INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VMNI

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1 INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VMNI
V Curso-Taller de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) parar Medicina de Urgencias y Emergencias. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VMNI Este aparato está formado por una caja metálica que a intervalos regulares genera una sobrepresión y una depresión de forma alternativa. El cuerpo del paciente descansa en el interior del aparato, quedando la cabeza fuera de éste manteniendose herméticamente sellado mediante un manguito ajustado alrededor del cuello, de esta forma al generarse una presión negativa, la pared torácica se expande de forma pasiva lo permite crear una presión negativa dentro del parénquimna pulmonar y consecuentemente la entrada de aire desde el exterior hacia los pulmones Mari Carmen Navarro, Servicio de Urgencias, Corporación Sanitaria y Universitaria Parc Tauli

2 VMNI Inicialmente la VMNI se aplicó en la Insuficiencia respiratoria crónica de forma extrahospitalaria (domiciliaria) y en patologías seleccionadas (cifoescoliosis, enfermedades neuromusculares La afectación era la hipoventilación por patologías neuromusculares. Su uso se destinaba a pacientes con patología neuromuscular, los pacientes de la foto son pacientes afectados por polio durante la epidemia de 1952. Inicialmente su uso estaba destinado a paciente con patologías crónicas, neuromusculares restrictivas,

3 VMNI La diferencia es llamativa y en realidad no han pasado tantos años. La evolución aboga por la simplicidad. La evolución ha simplificado las maquinas, su manejo tiende a ser cada vez más secillo. No solo han evolucionado las maquinas sino las patologías para las que es útil y los lugares en los que se usa. Inicialmente su uso se restringía para enfermedades restrictivas y era en domicilio donde se usaban principalmente. Enfermedades restrictivas de la caja torácica. Las más frecuentes son la cifoescoliosis Enfermedades neuromusculares. Posteriormente se fue aplicando a otras en las que el problema principal era la hipoventilación pero de forma crónica….y en situación de estabilidad clínica.

4 VMNI Es imprescindible en cualquier centro que atienda a pacientes con fracaso ventilatorio. LOS CENTROS DONDE NO SE DISPONE DE SU USO: TIENEN MAS necesidades de intubación orotraqueal (IOT) y de complicaciones asociadas a la misma •Mas ingresos en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) •AUMENTO de estancia en UCI •AUMENTO de estancia hospitalaria AUMENTO DE MORTALIDAD No solo han evolucionado las maquinas sino las patologías para las que es útil y los lugares en los que se usa. En determinadas patologías ha demostrado Usada inicialmente en unidades de cuidados intensivos y de reanimación postoperatoria, la VMNI llegó a los SUH y a las emergencias extrahospitalarias al demostrarse que su utilización de forma precoz, en general, mejo- ra el pronóstico de la insuficiencia respiratoria aguda y de las reagudizaciones de la crónica

5 COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA IOT
VMNI COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA IOT - Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales. - Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe... - Espasmo laríngeo, broncoespasmo... - Perforaciones traqueoesofágicas. - Condritis laríngea (estenosis). -Traqueomalacia (estenosis). - Introducción de secreciones contaminadas en el árbol traqueo-bronquial y neumonías por aspiración. - Neumotorax por barotrauma. - Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo. - Disfagia y aspiración postextubación. - Perforaciones traqueoesofagicas. - Autoextubación. -… UNO DE LOS TRATAMIENTOS HABITUALES en la insuficiencia respiratoria aguda que no responde al tratamiento médico, es la APLICACIÓN de ventilación mecánica mediante la intubación traqueal. Y LA APLICACIÓN de este tratamiento no está exento de complicaciones. . Las complicaciones potenciales derivadas de la IOT hacen que su uso sea restringido a las situaciones graves, en las que es absolutamente necesaria Las complicaciones que acompañan, tanto al procedimiento de la IOT como a la VM, ( no está exenta de complicaciones), SON RELEVANTES Y AUMENTAN LA MORBIMORTALIDAD La intubación puede prolongar las estancias, tanto en la UCI como en el hospital, debido al tiempo necesario para el proceso de “weaning” o desconexión de la ventilación mecánica, y para el tratamiento de las complicaciones EN LOS ÚLTIMOS AÑOSla ventilación mecánica no invasiva (VMNI), se ha empleado, con el fin de evitar la intubación traqueal y la aparición de las complicaciones asociadas. International Consensus Conference in Intensive Care Medicine. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:

6 VMNI OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO -MEJORA DE LOS SÍNTOMAS
-MEJORAR LA HIPOXEMIA -MEJORAR LA PERFUSIÓN DE LOS ÓRGANOS -MEJORAR LA PERFUSIÓN TISULAR -MINIMIZAR EL DAÑO CARDIACO Y RENAL epEl objetivo de la ventilación es corregir el intercambio gaseoso y conseguir descanso de la musculatura respiratoria sin necesidad de INTUBAR La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) permite aumentar la ventilación alveolar sin tener que colocar una vía aérea artificial Mediante VMNI se pue­de corregir el intercambio de gases y conseguir descan­so de la musculatura respiratoria

7 VMNI Introducción La VMNI es una modalidad de tratamiento respiratorio que intenta evitar la IOT y sus potenciales complicaciones FISIOLÓGICOS: • Mantener o normalizar el intercambio gaseoso – Aumentando la ventilación alveolar (VA) – Mejorando la oxigenación arterial • Incrementar el volumen pulmonar – Abrir y distender vía aérea y alvéolos – Aumentar la Capacidad Residual Funcional (FRC) • Disminuir el trabajo respiratorio CLÍNICOS: • Mejorar la hipoxemia y corregir la acidosis respiratoria • Aliviar la disnea y el disconfort • Prevenir o eliminar atelectasias • Revertir la fatiga de los músculos respiratorios • Disminuir el consumo de oxígeno (VO2) sistémicoy miocárdico • Reducir la Presión intracraneal (PIC) • Estabilizar la pared torácica No obstante, existen indicaciones y contraindicaciones para su uso que obviamente hay que tener en cuenta an­tes de decidir su aplicación. La VMNI es una modalidad de tratamiento respiratorio que no implica intubación endotraqueal. Persigue efectos beneficiosos derivados de la presión positiva que ejerce en la vía aérea, en los siguientes apartados: 1.       Intercambio de gases: oxigenación-ventilación. 2.       Control de síntomas: disnea, alteraciones del sueño. 3.       Musculatura respiratoria: mejora la fatiga, favoreciendo el reposo de los músculos respiratorios El empleo de esta modalidad debe decidirse individualizadamente en función de: a.       Situación clínica del paciente. b.       Grado de deterioro del intercambio de gases

8 VMNI ventajas inconvenientes
        -Permite la aplicación de forma intermitente.   -Fácil de retirar y fácil de reinstaurar en caso de que se precise. Permite al paciente toser, ha­blar, expectorar o vomitar. -Evita el dolor o la molestia derivada del tubo orotraqueal, así como la ansiedad. -Reduce la necesidad de sedación profunda.         -Evita la colocación de sondas nasogástricas de forma obligatoria.          -Evita complicaciones del tubo endotraqueal: traumas, intubaciones selectivas y daños en hipofaringe, laringe y tráquea.          -Evita infecciones nosocomiales y complicaciones postextuba­ción: disfonía, estridor, estenosis traqueales, etc.         - Puede reducir la atrofia de la musculatura respiratoria in­ducida por la ventilación mecánica.          -Se puede instaurar en estadios relativamente precoces de la insuficiencia respiratoria, al contrario que la intubación orotraqueal.          -Reduce el tiempo de estancia hospitalaria. inconvenientes       -Precisa mayor tiempo invertido por el personal de Enfermería en las primeras horas de la instauración de la VMNI.          -Puede provocar complicaciones como  distensión gástrica, irritación conjuntival, sequedad de mucosas.          -Puede provocar lesiones de piel sobre todo en nariz, llegando a producir incluso úlceras.         -Intolerancia a la mascarilla.         - Fugas aéreas por mal sellado de la mascarilla.         - Dificultad para humidificar el sistema.         - Dificultad para aspirar secreciones en caso de que sea necesario.         - Es necesario un grado mínimo de colaboración por parte del paciente. Son pocos y de menor gravedad que los asociados a la ventilación invasiva. Mas ventajas que inconvenientes y menos complicaciones graves ventajas

