LIDIA GARCIA GIBERT SERVICIO DE URGENCIAS MARZO 2013

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1 LIDIA GARCIA GIBERT SERVICIO DE URGENCIAS MARZO 2013
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS: LITIO, ANTIPSICÓTICOS, ANTIDEPRESIVOS Y ANTIEPILÉPTICOS LIDIA GARCIA GIBERT SERVICIO DE URGENCIAS MARZO 2013

2 LITIO: GENERALIDADES INTÉRVALO TERAPÉUTICO: 0.6-1.2 mmol/L
Tamaño: 74 Daltons Volumen distribución: L/Kg No se une a proteínas plasmáticas Catión monovalente que atraviesa todas las membranas biológicas (compite con Na+, K+, Mg+…) Tmax: 1/2-3 horas (> 12h en sobreingestas) Eliminación renal variable: Desde 18h en jóvenes hasta-36h en ancianos Hasta 40-58h en pacientes que se encuentran en tto crónico Dosis única: horas jóvenes, 36 horas ancianos. Tratamiento < 1 año: 40h. Tratamiento > 1 año: 58 horas. INTÉRVALO TERAPÉUTICO: mmol/L

3 FACTORES QUE MODIFICAN LA CINÉTICA DEL LITIO:
Edad Infecciones Deshidratación Enfermedades concomitantes (insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, insuficiencia renal, etc.) FÁRMACOS QUE INTERACTÚAN CON EL LITIO: - El litio inhibe el efecto: clorpromacina El litio potencia la toxicidad: clozapina (convulsiones), sulpiride, haloperidol (efectos extrapiramidales) y diltiazem, verapamil (bradicardia) - Fármacos que potencian los efectos del litio: tiazidas y furosemida; inhibidores ECA y verapamil; fenitoína, carbamacepina y ácido valproico; metildopa, haloperidol, tioridazina, sertralina y fluoxetina; astemizol; diclofenaco, ibuprofeno e indometacina; etanol, tetraciclinas y ampicilina, etc. - Fármacos que antagonizan los efectos del litio: acetazolamida, aminofilina, bicarbonato sódico, teofilina, cafeína, etc.

4 LITIO: clínica CONFUSIÓN ATAXIA TEMBLOR
INTOXICACIÓN AGUDA: Sobreingesta puntual. Gastrointestinal (la 1º en aparecer): náuseas, vómitos, diarreas…. Cardíaca: arritmias (bradicardias, alargamiento QT…) Neurológica: Aparece a partir de las 24 horas de la sobreingesta (tiempo que tarda el litio en atravesar la barrera hemato-encefálica). La clínica se caracteriza por: letargo, ataxia, confusión, agitación, temblores, fasciculaciones, mioclonias, convulsiones, encefalopatía… INTOXICACIÓN CRÓNICA: Habitualmente se produce por cambio de dosificación y/o variaciones en la farmacocinética del litio: deterioro de función renal, alteraciones del volumen de distribución, interacciones farmacológicas…. Clínica Neurológica (TÍPICA): alteración nivel conciencia (confusión-coma), convulsiones, mioclonías, fasciculaciones, disfunción cerebelosa (disartria, ataxia, nistagmus y temblores), alteración ganglios basales (movimientos coreicos, rigidez, temblor parkinsoniano, signo "rueda dentada", etc.). Cardíaca Renal: Diabetes Insípida Nefrogénica. Realizar ECG Intoxicación aguda: clínica neurológica pasadas 24 horas (barrera hemato-encefálica) CONFUSIÓN ATAXIA TEMBLOR

5 LITIO: tratamiento INTOXICACIÓN AGUDA:
Debemos saber: Que se ha tomado, cuanto, cuando y potenciales agravantes Dosis tóxica: mg/Kg Solicitar analítica con función renal, equilibrio A-B y LITEMIA. Repetir litemia a las 6 y 12 horas postingesta (absorción enlentecida en la sobreingesta) Realizar ECG y monitorización según gravedad Asegurar ABC EL CARBÓN ACTIVO NO ÉS ÚTIL Se aconsejan largos períodos de hemodiálisis (8h) y litemia las 6 horas para valorar nueva sesión SILENT: ataxia, parkinsonismo, temblores, coreatetosis….

6 LITIO: tratamiento INTOXICACIÓN AGUDA: Disminuir absorción:
Aspirado y lavado gástrico Descontaminación Digestiva: PEG Fluidoterapia (mínimo 2-3 l/día) Asegurar diuresis > 100mL/h. Si es necesario, a parte de la hidratación, realizar soporte diurético con manitol, acetazolamina o dopamina Hemodiálisis: Ver los criterios e indicaciones en la Tabla 1 y contactar con Nefrólogo de guardia si fuera necesario Sonda Faucher < 60 min post-ingesta Valorar riesgo/beneficio Solución Bohm: 1 sobre disuelto en 250 mL de agua cada 15 min (2-3 litros en total) v.o. o SNG Se aconsejan largos períodos de hemodiálisis (8h) y litemia las 6 horas para valorar nueva sesión SILENT: ataxia, parkinsonismo, temblores, coreatetosis….

7 SILENT: Syndrome of Irreversible Lithium Effectuated Neurotoxicity
LITIO: tratamiento INTOXICACIÓN CRÓNICA: La actitud dependerá de la litemia, la clínica y el pronóstico del tiempo de eliminación (tratamiento previo, clearance renal…). Ver Tabla 1. Objetivos: Mejorar clínica Evitar secuelas (SILENT): El 12-20% de los pacientes intoxicados presentarán secuelas en forma de ataxia, temblores, parkinsonismo… Se aconsejan largos períodos de hemodiálisis (8h) y litemia las 6 horas para valorar nueva sesión SILENT: ataxia, parkinsonismo, temblores, coreatetosis…. SILENT: Syndrome of Irreversible Lithium Effectuated Neurotoxicity

8 Tabla 1: 1,3-2,0 Ausente Cl.Cr. < 30 Sí - Fluidoterapia
Litemia (N. 0,5-1,2 mmol/L),  4 h de la toma del fármaco Clínica: ausente, moderada o grave (*) Depuración plasmática de creatinina Cl. Cr. en mL/min (**) Tto previo con litio desde hace  1 año Terapéutica de elección 1,3-2,0 Ausente Cl.Cr.  60 30  Cl.Cr. < 60 Cl.Cr. < 30 Sí - Fluidoterapia - Soporte diurético vs hemodiálisis 1,3-2,4 No Moderada - Hemodiálisis Grave Indiferente 2,1-3,5 Ausente o moderada Cl.Cr. < 30- 2,5-3,5 > 3,5 indiferente

