ANTIBIÓTICOS EN OFTALMOLOGÍA

Presentación del tema: "ANTIBIÓTICOS EN OFTALMOLOGÍA"— Transcripción de la presentación:

1 ANTIBIÓTICOS EN OFTALMOLOGÍA

2 En un mundo perfecto…. En un mundo real…
Los ATB serían 100% selectivos No tendrían toxicidad para el huésped Curarían la infección completamente En un mundo real… No son 100% selectivos Todos tienen algún grado de toxicidad Algunos son bactericidas y otros bacteriostáticos Las bacterias desarrollan mecanismos de resistencia

3 Establecer diagnóstico presuntivo
Toma de muestras para estudios bacteriológicos Seleccionar tratamiento empírico con menor toxicidad posible Seleccionar adecuada ruta de administración Usar dosis y duración de tratamiento correcto Utilizar procedimientos coadyuvantes para mejorar eficacia del antibiótico

4 Farmacocinética de medicación tópica
Menos del 5% de las gotas entran a circulación general. Se aplican directamente en el lugar de la infección. La penetración de la droga depende de la solubilidad lipofílica e hidrofílica Las barreras de difusión pueden ser superadas por diversos mecanismos Inyección intravitrea Defecto epitelial corneal Alteración barreras hemato-acuosa y hemato-retiniana por inflamación

5 SENSIBILIDAD MIC90 : la concentración de antibiótico necesaria para inhibir el 90% de las bacterias aisladas. Si la [atb] en el sitio de infección es suficiente para inhibir o matar a los organismos y es bien tolerado por el huésped… el patógeno es considerado SENSIBLE AL AGENTE ANTIMICROBIANO

6 RESISTENCIA Las bacterias pueden alterar la composición de su pared celular, impidiendo la entrada del atb Pueden por mecanismos de up regulation de transporte activo remover los fármacos del interior celular Alteran el sitio de unión del atb a una enzima bacteriana, sin perjudicar funciones bacterianas Desarrollo de enzimas bacterianas que inactivan o neutralizan a la droga

7 Drogas que afectan la síntesis de la pared celular
PENICILINAS : anillo beta lactámico + cadena lateral Penicilina G – Penicilina V Meticilina – Oxacilina Ampicilina – Amoxicilina (+ sulbactam o ácido clavulánico) Carbencilina – Piperacilina - Piperacilina CEFALOSPORINAS 1ra : Cefalotina - Cefalexina – Cefadroxil 2da : Cefamandol – Cefaclor - Cefuroxime 3ra : Ceftazidima – Ceftriaxone- Cefotaxime

8 Drogas que afectan la síntesis de la pared celular
BACITRACINA Espectro de acción :bacterias gram + ( estafilococo, estreptococo ) y neisseria gonorreae. Uso clínico: rara vez utilizada por vía sistémica por necrosis renal, al haber atb más seguros Infecciones de piel y palpebrales, especialmente blefaritis estafilocóccicas, aún son sensibles a la bacitracina Presentación : al ser inestable en solución se presenta en ungüento como monodroga o combinado con otro atb que cubra Gram – ( ej : polimixina B o neomicina )

9 Drogas que afectan la síntesis de la pared celular
VANCOMICINA Espectro de acción :bacterias gram + ( estafilococo, estreptococo ) y Neisseria gonorreae, Clostridium, Corynebacterium Diphtheriae. Uso clínico: Reservada para infecciones severas por su toxicidad Droga de elección para colitis pseudomembranosa ( VO ) Droga de elección para SAMR y Estreptococo Pneumoniae penicilino – resistente Droga de elección para endoftalmitis bacteriana Efectos Adversos Nefrotóxica Ototóxica

10 Drogas que afectan la membrana citoplasmática
POLIMIXINA B : activo contra bacterias gram – Se comercializa solo o combinado con otro atb y/o esteroides. Sólo uso tópico para conjuntivitis, blefaritis. También dermatitis y otitis. Nefro y neurotóxico por vía sistémica GRAMICIDINA :activo contra bacterias gram +

11 AMINOGLUCÓSIDOS Mecanismo de acción : inhiben la síntesis proteica por unión a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano Espectro de acción : bacilos gram – ( P.Aeruginosa, Klebsiella, E.coli, Enterobacter, Serratia), algunas cepas de Esta filococos Resistencia : bacilos gram – producen enzimas inactivadoras Farmacocinética : pobre absorción por VO. Precipitan si se los combina en la misma solución que una penicilina o cefalosporina.

