RINITIS ALERGICA.

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1 RINITIS ALERGICA

2 La rinitis alérgica es una enfermedad sintomática de la nariz que produce por una inflamación de la mucosa. Es mediada por IgE e inducida por exposición a alérgenos

3 La rinitis alérgica afecta entre el 10 y el 30% de los adultos y el 40% de los niños.
En la infancia es más frecuente en niños, mientras que en la edad adulta es más frecuente en mujeres. En niños y adolescentes es más frecuente la forma estacional, pero en adultos es más prevalente la perenne.

4 La relación de rinitis alérgica a no alérgica es de 3:1, aunque muchos pacientes (40-80%) tienen rinitis mixtas, alérgica y no alérgica. La sintomatología puede presentarse sólo en una estación concreta del año (ESTACIONAL), o de forma perenne con exacerbaciones estacionales (PERENNE). Además, puede presentarse en episodios, según la exposición al alergeno (EPISÓDICA).

5 La rinitis alérgica puede traer consecuencias en la vida diaria de estos pacientes (impacto negativo en el comportamiento social y emocional del niño, inasistencias y bajo rendimiento escolar, cansancio e irritabilidad)

6 Clasificación alérgicas estacional perenne esporádica

7 Asociada a enfermedades inflamatorias
No alérgicas vasomotora infecciosa ocupacional aguda crónica hormonal Inducida por fármacos atrófica eosinofilica Asociada a enfermedades inflamatorias

8 Diagnóstico clínico El diagnóstico de la rinitis alérgica es clínico y
existen numerosos criterios para hacerlo. Consenso ARIA (Alérgica Rhinitis and its Impact on Asma) Síntomas - Presencia de rinorrea acuosa anterior o presencia de estornudos - Obstrucción nasal - Temporalidad de los síntomas: estacional, todo el año, momentos del día. - Síntomas oculares como prurito, enrojecimiento, lagrimeo. 

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10 Frecuencia e intensidad
Rinitis alérgica      Intermitente Leve Rinitis alérgica      Intermitente Moderada-grave Rinitis alérgica Persistente Leve Rinitis alérgica persistente      moderada-grave

11 Test complementarios. Test cutáneo no son útiles para el diagnóstico de rinitis alérgica Determinación en suero de IgE específica, puede resultar positiva en pacientes asintomáticos

12 Tratamiento 1.-Manejo ambiental 2.- Manejo farmacológico
a) Antihistamínicos orales: bloquean el receptor H1, por lo que reducen los síntomas dependientes de histamina, es decir, rinorrea, estornudos, prurito y síntomas oculares

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14 b) Corticoides intranasales: actúan directamente en la mucosa nasal, inhibiendo la fase tardía de los síntomas, es decir, congestión y obstrucción nasal Entre ellos existen la dexametasona, budesonida, fluticasona, mometasona, etc. La dosis habitual es de 1 puff en cada fosa nasal, 1 vez al día. 
Su uso está aprobado por  la FDA a partir de los 2 años.
No se ha encontrado evidencia de retraso de crecimiento usando dosis adecuadas por un año de corticoide intranasal

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16 Alergia proteína leche de vaca (APLV) Guía minsal 2012

17 Las alergias alimentarias son un conjunto de enfermedades en las que los síntomas se producen por la respuesta inmunológica del organismo frente a un alérgeno presente en algún alimento. Las manifestaciones clínicas afectan al tracto gastrointestinal, respiratorio y/o piel principalmente, predominando las manifestaciones gastrointestinales en lactantes y niños menores.

18 La alergia a la proteína de leche de vaca (APLV), se presenta en alrededor de 2 a 3 % de los menores de 3 años de edad Otros alérgenos alimentarios frecuentes en niños son huevo, soya, maní, nueces, trigo, pescados y mariscos.

19 Los factores de riesgo principales para desarrollar alergias a alimentos son:
historia familiar de atopia enfermedades alérgicas comorbilidad personal de enfermedades alérgicas, particularmente dermatitis atópica.