9 EN RESUMEN… Rango terapéutico: 0.6-1.2 mmol/L Clínica: Tratamiento:
Intoxicación aguda: Clínica gastro-intestinal Intoxicación crónica: Clínica neurológica Tratamiento: Intoxicación aguda: Disminuir absorción: Aspirado y lavado gástrico/descontaminación digestiva Aumentar la eliminación: Fluidoterapia, soporte diurético o hemodiálisis Intoxicación crónica: TABLA 1 HEMODIALISIS SI: CONFUSIÓN ATAXIA TEMBLOR Litemia > 3.5 mmol/L Litemia > 2.5 mmol/L más una de las siguientes condiciones: Síntomas severos Insuficiencia renal Enfermedades que se agravan con la hidratación intensiva Litemia > 1.3 mmol/L tras 36 horas de tratamiento

10 BIBLIOGRAFIA: Sheean GL. Lithium neuroxicity. Clin Exp Neurol 1991;28: Okusa MD, Crystal LJ. Clinical manifestations and management of acute lithium intoxication. AM J Med, 1994;97:383-9. Marruecos L. Intoxicación por litio. En: Marruecos, Nogué y Nolla. Toxicología clinica. 1993, Editorial Springer- Verlag Ibérica. Hussain KM et al. Hemodynamic, electrocardiographic, metabolic and hematologic absormalities from lithium intoxication. A case report. Angiology 1997;48:351-4. Ferron G et al. Phramacokinetics of lithium in plasma and red blood cells in acute and chronic intoxicated patients. Int J Clin Pharmacol Ther 1995;33:351-5. Freeman MP et al. Lithium: clinical considerations in internal medicine. Am J Med 2006;119: Bayliss G. Dialysis in the poisoned patient. Hemodialysis International 2010; 14: Waring WS. Management of Lithium Toxicity. Toxicol Rev 2006; 25(4): Perrone J, Chatterjee P. Lithium poisoning. UpToDate Version Jan 2013

11 ANTIPSICÓTICOS NEUROLÉPTICOS
TÍPICOS: Fenotiacinas Dimetílicas: clorpromacina, levomepromacina, tiflupromazina y acepromazina Piperidínicas: tioridazina, periciazina y pipotiazina Piperazínicas: flufenazina, trifluoperazina, perfenazina Butirofenonas: haloperidol, droperidol, triperidol Tioxantenos: tiotixeno, zuclopentixol ATÍPICOS: Dibenzoazepinas: clozapina, loxapina, olanzapina, quetiapina, sertindol, amisulprida, aripiprazol, ziprasidona y zotepìna, clotiapina Deriv. Benzisoxazol: risperidona ANTIEMÉTICOS: Benzamidas: metoclopramida, clebopride, sulpiride, cisaprida, domperidona Griego: neuro (nervio) + lepto (atar) Conjunto de sustancias, de naturaleza química muy heterogénea, que modifican la conducta:  excitación, agresividad y agitación, trastornos psicóticos y crean un estado de indiferencia psicomotriz. ESQUIZOFRENIA PREPARADOS DEPOT: Decanoato de flufenazina, Decanoato de zuclopentixol, Microesferas de risperidona, Palmitato de pipotiazina

12 ANTIPSICÓTICOS/NEUROLÉPTICOS mecanismo de acción
Actúan inhibiendo diferentes receptores a nivel del SNC y SNP. Esta inhibición determina su efecto farmacológico (el efecto antipsicótico se produce mayoritariamente por inhibición dopaminérgica) pero también sus efectos adversos (inhibición de receptores colinérgicos, serotoninérgicos, alfa-adrenérgicos…) Cada antipsicótico tiene un perfil farmacodinámico único, aunque clásicamente se han dividido entre antipsicóticos típicos y atípicos Atípicos: menores efectos extrapiramidales y de sedación. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS: Antagonizan receptores dopaminérgicos Bloquean receptores muscarínicos de la acetilcolina Bloquean receptores α-1-adrenérgicos Antagonizan histamina-1 Afectan los canales iónicos cardíacos Desequilibrio entre el bloqueo dopaminérgico y el bloqueo de los receptores muscarínicos ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Antagonizan receptores dopaminérgicos (D2 mesolímbicos > D2 del núcleo negroestriado y de la corteza prefrontal) Antagonizan receptores serotoninérgicos

13 Síndrome extrapiramidal:
Intoxicación por Antipsicóticos/Neurolépticos : CLÍNICA de INTOXICACIÓN SNC: disminución nivel de consciencia, sedación, disartria, ataxia, delirio, agitación… Cardiovascular: hipotensión, trastornos de la conducción (alargamiento QT, inversión T, bloqueo AV…)… Síndrome anticolinérgico: vasodilatación, RAO, sequedad, hipertermia, midriasis, agitación… Síndrome extrapiramidal: Hipercinéticos: Distonía aguda, Acatisia, Corea… Hipocinéticos: Parkinsonismos (acinesia, rigidez muscular, temblores…) Por inhibición de los receptores de DOPAMINA /HISTAMINA Por bloqueo de los receptores ALFA-ADRENÉRGICOS y de los CANALES IÓNICOS cardíacos Por bloqueo de los receptores MUSCARÍNICOS de la acetilcolina Desequilibrio entre el bloqueo de los receptores de DOPAMINA/ACETILCOLINA/SEROTONINA

14 Minns A, Clark RF. Toxicology and overdose of atypical antipsychotics
Minns A, Clark RF. Toxicology and overdose of atypical antipsychotics. The Journal of Emergency Medicine 2012; 43(5): Jolly K, Gammage MD, Keung Cheng K, Bradburn P, Banting MV, Langman MJ. Sudden death in patients receiving drugs tending to prolong the QT inetrval. Br J Clin Pharmacol. 2009; 68(5):

15 ANTIPSICÓTICOS/NEUROLÉPTICOS: TRATAMIENTO
Asegurar ABC Analítica general (con EAB y CK) y ECG La Rx de abdomen puede ser útil ya que las fenotiacinas son radiopacas Rescate del tóxico (si sobreingesta y/o tentativa autolítica): hasta 6h postingesta ya que el efecto anticolinérgico puede retardar el vaciado gástrico Aspirado y lavado gástrico Carbón activo No hay antídoto MONITORIZACIÓN Y TRATAMIENTO DE SOPORTE DURANTE HORAS

