FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO

Presentación del tema: "FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO"— Transcripción de la presentación:

1 FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO

2 TRIANGULO DE DAVIS Resistencia Sensibilidad Toxicidad Farmacología
Antibiótico Infección Inmunidad Microbio Paciente

3 Factor a) EL MICROBIO Sensibilidad - Resistencia Insensibilidad
Resistencia primaria Resistencia secundaria Poblaciones microbianas

4

5 ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA
Concentración Mínima Antibiótica CMA Concentraciones Sub-inhibitorias Sub-CMI Concentración Mínima Inhibitoria CMI Concentración Mínima Bactericida CMB Efecto Post-Antibiótico EPA

6 Farmacocinética Farmacodinámica
CIM Farmacodinámica Cmax Concentración Tiempo t1/2 ABC Para comprender la efectividad de un medicamento y poder conseguir su eficacia máxima en cada situación debemos conocer también sus cualidades farmacocinéticas y farmacodinámicas. La velocidad con que se absorbe el preparado nos indica cuanto tiempo tardará en comenzar su acción. El tiempo que tarda en conseguir la máxima concentración en sangre (tmax)nos orientará en este sentido. hasta hace pocos años las infecciones graves se identificaban con la terapia intravenosa ya que los fármacos se absorbían de forma imprecisa y lentamente. Hoy diversos antibióticos modernos -entre los que se encuentra moxifloxacino- se absorben bien por vía oral y alcanzan rápidas concentraciones séricas por lo que también podrían utilizarse en infecciones graves donde la administración oral no estuviera contraindicada. La cmax nos indica el pico de concentraciones séricas y es útil para valorar la efectividad antimicrobiana del fármaco. Pero es igualmente interesante la curva que se traza valorando el tiempo entre dosis y las concentraciones sanguíneas del fármaco (área bajo curva, AUC). Por un lado es importante conseguir una cmax muy elevada con cada administración, que confiera potente actividad antibacteriana. Por otro lado se debe mantener unas concentraciones sanguíneas de medicamento en el intervalo entre dosis que sean capaces de inhibir el crecimiento de los microorganismos, o dicho de otro modo, que se encuentre por encima de las CMI que presenta dicha bacteria frente a ese antimicrobiano. Cmin tmax

7 PK/PD. INTERACCIONES FARMACODINAMICAS

8 Concentraciones Sub-CMI. EFECTOS
- Aumenta el grosor de la pared - Aumenta el septo - Se forman filamentos - Pérdida de fimbrias - Pérdida de cápsulas y proteinas externas de la pared - Disminuye la biosíntesis de enzimas y toxinas

9 EFECTO POST-ANTIBIÓTICO
- Suprime el crecimiento - Disminuye la virulencia interfiriendo: La adherencia La invasibidad La liberación de toxinas

10 FACTOR b) EL ANTIMICROBIANO
FARMACOCINÉTICA. Parámetros ABSORCIÓN: Biodisponibilidad Constante de absorción (Ka) DISTRIBUCIÓN: Volumen distribución (Vd) Fijación protéica METABOLISMO: % Dosis Metabolitos ELIMINACIÓN: % Dosis y vías Semivida eliminación

11 PENETRACION INTRACELULAR
COCIENTE: INTRA / EXTRAC (I/E) - Actividad intracelular - Concentración en el foco de infección Estudios en : PMNs y Macrofagos

12 LOCALIZACIÓN INTRACELULAR
Cociente I/E Aminoglucósidos: Lisosomas 1-2 Betalactámicos: no se concentran. <1 Macrólidos : Lisosomas. Citosol Quinolonas : No específica

13 PK/PD

14 FARMACODINAMIA (PK/PD)
- Mecanismo de acción - Bacteriostático-Bactericida - EPA y PALE - Efecto antimicrobiano Concentración-Dependiente Tiempo-Dependiente

15 Interrelación entre factores farmacológicos (Cmax) y factores microbiológicos (CMI90)
Cociente inhibitorio: factor predictivo de eficacia C.I.=Cmax/CMI90 C.I.:<1 No se puede esperar buena respuesta terapéutica C.I.: >4 Cabe esperar buena respuesta terapéutica

16 Sensibilidad del microorganismo
Concentración necesaria para inhibir el crecimiento Respuesta del huésped Concentración en el lugar de la infección Características PK/PD, dosificación