20 “tolerancia” Aunque la carga antigénica contenida en los alimentos es alta, el tejido linfático especializado intestinal es capaz de discriminar entre los alimentos y los organismos patógenos, y desarrollar el mecanismo conocido como “tolerancia”. En lactantes, existen barreras anatómicas y funcionales (acidez gástrica y enzimas intestinales) y barreras inmunológicas (IgA secretora), las que se encuentran inmaduras en su desarrollo, permitiendo el paso de antígenos alimentarios al torrente sanguíneo, por lo que existe menor capacidad de “tolerancia” del sistema inmune intestinal.

21 Es por esta razón que las alergias alimentarias se desarrollan con mayor frecuencia en el período de lactantes, y en aquellos que han sido expuestos tempranamente a alérgenos alimentarios, como la proteína de leche de vaca. Un mecanismo fundamental en el desarrollo del mecanismo adaptativo inmunológico es la microflora intestinal y la presencia de IgA intestinal, a lo que contribuye significativamente la alimentación con leche materna exclusiva

22 Respuestas inmunológicas
Las respuestas inmunológicas a antígenos alimentarios se clasifican : Mediadas por IgE : desarrollo rápido de los síntomas (segundos a pocas horas) No mediadas por IgE: son mediadas por células y sus síntomas se desarrollan en horas o días.

23 Mediadas por IgE Urticaria, angioedema de piel y mucosas, eritema
Alergia gastrointestinal inmediata (vómitos explosivos, dolor abdominal y diarrea) Broncoespasmo
Anafilaxia
Shock anafiláctico Mediadas por células (no mediadas por IgE) Enterocolitis inducida por proteína alimentaria Enteropatía alérgica
Dermatitis de contacto Enfermedad celíaca


24 La identificación correcta y tratamiento apropiado de APLV en un niño va a permitir un crecimiento y desarrollo saludable. Por otra parte, una dieta restringida en PLV que no tiene indicación o la prolongación de esta cuando el niño puede ya haber desarrollado tolerancia, puede afectar el crecimiento y calidad de vida, además de representar un costo económico innecesario.

25 Prevención - Diagnostico
La lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses puede tener un rol en la prevención de enfermedades atópicas y se ha demostrado como el único factor modificable que puede aplicarse en la prevención primaria de la APLV. Edad del paciente, la edad de inicio, el tipo de síntomas y su frecuencia, tiempo entre la ingestión y el inicio de los síntomas, detalles del tipo de alimentación (leche materna o fórmula) y antecedentes de atopia personal y familiar.

26 Manifestaciones clínicas
Mediadas por IgE La inmediata más severa es la anafilaxia, se produce minutos hasta dos horas post exposición al alergeno. Se caracteriza por manifestaciones súbitas de piel y/o mucosas (urticaria, eritema, angioedema, prurito), con compromiso de al menos un sistema adicional: - sistema respiratorio (disnea, broncoespamo, estridor, hipoxemia) - sistema cardiovascular (hipotensión, sincope, shock) - sistema gastrointestinal (vómitos, dolor abdominal, diarrea)

27 inmediatas gastrointestinales ,caracterizada por vómitos explosivos recurrentes
Inmediatas respiratorias incluyen inicio brusco de obstrucción bronquial o rinitis secundaria a la ingestión o inhalación de leche de vaca Inmediatas dermatológicas : urticaria, eritema, angioedema, prurito.

28 No mediadas por IgE Desarrollan síntomas desde horas a varios días después de la ingestión, siendo las manifestaciones más frecuentes gastrointestinales. En este tipo de reacción la presentación clínica varía desde formas leves y moderadas a casos severos

29 a) Sospecha de APLV leve o moderada con uno o más de los siguientes síntomas:
• Gastrointestinal: vómitos que no corresponden a patrón de reflujo gastroesofágico fisiologico, diarrea, rectorragia leve (habitualmente en forma de estrías de sangre), constipación (con o sin eritema perianal), cólico abdominal persistente (definido como dolor, quejido e irritabilidad por lo menos 3 horas al día, 3 días de la semana en un periodo mayor de 3 se- manas), irritabilidad persistente.

