PIE DIABETICO. . img/UPV/2014.

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1 PIE DIABETICO. . img/UPV/2014

2 Evaluaran un pie DM ( taller)
Objetivo de la clase: Los alumnos identificaran los tipos de pie Dm ( neuropático y pie isquémico). Evaluaran un pie DM ( taller) Identificaran los pilares en los cuales se sustenta la educación de los pacientes DM para evitar daño en sus EEII. img/UPV/2014

3 Epidemiología. Aproximadamente el 15 % de los diabéticos desarrollarían una ulcera en el pie. De estos el 20 % perderá su extremidad. De los que pierden una extremidad, el 50% perderán la otra dentro de 3 a 5 años. Secuencia ulceración- infección-gangrena. img/UPV/2014

4 Epidemiología. El 60% de ellos se amputó durante la hospitalización.
El 50% de los amputados fallecerá dentro de los 3 a 5 años que siguen a la amputación. En el Hospital del Salvador, de los pacientes diabéticos hospitalizados por lesiones del pie : 56% corresponde a un pie neuropático 33% la lesión es neuroisquémica 11% isquémica pura. El 60% de ellos se amputó durante la hospitalización. img/UPV/2014

5 Screening de los factores de riesgo presentes en cada diabético.
Es necesario evitar la ulceración mediante una prevención adecuada: Educación de los diabéticos Screening de los factores de riesgo presentes en cada diabético. img/UPV/2014

6 Que es un pie Diabético ??.. Son todas aquellas lesiones que los diabéticos presentan en las extremidades inferiores. img/UPV/2014

7 Neuropatía periférica
Complicación frecuente. La neuropatía sensorial hace que el pie se vuelva insensible ante estímulos normalmente dolorosos. Las personas no diabéticas cambian la posición del pie cuando presentan disconfort al caminar. img/UPV/2014

8 En el diabético con neuropatía puede pasar todo el día con un cuerpo extraño dentro del calzado sin darse cuenta. La neuropatía motora produce una atrofia de los músculos intrínsecos del pie y además un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos . img/UPV/2014

9 Se producen deformidades como "dedos en martillo", "dedos en garra" o hallux valgus que predisponen al traumatismo y la ulceración. img/UPV/2014

10 La neuropatía disminuye la sudoración del pie y produce una piel seca y con intensa hiperqueratosis y grietas que constituyen puertas de entrada a la infección. img/UPV/2014

11 Los nervios son destruidos lo que produce una vasodilatación que ocasiona un aumento de la reabsorción ósea, colapso articular y deformidades : Pie de Charcot (neuroartropatía de Charcot). img/UPV/2014

12 Neuroartropatía de Charcot
Existe una pérdida de la bóveda plantar, un acortamiento del eje antero-posterior del pie, edema importante del mismo y una convexidad medial. Todas estas deformidades predisponen a la ulceración. img/UPV/2014

13 Enfermedad vascular periférica
En el clásico estudio de Framinghan quedó establecido que la enfermedad arterial oclusiva tiene una prevalencia cuatro veces mayor en la población diabética que en los que no padecen esta enfermedad. img/UPV/2014

14 La enfermedad vascular periférica en los diabéticos es el resultado de una aterosclerosis acelerada en cuya patogenia intervienen distintos factores. img/UPV/2014

15 Microangiopatía diabética.
A nivel de la microcirculación existe un engrosamiento de la membrana basal capilar. Este engrosamiento no es oclusivo y es el cambio estructural dominante en la retinopatía y en la nefropatía img/UPV/2014

16 La consecuencia es un aumento de la permeabilidad capilar y un deterioro en la autorregulación del flujo que en el riñón se manifiesta por microalbuminuria y en el ojo por la formación de exudados.  img/UPV/2014

17 En el pie diabético se teoriza que estos cambios pueden dificultar la migración leucocitaria así como la respuesta hiperémica que se produce tras una lesión. Esto facilitaría la infección así como la progresión de la misma. img/UPV/2014

18 Infección. Los pacientes diabéticos debido a la insuficiencia vascular y a la neuropatía, presentan un riesgo mayor de presentar lesiones en los pies que los individuos no diabéticos y, que una vez que la infección se ha establecido, presenta una mayor gravedad y refractariedad al tratamiento. img/UPV/2014

19 La extremidad isquémica no responde a la infección con incremento de la perfusión local, formación de edema e infiltración leucocitaria de la misma forma que la extremidad bien vascularizada. Tampoco los antibióticos llegan al sitio de la infección en una concentración adecuada debido a la inadecuada perfusión tisular. img/UPV/2014

