Manejo del Síndrome Coronario Agudo (SCACEST/SCASEST)

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1 Manejo del Síndrome Coronario Agudo (SCACEST/SCASEST)
Dra. Belén Rayos Belda Servicio de Urgencias Hospital Vega Baja Mayo 2011

2 INTRODUCCIÓN Sme. Coronario Agudo: El término de SCA se viene empleando desde hace mas de una década para referirse a las distintas manifestaciones de la cardiopatía isquémica. Engloba el SCACEST o IAM Q y el SCASEST que abarca la angina inestable y el IAM no Q. IAM y angina inestable: indistinguibles por la clínica.

3 FISIOPATOLOGIA Mecanismo fisiopatológico:
erosión o rotura placa aterosclerótica formación de trombo intracoronario de trombina y plaquetas Vasoconstriccion/vasospasmo La presentación clínica depende de: La composición y tamaño de la placa Vasoespasmo asociado Presencia o ausencia de circulación colateral

4 Evaluación diagnóstica inicial
La valoracion inicial no debe durar más 10 min. Anamnesis Exploración física ECG

5 Anamnesis 1) Características de los síntomas anginosos;
2) Historia previa de coronariopatía; 3) Sexo; 4) Edad; 5) Factores de riesgo cardiovascular clásicos de ateroesclerosis. 6) Consumo de sustancias toxicas como la cocaína

6 Anamnesis Dolor típico Cortejo vegetativo
Dolor atípico o síntomas equivalentes (disnea, fatiga o síncope) en ancianos, diabéticos, mujeres jóvenes y disfunción ventricular previa.

7 DOLOR TÍPICO CUALIDAD: opresivo, constrictivo o urente. El paciente lo define como si “tuviera una losa” o le “estuvieran quemando”, signo de Levine. (MUY IMPORTANTE) LOCALIZACION: difuso y difícil de localizar en un punto concreto. retroesternal, epigástrico o interescapular, IRRADIACIÓN: hombros, brazos, cuello, espalda, mandíbula, o los dientes. DURACION: suele iniciarse de forma progresiva, in crescendo, de minutos a horas de duración si no se instaura tto adecuado. DESENCADENANTES: importante saber si se desencadena con el ejercicio físico o el estrés emocional y cede con el reposo o si se trata de un dolor de inicio en reposo o nocturno que le ha despertado.

8 Exploración Objetivos:
a) Identificar características clínicas de gravedad: inestabilidad hemodinámica, disfunción ventricular b) Identificar causas extracardíacas de isquemia miocárdica: fiebre, anemia.. c) Identificar causas no isquémicas de dolor torácico: disección aórtica, pericarditis, neumotórax.. Una exploracion normal no descarta la enfermedad

9 Exploración Los hallazgos más específicos son:
Signos de activación del sistema nervioso autónomo: palidez y diaforesis; Auscultación transitoria de un soplo de regurgitación mitral; Ritmo de galope por tercer y cuarto ruido durante los episodios de dolor.

10 ECG ECG seriados Elevación del segmento ST Bloqueo de rama agudo
Elevación transitoria o descenso (transitorio o mantenido) de ST Alteraciones onda T ECG normal o inespecífico ECG seriados Elevación del segmento ST : pble. evolución a infarto de miocardio con onda Q (IMQ); mayor riesgo de complicaciones C-V graves a corto plazo Bloqueo de rama agudo: equivalente a elevación del segmento ST Elevación transitoria o descenso (transitorio o mantenido) de ST: evolución a Angina Inestable o a infarto de miocardio sin onda Q (IMNQ). Riesgo de complicaciones muy variable. Alteraciones onda T: menor significado ECG normal o inespecífico: bajo riesgo (5%:SCA) ECG seriados

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16 Clasificación inicial
1. Pacientes con SCA: con elevación de ST (SCACEST): o BRIHH de nueva aparición mantenido > 20min sin elevación de ST (SCASEST): descenso del ST, anomalias de la T o ascenso transitorio. 2. Pacientes con dolor torácico no coronario 3. Pacientes con dolor torácico de etiología incierta

17 SCA: Manejo inicial en urgencias
Con elevación de ST (SCACEST): Avisar a UCI, iniciar tto, pruebas complementarias (no esperar a resultados) Sin elevación de ST (SCASEST): Iniciar tto. Pruebas complementarias Avisar a UCI si: Alteraciones significativas del ECG Inestabilidad hemodinámica o eléctrica (arritmias) Dolor resistente a tto.