30 b) Sospecha de APLV severa con uno o más de los siguientes síntomas:
Gastrointestinal: mal incremento pondoestatural (por diarrea, regurgitaciones o vómitos), rechazo alimentario, rectorragia con anemia secundaria, enteropatía alérgica perdedora de proteína (hipoalbuminemia) y enterocolitis alérgica severa confirmadas por endoscopía e histología. Piel: dermatitis atópica moderada a severa, o con hipoalbuminemia y/o anemia y mal incre- mento ponderal.

31 Tratamiento El enfrentamiento clínico y manejo dependerá de la forma de presentación (leve-moderada o severa) y del tipo de alimentación (leche materna o fórmula). NIÑOS ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA EXCLUSIVA , eliminar las proteínas lácteas de la dieta de la madre. Si el paciente mejora durante la dieta de eliminación de leche y subproductos a la madre, realizar contraprueba -

32 Si los síntomas reaparecen al realizar la contraprueba, los lácteos deben ser eliminados de la dieta materna mientras dure el período de lactancia materna y recibir consejo nutricional y suplemento de calcio. Reiniciar alimentacion post LM con formulas especiales Si al realizar la contraprueba los síntomas atribuibles a alergia no se presentan, indicar a la madre dieta normal y realizar seguimiento continuo por si reaparecen los síntomas.

33 Si al someter a dieta de eliminación de PLV a una madre de un lactante con síntomas leves a moderados sugerentes de APLV el paciente no mejora, considerar otros diagnósticos y derivarlo a gastroenterólogo o inmunólogo pediátrico. En los casos de presentación severa, se debe derivar siempre al gastroenterólogo o inmunólogo pediátrico e iniciar dieta de eliminación de PLV a la madre.

34 NIÑOS ALIMENTADOS CON FORMULA
Si los síntomas son relevantes y APLV parece probable, se debe indicar fórmula ESPECIAL (exten- samente hidrolizada) y evitar otros lácteos Si no mejora después de 2 a 4 semanas de dieta de eliminación de PLV se deben considerar otros diagnósticos y derivar al especialista En los casos severos se debe excluir PLV de la dieta inmediatamente, derivar al especialista (inmu- nólogo, gastroenterólogo pediátrico) e iniciar dieta de eliminación con fórmula de aminoácidos.

35 Asma bronquial Guia Clinica Minsal 2011

36 El asma es la enfermedad crónica más común en la niñez y es la principal causa de ausentismo escolar. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1998 el asma afectaba a 155 millones de personas en el mundo.

37 Es una enfermedad crónica que presenta inflamación de la vía aérea, en la que intervienen distintos tipos celulares, particularmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos En individuos susceptibles, esta inflamación se asocia con hiperreactividad bronquial con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente durante la noche o la madrugada.

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39 La inflamación también causa un aumento en la respuesta de la vía aérea a diversos estímulos, como infecciones, ejercicio, aeroalergenos, etc., Estos síntomas se asocian habitualmente con obstrucción bronquial difusa de intensidad variable que es reversible, ya sea en forma espontánea o con tratamiento.

40 Es importante destacar entonces tres elementos:
1. Es una enfermedad crónica que presenta inflamación de la vía aérea 2. La obstrucción bronquial es parcial o totalmente reversible 3. Existe hiperreactividad bronquial

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42 Diagnostico El asma es una enfermedad subdiagnosticada v es fundamentalmente de diagnóstico clínico pre­escolares, quienes no pueden colaborar con pruebas de función pulmonar la evolución clínica menores de 2 años el diagnóstico de asma es difícil de confirmar por lo que suele utilizarse el concepto de Sindrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes guia IRA

43 Es clínico y se basa en los siguientes principios fundamentales:
Presencia de historia clínica y/o examen físico sugerentes de asma: síntomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo. Demostración de obstrucción al flujo aéreo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores. -   Exclusión de otros diagnósticos (diagnóstico diferencial)

44 Síntomas Los síntomas principales que permiten sospechar asma son:
Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho. Disnea o dificultad para respirar o sensación de falta de aire o ahogo. Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal. Sensación de opresión torácica referido en algunos niños como dolor.