9 VMNI Objetivos CONOCER LAS ENTIDADES CLÍNICAS A LAS QUE SE LE PUEDE APLICAR CORRECTA SELECCIÓN DE LOS PACIENTES CONOCER LAS LIMITACIONES CONOCER LAS COMPLICACIONES

10 VMNI VMNI Evidencias para su uso
Nivel de evidencia Etiología de la Insuficiencia Respiratoria Agudizaciones de la EPOC, A1 Edema agudo de pulmón*,A1 Pacientes inmunodeprimidos, A1 Facilitación del destete en EPOC, A2 Insuficie Insuficiencia respiratoria postcirugía, B 2 Preoxigenacion antes de la IOT, B3 Fallo respiratorio en el postoperado, B2 Asma, C3 SDRA, C3 NeumonÍa, C3 Fracaso en la extubación, C2 Pacientes sin indicación de IOT C2 *Mayor evidencia para CPAP SDRA: síndrome de distress respiratorio del adulto. SAHS: síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño. ALTO INTERMEDIO Evidencias para el uso de VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda Alto : múltiples ensayos controlados Intermedio escasos estudios controlados, alguna serie Bajo: algunas series, casos clínicos) TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA BAJO (algunas series, casos clínicos)

11 VMNI El empleo de esta modalidad debe decidirse individualizadamente en función de:     -Situación clínica del paciente -Grado de deterioro del intercambio de gases No obstante, existen indicaciones y contraindicaciones para su uso que obviamente hay que tener en cuenta an­tes de decidir su aplicación.

12 Identificar los pacientes que requieren soporte ventilatorio
VMNI Identificar los pacientes que requieren soporte ventilatorio Síntomas y signos de fracaso respiratorio agudo Disnea moderada a severa, y Frecuencia respiratoria > 24, Uso de musculatura accesoria, Respiración paradójica Alteraciones del intercambio gaseoso PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35, ó PaO2/FiO2 < 200 Debe establecerse la necesidad de soporte ventilatorio atendiendo a parámetros clínicos y gasométricos (Tabla III), y luego excluir a aquellos en los que la VMNI está contraindicada o presentan alto riesgo de fracaso.

13 Identificar los pacientes CON CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
VMNI Identificar los pacientes CON CRITERIOS DE EXCLUSIÓN EAP O EPOC, EN SITUACIÓN DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SEVERA CON SIGNOS DE FATIGA IMPORATANTES, EN SITUACIÓN DE PREPARO RESPIRATORIO…. GSA: CON PH POR DEBAJO DE 7…. COMA CON GLASGOW INFERIOR A 7…. INDICACION DE IOT

14 VMNI Edema Agudo de Pulmon CONSECUENCIAS SOBRE LA VENTILACIÓN
Alveolos colapsados, no participan en intercambio gaseoso: EFECTO SHUNTHIPOXEMIA Aumento de líquido extravascular pulmonar (intersticial, alveolar) Aumento del Trabajo Respiratorio que se exige a un diafragma hipóxico; puede condicionar Fatiga Muscular y llevar a la HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR Y A LA HIPERCAPNIA

15 VMNI Edema Agudo de Pulmon CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS
Se generan grandes presiones negativas intratoracicas que: aumentan la POSTCARGA aumentan la congestión pulmonar y la PRECARGA al aumentar el retorno venoso

16 VMNI (CPAP) Edema Agudo de Pulmon CORRIGE HIPOXEMIA
MAYOR APORTE DE OXIGENO LA REDISTRIBUCION DENTRO DEL ALVEOLO Y EL RECLUTAMIENTO DE LAVEOLOS COLAPSADOS ES EL MEJOR MECANISMO CON QUE MEJORA LA FUNCION PULMONAR ( mejora compliance y V/Q) DESCARGA LA MUSC.RESPIRATORIA y reduce el trabajo respiratorio Con un flujo constante de presión, impedimos el colapso alveolar durante la espiración, dismuimos el trabajo respiratorio En el EAP, su beneficio no solo va asociado a mejorar la oxigenació, disminuir el trabajo respiratorio, impedir el colapso alveolar durante la espiración de aquellos aveolos libres de edema

17 VMNI (CPAP) Edema Agudo de Pulmon
La EPAP aumenta la presión intratorácica y esto condiciona disminución del retorno venoso, y de la sobrecarga ventricular izquierda. La hiperinsuflación pulmonar que se produce aumenta el tono parasimpático, y con ello disminuye la frecuencia cardiaca. Aumenta la presión intratorácica y la pleural que se traduce en : DISMINUCIÓN DEL RETORNO VENOSO, PRECARGA DE AMBOS VENTRÍCULOS Y GASTO CARDÍACO Si FE baja pueden precisar de fármacos vasoactivos y/o modificación de los niveles de presión o modo ventilatorio

18 LOS DIVERSOS ENSAYOS CLÍNICOS Y METAANALISIS EFECTUADOS MUESTRAN QUE EN EL EAP TANTO LA VMNI MEDIANTE CPAP COMO CON PS ACELERAN LA MEJORÍA CLÍNICO GASOMETRICA Y CONSUGUEN DISMINUIR LA TASA DE INTUBACIONES ENTRE UN 30 Y UN 60% CUANDO SE COMPARA CON EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL NO HAN DEMOSTRADO QUE DISMINUYA LA MORTALIDAD EN LOS PRIMEROS 7 DÍAS CUANDO SE COMPARABA CON TERAPIA CONVENCIONAL EN UN ENSAYO RECIENTE DE MAS DE 1000 PACIENTES. LA CPAP EDELCCION COMO TRATAMIENTO PRECOZ DE PRIMER ESCALON

19 VMNI Edema Agudo de Pulmon VMNI en EAP, NIVEL DE RECOMENDACIÓN A
Se considera TTO de 1ª LÍNEA CPAP y BIPAP han demostrado reducir la necesidad de IOT. Guías: La BIPAP puede ser tan beneficiosa como CPAP aunque su uso se reserva para los casos que cursan con PCO2 elevada Con la EVIDENCIA ACTUAL NO ETICOS MÁS ESTUDIOS COMPARANDO TRATAMIENTO CONVENCIONAL/VMNI En el edema agudo de pulmón se comprobó el alivio de los síntomas y de las alteraciones metabólicas, pero no de la mortalidad global, por estar relacionada con otros factores2 (Metaanálisis Jama 2005, Critical Care Medicine 2006) (Liesching T, Kwock H, Hill N. CHEST 2003;124: )

20 VMNI Edema Agudo de Pulmon Cuando iniciar la VMNI:
1. Disnea moderada-severa, con uso de musculatura accesoria y/o paradoja abdominal 2. Taquipnea : frecuencia respiratoria > 30 rpm 3. pO2 inferior a 60mmHg o SatO2 inferior a 80, o pO2/FiO2 <200 Habitualmente se adoptan Los criterios de sellcion clínicos y gasométricos que han sido utilizados en los ensayos clínicos.

21 VMNI EPOC 11-14% 30% 40% Mortalidad de la exacerbacion
Mortalidad de la exacerbacion que requiere VM 30% La EPOC es una enfermedad que cursa frecuentemente con exacerbaciones. La mortalidad de una exacerbación de la EPOC que precisa ingreso hospitalario oscila entre el 11%-14%, y llega a superar el 30% si requiere ventilación mecánica (VM). La acidosis respiratoria en la agudización de la EPOC se asocia con incremento de las necesidades de intubación y de la mortalidad17. Además el haber presentado una agudización grave se considera un factor de mal pronóstico posterior, de tal forma que la mortalidad al año según algunos trabajos, supera el 40% Mortalidad asociada a acidosis 40%