17 CATEGORIAS CLINICAS. Ejemplo: Mujer diabética con fiebre y estado confusional. Cultivo de orina: Escherichia coli con CMI a gentamicina de 3 mg/L Concentración cociente CATEGORIA (Cmax./CMI) Orina 80-90mg/l 90/3=30 Sensible (S) Sangre 5-8 mg/l 6/3=2 Intermedia(MS) L.C.R. 0.2 mg/l 2/3=0.6 Resistente (R)

18 Farmacocinética Farmacodinámica
CIM Farmacodinámica Cmax Concentración Tiempo t1/2 ABC Para comprender la efectividad de un medicamento y poder conseguir su eficacia máxima en cada situación debemos conocer también sus cualidades farmacocinéticas y farmacodinámicas. La velocidad con que se absorbe el preparado nos indica cuanto tiempo tardará en comenzar su acción. El tiempo que tarda en conseguir la máxima concentración en sangre (tmax)nos orientará en este sentido. hasta hace pocos años las infecciones graves se identificaban con la terapia intravenosa ya que los fármacos se absorbían de forma imprecisa y lentamente. Hoy diversos antibióticos modernos -entre los que se encuentra moxifloxacino- se absorben bien por vía oral y alcanzan rápidas concentraciones séricas por lo que también podrían utilizarse en infecciones graves donde la administración oral no estuviera contraindicada. La cmax nos indica el pico de concentraciones séricas y es útil para valorar la efectividad antimicrobiana del fármaco. Pero es igualmente interesante la curva que se traza valorando el tiempo entre dosis y las concentraciones sanguíneas del fármaco (área bajo curva, AUC). Por un lado es importante conseguir una cmax muy elevada con cada administración, que confiera potente actividad antibacteriana. Por otro lado se debe mantener unas concentraciones sanguíneas de medicamento en el intervalo entre dosis que sean capaces de inhibir el crecimiento de los microorganismos, o dicho de otro modo, que se encuentre por encima de las CMI que presenta dicha bacteria frente a ese antimicrobiano. Cmin tmax

19 ABs. con ACTIVIDAD CONCENTRACION DEPENDIENTE
La acción bactericida se incrementa con las concentraciones de Ab. Efecto máximo concentraciones :10 x CMI Objetivo terapéutico. Alta concentración máxima Eficacia: concentraciones sericas superiores a 10 veces la CMI del microorganismo. C max CMI

20 Indices PK/PD: predicción de eficacia
Cmax Cmax/CIM ABC/CIM t1/2 Concentración CMI %Texposición>CIM Para comprender la efectividad de un medicamento y poder conseguir su eficacia máxima en cada situación debemos conocer también sus cualidades farmacocinéticas y farmacodinámicas. La velocidad con que se absorbe el preparado nos indica cuanto tiempo tardará en comenzar su acción. El tiempo que tarda en conseguir la máxima concentración en sangre (tmax)nos orientará en este sentido. hasta hace pocos años las infecciones graves se identificaban con la terapia intravenosa ya que los fármacos se absorbían de forma imprecisa y lentamente. Hoy diversos antibióticos modernos -entre los que se encuentra moxifloxacino- se absorben bien por vía oral y alcanzan rápidas concentraciones séricas por lo que también podrían utilizarse en infecciones graves donde la administración oral no estuviera contraindicada. La cmax nos indica el pico de concentraciones séricas y es útil para valorar la efectividad antimicrobiana del fármaco. Pero es igualmente interesante la curva que se traza valorando el tiempo entre dosis y las concentraciones sanguíneas del fármaco (área bajo curva, AUC). Por un lado es importante conseguir una cmax muy elevada con cada administración, que confiera potente actividad antibacteriana. Por otro lado se debe mantener unas concentraciones sanguíneas de medicamento en el intervalo entre dosis que sean capaces de inhibir el crecimiento de los microorganismos, o dicho de otro modo, que se encuentre por encima de las CMI que presenta dicha bacteria frente a ese antimicrobiano. Tiempo