16 ANTIPSICÓTICOS/NEUROLÉPTICOS: TRATAMIENTO
Si Arritmias: Si Bloqueo AV de 1º grado, aplanamiento o inversión de la onda T o prolongación de QT: OBSERVAR Si QRS ancho: Bicarbonato 1/6M 500ml/6h e.v. OJO, esta dosificación puede producir diselectrolitemias (HiperNa, HipoK), edema pulmonar/cerebral… Bloqueo AV de segundo o tercer grado: Bicarbonato 1/6 M 500ml/6h ev. Si falta de respuesta valorar Isoproterenol y/o MCP QT alargado con bardicardia: Valorar atropina, isoproterenol y/o MCP Torsada de Pointes: Sulfato de Magnesio 1.5-3mg e.v Arritmias ventriculares: 100mEq de Bicarbonato 1 Molar a pasar de 60 minutos NUNCA antiarrítmicos Clase IA (quinidina, procainamida, disopiramida), Clase IC (flecainida, propafenona) ni Clase III (amiodarona, sotalol) A valorar LIDOCAINA Y/O CVE

17 ANTIPSICÓTICOS/NEUROLÉPTICOS: TRATAMIENTO
Agitación/Convulsiones: BZD Síntomas parkinsonianos/Distonias: Biperideno. Dosis de 0.1mg/kg im (o ev de forma lenta) hasta un máximo de 20mg/día Acatisia: Lorazepam (2mg/8h vo) y/o propranolol (10-20mg/8h vo) Síndrome anticolinérgico: BZD: Diazepam o Midazolam im/ev Si grave afectación del SNC valorar fisostigmina (1-2mg ev de forma lenta). Contraindicada si QTc > 440mseg. Efectos 2º: bradicardia, hipotensión, alargamiento QT, náuseas… Hipotensión: hidratación, NA (agonista alfa-adrenérgico). Evitar otras aminas por posible hipotensión paradójica (estimulación 2-adrenérgica no contrarrestada)

18 RECEPTOR LUGAR ACCION 1 Membrana postsináptica músculo liso vascular A y V coronarias A y V sistémicas Miocardio Vasoconstricción coronaria Vasoconstricción periférica  contractilidad 2 Membrana presináptica músculo liso vascular Vasodilatación 1 Nódulo SA Aurículas Nódulo AV Sistema Hiss-Purkinge Riñón Responsables del inotropismo  FC  Contractilidad y velocidad conducción  Automatismo y velocidad  Contractilidad, velocidad conducción y automatismo  Liberación renina 2 Músculo liso vascular Arteriolas coronarias A y V pulmonares Músculo liso bronquial Páncreas Útero Vasodilatación coronaria Vasodilatación pulmonar Vasodilatación periférica Broncodilatación  Insulina Relajación DOPA Dilatación vasculatura renal FENILEFRINA - Sustancia no catecolamina sintética METOXAMINA EFEDRINA DOBUTAMINA Catecolamina sintética ADRENALINA Catecolamina endógena DOPAMINA DA NORADRENALINA ISOPROTERENOL

19 SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
Respuesta idiosincrásica Secundaria a bloqueo dopaminérgico a nivel de: Núcleos de la base y hipotálamo: provoca alteración de los mecanismos neuroreguladores centrales y aumento Tª Núcleo nigroestriado: responsable de la rigidez muscular Incidencia: % Clínica: Alteración nivel consciencia: Síntoma inicial en el 82% de los casos Rigidez muscular: temblor (45-92% según las series), opistótonos, trismus… La rigidez puede provocar un aumento CKs secundario Hipertermia: El 87% de los casos presentan Tºax > 38ºC y el 40% Tºax>40ºC. Disfunción autonómica: taquicardia (88%), labilidad TA (61-77%), taquipnea (73%)… Complicaciones: Deshidratación, alteraciones hidro-electrolíticas, insuficiencia renal, arritmias, IAM, fracaso respiratorio, broncoaspiración, fenómenos trombóticos, CID, convulsiones, insuficiencia hepática… TºDisfunción bioquímica ligada al cromosoma 19. Bloqueo Dop en ganglios basales e hipotálamo: alteración de los mecanismos neuroreguladores centrales y aumento Tª Bloqueo Dop en núcleo nigroestriado: rigidez muscular Clínica: temblor (45-92%), Tªax>38ºC (87%), Tªax>40ºC (40%), taquicardia (88%), labilidad tensional (61-77%), taquipnea (73%).

20 Criterios diagnósticos del SNM
CRITERIOS de LEVENSON: Tres criterios mayores o dos mayores + cuadro menores Criterios Mayores: Fiebre, rigidez muscular, elevación de CK Criterios Menores: Taquicardia, labilidad tensional, taquipnea, cambios del estado mental, diaforesis, leucocitosis CRITERIOS de POPE: Se deben cumplir los 3 puntos: Hipertermia: >37.5ºC Síntomas extrapiramidales (al menos uno): rigidez muscular cérea, signo de la rueda dentada, sialorrea, crisis oculogira, opistótonos, trismus, disfagia, corea… Disfunción autonómica (al menos dos): TA elevada, taquipnea, taquicardia, diaforesis, incontinencia DSM-IV: Rigidez severa y fiebre más 2 criterios menores Criterios menores: diaforesis, disfagia, temblor, incontinencia, alteración del estado mental, mutismo, taquicardia, TA lábil o elevada, leucocitosis y aumento de CK)

21 ALTERACIÓN NIVEL DE CONSCIENCIA DISFUNCIÓN AUTONÓMICA
RIGIDEZ HIPERTERMIA DISFUNCIÓN AUTONÓMICA …pensar en… snm Si… Pensar en el SNM si: Mortalidad: 20-30% Factores riesgo: dosis altas de neurolépticos, rápida escalada, cambio de neuroléptico, administración parenteral TRATAMIENTO: Refrigeración intensiva Hidratación Dantroleno: dosis de 1 a 2.5mg/kg/6h e.v. en función de la respuesta (máx 10mg/Kg/día) Bromocriptina: 5mg/8h v.o. (o por SNG). La dosis puede aumentarse cada 24 horas en función de la respuesta (máx 40mg/día)