22 VMNI EPOC Bott y colaboradores4 aplicando VNI más terapia habitual a 30 pacientes con un grupo control de 30 pacientes con terapia estándar, registran fracaso en 3 pacientes del grupo con VNI y 9 en el grupo de terapia estándar. Brochard y colaboradores1, en un estudio multicéntrico realizado en 3 países europeos, comunican fracaso en sólo 11 de 42 pacientes con VNI en contraste de 31 de 42 con terapia estándar, entendiéndose por fracaso la necesidad de intubación endotraqueal. Otro estudio muy importante es el de Plant y colaboradores5 realizado en salas generales de 14 hospitales de Londres durante 22 meses en el cual se observan 12 fracasos en 118 pacientes con VNI y 32 en 118 pacientes con terapia estándar, siendo esta diferencia significativa. Los pacientes incluidos en estos estudios suman 206 sometidos a VNI y 205 a terapia estándar, con un 85,4% de éxito con la VNI versus 66% con terapia estándar. MetanalisisUn meta-análisis (4) concluye que la VMNI reduce significativamente la necesidad de intubación y la mortalidad cuando se compara con la terapia convencional. Basándose en esta evidencia, los grupos de consenso de expertos recomiendan la VMNI como el método de primera elección en pacientes seleccionados con reagudizaciones clínicas de su EPOC Mortalidad de los pacientes sometidos a vni La VNI disminuye la mortalidad intrahospi-talaria (Tabla 1). El grupo sometido a VNI de Brochart tiene una mortalidad intrahospitalaria de 9% comparada con 29% en el grupo de terapia estándar y Plant y colaboradores obtienen en el grupo de VNI una mortalidad de 10% frente a 20% en el grupo de terapia estándar. En suma se registra una mortalidad de 9% en 206 pacientes con VNI versus 22% en 205 pacientes en terapia estándar. A la luz de la información actual esta claramente establecida la eficacia de la ventilación mecánica no invasiva comparada con la terapia estándar en el manejo de la falla respiratoria aguda en pacientes seleccionados con EPOC descompensada (Evidencia tipo A). Keenan SP, Kenerman PD, Cook DJ, et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med 1997; 25:

23 VMNI EPOC EN EPOCEn las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con hipercapnia y acidosis respiratoria, existe evidencia de que reduce las estancias hospitalarias, incluyendo los ingresos en UCI, la mortalidad global y, por tanto, el coste económico asociado. También disminuye la tasa de reingresos, con lo que mejora la calidad de vida de los pacientes. Además, un retraso en la aplicación de esta técnica puede llevar a la indicación de ventilación mecánica invasiva (VMI), con sus complicaciones, derivadas del barotrauma, de las infecciones respiratorias y de la necesidad de sedación y relajación muscular. -Disminuye la mortalidad de los episodios de descompensación grave (Evidencia I) -Disminuye el riesgo de muerte en más del 50% -Disminuye los costes sanitarios - En pacientes con pH < 7.20 eficacia similar a la VMI. - En pacientes con acidosis respiratoria moderada (pH > 7.30) el uso de VMNI no parecer ofrecer beneficios adicionales al tratamiento convencional

24 VMNI EPOC Cuando iniciar la VMNI:
Disnea moderada-sever, uso de musculatura accesoria y/o paradoja abdominal. Taquipnea FR> 25rpm 3. Acidosis respiratoria sever o moderada PH<7.35 o PCO2 > 45mmHg 4. Ausencia de respuesta a una pauta de tratamiento médico convencional. En la mayoría de las ocasiones la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a una exacerbación de la EPOC puede manejarse de forma conservadora, Los criterios para iniciar la VMNO no son uniformes en la literatura. Lo que hasta ahora se recomendaba: . La ventilación mecánica está indicada cuando a pesar del tratamiento farmacológico y de oxigenoterapia, el paciente sigue presentando un pH < 7,35 Se aplica la técnica ante la presencia de uno o más criterios. El momento adecuado de aplicación tambien ha sido motivo de controversia, ya que algunos autores han defendido la necesidad de agotar el primer escalón terapeutico antes de iniciar la VMNI. Sin embargo la tendencia actual es aplicar la VMNI de maner precoz, antes de que el paciente esté demasiado grave o con acidosis severa ya que el pronóstico empeora y la probabilidad de intubación aumenta.

25 VMNI EPOC La ventilación mecánica está indicada cuando a pesar del tratamiento farmacológico y de oxigenoterapia, el paciente sigue presentando un pH < 7,35. Se puede aplicar de forma no invasiva (VMNI) o invasiva (VMI) por vía endotraqueal. La mortalidad de los pacientes con exacerbación que requieren VMI no es elevada y es, incluso, inferior a la que se presenta cuando la VI se emplea por otras causas de fallo respiratorio agudo. No obstante, cuando no se consigue una extubación precoz, la probabilidad de complicaciones aumenta de forma considerable. En estos casos, la VMNI puede facilitar la extubación Un factor crucial (ver figura 2 y figura 3). Los criterios más utilizados en la mayor parte de los estudios son: pacientes hospitalizados con el diagnóstico de agudización de la EPOC frecuencia respiratoria >25 r.p.m. pH <7,35 con PaCO2 >45 mmHg ausencia de respuesta a una pauta de tratamiento médico convencional. Algunos autores sitúan el límite de pH por debajo de 7,3025, sin embargo el trabajo de Plant26 demostró beneficio en el grupo de pH 7,30-7,35.

26 VMNI EPOC 7.34 FiO2 30% SatO2 85% PCO2 50
FR:28rpm, trabajo respiratorio 7.34 FiO2 30% SatO2 96% PCO2 50 FR:16rpm

27 VMNI EPOC Trabajo respiratorio, Tendencia a la somnolencia Flapping Altos requerimientos de O2 para mantener SAtO2 por encima de 85% Historia de descompensaciones con hipercápnia que han requerido VMNI Necesito tratamiento convencional como primer escalón antes de iniciar la VMNI??????

28 VMNI EPOC Probabilidad éxito menor si: -pH <7.25 -PaCO2 >90 mmHg
-Puntuación del Apache > 29 -Glasgow < 11 Estos criterios no son suficientes para excluir una VMNI, si orienta sobre una mayor gravedad y por tanto y una menor probablbilidad de éxito. Pero existen pacientes crónicos que con dichos valores no muestran tanto trabajo respiratorio ni disminución del nivel conciencia tal como para rechazar la VMNI y decidir IOT.

29 VMNI PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
El uso de VMNI en fases tempranas de la insuficiencia respiratoria puede evitar la intubación reduciendo las complicaciones infecciosas de la ventilación invasiva y la mortalidad a pesar de la función que realiza el neumotaponamiento, exisnten broncoaspiraciones siendo el factor etiológico más importante en las neumonías que pueden desarrollar estos pacientes. Colaboran en este proceso además de la aspiración de secreciones, la disminución de la actividad ciliar, la ineficacia de la tos y la colonización de la orofaringe, todo ello consecuencia de la presencia del tubo endotraqueal. (neoplasias hematológicas, SIDA o trasplantados de médula u órgano sólido . Los pacientes que recibieron VNI requirieron menos intubación (46% vs 77%, p=0,03), tuvieron menos complicaciones serias (50% vs 81%, p=0,02) y una menor mortalidad en UCI (38% vs 69%, p=0,03) y hospitalaria (50% vs 81%, p=0,02). La VNI fue bien tolerada. N Engl J Med Feb 15;344(7):481-7. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J, Cardinaud JP.

30 VMNI Evidencia: A: múltiples ensayos clínicos randomizados y controlados bien diseñados y metaanálisis;. B: obtenida a partir de ensayos clínicos no randomizados y bien diseñados, casos y controles y estudios de cohorte; C: opciones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.Recomendaciones: 1: primera elección en pacientes seleccionados; 2: puede ser usado en pacientes apropiados pero con una buena monitorización; 3: solamente para pacientes cuidadosamente seleccionados. Se ha demostrado que pacientes intubados por exacerbación de EPOC, a los que tras ser extubados se les aplica VMNI tienen menos tasa de reIOT, disminuyendo la incidencia de neumonía nosocomial, shock séptico... Duración de la VM...