21 Indices PK/PD: predicción de eficacia
Cmax Aminoglicósidos Fluorquinolonas Cmax/CIM Tetraciclinas Glicopétidos Fluorquinolonas Linezolid Macrólidos ABC/CIM t1/2 Concentración CMI Para comprender la efectividad de un medicamento y poder conseguir su eficacia máxima en cada situación debemos conocer también sus cualidades farmacocinéticas y farmacodinámicas. La velocidad con que se absorbe el preparado nos indica cuanto tiempo tardará en comenzar su acción. El tiempo que tarda en conseguir la máxima concentración en sangre (tmax)nos orientará en este sentido. hasta hace pocos años las infecciones graves se identificaban con la terapia intravenosa ya que los fármacos se absorbían de forma imprecisa y lentamente. Hoy diversos antibióticos modernos -entre los que se encuentra moxifloxacino- se absorben bien por vía oral y alcanzan rápidas concentraciones séricas por lo que también podrían utilizarse en infecciones graves donde la administración oral no estuviera contraindicada. La cmax nos indica el pico de concentraciones séricas y es útil para valorar la efectividad antimicrobiana del fármaco. Pero es igualmente interesante la curva que se traza valorando el tiempo entre dosis y las concentraciones sanguíneas del fármaco (área bajo curva, AUC). Por un lado es importante conseguir una cmax muy elevada con cada administración, que confiera potente actividad antibacteriana. Por otro lado se debe mantener unas concentraciones sanguíneas de medicamento en el intervalo entre dosis que sean capaces de inhibir el crecimiento de los microorganismos, o dicho de otro modo, que se encuentre por encima de las CMI que presenta dicha bacteria frente a ese antimicrobiano. %Texposición>CIM Beta-lactámicos Tiempo

22 Abs.con ACTIVIDAD TIEMPO-DEPENDIENTE
La muerte bacteriana NO se incrementa con la concentración del antimicrobiano sino con el tiempo en que actua. Objetivo terapéutico. Aumentar el tiempo en que las concentraciones del Ab superan la CMI de la bacteria. Eficacia. Cuando en el 45-50% del intervalo entre dosis las concentraciones superan la CMI Ejem. Penicilinas. Cefalosporinas. Eritromicina

23 Indices PK/PD: predicción de eficacia
Cmax Cmax/CIM ABC/CIM t1/2 Concentración CMI Para comprender la efectividad de un medicamento y poder conseguir su eficacia máxima en cada situación debemos conocer también sus cualidades farmacocinéticas y farmacodinámicas. La velocidad con que se absorbe el preparado nos indica cuanto tiempo tardará en comenzar su acción. El tiempo que tarda en conseguir la máxima concentración en sangre (tmax)nos orientará en este sentido. hasta hace pocos años las infecciones graves se identificaban con la terapia intravenosa ya que los fármacos se absorbían de forma imprecisa y lentamente. Hoy diversos antibióticos modernos -entre los que se encuentra moxifloxacino- se absorben bien por vía oral y alcanzan rápidas concentraciones séricas por lo que también podrían utilizarse en infecciones graves donde la administración oral no estuviera contraindicada. La cmax nos indica el pico de concentraciones séricas y es útil para valorar la efectividad antimicrobiana del fármaco. Pero es igualmente interesante la curva que se traza valorando el tiempo entre dosis y las concentraciones sanguíneas del fármaco (área bajo curva, AUC). Por un lado es importante conseguir una cmax muy elevada con cada administración, que confiera potente actividad antibacteriana. Por otro lado se debe mantener unas concentraciones sanguíneas de medicamento en el intervalo entre dosis que sean capaces de inhibir el crecimiento de los microorganismos, o dicho de otro modo, que se encuentre por encima de las CMI que presenta dicha bacteria frente a ese antimicrobiano. %Texposición>CIM Tiempo