22 BIBLIOGRAFIA: Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. 1999, Masson, S.A. Triguero de la Torre J et al. Intoxicación por neurolépticos. En: Consejos de Urgencia. Hospital Universitario "Virgen Macarena" de Sevilla. Roche Farma, 1999. Bexchlibnyk-Butle Z  Jeffries JJ. Clonical handbook of psycotropic drugs. 9ª edición (Seattle), 1999, Hogrete-Huber Pub. Sánchez J. Intoxicación por neurolépticos. En: Sempere G. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Urgencias. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia. Editorial Sanofi-Winthrop, SA. Cabrera R et al. Toxicología de los Psicofármacos.1993, Laboratorios Beecham, S.A. Worrel J, Marken P, Beckman S, Ruehter V. Atypical antipsychotic agents: A critical review. American Journal of Health-System Pharmacy. 2000;58: Fundació Institut Català de Farmacologia. Perfil de toxicidad antipsicóticos atípicos.Butllrtí Groc 2002;15:1-4. Serrano-Dueñas M. Síndrome neuroléptico maligno en pacientes con encefalitis viral no herpética. Presentación de 7 casos. Med Clin (Barc) 2002;118:62-4. Carbone J. The neuroletic malignant and serotonin syndromes. Emergency Medicine Clinics of North America. 2000;18: Khan IA et al. Novel therapeutics for treatment of long-QT syndrome and torsade de pointes. Int J Cardiol 2004;95:1-6. Canora J, Bermúdez JM, Álvarez ML, Rico J. Antipsicóticos atípicos y síndrome neuroléptico maligno. Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya. Reacciones extrapiramidales de los Antipsicóticos atípicos. 2006;4(4):julio-septiembre. Osés I, Burillo-Putze G, Munné P, Nogué S, Pinillos MA. Asistencia general al paciente intoxicado. Intoxicaciones medicamentosas (I). Psicofármacos y antiarrítmicos. Los antipsicóticos atípicos: ventajas inciertas. Butlletí groc, 2004;(17) 4 y 5:14-15. Ray WA et al. Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk of Sudden Cardiac Death. N Engl Med 2009;360: Minns A, Clark RF. Toxicology and overdose of atypical antipsychotics. The Journal of Emergency Medicine 2012; 43(5): Perry PJ, Wilborn CA. Serotonin syndrome vs neuroleptic malignant syndrome: A contrast of causes, diagnoses and management. Annals of clinical psychiatry 2012; 24(2): Lavonas EJ. First generation (Typical) antipsychotic medication poisoning. UpToDate. May 2012. Kapitanyan R, Su M. Second generation (Atypical) antipsychotic medication poisoning. UpToDate. Sep 2012. Wijdicks E. Neuroleptic malignant syndrome. UpToDate. Dec 2011. Jolly K, Gammage MD, Keung Cheng K, Bradburn P, Banting MV, Langman MJ. Sudden death in patients receiving drugs tending to prolong the QT interval. Br J Clin Pharmacol. 2009; 68:

23 ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas): aminas 3ª (imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina y clomipramina); aminas 2ª (desipramina, nortriptilina y protriptilina) ATD cíclicos de 2ª generación: Bicíclicos (viloxacina, zimelidina), Tetracíclicos (maprotilina, mirtazepina y mianserina), Heterocíclicos (trazodona, nomifensina, iprindol, bupropión, amoxapina) Inhibidores selectivos recaptación de serotonina (ISRS): citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina Inhibidores selectivos recaptación de serotonina y noradrenalina: venlafaxina Inhibidores MonoAminOxidasa (IMAO): Irreversibles (tranilcipromina) o Reversible (moclobemida)

24 ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Aminas 3ª: imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina y clomipramina Aminas 2ª: desipramina, nortriptilina y protriptilina Mecanismo de acción: Inhiben la recaptación presináptica de neurotransmisores (NA y serotonina) Bloquean los canales de sodio de la célula cardiaca Antagonizan los receptores muscarínicos de la acetilcolina a nivel central y periférico Antagonizan los receptores alfa-1-adrenérgicos periféricos Antagonizan los receptores de histamina 1 Antagonizan los receptores GABA a nivel del SNC EFECTO ANTIDEPRESIVO

25 ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: farmacocinética
Dosis tóxica: 5-10 mg/Kg (>25mg/Kg pot.letal) Absorción enlentecida si dosis tóxica Volumen distribución elevado (9-20l/Kg) Muy lipofílicos 90% unión a proteínas plasmáticas Metabolización hepática y recirculación entero-hepática Vida media: 24 horas o más Dosis Pot. Tóxica: Amitriptilina > 5mg/Kg Clomipramina > 5mg/Kg Desipramina > 2.5 mg/Kg Doxepina > 5mg/Kg Imipramina > 5mg/Kg Nortriptilina> 2.5mg/Kg Protriptilina > 1mg/Kg Trimipramina > 2.5mg/Kg Woolf. Clinical Toxicology 2007

26 ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: CLÍNICA INTOXICACIÓN
SINTOMAS NEUROLÓGICOS: letargia, ataxia, temblores, mioclonias, convulsiones e incluso COMA SINTROMAS CARDIOCIRCULATORIOS: las alteraciones cardiovasculares pueden aparecer hasta las 12 horas postingesta ARRITMIAS: alargamiento QT, aplanamiento o inversión de la onda T, depresión del ST, bloqueos de rama, Síndrome Brugada- like, bloqueo AV, asistolia, QRS ancho, Torsade de Pointe, fibrilación ventricular HIPOTENSIÓN ARTERIAL: por efecto inotrópico negativo, vasoplejía o trastorno del ritmo SINTOMAS ANTICOLINÉRGICOS: visión borrosa, midriasis, hipoperistaltismo, RAO, sequedad de boca, confusión/delirio, hipertermia, hiperreflexia Marcadores de gravedad: QRS > 0.10 seg R o R’ > 3mm en aVR Brugada-like Realizar siempre ECG

27 ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: tratamiento
Asegurar el ABC Analítica general y ECG Su determinación en orina no diferencia la dosis terapéutica de una intoxicación aguda (técnica cualitativa) MONITORIZACIÓN CARDIACA/HEMODINÁMICA : 12 h si ingesta < 1000mg y ausencia de cambios ECG 24 h si ingesta > 1000mg y ausencia de cambios ECG Si cambios ECG mantener monitorización hasta 6-12 horas post-normalización eléctrica Rescate del material tóxico: Aspirado y lavado gástrico Carbón activo NO hay antídoto. Pero ante sintomatología grave (Arritmias, hipotensión, convulsiones, coma o shock) pensar siempre en el BICARBONATO. Hasta 6-8 horas post-ingesta Valorar repetir dosis en casos graves La alcalinización y  [Na] sérica  ATD tricíclicos se separen de los canales del sodio  mejora parcial del bloqueo canales del sodio.