31 VMNI neumonia RECLUTA AREAS COLAPSADAS POR LA INFLAMACIÓN
DISMINUYE EL TRABAJO RESPIRATORIO AUMENTO DEL VOLUMEN CORRIENTE En la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica por otras causas, como neumonía o distrés respiratorio agudo, el rol de la VMNI es más difícil de definir Es dificil no creer que la VMNI no mejore el cuadro y que se asocie a un aumento de la mortalidad!!!! Centrándonos ya en la neumonía, es difícil no creer que mientras comienzan a realizar los antibióticos su función bactericida, el reclutamiento de áreas alveolares colapsadas por la inflamación pulmonar secundaria a la infección respiratoria por parte de la VMNI no mejoren dicho cuadro A parte de reclutar areas colapsadas cuando se utiliza la PSV, se observa una disminución del esfuerzo inspiratorio, reflejado en una reducción de la actividad del diafragma y de la musculatura acce- soria, principalmente del esternocleidomastoideo, reduciendo el trabajo y el consumo de oxígeno de los músculos respiratorios, en proporción al valor de PSV4,15. Según la PSV proporcionada, el pacien- te determina su volumen corriente, manteniendo su patrón respiratorio (frecuencia respiratoria y rela- ción inspiración-espiración). Cuando se incrementa la presión inspiratoria se proporcionan flujos más al- tos y mayores volúmenes corrientes para un mismo tiempo y esfuerzo inspiratorio15 adaptando su patrón respiratorio según el setting establecido en el venti-lador, pudiendo mejorar la ventilación alveolar, con reducción de la frecuencia respiratoria, mediante el incremento del tiempo espiratorio. El agregado de PEEP genera la apertura y reclutamiento de aquellos alveolos colapsados, reduciendo la aparición de ate- Que problema hay, donde esta el problema PORQUE NO SE USA COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA, QUE PASA EN LOS ESTUDIOS QUE SE HAN HECHO MEJORAR VENTILACIÓN ALVEOLAR

32 VMNI NEUMONIA Patologias con recuperacion más lenta.
Mayor numero de secreciones. El momento en el que se ha de iniciar no está bien definido. Ni el grado de gravedad del paciente al que se ha de aplicar La diferencia fundamental es que este grupo reúne etiologías de naturaleza heterogénea Son patologias con recuperacion más lenta, con lo cual la tolerancia a la VMNI será un obstaculo que ira adquiriendo importantancia porque a medida que se prolongue su uso las complicacones que genera tb van en aumento. El mayor numero de secreciones asociadas a esta entidad tb ofrece un problema que no solo por aumentar la probabilidad de bronoaspiaciones sino tb por teenr que retirar continuamente LA VMNI El fracaso de la VMNI, mas que fracaso de la misma igual debería de atribuirse al uso tardio de la misma, a su aplicación durante demasiado tiempo o a la gravedad inicial del paciente. Parece que en pacientes seleccionados bien con IRA hipoxémica, la institución precoz de VMNI puede revertir el episodio agudo, obviando la necesidad de intubación endotraqueal (4) y la consecuente reducción en tasas de neumonía nosocomial, lesiones de vía aérea y necesidad de sedación. .

33 VMNI neumonia A pesar de que los metaanálisis demuestran un porcentaje de éxito de la VMNI en pacientes con insuficiencia aguda hipoxémica de un 50%, a nuestro juicio existe una falsa creencia acerca de la falta de eficacia de la VMNI en estas situaciones y en atribuir a la VMNI la mortalidad de los pacientes que fracasan Muchos estudios han demostrado el beneficio de la aplicación de esta técnica en este síndrome, evitando asi la IOT, , la mayoría de estudios, aunque aun son insuficientes y con muestras pequeñas, demuestran que la mayoria de pacientes con neumonia a los que se les aplica VMNI mejoran de forma progresiva, por que disminuye el trabajo respiratorio disminuye la FC y aumneta la PAFI Este estudio, sirve de ejemplo porqque muestra lo que reflejan la mayoría Con una muestra de 27 pacientes con neumonía Ventilados mediante no invasiva muestra como mejora la pafi la FC y la FR a las 6 horas de la VMNI La frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardíaca (FC), relación PaO2/FiO2, pH, PaO2, PaCO2 y fracción inspirada de oxígeno (FiO2) fueron evaluadas al ingreso, a la hora y a las 6 horas de comenzar a ser asistidos con VMNI. Conclusión. Un 75% de los pacientes asistidos con VMNI no necesitaron intubación orotraqueal, mejorando el intercambio gaseoso, y fue útil para estabilizar clínicamente al pacient r.

34 VMNI neumonia Aumento de la mortalidad Se retraso la IOT
En este estudio , muestra de 27, mueren los 7 pacientes que requieren ser intubados Analizando los datos obtenidos: -es probable que en estos pacientes se aplicara la VMNI durante demasiado tiempo y que si hubieran sido intubados de manera más precoz la mortalidad podría haber sido menor. Tambien quiero mencionar que, de los pa- cientes fallecidos, dos eran inmunocomprometidos, y que estos pacientes, si fallan cuando son asistidos con VMNI y requieren de IOT, presentan una elevada mortalida Los apaches mas altos, neumonias más extensas y pafis iniciales más bajas, era precisamente las de estos pacientes. y en los casos de fracaso que acaban requiriendo ser ventilados de forma invasiva existen factores como APACHES mas altos o la aplcacion tardia de la no invasiva que podrían intervenir en la mala respuesta… Y en cuanto al aumengo de mortalidad en estos pacientes que acaban intubados, mas que asociarlo a la VMNI se puede asociar del mismo modo a pacientes con nAPACHES mas altos o al retraso en la IOT VMNI durante de- masiado tiempo y que si hubieran sido intubados de manera más precoz la mortalidad podría haber sido menor Se partia de PAFIS más bajas y naumonias más extensas y apaches más altos. Se retraso la IOT APACHES mas altos. Neumonias más extensas Pafis mas bajas Inmunodepriemidos (2) Aumento de la mortalidad Ventilación mecánica no invasiva en la lesión pulmonar aguda hipoxémicaS. LASDICA, D. FAINSTEIN, P. CASAS, I. FRIZZA, M. ONTIVERO, J.P. GIUSSANI Y R. URIZAR

35 VMNI neumonía Criterios de exclusión: Criterios de inclusión:
Glasgw <8 Afectación de dos o más órganos Inestabilidad hemodinamica (PA <80mmHg) Mal manejo de secreciones Criterios de inclusión: FR>30 PpO2 <60 aa o <80 con FiO2 50% Infiltrados pulmonares PAFI <300 ¿A qué enfermos nos plantearíamos un soporte no invasivo de entrada? La verdad es que para realizar algoritmos de actuación lo que se suele hacer es recoger los criterios de inclusión y exclusion de los estudios mejores diseñados intentando resolver los problemas que han ocasionado los fracasos. Quizá a los pacientes conscientes y colaboradores, sin situación de fallo casi exclusivo respiratorio, que no presenten signos evidentes de trabajo respiratorio (que puedan requerir una intubación orotraqueal inmediata) ni una situación de acidosis metabólica láctica que indicaría una hipoperfusión tisular. Sin embargo, en pacientes seleccionados con IRA hipoxémica, la institución precoz de VMNI puede revertir el episodio agudo, obviando la necesidad de intubación endotraqueal (4) y la consecuente reducción en tasas de neumonía nosocomial, lesiones de vía aérea y necesidad de sedación. Muchos estudios han demostrado el beneficio de la aplicación de esta técnica en este síndrome, evitando asi la IOT, . Los pacientes que tenían 2 o más de los siguientes criterios fueron incluidos en el estudio: frecuencia respiratoria de30 respiraciones/min o más, presión arterial de oxí-geno (PaO ) inferior a 60 mmHg respirando aire 2ambiental o menor a 80 mmHg respirando con una mascarilla tipo Venturi con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) del 50%, infiltrados pulmonares en 2 cuadrantes o más, relación presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) menor de 300 y ausencia de insuficiencia cardíaca determinada clínicamente. Fueron excluidos los pacientes que presentaban alguno de los antecedentes o manifestaciones clíni- cas: a) EPOC o asma; b) necesidad de proteger la vía aérea por deterioro neurológico con score de Glasgow inferior a 8; c) disfunción de dos o más ór- ganos al ingreso; d) cirugías otolaríngeas, faciales, esofágicas y gástricas; e) inestabilidad hemodinámi- ca con presión arterial inferior a 80 mmHg; f) pre- sencia de arritmias graves; g) angina inestable o in- farto agudo de miocardio (en los últimos 3 meses), y h) mal manejo de secreciones. En los pacientes en que se desarrollaba durante la asistencia con VMNI alguno de los siguientes crite- rios se suspendía el protocolo y se realizaba IOT: a) incremento de la disnea con signos de agotamiento muscular respiratorio; b) ausencia en la mejoría en un 100% de la relación PaO2/FiO2 con deterioro res- piratorio o del estado de conciencia; c) aumento de la presión arterial de dióxido de carbono superior a un 20% comparado con el basal con deterioro de la conciencia; d) inestabilidad hemodinámica con pre- sión arterial inferior a 80 mmHg, y e) intolerancia a la máscara con excitación psicomotriz que requería sedación Ventilación mecánica no invasiva en la lesión pulmonar aguda hipoxémicaS. LASDICA, D. FAINSTEIN, P. CASAS, I. FRIZZA, M. ONTIVERO, J.P. GIUSSANI Y R. URIZAR