24 Indices PK/PD: predicción de eficacia
Cmax Cmax/CIM ABC/CIM t1/2 Concentración Para comprender la efectividad de un medicamento y poder conseguir su eficacia máxima en cada situación debemos conocer también sus cualidades farmacocinéticas y farmacodinámicas. La velocidad con que se absorbe el preparado nos indica cuanto tiempo tardará en comenzar su acción. El tiempo que tarda en conseguir la máxima concentración en sangre (tmax)nos orientará en este sentido. hasta hace pocos años las infecciones graves se identificaban con la terapia intravenosa ya que los fármacos se absorbían de forma imprecisa y lentamente. Hoy diversos antibióticos modernos -entre los que se encuentra moxifloxacino- se absorben bien por vía oral y alcanzan rápidas concentraciones séricas por lo que también podrían utilizarse en infecciones graves donde la administración oral no estuviera contraindicada. La cmax nos indica el pico de concentraciones séricas y es útil para valorar la efectividad antimicrobiana del fármaco. Pero es igualmente interesante la curva que se traza valorando el tiempo entre dosis y las concentraciones sanguíneas del fármaco (área bajo curva, AUC). Por un lado es importante conseguir una cmax muy elevada con cada administración, que confiera potente actividad antibacteriana. Por otro lado se debe mantener unas concentraciones sanguíneas de medicamento en el intervalo entre dosis que sean capaces de inhibir el crecimiento de los microorganismos, o dicho de otro modo, que se encuentre por encima de las CMI que presenta dicha bacteria frente a ese antimicrobiano. CMI %Texposición>CIM Tiempo

25 INDICADORES DE EFICACIA PK/PD
Concentraciones séricas. Ab. NO UNIDO a PROTEINAS Concentr. Dependientes. C máx. /CMI o ABC24/CMI Tiempo-Dependientes. T>CMI

26 POSOLOGIA. OBJETIVO Aumentar al máximo y durante el mayor tiempo posible las concentraciones del AB. que superen la CMI de la bacteria infectante. Límites. Entre la potencia intrínseca (CMI) y la toxicidad.

27 EFECTOS DE LA FARMACODINAMIA
Variar dosis e intervalos Efecto sinérgico Efecto post-antibiótico Dosis única diaria Infusión continua

28 c) El paciente . FACTORES QUE INFLUENCIAN SU RESPUESTA
1. Estado del paciente (neutropenia...) 2. Grado de sensibilidad de la bacteria infectante 3. Concentración de antimicrobiano en el lugar de la infección 4. Localización de la infección 5. Historia natural de la infección (Brucella, F. tifoidea)

29 Indices PK/PD: predicción de eficacia
Cmax Cmax/CIM ABC/CIM t1/2 Concentración CMI Para comprender la efectividad de un medicamento y poder conseguir su eficacia máxima en cada situación debemos conocer también sus cualidades farmacocinéticas y farmacodinámicas. La velocidad con que se absorbe el preparado nos indica cuanto tiempo tardará en comenzar su acción. El tiempo que tarda en conseguir la máxima concentración en sangre (tmax)nos orientará en este sentido. hasta hace pocos años las infecciones graves se identificaban con la terapia intravenosa ya que los fármacos se absorbían de forma imprecisa y lentamente. Hoy diversos antibióticos modernos -entre los que se encuentra moxifloxacino- se absorben bien por vía oral y alcanzan rápidas concentraciones séricas por lo que también podrían utilizarse en infecciones graves donde la administración oral no estuviera contraindicada. La cmax nos indica el pico de concentraciones séricas y es útil para valorar la efectividad antimicrobiana del fármaco. Pero es igualmente interesante la curva que se traza valorando el tiempo entre dosis y las concentraciones sanguíneas del fármaco (área bajo curva, AUC). Por un lado es importante conseguir una cmax muy elevada con cada administración, que confiera potente actividad antibacteriana. Por otro lado se debe mantener unas concentraciones sanguíneas de medicamento en el intervalo entre dosis que sean capaces de inhibir el crecimiento de los microorganismos, o dicho de otro modo, que se encuentre por encima de las CMI que presenta dicha bacteria frente a ese antimicrobiano. %Texposición>CIM Tiempo

30 VALOR PREDICTIVO DEL ANTIBIOGRAMA
1.- La CMI no es una medida química ó física 2.- Los factores del huésped son los más importantes 3.- La sensibilidad no garantiza el éxito. La Resistencia sí predice el fracaso

31 CATEGORIAS CLINICAS: En función del grado de respuesta del paciente al tratamiento
Sensible: Respuesta favorable en más del 95% de los pacientes infectados Intermedia: Respuesta favorable en el % de los pacientes Resistente: Respuesta favorable en menos del 90% de los pacientes

32 FINALIDADES DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO
Curación clínica del paciente Erradicación del patógeno (curación microbiológica) No producir efectos indeseables No seleccionar bacterias resistentes No alterar el medio ambiente