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21 Evaluación pie DM. La sensibilidad con los filamentos de Semmes-Weinstein ( g) se explora de la siguiente manera. En primer lugar realizamos la prueba en una mano del paciente. Luego le pedimos que cuando sienta el toque del filamento en el pie nos lo comunique. img/UPV/2014

22 No debe colocarse sobre callosidades ni sobre heridas abiertas
No debe colocarse sobre callosidades ni sobre heridas abiertas. El filamento es empujado en el punto a explorar de forma perpendicular hasta que se dobla que es cuando se realiza la fuerza exacta. img/UPV/2014

23 Se realiza la prueba en 10 puntos: primero, tercero y quinto dedos, primera, tercera y quinta cabezas de los metatarsianos, 2 pruebas en el medio pie, una en el talón y otra en el pliegue entre primer y segundo dedos. img/UPV/2014

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25 Anotar la presencia de sensibilidad sobre las 10 pruebas realizadas, conociendo que la ausencia de sensibilidad en 4 de los 10 sitios tiene un 83% de especificidad para identificar la pérdida de sensación protectora. img/UPV/2014

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27 Signos de infección en el pie diabético.
• GENERALES: Mal control metabólico del paciente, Fiebre, Taquicardia, Leucocitosis persistente, Elevación de la velocidad de sedimentación globular• img/UPV/2014

28 LOCALES: Herida que desprende mal olor, Presencia de zonas cutáneas con cambio de coloración, Eritema en el pie, Edema del pie, Presencia de linfangitis, Crepitación en los tejidos adyacentes a la herida, Supuración evidente de los bordes de la herida a la presión. img/UPV/2014

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30 CLASIFICACIÓN DE WAGNER
La evaluación de las lesiones se hace mediante la escala de Wagner, que valora la gravedad de la lesión en función de la profundidad de la úlcera, del grado de infección y de gangrena. img/UPV/2014

31 Grado 0: pie normal, pero con un grado variable de neuropatía y deformidades óseas «pie de riesgo».
Característica : Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas. img/UPV/2014

32 Característica : Destrucción del espesor total de la piel.
Grado 1: úlcera superficial que no afecta aún el tejido celular subcutáneo. Celulitis superficial. Característica : Destrucción del espesor total de la piel.  Grado 2: úlcera profunda no complicada, afecta a tendón, grasa, cápsula, pero con ausencia de osteomielitis. Características: Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada. img/UPV/2014

33 Característica: Extensa, profunda, secreción y mal olor.
Grado 3: úlcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas: osteomielitis, absceso, con secreción y mal olor. Característica: Extensa, profunda, secreción y mal olor. Grado 4: Gangrena necrotizante limitada a una parte del pie (digital, antepie, talón). Característica: Necrosis de parte del pie img/UPV/2014

34 Grado 5: Gangrena extensa, todo el pie esta afectado y hay efectos sistémicos.
Característica: Todo el pie afectado, efectos sistémicos. Pie diabético séptico, se considera una emergencia médico quirúrgica img/UPV/2014

35 Clasificación fisiopatologica del pie diabético.
1.- NEUROPATICO: - Pulsos presentes y normales - Indoloro - Caliente - Ubicación plantar de la lesión - Presencia de callos - Pérdida de la propiocepción - Deformidades óseas (pie de Charcot) - Mal perforante plantar img/UPV/2014

36 2.- ISQUEMICO - Pulsos ausentes o disminuidos - Pie doloroso
- Pies fríos - Ubicación en ortejos o márgenes - Alteraciones sensitivas variables - Disminución del flujo arterial total Necrosis de ortejos y/o úlceras isquémicas img/UPV/2014

37 3.-mixto o neuroisquemico.
- Se comporta como un pie neuropático hasta el inicio de la lesión, luego tiene clínica de isquémico img/UPV/2014

38 Que hacer en la APS? Evaluación : - Antecedentes de HTA, Dislipidemia, IAM, Tabaco - Claudicación intermitente, valorar se es o no invalidante, si existe dolor en reposo o dolor nocturno. - Evaluación de los pulsos arteriales a todos los niveles, temperatura de las extremidades, llene capilar, soplos femorales - img/UPV/2014

39 Que hacer en la APS? Exploración neurológica: sensitiva, vibratoria (diapasón), presión fina (filamento de 10 g.) Rx, en casos necesarios de pies Derivación a Fisiatría, para estudio y posible confección de plantillas termomoldeables. img/UPV/2014

40 Que hacer en la APS? - Evaluación y educación por podólogo en cuanto a cuidados del pie. Derivación a atención secundaria si existen sospechas de insuficiencia arterial o cualquier paciente con pie diabético grado II o mas según Wagner img/UPV/2014