36 VMNI NEUMONIA Incremento de la disnea con signos de agotamiento muscular respiratorio; b) Ausencia en la mejoría de la relación PaO2/FiO2 con deterioro res- piratorio o del estado de conciencia; c) Aumento de la presión arterial de dióxido de carbono superior a un 20% comparado con el basal con deterioro de la conciencia; d) Inestabilidad hemodinámica con pre- sión arterial inferior a 80 mmHg, y e) Intolerancia a la máscara con excitación psicomotriz que requería sedación En cuanto al tiempo que debemos esperar para plantear la intubación en un paciente que no experimenta un clara mejoría gasométrica, es un tema no aclarado, más aún cuando está demostrado que un retraso en la intubación aumenta la mortalidad18. Antonelli et al6 establecieron como factores de predicción de fracaso de la VMNI la presencia de mayor gravedad de los pacientes (SAPS II>34) y ausencia de mejora del cociente pO2/FiO2>175 a los 60min de iniciar la VMNI. Quizá 1h para retirar la VMNI sea muy escasa para poder valorar su efecto en estos pacientes, por ello se puede ampliar a varias horas (no hay un tiempo establecido), pero siempre evaluando los demás parametros ventilatorios, hemodinámicos y metabólic

37 VMNI neumonia La aplicación precoz de la VMNI en neumonias graves.
El retraso de la IOT aumenta la mortalidad. En pacientes seleccionados con IRA hipoxémica, la institución precoz de VMNI puede revertir el episodio agudo, obviando la necesidad de intubación endotraqueal (4) y la consecuente reducción en tasas de neumonía nosocomial, lesiones de vía aérea y necesidad de sedación,con ello, lascomplicaciones asociadas a la Ventilación Mecánica Invasiva, así como disminuir la estancia hospitalaria y la mortalida .Es necesario señalar que el retraso en la intubaciónenlainsuficiencia respiratoria hipoxémica aumenta la mortalidad, por lo tanto, es importante individualizar cada caso en el cual aplicamos la VMNI teniendo en cuenta scores de gravedad que hacen alusión al fracaso multiorgánico, y que van a determinar la eficacia de la técnica, así como la evolución de la oxigenación en las primeras horas, ya que si no se obtuviera mejoría sería necesario la intubación y conexión a ventilación mecánica del enfermo. Evolución de la oxigenación en las primeras horas de VMNI. Tener en cuenta scores de gravedad, determinaran la eficacia de la técnica En SDRA, en pacientes muy eleccionados puede evitar la IOT en el 54% de los pacientes, siendo factores predictivos de fracaso de la VMNI: SAPS II>34 y Pa02/Fi02 ² 175 despues de 1 hora de ventilación.

38 VMNI ASMA EL AUMENTO DE LA RESITENCIA AL FLUJO AEREO
LA HIPERINSUFALCIÓN PULMONAR PORQUÈ NO COMO PRIMERA OPCIÓN TERAPUTICA COMO ES EL CASO DEL EAP O IRAH EN EL EPOC CUAL ES LA DIFERENCIA FUNDAMENTAL ENTRE EL ASMA Y LAS OTRAS DOS ENTIDADES EL ESPASMO DEL MUSCULO LISO DE LA VIA AEREA Y LA INFLAMACION DE LA MISMA CONYEVAN EL ESTRECHAMIENTO PROGRESIVO DE LA VIA AEREA, SOBRE TODO A NIVEL DE LOS BRONQUIOLOS Y ESTO CONSTITUYE EL FACTOR FUNDAMENTAL DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA, LA OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA CONDUCA A:

39 VMNI ASMA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL ALTERACION EN LA V-P
La VMNI no solo permite que los musculos respiratorios recuperen su capacidad para generar la fuerza y el trabajo que eran capaces de realizar al principio de la crisis, sino que ademas nos garantiza un tiempo precioso e imprescindible para que la medicacion broncodilatadora y antiinflamatoria puedan alcanza su maxima eficacia Sin embargo, y a pesar de los efectos beneficiosos de la ventilacion mecánica, hay que destacar que su utilizacion en estos enfermos es dificil Porque es dificil: Debido a las alteraciones regionales de la ventilación –perfusión, el volumen respiratorio necesario para alcanzar la normocapnia es mucho mayor que en pacientes sin patología pulmonar, esto unido al marcado aumento del tiempo espiratorio, facilita la hiperinsuflacion y condiciona que tengamos que ventilar con volumenes pulmonares altos, carcanos o Inluso superiores a la la capacidad pulmonar total, con el consiguiente riesgo de barotrauma y de afectacion cardiovascular

40 VMNI EXPERIENCIA PUBLICADA LIMITADA ASMA
Respir Care Feb;47(2): Practical management of acute asthma in adults.Hallstrand TS, Fahy JV Chest Sep;110(3): Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus.Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV.SourceDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Tennessee, Memphis 38163, USA. LA MAYORIA DE ESTUDIOS SON OBSERVACIONALES OBSERVACIONALES POCOS ESTUDIOS CONTROLADOS PROSPECTIVOS ALEATORIZADOS CON RESULTADOS CONCLUYENTES. GUPTA. A PESAR DE LAS LIMITACIONES QUE SUPONE LA PEQUEÑA MUESTRA, LAS CONCLUSIONES A LAS QUE LLEGAN, LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO SUGIEREN QUE LA VMNI AÑADIDA AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL OFRECE MEJORES RESULTADOS QUE EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL SOLO. el papel de la ventilación no invasiva en el asma no está bien establecido. Aunque algunos investigadores lo propo- nen, el papel de la ventilación no invasiva para evitar la in- tubación traqueal en estos enfermos, no ha sido probado.8,15- 17En la experiencia de otros autores, la disnea tan intensa que suelen mostrar estos enfermos hace que no toleren esta forma de ventilación.Camacho y cols.8 en un artículo donde se discuten estra- tegias para la ventilación del paciente asmático, sostienen que esta modalidad debe utilizarse precozmente en aquellos casos en los cuales aún no se haya producido agotamiento o alteración de la conciencia y después de una rigurosa educa- ción del paciente acerca del funcionamiento del sistema de ventilación. Meduri y cols.12 en el año 1996 publicaron una serie de 17 pacientes con asma grave que obtuvieron mejo- ría de su insuficiencia respiratoria con CPAP, con buena tolerancia y con fallo en solo dos casos que finalmente re- quirieron ventilación artificial invasiva convencional. De cualquier manera, en virtud de sus generosas ventajas, parece razonable intentar su utilización. 18Sanders y colaboradores, 19en el texto de Shoemaker, enfatizan que aun cuando la bibliografía sugiere que la apli- cación de CPAP por máscara puede ser beneficiosa para los pacientes con broncoespasmo agudo, ningún ensayo clínico controlado grande al azar ha examinado la hipótesis que postula que esta modalidad ofrecería ventajas clínicas o de costo frente a la ventilación invasiva convencional.La falta de información específica sobre los resultados de la implementación de la ventilación artificial no invasiva en situaciones asmáticas graves, por un lado, y las múltipl Respir Care May;55(5): A prospective randomized controlled trial on the efficacy of noninvasive ventilation in severe acute asthma.Gupta D, Nath A, Agarwal R, Behera D.SourceDepartment of Pulmonary Medicine, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Sector 12, Chandigarh , India

41 VMNI VIGILACIA EXTREMA NO SI ASMA COMO PRIMERA OPCIÓN TERAPEUTICA
COMO OPCIÓN EN CASO DE MALA EVOLUCIÓN SI SE HA UTIIZADO CON ÉXITO EN EL TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIÓN DEL ASMA? SI HA MEJORADO LA SITUACIÓN FUCIONAL Y REDUCE LAS NECESIDADES DE INGRESO HOSPITALARIO? SI PERO CON UNA EVIDENCIA MENOR. LOS ESTUDIOS PUBLICADOS SON CON ESCASO NUMERO DE PACIENTES Y NO CONTROLADOS No es de indicación absoluta según un meta-análisis(Cochrane 2005) y, además, la VMNI ha de realizarse con extrema cautela y siempre cuando la respuesta al tratamiento convencional no sea la adecuada, sin ser la causante del retraso (en los casos más graves) de IOT si fuese necesaria. VIGILACIA EXTREMA