33 SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO
Fundamento microbiológico Farmacocinética/Farmacodinamia (PK/PD) Pocos efectos indeseables Efectos beneficiosos no antibióticos Eficacia clínica y microbiológica Aceptación y cumplimiento

34 “EFECTOS COLATERALES”
Los antimicrobianos no solo actuan sobre las bacterias que queremos erradicar, sino también sobre toda la flora del cuerpo humano. “EFECTOS COLATERALES”

35

36 TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA
El objetivo del tratamiento es conseguir concentrar en el lugar de la infección suficiente cantidad de Ab. para inhibir ó destruir a los microorganismos Eagle 1948

37 EFECTO DE LAS ASOCIACIONES DE ANTIMICROBIANOS
Sinergismo A+B>2A ó 2B Antagonismo A+B<A ó B Indiferencia A+B=A ó B Sumación A+B=2A ó 2B

38 REGLAS DE JAWETZ (1952) Bacteriostático + Bacteriostático = Sumación
Bacteriostático+Bactericida = Puede ser antagónico Bactericida + Bactericida = Puede ser sinérgico

39 INDICACIONES DE LAS ASOCIACIONES
1.- En espera de resultados en infecciones graves 2.- Infecciones mixtas no cubiertas por un solo antimicrobiano 3.- Reducir la dosis de un antimicrobiano tóxico 4.- Prevenir la aparición de resistencias 5.- Conseguir sinergias con bacterias multirresistentes

40 CONTROL TTO. ANTIMICROBIANO
Información para modificación del tratamiento empírico. Resultados del cultivo y antibiograma. Determinación de Niveles de Abs. Poder Bactericida del Suero del Paciente. Evaluación del fracaso del Tto.Resistencias.

41 NIVELES DE ANTIMICROBIANOS Indicaciones
Índice de eficacia terapéutica Infecciones graves con mala respuesta Penetración imprevisible (meningitis) Control de riesgo de toxicidad Aminoglucósidos Glucopéptidos Estudios básicos/ensayos clínicos.

42 NIVELES DE ANTIMICROBIANOS Muestras
SUERO DEL PACIENTE “PICO”: Aprox min. tras la dosis “VALLE”: Inmediatamente antes de la siguiente dosis

43 PODER BACTERICIDA DEL SUERO
MÉTODO “IN VITRO” QUE CONSIDERA: PACIENTE (SUERO) MICROORGANISMO ANTIMICROBIANO(S)

44 PODER BACTERICIDA DEL SUERO Indicaciones
ENDOCARDITIS INFECCIOSA Osteomelitis aguda (Artritis séptica) Bacteríemia en neutropénicos

45 PODER BACTERICIDA DEL SUERO Valoración
Dilución del suero que mata al 99.9% del inóculo inicial ADECUADO: Pico: ≥1/32 Valle: ≥1/8 INADECUADO: Pico/Valle ≤ 1/2

46 FRACASO TTO. de ORIGEN MICROBIOLÓGICO
Sobreinfección: Microorganismos resistentes al tratamiento empleado (e.j. Enterococcus-cefalosporinas) Selecc.de Resistencias durante el tratamiento: Cultivo y Antibiograma Comparación de cepas para establecer su relación clonal

47 PRINCIPALES PROBLEMAS MUNDIALES DE RESISTENCIA
Streptococcus pneumoniae Salmonella spp. Neisseria gonorrhoeae Mycobacterium tuberculosis Patógenos nosocomiales Multi-R. Plasmodium falciparum Hepatitis B Virus de la inmunodeficiencia humana

48 PRINCIPALES PATÓGENOS NOSOCOMIALES MULTIRRESISTENTES
Staphylococcus aureus Resistente Meticilina Enterococcus Resistentes a Glucopéptidos Enterobacterias B.L.E.E. Enterobacterias hiperproductoras de AmpC Pseudomonas aeruginosa Multi-R Acinetobacter baumannii Multi-R

49 CONSECUENCIAS DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
MORTALIDAD: Las infecciones por microorganismos resistentes presentan mayor mortalidad. MORBILIDAD: Mayor duración del cuadro infeccioso y mayor riesgo de transmisión a otros pacientes. COSTE: Aumento del gasto por paciente. DIFICULTADES TERAPÉUTICAS: Actualmente hay pocas opciones reales de nuevos antimicrobianos activos