28 ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: tratamiento
Si arritmias: Taquicardia/bradicardia sinusal, bloqueo AV de 1º grado, aplanamiento o inversión onda T: OBSERVAR Prolongación QRS (> 0.10 seg) o del QT: Alcalinización: Bicarbonato sódico 1/6M: 500ml/6h e.v. Suspender perfusión si: pH >7.55, EB > 10mEq, Na > 150mEq/L, PVC > 15 cm H2O o signos de edema pulmonar/cerebral. Bloqueo AV de 2º-3º grado o Prolongación de QT con bradicardia: Alcalinización y si falta de respuesta valorar Isoproterenol y/o MCP Torsades de pointes: Sulfato de Magnesio 1.5-3mg e.v Bicarbonato 1-2 mEq /Kg e.v. (RECORDAR que la alcalosis puede provocar hipoK) Valorar atropina, isoproterenol y/o MCP Arritmias ventriculares: 100mEq de Bicarbonato 1 Molar a pasar de 60 minutos(1-2 mEq/Kg) seguida de perfusión de bicarbonato 1/6 M 500ml/6h. NUNCA antiarrítmicos Clase IA (quinidina, procainamida, disopiramida), Clase IC (flecainida, propafenona) ni Clase III (amiodarona, sotalol) A valorar LIDOCAINA Y/O CVE LIDOCAINA 1mg/Kg a razón de 2-4mg/min CVE Si PCR alargar RCP avanzada durante 2 horas

29 ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: tratamiento
Si hipotensión: sueroterapia, bicarbonato, noradrenalina Agitación: BZD Convulsiones: BZD, sedación con propofol. Bicarbonato. Fenobarbital, Ac. Valproico. NUNCA fenitoina (por sumación de cardiotoxicidad) Delirio anticolinérgico (manifestación tardía): FISOSTIGMINA 1- 2mg ev de forma lenta. Repetir cada 2-3 minutos Contraindicado en QTc> 440 mseg Efectos 2º: náuseas, vómitos, salivación, bradicardia, hipotensión y alargamiento QT Asegurar soporte ventilatorio, monitorización cardíaca y atropina.

30 ANTIDEPRESIVOS CICLICOS DE 2º GENERACIÓN
BICÍCLICOS (viloxacina, zimelidina): Clínica y tratamiento superponible a los ATD tricíclicos aunque parecen tener menos cardiotoxicidad y efectos anticolinérgicos TETRACÍCLICOS (maprotilina, mirtazepina y mianserina): Clínica y tratamiento superponible a los ATD tricíclicos La maprotilina tiene mayor incidencia de convulsiones, presenta mayor duración del coma y mayor frecuencia de prolongación del QRS que los tricíclicos clásicos. HETEROCÍCLICOS (trazodona, nomifensina, iprindol, bupropión, amoxapina): Pocas diferencias con los ATD tricíclicos. Mayor riesgo de fracaso renal y menor frecuencia de complicaciones cardiovasculares graves La amoxapina tiene una alta frecuencia de convulsiones La trazodona: no presenta signos anticolinérgicos y el riesgo de convulsiones o cardiotoxicidad es muy bajo

31 ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
Inhiben la recaptación de la serotonina a nivel de tronco cerebral-núcleo del rafe Regulación humor, personalidad, apetito, sueño-vigilia, regulación Tª, comportamiento sexual Poca acción sobre los receptores muscarínicos, histamínicos y adrenérgicos Metabolización hepática (p450) y algunos* con metabolitos hepáticos con actividad biológica Citalopram: el más cardiotóxico y proconvulsionante Fluoxetina: el de acción más prolongada (24-96h) >600mg >1000mg >400mg Dosis Pot. tóxica Citalopram* Escitalopram Fluoxetina* Fluvoxamina Paroxetina Sertralina* 50-95% se unen a proteínas plasmáticas Volumen distribución elevado *metabolitos hepáticos con actividad biológica

32 Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina: CLÍNICA
Alteraciones SNA: Tª, FC, FR, TA, sudoración y midriasis Alt. Neuromusculares: confusión, agitación, convulsiones, incoordinación motora, clonus, temblores, hiperreflexia, rigidez … e incluso coma Alt. Cardiacas: Alargamiento QT, TdP, TPSV… Alt. Digestivas: Náuseas, vómitos, diarreas, hipersalivación, disconfort abdominal... Hepatotoxicidad, SIADH… Muerte: Hipertermia, convulsiones, coma, TV, CID, acidosis metabólica y asistolia Criterios de Hunter: revisados en 2000 por Radomski colaboradores. ISRS menos tóxicos que los ATD y IMAOS

33 Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina: clínica
Síndrome serotoninérgico: Es excepcional en el contexto de intoxicación por ISRS solos. Habitualmente se produce cuando se asocian varios fármacos (ISRS+IMAO/triptófano). Criterios de Sternbach: Inicio reciente o aumento de dosis de un fármaco serotoninérgico y al menos 3 de los siguientes criterios: Cambio comportamiento Agitación Mioclonias Hiperreflexia Diaforesis Escalofríos Temblores Diarrea Incoordinación/ataxia Fiebre Criterios de Hunter (2000): Ingesta de un agente serotoninérgico y alguno de los siguientes: Temblor e hiperreflexia Clonus espontáneo Rigidez muscular + Tª>38ºC + clonus ocular o inducible Clonus ocular o inducible + agitación o diaforesis Criterios de Hunter: revisados en 2000 por Radomski colaboradores. ISRS menos tóxicos que los ATD y IMAOS

34 Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina: clínica
Ables A, Nagubilli R. Prevention, diagnosis and management of serotonin syndrome. American Family Physician 2010; 81(9):

35 Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina: tratamiento
Asegurar ABC Rescate material tóxico: Lavado y aspirado gástrico Priorizar carbón activo Medidas sintomáticas Síndrome serotoninérgico: Diazepam: mg e.v Ciproheptadina: Dosis inicial 12 mg v.o. (2mg/2h extra hasta control sintomático) Dosis mantenimiento 8mg/6 horas v.o. Arritmias: Bicarbonato, sulfato de magnesio… Tratar como las intoxicaciones por ATD tricíclicos

36 CONDICIÓN SIGNOS VITALES PUPILAS MUCOSAS PIEL RUIDOS INTESTI NALES TONO NEURO- MUSCULAR ROTS ESTADO MENTAL Síndrome serotonínico HTA Taquicardia Taquipnea Hipertermia (> 41.1ºC) Midriasis Sialorrea Diaforesis   (EEII) Clonus Agitación Coma Síndrome anticolinérgico (38,8ºC) Secas Eritema Caliente Seca  o nulos N Delirio SNM HTA Taquicardia (41,1ºC) Normal Pálida N o  Rigidez (todos grupos musculares)  Estupor Alerta Mutismo Hipertermia maligna HTA a (hasta 46ºC) Pintarrajeada (rigor Mortis-like) 

37 Inhibidores de la monoaminooxidasa
Dosis tóxica >2mg/Kg (Pot. letal >4mg/Kg) Inhiben MAO : NA, Serotonina y Dopamina a nivel sináptico. Hay dos isoenzimas, la A (metaboliza neurotransmisores monoaminérgicos más relacionados con la depresión) y la B (convierte algunos sustratos aminérgicos en toxinas que pueden causar daño cerebral) IMAO no selectivos e irreversibles: Fenelzina, tranilcipromina e isocarboxacida IMAO selectivos (Isoenzima A) y reversibles: Deprenilo (a dosis altas es No selectivo e Irreversible) y la Moclobemida (inhibidor de la isoenzima A rápidamente reversible) Clínica: entre las 6-12 h postingesta. El fármaco debe absorberse y realizar su acción (inhibir la MAO), por lo que las catecolaminas sinápticas aumentan de forma tardía. La clínica puede durar días en el caso de IMAOS irreversibles. OJO: ATD tricíclicos, ISRS y alimentos con tiamina. La combinación de éstos con IMAOS puede producir síntomas adrenérgicos (clásicamente crisis hipertensiva) No selectivos: fenelzina, tranilcipromina e isocarboxacida. Son selectivos el deprenilo y la moclobemida ALIMENTOS Y FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS IMAOS: - Alimentos: Cerveza, vino, algunos licores, plátanos, higos, queso, salchichas, salsa de soja y carne o pescado no frescos. - Fármacos: Meperidina, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, fluoxetina, carbamacepina, neurolépticos, anestésicos, bloqueantes musculares, clonidina, hidralacina, alfametildopa, beta-bloqueantes, alfa-antagonistas y antidiabéticos.