42 VMNI NO IOT La indicación de VMNI en estos pacientes plantea aspectos éticos. Autores consideran que prolonga el proceso de fallecimiento y nos lleva a un uso inapropiado de los recursos. ESTA ES LA TEORIA…. Y LAS CONCLUSIONES DE ALGUNOS AUTORES Chu, C.M. Et al. Crit Care Med. 32(2), Benhamou,D.,Girault, C., Faure, C., Portier, F., and Muir, J. F. Nasal mask ventilation in acute respiratory failue. Experience in ederly patients. Chest 102(3), Meduri, G.U.,Fox,R. C., Abou-Shala, N., Leeper,K.V., and Wunderink, R. G. Noninvasive Mechanical Ventilation via face mask in patients with acute respiratory failure who refused endotracheal intubation. Crit care Med. 22(10),

43 VMNI como tratamiento paliativo
Pero que hacemos en la practica….. A algunos los ventilamos con éxito. Como medimos el éxito: recuperación rapida de los síntomas sin efectos adversos ni complicaciones haciendo volver al enfermos a la situación previa El envejecimiento de la poblacion hace que tengamos nuestras urgencias llenas de pacientes no candidatos a IOT por elevada edad y comorbilidad de los mismos. Que hacemos con estos pacientes cuando padecen fracaso respiratorio por una cusa reversible??????? paciente con fracaso respiratorio reversible. SI SE TRATA DE UN FRACASO RESPIRATORIO DE CAUSA REVERSIBLE Y LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE ERA BUENA, SE PUEDE INTENTAR PUESTO QUE EL OBJETIVO ES DIMINUIR EL TRATABJO RESPIRATORIO MÁS RAPIDAMENTE INTENTANDO SIEMPRE EVITAR PROLONGAR LA AGONIA DEL PACIENTE. Tratamiento paliativo (pacientes no subsidiarios de IOT). Los estudios sugieren que en casos seleccionados la VMNI disminuye la disnea y preserva la autonomía del paciente, si bien los estudios son retrospectivos y no controlados. Debería de evitarse el riesgo de prolongar al agonía en pacientes Nosotros creemos que se ha de individualizar cada caso y guiarse por el estado previo del paciente y su comorbilidaD Benhamou,D.,Girault, C., Faure, C., Portier, F., and Muir, J. F. Nasal mask ventilation in acute respiratory failue. Experience in ederly patients. Chest 102(3), Meduri, G.U.,Fox,R. C., Abou-Shala, N., Leeper,K.V., and Wunderink, R. G. Noninvasive Mechanical Ventilation via face mask in patients with acute respiratory failure who refused endotracheal intubation. Crit care Med. 22(10),

44 VMNI CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Obstrucción vía aérea superior
Parada respiratoria Depresión severa del nivel de consciencia Agitación no controlable Shock (PAs<90 mmHg) refractario a drogasvasoactivas Clasicamente siempre se ha hecho dos grupos, de contraindicaciones: uno contaba con las contraindicaciones absolutas, y otro con las contraindicaciones relativas. Contraindicaciones absolutas hay pocas, y son muy claras, clarisimas. La contraindicación para la MVNI sobre la cual no cabe la menor duda es que haya indicación de intubar Un paciente con depresión severa del nivel de conciencia: Coma, glasgow entre 3 y 7. O Un paciente bradipneico porque esta agotado o está haciendo gasping.... Paciente, severamente hipoxemico, a punto del paro respiratorio, PaO2/FIO2 <50-75, Un paciente de estas características no nos ha de plantear la menor duda. Y han sido las contraindicaciones relativas las que ofrecían más dudas en cuanto a su consideración ya que dependiendo de la situación pueden convertirse en absolutas o podrían dejar de ser una contraindicación Y existen contraindicaciones relativos que incialmente eran absolutas, y cque con el conocimiento de la ténica y mejorando la selección han pasado de ser absolutas a relativas.

45 VMNI Contraindicaciones??
Comorbilidad severa inestable (isquémia miocárdica, arrítmia, hipotensión) Disminución del nivel de conciencia. Secreciones abundantes o vómitos (alto riesgo de aspiración). Agitación o falta de colaboración del paciente Cirugía reciente de esófago, via aerea superior o alteraciones anatómicas faciales que impidan ajustar la mascarilla, quemaduras, traumatismos faciales Mas que containdicaciones relativas, deberían de ser consideradas, como situaciones que dificultan la VMNI, como predictores de un probable fracaso por lo que en caso de instaurarla, una vez que se han identificado dichos predictores la VMNI tendría que estar sujeta a una monitorización más estrecha. Situaciones en las que hay más probababilidad de fracaso. O Paciente que no tolerara la VMNI, o bien por el grado de agitación o bien por la repercusió hemodinamica que esta comporta Paciente con inestabilidad hemodinamica a pesar de drogas vasoactivas Agitación intensa -El paciente está comatoso o muy agitado -El paciente está inestable

46 VMNI Contraindicaciones?
Agitación o falta de colaboración del paciente Agitación intensa Hay situaciones en las que la falta de colaboración y la agitación, son imposibles de controlar…. Se retiran la mascarilla, es imposible controlar fugas y por más que lo intentemos vemos que lo único que hacemos es retrasar la una IOT El uso de benzodiazepinas u opiaceos en ocasiones puede ayudar a controlar la inquietud o agitación y asi favorecer la tolerancia a la mascarilla y la posibilidad de la VMNI.

47 VMNI Contraindicaciones????
-Cirugía o alteraciones anatómicas faciales que impidan ajustar la mascarilla -Intolerancia a la mascarilla Alteraciones anatómicas o la intolerancia a la mascarilla con el desarrollo de las interfases a dejado practicamente de tratarse de una contrindicación gracias a la cantidad de interfases de las que disponemos en el mercado. Ha de tratarse de una situación catástrófica para que realmente no podamos adaptar ninguno de los dispositivos de los que se disponen. Intolernacia a la mascarilla

48 VMNI Contraindicaciones?? Coma hipercápnico (CHEST 2005; 127:952–960)
Table 1—Success and Hospital Mortality in Patients With and Without Coma at Start of NPPV Therapy* Variable No Coma Coma p Value Total (100) (100) Success (70.1) (80.0) Hospital mortality (33.2) (26.3) COPD (25.5) (69.5) Success (89.0) (86.3) Hospital mortality 45 (20.4) (27.2) ACPE (21.9) (10.5) Success (74.1) (80.0) 1.000 Hospital mortality (33.3) (20.0) 0.503 Pneumonia-ARDS (22.5) (8.4) Success (45.9) (25.0) 0.299 Hospital mortality (46.9) (50.0) 1.000 Others (30.1) (11.6) Success (69.2) (81.8) 0.513 Hospital mortality (33.8) (9.1) 0.108 *Values given as No. (%), unless otherwise indicated. ACPE acute cardiogenic pulmonary edema La disminución del nivel de conciencia y falta de colaboración del enfermo se han considerado normalmente una contraindicación para la VMNI, pero trabajos recientes han demostrado su eficacia en pacientes con coma hipercápnico. un glasgow demasiado bajo, que incluso hace apneas y no va a disparar la maquina….. y es que existen estudios que demuestran que no ecuentran diferencias significativas entre pacientes ventilados con coma hipercápnico con glagow bajo y pacientes ventilados sin coma. Este, es un estudio prospectivo que duró 6 años, en el se incluyeron unos 700 pacientes que fueron sometidoa a VMNI por Irhiprcapnica, 76 con glasgow inferior a 8 y 605 sin coma. Y se compararon los dos grupos. No encontraron diferencias significativas en cuanto a éxito de la VMNI (no requierir IOT, y en cuanto a mortalidad) (CHEST 2005; 127:952–960)

49 VMNI Contraindicaciones???? Inestabilidad hemodinàmica
EAP: Ascenso del ST + hipotensión. Sospecha de shocK cardiogénico ??? IR con acidosis hipercànica: livideces hipotermia, obnubilación…+ hipotensión IOT La aplicación de VMNI empeorara la inestabilidad hemodinámica, porque con ella disminuye el retorno venoso y por lo tanto el gasto cardiaco Los beneficios que aporta, en estos casos no nos compensan porque el GC está muy reducido En una situación de shocK, sospecha de shock séptico con acidosis severa, obnubilación….. Existen situaciones clínicas intermedias (EPOC CON IR CON ACIDOSIS POR HIPERCAPNIA, CON INFECCION URINARIA CON HIPOTENSIÓN QUE REQUIERE UNA NEFROSTOMÍA POR OBSTRUCCIÓN URETERAL) en las que la hipotensión puede ser corregida con volumen o incluso drogas vasoactivas, La IR hipercápnica con VMNI Son situaciones de gavedad extrema en las que no podemos estar probando a ciegas, que en caso de tener UCI, si el paciente está hemodinamicamente einestable, debería de ser la uci en caso de requrir VMNI quien lo decidiera y lo controle; eso no quiere decir que nosotros podamos plantearlo.