50 CMIs DE ANTIMICROBIANOS al DESCUBRIRLOS y en 1993
ANTIMICROBIANO Especie Descubrimiento 1993 Penicilina Neumococo 0, >2 Ampicilina Gonococo <0,1 >128 Cotrimoxazol Salmonella <2 >128 Fluorquinolonas SARM <0,1 16 Isoniazida M. Tuberculosis <5 >100

51 COSTE ANUAL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
EE.UU..: Millones de euros MÉJICO: 600 Millones de euros TAILANDIA: 60 Millones de euros Fuente: OMS

52 ESTRATEGIA PARA EL CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
MODIFICACIONES DE ANTIMICROBIANOS YA EXISTENTES. DESARROLLO DE NUEVOS ANTIMICROB. DESARROLLO DE VACUNAS. INHIBICIÓN DE MECANISMOS DE RESIST. USO Racional DE LOS ANTIMICROBIANOS MEDIDAS EPIDEMIOLÓGICAS de Prevención.

53 DESARROLLO DE NUEVOS ANTIMICROBIANOS
ANTIBACTERIANOS: NO SE HAN DESCUBIERTO EN LAS DOS ÚLTIMAS DÉCADAS SENSACIÓN DE ÉXITO → ESCASO INTERÉS FALTA DE RENTABILIDAD FALTA DE INVERSIÓN NUEVOS GRUPOS: Cetólidos, oxazolidinonas, glicilciclinas

54 DESARROLLO DE NUEVAS FAMILIAS DE ANTIMICROBIANOS
compuestos ↓ 12-24 AÑOS 1.000 compuestos 12 candidatos 6 candidatos UN FARMACO (que se usa 7 dias)

55 USO INADECUADO DE LOS ANTIMICROBIANOS
Países en desarrollo: 70% de los pacientes reciben dosis inadecuadas 25-50% de los pacientes reciben trato. innecesario Países desarrollados: EE.UU.: 50% de las prescripciones son inadecuadas Hospitales Occidentales: 40-90% de los Abs. usados de forma inapropiada

56 MEJORA DEL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS
No usar antimicrobianos en cuadros víricos Paciente febril ≠ Paciente infectado Paciente infectado ≠ Necesidad de antimicrobianos No tratar los pacientes colonizados y no infectados Usar las combinaciones en sus indicaciones precisas No aceptar la presión del paciente Asegurar duración y dosis correctas Asegurar que el paciente cumple las pautas (T.D.O.) Evitar la profilaxis no indicada Usar antimicrobianos de corto espectro

57 MEJORA DEL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS
1º-Limitar el uso de ABs en el ser humano . 2º-No emplearlos en Veterinaria y Acuicultura 3º-No emplearlos en Agricultura. 4º-Usar ABS. de corto espectro. 5º- En medicina todo lo que no está indicado esta contraindicado. También los Abs.

58 CONSUMO DE ANTIMICROBIANOS Unión Europea. 1997
Humanos: 5460 Toneladas (90% extrahospitalario) Animales: Sanitario: 3465 Toneladas Engorde: 1575 Toneladas Acuicultura: ???? Agricultura: Mal conocido

59 USO ANIMAL DE ABs. 6.000 millones en el mundo.
Norteamérica % Europa % Oriente % América del Sur % África %

60 RESISTENCIA EN PATÓGENOS DE ORIGEN ANIMAL POR USO PREVIO DE ANTIMICROBIANOS
Salmonella Campylobacter Enterococcus Fluoroquinolonas Glucopéptidos Otros RIESGO DE INFECCIÓN EN HUMANOS DEMOSTRADO EN : Reino Unido, Francia, Estados Unidos, Alemania, España, Rusia, Dinamarca, Holanda…

61 MEDIDAS EPIDEMIOLÓGICAS USO HOSPITALARIO DE ANTIMICROBIANOS
Establecer programas de control de infección nosocomial Comité hospitalario de control de uso . Protocolos e uso terapéutico y profiláctico de antimicrobianos Monitorización del uso de los antimicrobianos Programas de uso rotatorio de antimicrobianos (en discusión)