12 Aminoglucósidos. Usos clínicos
Neomicina Uso tópico. Puede causar dermatitis de contacto Gentamicina Tratamiento empírico de infecciones por gram- Tópica para quemados Tópico para blefaritis, conjuntivitis Tobramicina Similar gentamicina. Menos resistencia de Pseudomona y Estafilococos, también para Estreptococo pneumoniae Amikacina No es inactivada por enzimas inhibidoras de aminoglucósidos. Droga de elección cuando hay resistencia a otros aminoglucósidos. Tratamiento de endoftalmitis bacteriana

13 Aminoglucósidos. Efectos colaterales
Vía Sistémica Ototóxico Nefrotóxico Gentamicina : pseudotumor cerebral (raro ) UsoTópico Queratitis punctata, quemosis, hiperemia, lagrimeo, fotofobia, ardor, edema palpebral Intravitrea Infarto macular, sobre todo con gentamicina

14 MACRÓLIDOS Mecanismo de Acción: por unión a la subunidad
50S del ribosoma bacteriano impide la elongación de la cadena peptídica. Eritromicina Claritromicina Azitromicina

15 ERITROMICINA Espectro de acción :
gram + ( estrepto y estafilococos ), bacilos gram +, neisseria, mycoplasma, treponema, ricketssia y chlamydia. Regular actividad contra H. Influenzae Resistencia :se ha desarrollado resistencia a la eritromicina por los gram + ( S.aureus, S.coagulasa negativo, S pyogenes y S. pneumoniae ) lo que limitará su uso clínico. Las bacterias producen un cambio a nivel del lugar donde el atb se una al ribosoma.

16 Eritromicina. Usos clínicos
Baja toxicidad y buena actividad antibacteriana contra organismos susceptibles. Blefaritis y conjuntivitis por cocos + ( tópico ) Profilaxis de oftalmia neonatal ( tópico ) Infecciones por chlamydia trachomatis en lactantes, infantes, embarazadas y madres en período de lactancia Niños : 50 mg/k/día, dividido en 4 tomas VO Oftalmía neonatal . 14 días Adultos : mg cada 6 hs. ETS : 14 días, Tracoma y conjuntivitis de inclusión: 21 días

17 Claritromicina Derivado de la eritromicina
Posología : 250 – 500 mg 2 veces por día Igual espectro que eritro con mejor actividad contra H Influenzae y Chlamydia Trachomatis Usos clínicos : infecciones leves y moderadas del tracto respiratorio superior e inferior y de piel. Tratamiento sistémico de endoftalmitis bacteriana ?

18 Azitromicina Excelente farmacodinamia ( vida media larga, buena absorción VO, amplia distribución ) Mejor actividad que Eritromicina contra H. Influenzae. Usos Clínicos : Infecciones moderadas respiratoria y de piel causadas por S.pyogenes, S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniae Dosis inicial 500mg/día, luego 250 mg/ día 2 a 5 días más Uretritis y cervicitis por Chlamydia Trachomatis Dosis única de 1g Trachoma y conjuntivitis de inclusión Adultos : dosis única 1 g Niños: dosis única 20 mg/kg

19 Efectos colaterales y contraindicaciones de Macrólidos
Más frecuente :irritación gastrointestinal. Hepatitis colestásica : adultos, vía oral, preparación con estolato de eritromicina, luego de 10 días de tto. Reversible Eritromicina : pérdida auditiva (pc con falla renal ). Muy rara. Azitromicina : palpitaciones, cefalea, fatiga, vértigo, reacciones de hipersensibilidad Claritromicina: cefalea, dispepsia. Teratogénico en animales. No embarazadas Macrólidos + Astemizol o terfenadina = Aumento de antiH con posibles arritmias cardíacas

20 TETRACICLINAS Mecanismo de acción : entra a la bacteria por transporte activo, se une a la subunidad 30S del ribosoma y bloquea el sitio de unión al ARN transferencia, inhibiendo síntesis proteica. Espectro de acción : amplio. Gram + y - , aeróbicas, anaeróbicas, espiroquetas, mycoplasmas, ricketssias, chlamydias.