38 Inhibidores de la monoaminooxidasa: CLÍNICA DE INTOXICACIÓN
Síntomas serotoninérgicos: Criterios Sternbach/Hunter Síntomas adrenérgicos: Agitación, ansiedad, cefalea, taquicardia, midriasis, nistagmus, rigidez muscular, fasciculaciones, hipertermia, hiperreflexia, sudoración, taquipnea, convulsiones, enrojecimiento facial, HTA… Posteriormente hipotensión, depresión respiratoria y coma. Criterios de Sternbach: Inicio reciente o aumento de dosis de un fármaco serotoninérgico y al menos 3 de los siguientes criterios: Cambio comportamiento Agitación Mioclonias Hiperreflexia Diaforesis Escalofríos Temblores Diarrea Incoordinación/ataxia Fiebre Criterios de Hunter (2000): Ingesta de un agente serotoninérgico y alguno de los siguientes: Temblor e hiperreflexia Clonus espontáneo Rigidez muscular + Tª>38ºC + clonus ocular o inducible Clonus ocular o inducible + agitación o diaforesis No selectivos: fenelzina, tranilcipromina e isocarboxacida. Son selectivos el deprenilo y la moclobemida

39 Inhibidores de la monoaminoxidasa: TRATAMIENTO
Asegurar ABC Rescate material tóxico: Aspirado y lavado gástrico Carbón activo Medidas sintomáticas y monitorización (12-24 horas) Agitación y/o convulsiones: BZD, fenobarbital y/o propofol HTA grave: nitroprusiato sódico (ver guía de perfusiones) Hipertermia grave: enfriamiento enérgico y metamizol/paracetamol Hipertermia maligna: enfriamiento y dantroleno (igual que en el SNM) Hipotensión: sueroterapia y/o noradrenalina (iniciar a dosis bajas por probable respuesta exagerada) Síndrome serotoninérgico: Diazepam: mg e.v Ciproheptadina: Dosis inicial 12 mg v.o. (2mg/2h extra hasta control sintomático) Dosis mantenimiento 8mg/6 horas v.o.

40 ISRSyNA: VENLAFAXINA C max: 2-7 h postingesta
Dosis tóxica: > 1000mg Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina Clínica: Digestiva: náuseas, vómitos, diarreas… Cardiológica: taquicardia sinusal, alargamiento de QT, HTA… Neurológicas: midriasis, convulsiones, alteración nivel consciencia, temblores… Hipertermia y sudoración Tratamiento: Rescate material tóxico Medidas sintomáticas Manejo similar a las intoxicaciones por ISRS REALIZAR ECG

41 BIBLIOGRAFIA: Cabrera R et al. Toxicología de los Psicofármacos.1993, Laboratorios Beecham, S.A.. Bugarín R, Alonso C, Galego P, García A, Martínez JL, González A. Alteraciones electrocardiográficas en la intoxicación por antidepresivos. Emergencias 2002;14:85-88. Travé AL, Reneses S. Manejo de los fármacos en la depresión. Inf Ter Sist Nac Salud 2002;26:1-8. Carbone J. The neuroletic malignant and serotonin syndromes. Emergency Medicine Clinics of North America. 2000;18: Khan IA et al. Novel therapeutics for treatment of long-QT syndrome and torsade de pointes. Int J Cardiol 2004;95:1-6. Peano C et al. Seizures, ventricular tachycardia, and rhabdomyolysis as a result of ingestion of venlafaxine and lamotrigine. Ann Emerg Med 1997; 30:704-8. García D et al. Hiperamoniemia secundaria a intoxicación aguda por ácido valproico. Rev Toxicol 2003;20:43-5. Compton R et al. Fatal fluoxetine ingestion with post-mortem blood concentrations. Clin Toxicol (Phila) 2005;43: Pinzani V. L´hépatotoxicité des ISRS est plus frécuente que ne l´indique la littérature. Journes Francophones de Pathologie Digestive. Paris. Avril 2005: Guzman O et al. Hepatotoxicidad inducida por paroxetina. Med Clin (Barc) 2005;124:399.. Cuenca PJ et al. Seizure secondary to citalopram overdose. J Emerg Med 2004;26: De Boer RA et al. QT interval prolongation after sertralina overdose; a case report. BMC Emergency Medicine 2005;5:5. Osés I, Burillo-Putze G, Munné P, Nogué S, Pinillos MA. Asistencia general al paciente intoxicado. Intoxicaciones medicamentosas (I). Psicofármacos y antiarrítmicos. Bugarín R, Alonso C, Galego P, García A, Martínez JL, González A. Alteraciones electrocardiográficas en la intoxicación por antidepresivos. Emergencias 2002;14: Morán A, Guerra JM. Citalopram como causa de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Rev Clin Esp 2005;205(3):144. Generalitat de Catalunya (Departament de Sanitat y Seguretat Social). Hiponatremia por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Butlletì de Farmacovigilància de Catalunya 2004;2(1):1-3. Khurana RN, Baudendistel TE. Hypertensive crisis associated with venlafaxine. The American Journal of Medicine 2003;115:676-7. Woolf A, Erdman A,nelson L, Martin Caravati E, Cobaugh D, Booze L, Wax P, Manoguerra A, Scharman E, Olson K, Chyka P, Christianson G, Troutman W. Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007; 45: Talarico G, Tosto G, Pietracupa S, Piacentini E, Canevelli M, Lenzi GL, Bruno G. Serotonin toxicity: a short review of the literature and two case reports involving citalopram. Neurol Sci 2011; 32: Perry PJ, Wilborn CA. Serotonin syndrome vs neuroleptic malignant syndrome: A contrast of causes, diagnoses and management. Annals of clinical psychiatry 2012; 24(2): Ables A, Nagubilli R. Prevention, diagnosis and management of serotonin syndrome. American Family Physician 2010; 81(9): Howell C, Wilson D, Waring WS. Cardiovascular toxicity due to venlafaxine poisoning in adults: a review of 235 consecutive cases. Br J Clin Pharmacol 2007; 64(2): Hutchinson M, Traub S. Tricyclic antidepressant poisoning. UpToDate. Oct 2010. Ganetsky M. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning. UpToDate. Ago 2010.