45 Sin ser específicos de asma, suelen presentarse en forma episódica, espontánea o tras la exposición a factores desencadenantes (infecciones virales, alergenos, humo de tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire frío, entre otros). Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria, acentuándose en la noche o al despertar. El alivio de los síntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnóstico, aunque la falta de respuesta no lo excluye.

46 El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia personal de dermatitis atópica y/o rinitis alérgica apoyan el diagnóstico.

47 Examen físico En los periodos estables habitualmente es normal
Exacerbaciones, puede existir: tos, sibilancias espiratorias, espiración prolongada, disminución del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del diámetro anteroposterior del tórax e hipersonoridad. Exacerbaciones graves puede aparecer: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea, dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable y disminución o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.

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49 Exámenes de apoyo ESPIROMETRÍA para evaluar obstrucción al flujo aéreo Pruebas de provocación bronquial con ejercicio y/o metacolina para evaluar hiperreactividad bronquial. RX TORAX SOLO en aquellos niños con enfermedad severa o señales clínicas sugerentes de otros diagnósticos

50 Tratamiento Farmacoterapia Educación y autocuidado
Control de factores agravantes Farmacoterapia Manejo de las exacerbaciones

51 Educacion y autocuidado
Desarrollar habilidades de autocuidado. Mejorar el cumplimiento del tratamiento Lograr el control de la enfermedad Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria

52 conocer sus creencias, sus temores relacionados con la enfermedad y su tratamiento
lenguaje comprensible por el paciente y su grupo familiar. Realizar en un momento apropiado, es decir, cuando el paciente esté dispuesto a recibir la educación refuerzo por vía telefónica Como educar?

53 cuando se diagnóstica
dar conceptos básicos sobre la enfermedad y su tratamiento. Conocer las creencias y los temores del paciente, padres Explicar diferencias entre medicamentos permanentes (preventivos) y de exacerbaciones. Enseñar técnicas de inhalación según edad y según dispositivos. normas de control ambiental.

54 En los controles Evaluar cumplimiento de la terapia.
énfasis en técnicas de inhalación Enseñar plan de tratamiento en domicilio en caso de exacerbación en pacientes con asma moderada y severa. En los controles

55 Control de factores agravantes
intradomiciliarias extradomiciliarias incidencia de infecciones respiratorias

56 evitar mascotas con pelos o plumas
intradomiciliarias Evitar humo de tabaco Dermatofagoides evitar mascotas con pelos o plumas Evitar contaminantes

57 cerradas y no efectuar actividades físicas al aire libre
extradomiciliarias En los días de alta contaminación ambiental se sugiere tener la casa con puertas y ventanas cerradas y no efectuar actividades físicas al aire libre Al viajar en carretera, tener ventanas del vehículo cerradas Evitar ir al campo en días de mayor concentración de pólenes

58 ¿ Qué medidas son efectivas para disminuir la incidencia de infecciones respiratorias en asmáticos? Las infecciones respiratorias virales en pacientes con asma juegan un papel muy importante en desencadenar sibilancias y aumento de los síntomas. Se recomienda: -  Evitar contacto con personas con infección respiratoria aguda. -  En períodos epidémicos no ir a lugares con alta concentración de personas -  Cumplir las recomendaciones de los programas de Inmunizaciones

59 farmacoterapia controladores y aliviadores
síntomas mínimos o ausentes con buena calidad de vida. controladores y aliviadores clasificar al paciente según grado de control