba. Sin soplos cardíacos. Buena perfusión periférica. TA : 130/80. FC 80. Laboratorio y ecocardiograma doppler normales Masaje del seno carotídeo negativo.

61 ECG de ingreso

62 Diagnóstico presuntivo
Síncope bradiarrítmico por bloqueo AV paroxístico.

63 Tratamiento agudo Internación en unidad coronaria para monitoreo por 24 horas. Pase a piso con holter de 24 horas en el segundo día de internación. Eventual realización de estudio electrofisiológico.

64 Holter

65 Holter

66 Holter

67 Holter

68 Holter

69 Holter

70 Holter

71 Holter

72 Diagnóstico final Síncope secundario a sindrome coronario agudo

73 Historia Clínica PC: P.M. Edad: 32 años MC: Síncope C.Clínico:
Relacionado con estrés emocional Pródromos: sudoración y mareos Duración: minutos Convulsiones y relajación de esfínteres Recuperación: lenta con confusión y excitación psicomotriz

74 Historia Clínica Ant Enf Actual: Múltiples episodios desde la niñez
Relacionados con estrés y dolor Incrementaban en intensidad y duración El último fue el más intenso Ant Personales: No refiere Ex Fis ECG y Ex Lab: Sin hallazgos relevantes

75 ECG

76 ¿ Qué estudios pediría ? 1) Estudios neurológicos
2) Estudios cardiológicos 3) Ambos

77 Estudios efectuados Estudios neurológicos:
Evaluación clínica neurológica: normal TAC cerebro : normal EEG y EEG prolongado: normal

78 ¿ Qué estudios cardiológicos pediría inicialmente ?
1) Ecocardiograma 2) Holter 3) Tilt Test 4) Todos

79 EGG: normal Ecocardiograma: normal Holter: normal Tilt Test: normal

80 Ex Físico, ECG,Ecocardiograma, Holter y Tilt Test: normales
¿ Qué conducta tomaría ? 1) Estudio Electrofisiológico 2) Tilt Test sensibilizado 3) Control y seguimiento

81 Tilt Test Sensibilizado
Síncope T.A.S. F.C. T.A.D. DNI 1.25 mg

82 Tilt Test Sensibilizado

83 Evolucíon Tilt Test sensibilizado: positivo Síncope
Convulsiones generalizadas Relajación de esfínteres Recuperación lenta Confusión y excitación psicomotriz Se decidió la internación Se indicaron medidas higiénico dietéticas

84 ¿ Continuaría con estudios o trataría al paciente ?
1) Estudio Electrofisiológico 2) Tratamiento con Beta Bloqueantes 3) Implante de un MPD

85 Evolución Se implantó un MPD DDD (RDR) Seguimiento: tres años
No presentó nuevos episodios sincopales Múltiples episodios de marcapaseo rápido

86 Historia Clínica Paciente: M.R. Edad: 53 años Sexo: masculino
Antecedentes: IAM inferoposterior a los 43 años. Hipertensión Arterial. Dislipemia. Tabaquismo. Stress.

87

88 Evolución ECO 2D: Diám. aumentados (VI 60 mm)
Fracción de eyección: 40 %. Acinesia inferior y posterior. Pruebas Funcionales: Negativas para isquemia Tratamiento:  bloqueantes+AAS+IECA 10 años después: Reinternación: Síncope

89

90 Eco 2D: DDVI 63 mm, F.ey: 30%, HVI. Hipocinesia global. Acinesia: inferior basal y medial septum posterior basal. Discinesia medio y basal lateral. Laboratorio: CPK: 130 mg % TnT: < 0.01

91 Palpitaciones y síncope
CVE 200 Joules.

92 Conductas Posibles: 1) Tratamiento Farmacológico
2) Estudio Electrofisiológico 3) Cinecoronariografía 4) CDI

93 Cinecoronariografía:
DA: 80% tercio medio, 1º septal 80 % CX: 70% tercio medio CD: 1/3 m: 100% y 1/3 d: Circ. Colateral.

94 Evolución CRM (3 ptes) -Mamario a la DA -Radial a la 2º lateral de CX
-Venoso a la DP. Continuó internado bajo control telemétrico

95 Evolución Holter: Arritmia ventricular frecuente aislada
y agrupada en salvas de TVNS

96 ECGSP RMS: 110.23 QRS: 87.4 LAS: 8.5 RMS: > 25 QRS: < 105

97 ECGSP Tratamiento: Impregnación con Amiodarona VO y VIV

98 Conductas Posibles: 1) Repetir estudio hemodinámico
2) Estudio Electrofisiológico 3) Implante de cardiodesfibrilador 4) Egreso y control por C.Ext.

99 EEF: Bajo Amiodarona 16 gr.
HV 55 mseg AH120 mseg

100 EEF: Bajo Amiodarona 16 gr.
EVP APEX 600 /260/230 S2 S3 S1-S1 TVSM 200 mseg

101 200 mseg v v v A A A A

102 FV

103 Implante CDI + Amiodarona Relacionados con la actividad física
Evolución Implante CDI + Amiodarona Seguimiento: 5 años Número de choques: dos Relacionados con la actividad física

104

105 Preguntas ¿Cuál es el mecanismo de la TV ? ¿Cuál es el sustrato ?
¿Qué influencia tuvo la isquemia ?

106 Preguntas ¿Cuál es el mecanismo de la TV ? Reentrante
¿Cuál es el sustrato ? ¿Qué influencia tuvo la isquemia ?

107 Preguntas ¿Cuál es el mecanismo de la TV ? Reentrante
¿Cuál es el sustrato ? Secuela necrótica ¿Qué influencia tuvo la isquemia ?

108 Preguntas ¿Cuál es el mecanismo de la TV ? Reentrante
¿Cuál es el sustrato ? Secuela necrótica ¿Qué influencia tuvo la isquemia ? Gatillo

109 Conclusión 1 En pacientes con síncope e infarto previo:
Descartar las arritmias ventriculares complejas (TV-FV)

110 Síncope, TVMS e infarto previo: 1) Mecanismo: reentrante
Conclusión 2 Síncope, TVMS e infarto previo: 1) Mecanismo: reentrante 2) Sustrato: necrótico 3) Isquemia: gatillo

111 TVMS con infarto previo y síncope: indicación clase I de CDI
Conclusión 3 TVMS con infarto previo y síncope: indicación clase I de CDI

112 Síncope Conclusiones Diferenciar entre síncope y otras causas de PTDC
Estratificar el riesgo para saber a quién internar Diagnosticar en forma precisa su origen El TT sigue vigente en la valoración del SVV Enfocar su tratamiento hacia la educación Reducir el número de pacientes con SOD Diferenciar entre síncope y otras causas de PTDC esto debe ser logrado luego de una minuciosa evaluación inicial Estratificar el riesgo para decidir quienes requieren ser internado y quienes pueden ser tratados por CE (utilidad de la US) Diagnosticar en forma precisa la causa del síncope. El monitoreo ECG durante un evento espontáneo es el patrón de oro (uso temprano de los REI recomendado) El Tilt test continúa teniendo un papel en la valoración del SVV La forma más común de síncope es el vasovagal o reflejo y su tratamiento óptimo se enfoca en la educación del paciente El gran desafío es reducir el número de pacientes cuyo síncope permanece de origen desconocido

113 Muchas gracias