42 ANTIEPILÉPTICOS Inhibidores de la excitación
Bloqueantes canales Na+: carbamazepina, fenitoína, lamotrigina, ácido valproico, oxcarbazepina, zonisamida y topiramato. A dosis altas: clonazepam, fenobarbital y primidona Bloqueantes canales Ca2+ tipo T: etosuximida, zonisamida y ácido valproico Bloqueantes canales Ca2+ tipo P/Q: lamotrigina, oxcarbazepina y metabolito activo (monohidroxi-carbazepina), gabapentina y pregabalina Bloqueantes canales Ca2+ tipo L: dihidropiridinas, carbamazepina, fenitoina y topiramato Bloqueantes canales Ca2+ tipo N: lamotrigina y levetiracetam Potenciadores de la inhibición Acción directa sobre la apertura canales Cl-: barbitúricos (fenobarbital y primidona) y BDZ Estimulación presináptica GABA: vigabatrina, gabapentina, tiagabina, felbamat y ácido valproico ANTIEPILÉPTICOS DE 1º GENERACIÓN Etosuximida Fenitoína Fosfenitoína Primidona ANTIEPILÉPTICOS DE 2º GENERACIÓN: Carbamazepina Oxcarbamazepina Valproato Valpromida Divalproex NUEVOS ANTIEPILÉPTICOS: Felbamato Gabapentina Lacosamida Lamotrigina Levetiracetam Pregabalina Rufinamida Tiagabina Topiramato Vigabatrina Zonisamida

43 FENITOÍNA Dosis tóxica: > 2g (Pot. letal: 5-7g)
Niveles plasmáticos tóxicos: > 20 µg/mL o >80 µmol/L Mecanismo acción: Bloquea canales de Na y Ca (SNC y cel. cardíaca) Manifestaciones: NRL: nistagmus, ataxia, vértigo, hiperactividad, letargia, confusión, alucinaciones, disartria… CV: Hipotensión, bradicardia, trastornos de la conducción, enfermedad coronaria Hepatotoxicidad, hiperglucemia e ilio paralítico

44 FENITOÍNA La fenitoína es un inductor de casi todas las isoenzimas microsomales del Cp450 (CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9 y CYP2C19). Por lo tanto, puede acelerar el metabolismo de todos los fármacos que se metabolizan a este nivel. Así mismo, la fenitoína es metabolizada por las isoenzimas CY2C9 y CYP2C19. Algunos de los fármacos que inhiben estas enzimas y pueden aumentar su concentración son: amiodarona, cloramfenicol, cimetidina, clopidogrel, fluconazol, fluoxetina, fluvastatina, isoniazida, ketoconazol, metronidazol, omeprazol, ranitidina, ritonavir, sertralina, sulfonamidas, warfarina, ácido valproico, ibuprofeno, carbamacepina, risperidona… Otros fármacos pueden acelerar su metabolización y disminuir su concentración: ácido fólico, dexametasona, fenobarbital, diazepam, metadona, estrógenos, nitrofurantoína… TRATAMIENTO: INTOXICACIÓN AGUDA: Asegurar ABC Disminuir absorción: Aspirado y lavado gástrico Carbón activo Nunca Ipecacuana INUTIL hemodiálisis No antídoto Tratamiento de soporte INTOXICACIÓN CRÓNICA: Asegurar ABC Suspender fármaco Tratamiento de soporte Monitorización horas

45 CARBAMACEPINA Y OXCARBAMACEPINA
Efectos tóxicos: > 3 g (>6 g coma y > 10g mortal) Niveles plasmáticos tóxicos: >12µg/mL o >34µmol/L Clínica a las 1-3 horas postingesta Semivida de eliminación: > horas en sobredosis Mecanismo acción: Bloquea canales de Na y Ca (SNC y cel. cardíaca) Anticolinérgico (sobredosis) Efecto paradójico receptores adenosina

46 CARBAMACEPINA Y OXCARBAMACEPINA
Manifestaciones: NRL: confusión, disartria, agitación, ataxia, mov. atetósicos, estupor, convulsiones, coma Midriasis, estrabismo, nistagmus Depresión respiratoria CV: hTA/HTA, taquicardia sinusal, trastornos conducción (alargamiento QRS, bloqueo AV…) Náuseas, vómitos, ilio paralítico SIADH (oliguria, hipervolemia, hiponatremia, EAP) Hepatopatía, pancreatitis, miocarditis eosinofílica, rabdomiolisis… Síndrome anticolinérgico Interacción farmacológica (Cp450) Radiopaca (valorar Rx de abdomen si hay dudas sobre la sobreingesta)

47 CARBAMACEPINA Y OXCARBAMACEPINA
TRATAMIENTO: Asegurar ABC y monitorización Disminuir absorción (en intoxicaciones agudas): Aspirado y lavado gástrico. Nunca IPECACUANA Carbón activo (repetir dosis) Convulsiones: BZD Alt. Cardíacas: Bicarbonato sódico e.v. Valorar hemoperfusión con carbón activo si niveles > 60µg/mL y clínica severa. La hemodiálisis no es útil (alta unión de la carbamacepina a proteínas plasmáticas)

48 ACIDO VALPROICO Concentración terapéutica: 50-100 µg/mL
Niveles tóxicos: > 100 µg/mL o > 700 µmol/L Semivida eliminación: 5-20h (> 30h sobredosis) Mecanismo acción: Bloquea canales Na y Ca Estimulación presináptica GABA Metabolización hepática a través del Ac. Glucurónico y Cp450. Esta última vía (que en circunstancias normales es responsable de una mínima parte de su metabolización) genera metabolitos tóxicos: Acido 2-propil-2-pentanoico: Edema cerebral Acido 2-propil-4-pentanoico: Hepatotoxicidad Acido propionico y metabolitos: Hiperamonemia

49 ACIDO VALPROICO Manifestaciones:
GI: náuseas, vómitos, diarreas, pancreatitis aguda NRL: confusión, alucinaciones, somnolencia, estupor, coma, mioclonias, convulsiones, miosis, edema cerebral… HEM: anemia, leucopenia, trombopenia, coagulopatía… CAR: hTA, shock cardiogénico HEPATO: Insuficiencia hepatocelular (necrosis celular con hiperamonemia e hiperlactatemia) REN: Insuficiencia renal aguda, hipocalcemia, hipernatremia, acidosis láctica… RESP: Depresión respiratoria, SDRA…