18 Pacientes con dolor torácico de etiología incierta
ECG seriados sin alteraciones CK-Mb y troponina seriadas (x 3) en valores normales Unidad de Dolor Torácico: Ecocardio y ergometría precoces.

19 Marcadores de daño miocárdico
Troponina T o I: se eleva a las 4-6 h; es la más sensible y especifica. Si negativa, repetir a las 6-8 horas del inicio de los síntomas CK-MB: se eleva a las 4-5 h; menor sensibilidad que Troponina, muy específica

20 Marcadores de daño miocárdico

21 SCASEST: estratificación del riesgo
Tres grupos con distinto pronóstico y manejo terapéutico: 1. Grupo de alto riesgo 2. Grupo de riesgo intermedio 3. Grupo de bajo riesgo: Ninguno de los criterios mencionados Como todos sabemos, el SCASEST engloba a un grupo de pacientes con una marcada variedad clínica y múltiples fenómenos fisiopatológicos implicados que condicionan un pronóstico variable. Esto justifica la importancia de estratificar el riesgo de los pacientes y establecer pautas terapéuticas en virtud de la estratificación. La presentación clínica, los hallazgos del ECG y los marcadores de necrosis, en concreto las troponinas, son los pilares sobre los que se basan las recomendaciones de las guías de práctica clínica.

22 SCASEST alto riesgo Criterios
– Inestabilidad hemodinámica – Angina recurrente con tratamiento adecuado. – Angina de reposo con cambios del segmento ST>/=1 mV durante la crisis. – Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST. Troponina 10 veces su valor medio normal – Angina postinfarto. – Arritmias ventriculares graves. – FEVI < 0,35.

23 SCASEST riesgo intermedio Criterios
Ninguno de los anteriores, alguno de los siguientes: – Angor de reposo o angor prolongado con cambios en el ECG en las h previas. – Angor de reposo con descenso del ST < 1mV. – Onda T negativa profunda en varias derivaciones. – Antecedentes de IAM o revascularización coronaria. – Afectación vascular de otros territorios – Diabetes mellitus. – Edad > 70 años. – Troponina moderadamente elevada

24 Tratamiento 1. Medidas generales 2. Tratamiento antiisquémico
3. Tratamiento antitrombótico: Antiagregante Anticoagulante 4. Revascularización Fibrinolisis (trombolisis) ACTP La estrategia terapéutica del SCA ha cambiado sustancialmente en los últimos años por 3 factores: 1) el mejor conocimiento de la evolución del SCA y el desarrollo de nuevos marcadores bioquímicos que han permitido construir algoritmos y sistemas de puntuación que nos informan sobre el riesgo y, por tanto, el pronóstico; 2) la utilización de nuevos y potentes agentes antiplaquetarios (tienopiridinas e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa) que influyen favorablemente en la evolución de los pacientes con SCA, y 3) la demostración de que una estrategia intervencionista temprana, consistente en la realización rutinaria de una coronariografía y una revascularización, beneficia en términos clínicos a los pacientes con SCASEST de riesgo alto. En los últimos años el manejo terapéutico del SCASEST ha cambiado profundamente en el área antitrombótica (heparinas de bajo peso molecular, inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, clopidogrel) y en el campo del intervencionismo percutáneo,sin olvidar el tema de la administración temprana de las estatinas.

25 Tratamiento: Medidas generales
Reposo absoluto Dieta absoluta Monitorización ECG Vía venosa periférica Oxigenoterapia si Sat O2 <90% (pulsioximetría) Sonda vesical y control horario de diuresis si hay compromiso hemodinámico Control TA/h

26 Tratamiento antiisquémico: vasodilatadores
Nitroglicerina SL: 1 comp. de 1 mg o 0,4 mg en nebulización, cada 5 min., hasta que ceda el dolor o hasta tres dosis (Extrahosp.) Nitroglicerina IV: Dosis inicial 20 mcg/min: 2 amp. X 5 mg en 100 SG a 10 ml/h

27 Tratamiento antiisquémico: vasodilatadores
Contraindicaciones Nitroglicerina IV: IAM de ventrículo derecho Taquicardia con FC>110 lpm Hipotensión: TAS<90 mmHg Bradicardia con FC<50 lpm Hipersensibilidad a nitratos Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Pericarditis constrictiva y taponamiento cardiaco Hipertensión intracraneal Consumo de Sildenafilo en las 8 horas previas

