Asesoría y Manejo de la Depresión en el Enfermo Terminal Por Jaime Ernesto Vargas-Mendoza Asociación Oaxaqueña de Psicología A.C. 2009.

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1 Asesoría y Manejo de la Depresión en el Enfermo Terminal Por Jaime Ernesto Vargas-Mendoza Asociación Oaxaqueña de Psicología A.C. 2009

2 Frecuentemente la aflicción psicológica causa sufrimiento en el paciente terminal y en sus familiares, resultando un reto para el diagnóstico y el tratamiento de ella. Si se le prestara más atención al diagnóstico y tratamiento de esta depresión, podrían mejorarse los mecanismos de afrontamiento para los pacientes y sus familiares. En este documento revisaremos las características clínicas de la pena normal y de la depresión clínica. Explicaremos algunas estrategias para el diagnóstico diferencial.

3 Aunque hay alguna literatura que aborda los temas psicológicos que enfrentan los pacientes ancianos y los pacientes terminales con cáncer, poco se sabe sobre pacientes en estado terminal, con enfermedades pulmonares, cardiacas, renales y neurológicas. Hay una ausencia de datos acerca de la efectividad de las intervenciones con pacientes terminales. Las recomendaciones de tratamiento que aquí daremos, son extrapolaciones desde la literatura existente y a partir de la opinión experta.

4 El diagnóstico y tratamiento del paciente terminal implica retos muy especiales. La evidencia de desesperanza, desamparo, devaloración, culpa e ideación suicida, son mejores indicadores de depresión en este contexto, que los síntomas neurovegetativos. Aunque los pacientes terminales frecuentemente tienen pensamientos suicidas, usualmente son efímeros. La ideación suicida continua debe conducir a una evaluación comprensiva de lo que está pasando. El personal clínico debe resultar sensible y con un bajo umbral para tratar la depresión del paciente terminal.

5 Los medicamentos psicoestimulantes, debido a su rápida acción, son agentes útiles y generalmente son bien tolerados. En el mismo sentido se pueden emplear los inhibidores del reingreso de serotonina y los antidepresivos tricíclicos. También son útiles en la confrontación las intervenciones psicológicas, que tratan de esclarecer las preocupaciones y lograr, ante ellas, la conexión, el significado, la reconciliación y el cierre en el proceso de la muerte.

6 ¿Porqué los Médicos deben tratar la Aflicción Psicológica del Paciente Terminal? El desasosiego psicológico impacta la capacidad del paciente para sentir placer, entender las cosas y relacionarse con los demás. Orada la calidad de la vida, amplifica el dolor y otros síntomas. Reduce la habilidad del paciente de llevar a cabo el trabajo emocional para separarse y despedirse y causa angustia y preocupación en los amigos y en los miembros de la familia. Finalmente, la aflicción psicológica, particularmente la depresión, es un riesgo mayor para el suicidio y para las solicitudes de muerte asistida.

7 ¿Cuáles son las barreras que impiden reconocer y tratar la aflicción psicológica en el paciente terminal? Aunque la aflicción psicológica esta bien documentada en los pacientes moribundos, tiende a ser subestimada subtratada. Hay varios factores que actúan como barreras en la identificación y el tratamiento de los síntomas psicológicos. 1.Tanto los pacientes como el personal médico dan por un hecho que la incomodidad psicológica es normal durante el proceso de la muerte y fallan en diferenciar el malestar existencial natural, de la depresión clínica. 2.Los médicos pueden adolecer del conocimiento y las habilidades para identificar tales problemas como la depresión, la ansiedad y el delirio.………

8 3. Muchos pacientes y médicos se resisten a considerar las causas psiquiátricas del malestar, debido al estigma asociado con tales diagnósticos. 4. Con frecuencia se evita la exploración psicológica debido a la falta de tiempo o pensando que tal interrogatorio causará mayor incomodidad. 5. A veces los médicos se oponen a prescribir agentes psicotrópicos que pueden causar efectos adversos adicionales. 6. Finalmente, al tratar con enfermos terminales, el médico puede desarrollar un sentimiento de impotencia que lo lleve a un nihilismo terapéutico.

9 ¿Cómo es la prevalencia de la aflicción psicológica en los pacientes terminales? La aflicción psicológica es la principal causa de sufrimiento en los pacientes terminales y esta altamente correlacionada con una pobre calidad de vida. Más del 60% de pacientes con cáncer reportan experiencias de aflicción. Diferenciar la aflicción asociada a las preocupaciones normales, de la que se asocia con desórdenes psiquiátricos, requiere de una apreciación de las características clínicas y la prevalencia de estas entidades.