50 ACIDO VALPROICO Laboratorio: Tratamiento:
Acidosis metabólica (hiperlactatemia) Hiperamonemia (letal si > 300mcg/mL) Hipernatremia/hipocalcemia Control función renal/EAB y biología hepática Tratamiento: Asegurar ABC Rescate tóxico (intoxicaciones agudas) Convulsiones: BZD Hipotensión: Sueroterapia Depresión respiratoria y/o central: Naloxona 0.4mg e.v. Antídoto: L-Carnitina 50mg/kg/8h (Máx: 3g/día) HEMODIALISIS si > 1000mg/mL

51 TOPIRAMATO Dosis tóxica: > 1.6g Pico plasmático: 2-3 horas
Semivida eliminación: horas (aumenta en la insuficiencia renal y/o hepática) Manifestaciones: Somnolencia, temblor, nerviosismo, cefalea, ataxia, parestesias Nistagmus, visión borrosa Encefalopatía hepática con hiperamonemia (SIN aumento de transaminasas) Acidosis metabólica

52 TOPIRAMATO Asegurar ABC
Disminución de la absorción (en sobreingestas): Aspirado y lavado gástrico. No Ipecacuana CARBÓN ACTIVO Si insuficiencia renal valorar HEMODIALISIS Convulsiones: BZD Acidosis tubular renal (GAP normal) : Bicarbonato sódico e.v. Control de función renal/hepática.

53 GABAPENTINA Dosis tóxica: 18g Semivida eliminación: 5-9 horas Clínica:
Somnolencia, mareo, ataxia, asterixia, discinesias, astenia, estupor, coma, nistagmus… Náuseas, vómitos… Hepatitis aguda, hipotensión y taquicardia Pocas interacciones OJO: exacerbación de psicosis en esquizofrénicos Tratamiento: medidas generales de disminución de absorción y soporte general

54 LAMOTRIGINA Dosis tóxica: > 2g Semivida eliminación: 24-35 horas
Manifestaciones: NRL: nistagmus, visión borrosa, somnolencia… GI: náuseas, vómitos, pancreatitis… CAR: alargamiento QT… Reacción adversa a dosis terapéuticas: eosinofilia, exantemas cutáneos y hepatitis fulminante. Interacciones: Ac.valproico, ISRS, venlafaxina Tratamiento: medidas generales de disminución de absorción y soporte general

55 LEVETIRACETAM Dosis tóxica: > 6 g Eliminación renal (75%) Clínica:
Astenia, mareo, somnolencia, coma… Psicosis Hepatitis tóxica Depresión respiratoria NO interacciona con otros antiepilépticos Tratamiento: medidas generales de disminución de absorción y soporte general

56 Wade JF, Dang CV, Nelson L, Wasserberger
Wade JF, Dang CV, Nelson L, Wasserberger. Emergent complications of the newer anticonvulsants. The Journal of Emergency Medicine. 2010; 38(2):

57 FENOBARBITAL/primidona
Dosis tóxica: > 8mg/Kg Niveles terapéuticos: mcg/mL Clínica: SNC: estupor, disartria, nistagmus, ataxia, obnubilación, com… Hipotonía, hiporeflexia, hipotermia, hipotensión, hipoventilación, apnea… Tratamiento: Asegurar ABC Disminuir absorción: Lavado gástrico y carbón activo (dosis repetidas + catártico) Aumentar eliminación: Diuresis forzada alcalina HD o HP

58 BIBLIOGRAFIA: García Guash R. Anticomiciales Khan IA et al. Novel therapeutics for treatment of long-QT syndrome and torsade de pointes. Int J Cardiol 2004;95:1-6. Herranz JL. Farmacología de la epilepsia. ¿Hacia dónde vamos? Rev Neurol 2004;38: Iglesias AA et al. Disminución de la concentración de antiepilépticos durante el tratamiento con aciclovir. Med Clin (Barc) 2005;124: De Schoenmakere G et al. Phenytoin intoxication in critically ill patients. Am J Kidney Dis 2005;45: Fernández-Galán MA et al (carta). Agranulocitosis asociada a tratamiento con lamotrigina. Med Clin (Barc) 2000;115:759. Sbei M et al. Stupor from lamotrigine toxicity. Epilepsia 2001;42: Overstreet K et al. Fatal progressive hepatic necrosis associated with lamotrigine treatment: a case report and literature review. Dig Dis Sci 2002;47:1921-5 Institut Català de Farmacologia. Efectes adversos dels nous antiepilèptics. Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya 2003;1(4):13-5. Sladden M et al. Toxic epidermal caused by lamotrigine. Aust Fam Physician 2004;33: Deda G et al. Toxic hepatitis in a case of Angelman syndrome associated with Lennox-Gastaut syndrome. Genet Couns 2004;15: Ketter TA et al. Dermatology precautions and slower titration yield low incidence of lamotrigine treatment-emergent rash. J Clin Psychiatry 2005;66:642-5. Rowbotham M et al. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 1999;33:604-5. Mateos F. Nuevas perspectivas en el tratamiento farmacológico de la epilepsia. Inf Ter Sist Nac Salud 1999;23: Norton JW et al. Gabapentin-related dyskinesia. J Clin Psychopharmacol 2001; 21:623-4. Jablonowski K et al. Gabapentin-induced paradoxical exacerbation of psychosis in a patient with schizophrenia. Can J Psychiatry 2002;47:975-6. Herranz JL. Gabapentina: mecanismos de acción en el año Rev Neurol 2003; 36: Bureau C et al. Gabapentine-induced acute hepatitis. Gastroenterol Clin Biol 2003; 27: Babiy M et al. Asterixis related to gabapentin as a cause of falls. Am J Phys Med Rehabil 2005;84: Khan A et al. Acute psychotic symptoms induced by topiramate. Seizure 1999;8: Doan RJ et al. Topiramate and hepatotoxicity. Can J Psychiatry 2000;45:937-8. Stella F et al. Acute psychotic disorders induced by topiramate: report of two cases. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(2-A):285-7. Mula M et al. Topiramate and psychiatric adverse events in patients with epilepsy. Epilepsia 2003;44: Traub SJ et al. Acute topiramate toxicity. J Toxicol Clin Toxicol 2003;41: Panda S et al. Two cases of valproate-induced hyperammonemic encephalopathy without hepatic failure. J Assoc Physicians India 2004 Sep;52:746-8. Ingels M et al. Delayed valproic acid toxicity: a retrospective case series. Ann Emerg Med 2002;39: Roberge RJ et al. Use of naloxone in valproic acid overdose: case report and review. J Emerg Med 2002;22:67-70.

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