28 Tratamiento antiisquémico: mórficos
Cloruro mórfico, 1 amp de 10 mg (1 ml) en 9 ml SF (1ml=1mg) a 3 ml/min hasta dosis total 10 mg; si a los 10 min. persiste el dolor, repetir Perfusión continua a 40 mcg/min. si es preciso: 4 amp en 250 cc SG a 15 ml/h Meperidina (Dolantina) en IAM inferior o anteroposterior, vagotonía o BAV; contraindicado en flutter y FA Tramadol (Adolonta) si contraindicados los anteriores

29 Tratamiento antiisquémico: mórficos
Contraindicaciones de los mórficos: Hipotensión IAM inferior Bloqueos AV o de rama

30 Tratamiento antiisquémico: Otros
Betabloqueantes cardioselectivos Atenolol Calcioantagonistas: Verapamilo o Diltiazem IECAs: Inicio en planta Betabloqueantes cardioselectivos En todo SCA, siempre que no haya contraindicaciones y el paciente no los haya tomado en las últimas 12h SCACEST y SCASEST alto riesgo:1ª dosis IV (previa valoración por UCI) SCASEST riesgo intermedio o bajo: VO. Atenolol, comprimidos de 50 mg, ½ comp. cada 12 h Ajustar dosis para FC lpm Contraindicaciones: BAV, asma bronquial, disfunción ventricular izda. con ICC, consumo reciente de Cocaína Calcioantagonistas: En angina de Prinzmetal: Verapamilo o Diltiazem Contraindicación de betabloqueantes: Verapamilo o Diltiazem* En angina persistente (tratada con nitritos y betabloq.): dihidropiridinas *Ojo con el Diltiazem: aumenta el consumo de oxígeno por el miocardio IECAs: En SCACEST y SCASEST riesgo alto e intermedio. Captopril a 6,25-12,5 mg/8 h o Enalapril a 5 mg/24 h VO Inicio en planta IECAs: inicio tto. ya en planta, una vez suspendida la Nitroglicerina IV

31 Tratamiento antitrombótico: antiagregantes
AAS: dosis inicial precoz de 300 mg VO, masticado (en pacientes que no lo tomaban); mantenimiento 300 mg/24 h VO CLOPIDOGREL (Iscover, comp de 75 mg y de 300 mg): asociado a AAS en SCASEST. Dosis inicial de 300mg; últimos estudios: 600 mg . Seguir con 75 mg/24 h VO Inhibidores Gp IIb-IIIa en SCASEST de alto riesgo (UCI) En junio de 2007 se publicaron las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico y el tratamiento del SCASEST y en agosto, las guías de American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC): Tratamiento antiagregante En SCASEST, Aspirina (recomendación de clase I/nivel de evidencia A) y clopidogrel (recomendación de clase I/nivel de evidencia A) están recomendados en todos los pacientes. En relación con el clopidogrel, se aconseja utilizar una dosis de carga de 300 mg (recomendación de clase I/nivel de evidencia A), aunque en pacientes asignados a un procedimiento invasivo se puede utilizar una dosis de carga de 600 mg (recomendación de clase IIa/nivel de evidencia B). En pacientes asignados a una estrategia invasiva se puede añadir eptifibatide o tirofibán a los antiagregantes orales (recomendación de clase IIa/nivel de evidencia A). Ahora bien, la combinación elegida de fármacos antiagregantes y anticoagulantes debe hacerse valorando el riesgo de complicaciones isquémicas y hemorrágicas (recomendación de clase I/nivel de evidencia B). En los pacientes de alto riesgo con SCASEST y cuando no se prevea la realización del cateterismo cardíaco en las siguientes 2,5 h, se iniciará el tratamiento con tirofibán o eptifibatida. Si se prevé el cateterismo en menos de 2,5 h, se puede iniciar el tratamiento con inhibidores de la GP IIb/IIIa (abciximab o eptifibatida) en el laboratorio de hemodinámica. Tienopiridinas: clopidogrel Es un antagonista no competitivo e irreversible del receptor plaquetario P2Y para el ADP e impide la activación de las glucoproteínas IIb/IIIa (GpIIb/IIIa) y, por tanto, la agregación plaquetaria. Una dosis de carga de Clopidogrel de 600 mg consigue la máxima acción antiplaquetaria en 2 h y disminuye el porcentaje de no respondedores del 40 al 25%. Las Guías de intervencionismo coronario percutáneo de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan una dosis de carga de 600 mg en los pacientes con SCASEST en los que se va realizar un cateterismo cardíaco antes de 6 h. La guías europeas recomiendan con un grado I la triple terapia en los pacientes con SCASEST de alto riesgo o en los que se ha programado una coronariografía y revascularización percutánea. Las guías americanas sólo la recomiendan en aquellos en los que está prevista una intervención percutánea con un nivel IIa. Hay controversia sobre si realmente se obtiene beneficio con la administración adicional de los inhibidores de la gl IIb/IIIa al tratamiento combinado con aspirina y clopidogrel. Último congreso Soc eur card: ELISA II: la triple antiagregación se asociaba con una disminución no significativa del tamaño del infarto, una mejoría significativa del porcentaje de pacientes con flujo TIMI 3 (el 67 frente al 47%) y una tendencia hacia una mayor supervivencia sin desarrollar infarto Nuevos inhibidores de los receptores 2Y: PRASUGREL (nueva tienopiridina) PRASUGREL (nueva tienopiridina) de acción más rápida, diez veces más potente y con una respuesta más predecible (sin no respondedores) que Clopidogrel. Pte. más estudios. Bloqueadores reversibles de los receptores P2Y: el Cangrelor y el AZD6140 El CANGRELOR es un fármaco de uso intravenoso que tiene una vida media en el plasma de 5 min y consigue en este punto un 90% de inhibición de la agregación plaquetaria, con normalización de ésta a los 20 min de la interrupción de la infusión intravenosa, mientras que el AZD6140 es el primer antagonista oral reversible del receptor del adenosíndifosfato (ADP) para el tratamiento del síndrome coronario agudo.