10 Algunas investigaciones han encontrado que un 74% de pacientes que sufren de diversos cánceres, satisfacen los criterios diagnósticos de los desórdenes psiquiátricos. De este 47%, 68% tienen reacciones de ajuste con un tono emocional depresivo o ansioso, 13% cursan con depresión mayor y 8% tienen trastornos mentales orgánicos ( delirio, por ejemplo). Los investigadores también han mostrado que los pacientes con otras enfermedades terminales, muestran igualmente una gran incidencia de desórdenes psiquiátricos, comparados con las personas sanas.

11 ¿Cómo se diagnostica la Depresión en el Enfermo Terminal? La entrevista clínica es el estándar de oro para el diagnóstico de la depresión. Algunas investigaciones señalan que la simple pregunta ¿Está Usted deprimido? Proporciona un recurso sensitivo y específico para evaluar la depresión en el enfermo terminal. Un paciente que responda afirmativamente, es probable que reciba un diagnóstico de depresión, luego de ser entrevistado de forma exhaustiva. El médico también puede hacer uso de su empatía emocional. Los pacientes deprimidos generalmente están aburridos, desesperanzados y rechazan a sus cuidadores.

12 Ya que no hay una clara frontera que separe a la depresión de la pena o las reacciones de ajuste, el médico debe supervisar si los síntomas del paciente alcanzan un nivel que requieran de tratamiento. La aflicción psicológica requiere de tratamiento aún cuando no constituya un diagnóstico psiquiátrico. Muchos tratamientos, como escuchar, explorar las preocupaciones, el esfuerzo por reforzar las conductas de confrontación del paciente, así como facilitar el diálogo con los familiares, forman parte de la responsabilidad de los psicólogos. Estas intervenciones, que involucran al psicólogo como un agente curador, pueden mejorar marcadamente la adaptación del paciente.

13 ¿Cómo debe tratarse la Depresión del Paciente Terminal? El primer paso para supervisar y tratar la depresión esta en controlar el dolor. El Dolor incontrolable es el mayor factor de riesgo para la depresión y el suicidio de los pacientes. La Depresión Mayor es una condición tratable, aún en personas terminalmente enfermas. Debido a que el tratamiento generalmente resulta relativamente benigno, los expertos recomiendan que el personal médico tenga un bajo umbral en sus decisiones para iniciar el tratamiento cuanto antes.

14 Los ensayos de intervenciones individuales demuestran la efectividad del manejo psicoterapéutico para aliviar la aflicción, mejorar la calidad de la vida o incluso prolongarla. Muchos expertos recomiendan un enfoque que combine una psicoterapia de soporte, la educación del paciente y sus familiares y la aplicación de medicamentos antidepresivos.

15 Psicoterapia y Consejo Clínico Al desarrollar una estrategia de tratamiento, el psicólogo activamente debe cuestionar al paciente para que emerjan sus preocupaciones sobre la muerte y el proceso final, sus temores sobre los efectos de la enfermedad que recaigan en sus familiares y sobre sus experiencias pasadas que le hayan representado graves perdidas afectivas. Al atender estas preocupaciones, el psicólogo puede ayudar al paciente a conectarse con su fortaleza anterior y asirse de sus recursos espirituales y religiosos, aumentando su auto-estima y su habilidad de confrontar la realidad.

16 A veces, la terapia de soporte por sí misma es suficiente para tratar la depresión. Esta, puede ser proporcionada por psiquiatras, psicólogos, trabajadoras sociales, enfermeras hospitalarias o por médicos en el primer nivel de atención, dependiendo del tiempo, el interés, el entrenamiento y la severidad de la condición en el paciente. Los pacientes terminales, se benefician mucho de un enfoque que combine el apoyo emocional, la flexibilidad, la apreciación de la fortaleza del paciente y los elementos que conforman la revisión de su experiencia en la vida. Ayuda al paciente a desarrollar un sentido de cierre y complementariedad.

17 No obstante, los pacientes con síntomas severos de depresión pueden estar demasiado inmovilizados, desamparados y disfóricos, como para engancharse en una psicoterapia. Primero necesitan recibir medicamentos antidepresivos apropiados.

18 REFERENCIA : Susan D. Block Assessing and Managing Depression in the Terminal Ill Patient End-of-Life Care Consensus Panel www.acponline.org/ethics/block.htm

19 En caso de citar este documento por favor utiliza la siguiente referencia: Vargas-Mendoza, J. E. (2009)Asesoría y manejo de la depresión en el enfermo terminal. México: Asociación Oaxaqueña de Psicología A.C. En http://www.conductitlan.net/manejo_depresion_enfermo_terminal.ppt