41 Medidas generales. - EDUCACIÓN DEL PACIENTE
- Manejo oportuno y agresivo - Enfrentamiento multidisciplinario - Suspender el tabaco - Controlar la HTA - controlar las dislipemias - Identificar al paciente y pie en riesgo - Tratar las complicaciones metabólicas - Estimular el autocontrol - Atención podológica adecuada y periódica img/UPV/2014

42 Manejo pie neuropático.
El 90% debería ser manejado en forma ambulatoria, en atención primaria El manejo se basa en prevenir la ulceración, mantener al paciente en grado 0 de Wagner, si la ulceración ocurre se debe: Lograr el control de los factores sépticos para iniciar la cicatrización del pie. Controlar el mecanismo que la gatilla, cual es el trauma repetido sobre el aspecto plantar del pie. Estudio podográfico y plantillas. Atención podológica adecuada y frecuente. img/UPV/2014

43 Manejo pie isquémico. 1.- SIN LESIONES (Wagner 0):
Educación del paciente Zapatos adecuados (uso de plantillas termomoldeables) Suprimir el tabaco Evaluar perfil lipídico (posible uso de estatinas) Antiagregantes plaquetarios. Lubricar piel. SEGUIMIENTO TRIMESTRAL EN ATENCIÓN PRIMARIA img/UPV/2014

44 Estudio invasivo (nivel terciario). REVASCULARIZACIÓN
2.- CON LESIONES: Protección del pie Analgesia Laboratorio vascular no invasivo (nivel secundario) Estudio invasivo (nivel terciario). REVASCULARIZACIÓN AMPUTACIÓN img/UPV/2014

45 PIE ISQUEMICO, OPCIONES DE MANEJO:
La impresión usual es que no hay nada que hacer (concepto de microangiopatía), que no vale el esfuerzo, que fracasan todos y que sólo se difiere la amputación. La realidad es que el 90% de los casos son revascularizables, con opciones de éxito superiores al 85% a un año y sobre el 50% a 5 años. img/UPV/2014

46 EL HECHO QUE COMANDA LA CONDUCTA ES LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE
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47 TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACIÓN DE WAGNER.
Grados I y II: Pacientes que pueden ser manejados en nivel primario y en forma ambulatoria, con curaciones avanzadas, uso de apositos interactivos como Hidrogel o Hidrocoloides según corresponda, descomprimiendo las zonas de ulceración. Preocuparse de la educación del paciente, resección de callos, debridación de la hiperqueratosis, uso de antibióticos. Practicar estudios como: Hemograma, Rx. Cultivos (después de aseos). Si en dos semanas no mejora derivar para evaluación a nivel secundario. img/UPV/2014

48 Grado III y IV: Pacientes que deben ser tratados en nivel secundario, hospitalizados y en forma agresiva. Aseo quirúrgico, desbridamiento y amputaciones menores cuando corresponda, uso de antibióticos sistémicos. Se intenta disminuir a nivel II y posteriormente seguir su manejo en nivel primario, si no tienen indicación de revascularización. img/UPV/2014

49 Grado V: Habitualmente se trata de una emergencia medico- quirúrgica, una “apendicitis del pie”, por lo que estos pacientes deben ser tratados en forma agresiva por equipo multidisciplinario en nivel secundario, corrigiendo los parámetros bioquímicos y practicando un aseo, amputación , lo antes posible, asociando a esto tratamiento antibiótico sistémico. img/UPV/2014

50 Curación avanzada de pie diabético
Es una práctica mundialmente reconocida, iniciada en 1962 con los trabajos de Winter Etal, que comprobadamente trae grandes beneficios clínicos al paciente, reflejados en menor número de curaciones, menos dolorosas y con una tasa menor de complicaciones img/UPV/2014

51 En nuestro país, de acuerdo al “Estudio de costo-efectividad de la curación tradicional vs no tradicional” realizado en el Hospital del Salvador entre Julio y Diciembre de 2001, a solicitud del Ministerio de Salud y FONASA img/UPV/2014

52 en el que se evaluaron los resultados de 132 heridas tratadas con curación tradicional vs igual número tratado con manejo avanzado de heridas, se demostró la costo-efectividad de la aplicación de este último método. img/UPV/2014

53 Definición de Curación Avanzada de Pie Diabético
Corresponde a la curación No Tradicional que se efectúa limpiando la úlcera con suero fisiológico, dejando como cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de la curación dependerá de las condiciones de la úlcera y del apósito a utilizar. img/UPV/2014

54 Actividad de aprendizaje:
Realice un mapa conceptual del flujograma de ingreso del paciente con pie diabético. img/UPV/2014