32 Tratamiento antitrombótico: tto. anticoagulante
Heparina: UI en bolo, seguidas de perfusión de a U/h. En SCACEST con indicación de fibrinolisis (iniciar en UCI) HBPM: Enoxaparina (Clexane, jeringas precargadas 100mg/ml, de 20, 40, 60, 80 y 100 mg), 1 mg/kg/12h via SC, max. 8 días. En IR con CrCl<30 ml/min, 64% de dosis Otros: Fondaparinux, Bivalirudina El Grupo de Trabajo de la ESC recomienda la utilización de HNF antes de la ICP porque su efecto es reversible mediante la administración de protamina Ajuste dosis HBPM en Insuficiencia renal, no indicaciones claras en medimecum, GPT, guías clínicas… El análisis conjunto de los pacientes incluidos en los 6 estudios aleatorizados que compararon El fondaparinux tiene un mecanismo de acción diferente del de la enoxaparina. Se une al factor Xa y previene la generación de trombina, mientras que los anticoagulantes previos inhibían la trombina después de su formación. Es necesario evaluar con detenimiento el estudio y ser prudentes al analizar las implicaciones de estos resultados. La inhibición de la trombina por la bivalirudina es reversible, y sus efectos duran ~25 min. Los resultados de la bivalirudina en la ICP son bastante esperanzadores. En junio de 2007 se publicaron las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico y el tratamiento del SCASEST y en agosto, las guías de American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC): Tratamiento anticoagulante La elección del fármaco anticoagulante depende de la estrategia inicial. Si se decide aplicar una estrategia invasiva urgente, se recomienda administrar heparina no fraccionada (recomendación de clase I/nivel de evidencia C), enoxaparina (recomendación de clase IIa/nivel de evidencia B) o bivalirudina (recomendación de clase I/nivel de evidencia B). En una situación de no intervención urgente, se recomienda utilizar fondaparinux por su mejor perfil de eficacia/seguridad (recomendación de clase I/nivel de evidencia A); la enoxaparina se debería utilizar sólo si el riesgo de sangrado es bajo (recomendación de clase IIa/nivel de evidencia B).