50 VMNI Complicaciones asociadas a la ventilación
MENORES Por lo tanto, los factores que predisponen para un posible fracaso de la VMNI, han de estar controlados porque si no las complicaciones asociadas a la ventilación se disparan….. Las compliaciones de la VMNI son los fenomenos adversos que aparecen motivados por su aplicación y que pueden empeorar la situación del paciente. Las complicaciones se pueden clasificar en menores o mayores La frecuencia de las complicaciones graves o complicaciones mayores asociadas a la ventilación es muy baja. La mayoría de las complicaciones son menores. Los efectos adversos más frecuentes son los asociados al la mascarilla y con el flujo de presión; no son graves, y la mayoría de las veces son evitables. La mayoría de las complicaciones son menores. Las más frecuentes son las relacionadas con la interfase y la presión del flujo aéreo generada por el respirador Las fugas es la complicación por excenlencia, son la complicación más frecuente, se dan practicamente en el 100% de los pacientes y está asoicadas tanto a la mascarilla como a la presión del flujo de aire. Un simple movimiento accidental de la mascarilla puede conducir a hipoxia transitoria. La aparición de fugas ocurre prácticamente en el 100% de los pacientes en algún momento del tratamiento y se debe a distintos mecanismos dependientes del paciente (anatomía facial, prótesis dental, barba) y/o la técnica (características de la mascarilla, colaboración del paciente, nivel de presión aplicado, etc). Sin embargo, no debemos confundirnos: aumentar la tensión de los anclajes supone un aumento de la disminución de la fuga.Para disminuir la fuga se puede actuar sobre el material:- Buscar si existe algún elemento (obstrucción, desajuste, etc) que comprometa el volumen tidal.- Cambiar la mascarilla y el sistema de anclaje hasta encontrar la más adecuada.-Aplicar parches hidrocoloides para sellar las fugas.O sobre la modalidad ventilatoria: - Reducir el nivel de CPAP hasta elmínimo tolerado. -Reducir el soporte de presión hasta elmínimo tolerado. -Intentar no aplicar presión positiva al finalde la espiración y manejar al pacientesólo con presión de soporte. Las complicaciones asociadas al flujo de presión son la irritación ocular, congestión nasal, dolor de senos, dolor de oídos, sequedad de mucosas, y distensión gástrica (9). Irritación ocular. Producida por fugas de aire, en la parte superior de la mascarilla, o dificultad para cerrar los párpados. Aparece hasta en un tercio de los casos. Puede manifestarse como conjuntivitis o úlceras corneales A parte del disconfort y la claustrofobia, compliaciones más frecuentes, la presión que ejerce la mascarilla conlleva complicaciones cutaneas cuya gravedad depende de varios factores El dolor nasal, eritema facial o ulceraciones constituyen las más habituales. Estas complicaciones pueden minimizarse o evitarse mediante la disminución de la presión sobre el tabique nasal usando almohadillados o piel artificial. . Necrosis cutánea. Aparece en un 13% de los casos, relacionándola con la edad, la duración de la VMNI, el nivel de presión aplicada (CPAP o PS) o el nivel de albúmina sérica; parece ser más frecuente en pacientes diabéticos. Pueden prevenirse con: 1, la aplicación de almohadillas o parches protectores; 2, ajustar la tensión de los anclajes cuidando que dejen pasar dos dedos entre la piel y los anclajes, la excesiva tensión no suponerfases durante el tratamiento para conseguir distintos puntos de apoyo. En general, el índice de complicaciones no es excesivamente elevado, en torno al 15%, y no suelen ser graves MAYORES Mehta and Hill AJRDCCM 2001

51 VMNI Complicaciones asociadas a la ventilación
Necrosis cutánea. Aparece en un 13% de los casos, relacionándola con la edad, la duración de la VMNI, el nivel de presión aplicada (CPAP o PS) o el nivel de albúmina sérica; parece ser más frecuente en pacientes diabéticos. Pueden prevenirse con: 1, la aplicación de almohadillas o parches protectores; 2, ajustar la tensión de los anclajes cuidando que dejen pasar dos dedos entre la piel y los anclajes, la excesiva tensión no suponerfases durante el tratamiento para conseguir distintos puntos de apoyo. ALMOHADILLAS O PARCHES PROTECTORES

52 VMNI Complicaciones asociadas a la ventilación
Pasamos a las complicaciones menos frecuentes pero más graves. Mehta and Hill AJRDCCM 2001

53 VMNI Complicaciones asociadas a la ventilación La frecuencia de Neumonias, hipotensión arterial o neumotorax asociadas a VMNI es inferior al 5%. La VMNI disminuye la aparición de complicaciones infecciosas, en relación a pacientes con VMC e IOT, independientemente de la gravedad de la enfermedad; La aplicación de VENTILACION SIN IOT y la ausencia de un tubo endotraqueal, mantiene intactas las barreras anatómicos (glotis, vías respiratorias altas, aclaramiento mucociliar, ausencia de lesiónes epiteliales) a diferencia del tubo endotraqueal, lo que contribuye a la protección de la vía aérea inferior. En enfermos con bajo nivel de conciencia pueden producirse vómitos y bronco- aspiración masiva. Mehta TJ, Hill NS. Noninvasiveventilation. Am J RespirCrit Care Med 2001; 163:

54 VMNI Complicaciones asociadas a la ventilación
VMNI ASOCIADA A NEUMONIA 400 UCIs alemanas, durante 3 años. pacientes > VMI horas > NIV horas 6869 casos de pneumonia Uno de los estudios que ofrece una perspectiva general del problema sobre la asociación de neumonía y VMNI es un estudio aleman de vigilancia de tres años de duración, en 400 UCIs, con cerca de sometidoas a más de de horas de ventilación invasiva y más de hrs de VMNI Perhaps the most important study that offers a general perspective of the problem of NIV associated pneumonia is this german study of surveillance in envolving 400 ICUs with nearly eight hundred thausand patients, with more tyhan hours of IMV and more than one hundred thausend hours of nIV. Estudio de vigilancia. Kohlenberg et al. Intensive Care Med 2010: 36: 54

55 VMNI Complicaciones asociadas a la ventilación
ID casos/1000 dias de ventilacion La aplicación de VENTILACION SIN IOT y la ausencia de un tubo endotraqueal, mantiene intactas las barreras anatómicos (glotis, vías respiratorias altas, aclaramiento mucociliar, ausencia de lesiónes epiteliales) a diferencia del tubo endotraqueal, lo que contribuye a la protección de la vía aérea inferior. La ausencia de aislamiento de la via aerea favorece el riesgo de broncoaspiracion. Si existen demasiadas secreciones respiratorias, por no poder aspirarlas de fporma frecuente, se favorece sus retención (por eso se recomienda retirar ventilación para permitir la expectoración y la aspiracion de secreciones, When the crude data are adjusted by the amount of days that patients undergone to mechanical ventilation, authors demonstrated that the ID of NIV is higher tnan the ID La incidencia de neumonia con VMNI es inferior que la incidencia de neumonia asociada a VMI…pero superior que en pacientes no ventilados. La densidad de incidencia, la incidencia de neumonía asociada al tiempo de ventilación (1000 días de ventilación). En enfermos con bajo nivel de conciencia pueden producirse vómitos y bronco- aspiración masiva, aún habiendo colocado una sonda nasogástrica, especialmente si ésta se obstruye. La correcta selección del paciente, determinará el aumento de la frecuencia de neumonía asociada a la VMNI, ya que si existen demasiadas secreciones respiratorias, o la disminución del nivel de conciencia es baja…. El sistema de aplicación de VMNI suprime la posibilidad de aspiración de secreciones favoreciendo su retención cuando el nivel de conciencia es bajo, por ello se deben pautar periodos intermitentes VMNI que permitan la limpieza oral y la expectoración. Hay que tener en cuenta que el nivel de conciencia (influido por la hipoxia, retención de anhídrido carbónico, fármacos o encefalopatía) y la ausencia de aislamiento de la vía aérea, favorecen la bronco- aspiración. Aquellos enfermos que requieren sedación se pueden beneficiar de la retirada de ésta durante las desconexiones de “descanso” con el fin de facilitar el drenaje de secreciones. La VMNI disminuye la aparición de complicaciones infecciosas, en relación a pacientes con VMC e IOT, independientemente de la gravedad de la enfermedad; En enfermos con bajo nivel de conciencia pueden producirse vómitos y bronco- aspiración masiva. Kohlenberg et al. Intensive Care Med 2010: 36:

56 VMNI Complicaciones asociadas a la ventilación

57 VMNI Complicaciones asociadas a la ventilación Disfunción cardiaca.
Nivel de PEEP Volemia intravascular Disminuye el trabajo respiratorio Disminuye la postcarga del VI Aumenta postcarga de VD Disminuye precarga AD Dependiendo de la disfunción cardiaca basal, y del nivel de presión administrada las ateraciones hemodinamicas asociadas a la ventilación serán más o menos perceptibles. Es decir, en ausencia de disfunción sistólica severa y sin el uso de PEEP elevadas, los cambios serán mínimos. Los cambios hemodinamicos nos será favorables, si estamos hablando de su uso en el EAP. Si partimos e una disfunción sistólica severa, o estamos delante de una disfunció sistólica aguda de la que no somos conscientes, la VMNI al reducir la precarga reducirá el GC de una forma significativa y el paciente empeorará hemodinamicamente. La EPAP aumenta la presión intratorácica y esto condiciona disminución del retorno venoso, y de la precarga de ambos ventriculos. La hiperinsuflación pulmonar que se produce aumenta el tono parasimpático, y con ello disminuye la frecuencia cardiaca. La reducción del trabajo respiratorio disminuye la postcarga del VI. EN CUANTO AL IMPACTO SOBRE LA HEMODINAMICA Aumenta la presión intratorácica y la pleural que se traduce en : DISMINUCIÓN DEL RETORNO VENOSO, PRECARGA DE AMBOS VENTRÍCULOS Y GASTO CARDÍACO Si FE baja pueden precisar de fármacosvasoactivos y/o modificación de los niveles de presión o modo ventilatorio EL INCREMENTO DE LA PRESION INTRATORÁCICO DETERMINA UN INCREMENTO DE LAS RESISTENCIAS VASCULARES PULMONARES, LO CUAL PUEDE AGRAVAR UN DISFUNCIÓN VENTRICUALR DERECHA En cuanto al impacto sobre la hemodinámica, la ventilación con presión positiva va a disminuir el retorno venoso, pudiendo desembocar en una reducción del gasto cardiaco( 28,29). Además, el incremento de la presión intratorácica determina un aumento de las resistencias vasculares pulmonares, lo que puede desencadenar o agravar una situación de disfunción ventricular derecha. Estas alteraciones dependen del nivel de presión, por lo que son potencialmente más posibles en las modalidades de ventilación controlada de volumen y sobre todo con el empleo de cifras altas de PEEP(30), siendo menos probables cuando se realiza ventilación con presión de soporte. Aumenta la presión intratorácica y la pleural que se traduce en disminución del retorno venoso, precarga de ambos ventrículos y gasto cardíaco. En pacientes con EAP y baja fracción de eyección ventricular izquierda o derecha pueden ser más evidentes estas alteraciones y ser motivo de uso de fármacos vasoactivos y/o modificación de los niveles de presión o modo ventilatorio. Aumento de resitencias vasculares pulmonares, puede agravar una disfunción ventricular derecha. Dismiuye el gasto cardiaco Hipotensión Aumenta el gasto cardiaco Aumenta la FE

58 Measurements and results: Myocardial performance and changes were measured using clinical
and echocardiographic parameters. Baseline clinical and echocardiographic parameters were compared with the same parameters after 1 h of bilevel positive airway pressure. Statistically significant (p < 0.05, Wilcoxon matched pair signed-rank test) decreases were noted in these mean values: systolic BP from to mm Hg (p ), heart rate from to 74.71 beats/min (p ), respiratory rate from to breaths/min (p ), and systemic vascular resistance from to dyne z s z cm3 (p ). Statistically significant increases were noted in these mean values: cardiac output from 5.09 to 6.37 L/min (p ), ejection fraction from 28.71% to 34.36% (p ), and end-diastolic volume from to mL (p ). Conclusion: Bilevel positive airway pressure has excellent potential for improving left ventricular performance of patients with chronic CHF secondary to severe systolic dysfunction. (CHEST 2000; 118:1004–1009) La función miocárdica y los cambios hemodinamicos se midíeron mediante parametros clínicos y ecocardiográficos. Se comparararon los parametros basales y los mismos parametros tras una hora de ventilación. Se objetivó un descenso significativo de la PAS, La FC y de la FR. Tambien hubo un descenso significativo en el GC en la FE, y en el volumen telediastolico Conclusión: la VMNI mejora la función ventricular izquierda y disfunción sistólica.

59 VMNI Complicaciones asociadas a la ventilación
Measurements and results: Myocardial performance and changes were measured using clinical and echocardiographic parameters. Baseline clinical and echocardiographic parameters were compared with the same parameters after 1 h of bilevel positive airway pressure. Statistically significant (p < 0.05, Wilcoxon matched pair signed-rank test) decreases were noted in these mean values: systolic BP from to mm Hg (p ), heart rate from to 74.71 beats/min (p ), respiratory rate from to breaths/min (p ), and systemic vascular resistance from to dyne z s z cm3 (p ). Statistically significant increases were noted in these mean values: cardiac output from 5.09 to 6.37 L/min (p ), ejection fraction from 28.71% to 34.36% (p ), and end-diastolic volume from to mL (p ). Conclusion: Bilevel positive airway pressure has excellent potential for improving left ventricular performance of patients with chronic CHF secondary to severe systolic dysfunction. (CHEST 2000; 118:1004–1009) La función miocárdica y los cambios hemodinamicos se midíeron mediante parametros clínicos y ecocardiográficos. Se comparararon los parametros basales y los mismos parametros tras unaSecomparararon los parametros basales y los mismos parametros tras una hora de ventilación. Se objetivó un descenso significativo de la PAS, La FC y de la FR. Tambien hubo un descenso significativo en el GC en la FE, y en el volumen telediastolico Conclusión: la VMNI mejora la función ventricular izquierda y disfunción sistólica.

60 VMNI Complicaciones asociadas a la ventilacion
NIV and cardiac output in COPD Ambrosino N, et al Thorax 1993: 48:

61 VMNI Complicaciones asociadas a la ventilación
Complicaciones hemodinamicas Se asociará a disminución del gasto cardiaco en pacientes hipovolémivos con disfunción sistólica severa sometidos a presiones altas.

62 VMNI Complicaciones asociadas a la ventilación Neumotorax.
La presión positiva aplicada sobre la vía aérea superior se transmite a través de la boca y/o la nariz del paciente para llegar hasta los alvéolos. 4, barotrauma o volutrauma. escape extra-alveolar del aire inducido por presión, donde el factor responsable de la ventilación mecánica es la hiperinsuflación (es decir, el volúmen). Para que ocurra un barotrauma se necesita la confluencia de variosfactores: lesión pulmonar, sobredistensión y presión elevada Complicaciones digestivas. La presión positiva aplicada con mascarilla facial se propaga al tubo digestivo, siendo relativamente fácil el paso del aire al estómago, que puede producir distensión del tubo digestivo (distensión gástrica hasta en un 50% de los casos) que derive en compresión de estructuras o una posible rotura a cualquier nivel. La aerofagia durante la VMNI es improbable cuando la presión aplicada es menor o igual a 25 cm de agua; para evitar la distensión gástrica la presión pico alcanzada debe ser menor de 30 cm de RESPIRATORY CARE • FEBRUARY 2009 VOL 54 NO 2 62

63 VMNI . La aparición de una complicación no tiene por qué estar asociada al fracaso. Un correcta selección de los paciente dismiuye la probabilidad de cualquier complicación asociada a la ventilación. Monitorización estrecha y conocimiento de la técnica Identificar de forma precoz los predictores de probable fracaso para no retrasar la IOT Paciente capaz de cooperar, con buena situación neurológica Paciente capaz de coordinar su respiración con el respirador Ausencia de fuga aérea, El éxito de la ventilacion viene condicionado por todo esto. 63

64 Gracias por haber escuchado atentamente y por no hacer preguntas que os hagan quedar mal…