21 TETRACICLINAS Diferencias farmacocinéticas se % en 3 grupos
Acción corta Tetraciclina : 250 – 500 mg c/ 6 hs Oxytetraciclina : Acción intermedia Metaciclina Demeclociclina Acción larga Doxyiciclina : ataque 200 mg c/ 6 o 12 hs, luego 100 mg Minoxiciclina

22 Tetraciclinas. Usos Clínicos
A pesar de amplio espectro limitado por aparición de resistencia. Ej. S.aureus. Droga de elección para enfermedades poco habituales: brucelosis, infecciones por ricketssias, cólera, fiebre tifoidea, enf. Lyme, neumonía por mycoplasma. ETS por chlamydia y gonococcia : Doxiciclina 100 mg c/ 12 hs x 7 días VO

23 Tetraciclinas. Usos Clínicos
Conjuntivitis de inclusión y tracoma en adultos Enfermedes no infecciosas : rosácea, meibomitis. Disminución de los ácidos grasos libres en la capa lipídica (son irritantes e inflamatorios ) que son liberados por acción de lipasas bacterianas. El atb causa una disminución de éstas lipasas en los S.epidermidis (sensibles o resistentes) sin afectar el crecimiento bacteriano. También tendría actividad antinflamatoria por suprimir actividad de las interleukinas. Úlceras corneales no infectadas ( “ melting corneal “ ) Por actividad anticolagenolítica de las tetraciclinas

24 CLORANFENICOL Mecanismo de acción: se une al subunidad 50S
del ribosoma bacteriano e inhibe la síntesis proteica. Espectro de acción : Activo contra bacterias gram + y gram -, ricketssias, chlamydias, espiroquetas, y mycoplasmas. Pseudomona aeruginosa es resistente.

25 CLORANFENICOL A pesar de amplio espectro antibacteriano, buena tolerancia de los pacientes, adecuada farmacocinética, atraviesa barrera hemato – ocular…. Su uso es limitado Graves y potencialmente fatales efectos colaterales

26 Efectos colaterales y contraindicaciones
Depresión de médula ósea : dosis dependiente, reversible. Reticulopenia, anemia, aumento de ferremia. Generalmente pacientes que reciben dosis > 6 g/día. Solicitar hemograma cada 48 hs Aplasia medular: reacción idiosincrática, ha sido descripta incluso con tratamiento tópico. Pancitopenia. Mal pronóstico por ser irreversible Puede ocurrir semanas o meses luego de completado el tratamiento. 1/25000 pc que reciben cloranfenicol sistémico

27 CLINDAMICINA Mecanismo de acción: se une al subunidad 50S
del ribosoma bacteriano e inhibe la síntesis proteica. Espectro de acción : Activo contra bacterias gram +, bacterias anaerobias gram - . Bacillus cereus Formas de administración: oral, intramuscular, Endovenoso, intravitreo.

28 CLINDAMICINA Usos clínicos : limitado por potencialmente grave efecto colateral: colitis seudomembranosa ( clostridium difficile) Toxoplasmosis ocular : resistencia o intolerancia a tratamiento con pirimetamina – sulfadiazina. Endoftamitis post – traumática. Sospecha de Bacillus cereus. Inyeción intravitrea ( sustituye a vancomicina ) Otros efectos adversos : diarrea moderada, prurito, rash cutáneo, leves alteraciones en función hepática

29 Drogas que afectan metabolismo intermedio
Inhiben la síntesis de ácido fólico, necesaria para la formación de los ácidos nucleicos. Sulfonamidas (sulfadiacina) : toxoplasmosis Trimetroprima :gram + , Haemophilus Pirimetamina : malaria, toxoplasmosis