33 Tratamiento antitrombótico: tto. anticoagulante
Indicado en todos los SCA, excepto en SCASEST riesgo bajo Contraindicaciones Heparina: ulcus péptico activo; lesión visceral o intracraneal; hemorragias activas; TAD >120; TBC cavitaria activa;IQ ojos, NC o próstata en los últimos 7-14 días;nefropatía grave. Contraindicaciones HBPM: diátesis hemorrágica, HTA grave no controlada, retinopatía hemorrágica, aneurisma cerebral y hemorragia intracraneal

34 Tto: revascularización. Fibrinolisis
INDICACIONES: SCACEST SCA CON BRIHH de reciente aparición Menos de 6 horas de evolución (hasta 12h) En SCASEST aumenta el riesgo de muerte y de IAM, por lo que no se recomienda su uso

35 Tratamiento: revascularización
La ACTP o Angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria está indicada en: IAM en shock cardiogénico Contraindicaciones para la trombolisis pacientes con síntomas refractarios En las primeras 3 horas de evolución del SCA Publicación de las guías de intervencionismo coronario percutáneo de la Sociedad Europea de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2005;58: En SCACEST, en amplios registros poblacionales parece que se confirma la superioridad de la angioplastia primaria (AP) sobre la fibrinolisis (FL). La superioridad de la AP sobre la FL, sin embargo, podría cuestionarse cuando los pacientes tienen que ser trasladados desde un centro sin hemodinámica cardiaca a otro terciario. Se pone el énfasis en la importancia del concepto de individualizar el tratamiento de reperfusión en diferentes medios, en los que el transporte entre hospitales es el factor clave de los retrasos en la reperfusión. Los resultados del estudio ICTUS introducen algunos puntos de controversia: se aleatorizó a pacientes con SCASEST de alto riesgoa una estrategia invasiva o a una estrategia más conservadora (invasiva selectiva). Todos los pacientes fueron tratados con clopidogrel y abciximab en caso de ICP. La evolución clínica de ambos grupos fue similar. Las implicaciones clínicas de este estudio deben ser analizadas con precaución: los resultados podrían ser atribuidos al excelente tratamiento médico que recibieron ambos grupos y al alto porcentaje de pacientes del grupo más conservador en el que se efectuaron coronariografía y revascularización. En junio de 2007 se publicaron las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico y el tratamiento del SCASEST y en agosto, las guías de American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC): Estrategia invasiva Se recomienda aplicar una estrategia invasiva (coronariografía con intención de revascularización) urgente en pacientes con angina refractaria, inestabilidad hemodinámica o eléctrica. Se recomienda realizar una coronariografía precoz (< 72 h) sistemática, no urgente, en pacientes de riesgo intermedio o alto (recomendación de clase I/nivel de evidencia A). Las guías de la AHA definen las siguientes características de riesgo para indicar una estrategia invasiva sistemática: elevación de troponina, descenso del segmento ST presumiblemente nuevo, angioplastia coronaria en los 6 meses anteriores, cirugía coronaria previa, score clínico de riesgo elevado según las escalas TIMI o GRACE, y signos de alto riesgo en los tests incruentos. Se desaconseja la estrategia invasiva sistemática en los restantes pacientes (recomendación de clase III/nivel de evidencia C), aunque se debe evaluar la inducción de isquemia mediante tests no invasivos.

36 Tratamiento: revascularización
Coronariografía y revascularización percutánea en SCASEST: grupo de riesgo alto, en las primeras hs grupo de riesgo intermedio: primeros 4 días grupo de riesgo bajo: si pruebas no invasivas positivas para isquemia u otros criterios de mal pronóstico Los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados publicados desde 1999 con utilización stent, en caso de ICP, tienopiridinas e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, han mostrado la superioridad de la estrategia invasiva precoz sobre la conservadora en pacientes de riesgo alto con SCASEST. Esto ha sido recogido por las guías más recientes Sólo los grupos de alto riesgo se benefician de la angiografía temprana (< 48 h) y, de ICP o cirugía de by-pass aorto-coronario. El retraso de la intervención no mejora los resultados. Recomendación de ICP inmediata, aprox. 2,5 h, en pacientes con SCASEST de alto riesgo: IIa, B. Recomendación de la implantación de stents en lesiones de novo en pacientes con SCASEST de alto riesgo: I, C. ICP: Intervención Coronaria Percutánea GRADOS DE RECOMENDACIÓN (*) Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico/ tratamiento es beneficioso, útil y efectivo; Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento; Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia; Clase IIb La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión. NIVELES DE EVIDENCIA Nivel de evidencia A Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis Nivel de evidencia B Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados Nivel de evidencia C Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros

37 SCACEST: Tratamiento Nitroglicerina IV AAS Mórficos Avisar a UCI
No iniciar anticoagulación

38 Manejo del SCASEST * Considerar no dar Atenolol si se prevé Ergometría en las siguientes horas * Si uno de los criterios es cambios ECG o elevación TrI: UCI

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