30 QUINOLONAS Bactericida. Inhibe la síntesis del ADN bacteriano por bloqueo de 2 enzimas , la ADN girasa y la topoisomerasa IV, impidiendo la replicación celular. 1ra generación : Ácido nalidíxico ( 1963) 2da generación : Ciprofloxacina, Ofloxacina ( 1990) 3ra generación : Levofloxacina ( 2000) 4ta generación : Moxifloxacina, Gatifloxacina (2003)

31 QUINOLONAS 2da y 3ra generación
Ciprofloxacina 0.3% + cl.benzanconio. Ph 4.5 Ofloxacina 0.3% + cl.benzanconio. Ph 6.4 Levofloxacina 0.5% + cl.benzanconio. Ph 6.5 Ofloxacina mejor solubilidad a ph neutro, lo que ocasiona menor precipitación de la droga y mejor concentración en la lágrima Ofloxacina es más lipofílica, mejor penetración del epitelio corneal

32 QUINOLONAS 2da, 3ra y 4ta generación
Efectos adversos locales Ardor, quemosis, hiperemia, edema palpebral y queratitis punctata, precipitados corneales. Hemorragias conjuntvales Efectos adversos y contraindicaciones sistémicas Irritación gastrointestinal, reacciones en SNC ( cefalea, vértigo, insomnio, convulsiones ), aquilotendinitis , prolongación del intervalo QT. Menores de 18 años( en estudios de laboratorio erosiones en los cartílagos de crecimiento de animales inmaduros), embarazadas y puérperas. Epilépticos.Condiciones pro-arrítmicas

33 Usos clínicos Úlceras corneales bacterianas.( alternativa a los colirios fortificados ? ) Conjuntivitis bacteriana. Profilaxis endoftalmitis postquirúrgica Am Journal 2005, Jensen y col pacientes operados de catarata en 4 años que recibieron ciprofloxacina y ofloxacina. La incidencia de endoftlamitis fue 5.5 superior en los pacientes con ciprofloxacina (0.48% vs 0.08%). Luego de este trabajo solo se usó ofloxacina y hubo 1 único caso en 3000 pc ( 0.03% ). Se debería a > concentración de ofloxacina en cámara anterior y también aumento de resistencia a ciprofloxacina. 1990 – 1995 sólo 8% de SAMS era resistente a ciprofloxacina 1996 – % de SAMS eran resistentes a ciprofloxacina

34 QUINOLONAS de 4ta generación
Moxifloxacina 0.5% + ácido bórico. Ph 6.8 Gatifloxacina 0.3 % + cl.benzanconio.Ph 6 Presentan una unión más fuerte y efectiva en los dos sitios de acción de la droga. Al interferir la replicación bacteriana a dos niveles, teóricamnete sería más difícil que se desarrolle resistencia. Espectro de acción S. Aureus quinolonas sensibles, S.Epidermidis coagulasa negativo quinolonas sensible y S.Pneumoniae quinolona sensible son todos igualmente sensibles als quinolonas de 2da, 3ra y 4ta generación, pero con MIC90 más bajo para éstas últimas. S.Epidermidis coagulasa negativo quinolona resistente es moderadamente sensible a la moxi ( 50% de las cepas aisladas ) y gati ( 40% de las cepas aisladas ), mientras que 0% de éstas cepas respondieron a la cipro u ofloxacina. Pseudomona, Serratia, Moraxella y Haemophilus tiene similar susceptibilidad a todas las quinolonas. ( lo mismo sucede con la resistencia )

35 QUINOLONAS DE 4ta generación
Usos Clínicos Tratamiento de endoftalmitis post – quirúrgica ? 2 dosis de 400mg de Gatifloxacina y 1 dosis de 400mg de Moxifloxacina alcanzan concentración en vítreo superior a la MIC90 de los patógenos habituales que causan la endoftalmitis

36 PROFILAXIS ENDOFTALMITIS
Quinolona 4ta generación Iodopovidona 5% conjuntival Compresa adhesiva Mantener profilaxis antibiótica en el postquirúrgico Preferir heridas esclerales o cierre de heridas corneales