CASOS CLÍNICOS INFECCIOSAS

Presentación del tema: "CASOS CLÍNICOS INFECCIOSAS"— Transcripción de la presentación:

1 CASOS CLÍNICOS INFECCIOSAS
Pedro Alarcón Blanco AulaMIR 2011

2 Caso 1 Paciente de 33 años con fiebre, tos y dolor torácico con la siguiente radiografía:

3 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD con DERRAME PLEURAL
Caso 1 Analítica: 25340 leucocitos (95% de neutrófilos). PCR: 24, procalcitonina: 18. Resto de analítica general normal. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD con DERRAME PLEURAL ¿Etiología?

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5 Caso 1 S. PNEUMONIAE Las primeras causas de neumonía globalmente son:
Streptococcus pneumoniae Micoplasma pneumoniae Chlamydophila (chlamydia) pneumoniae De perfil atípico OTRAS PRUEBAS A SOLICITAR: Antígeno de neumococo Cultivo de esputo Hemocultivos S. PNEUMONIAE

6 EMPIEMA Caso 1 Toracocentesis diagnóstica - Drenaje
pH: 6.9 - Drenaje Antibioterapia: Moxifloxacino v.o (alternativas: cefalosporinas, amoxicilina)

7 Caso 1 Alcohol Esplenectomía Drepanocitosis Neumopatía crónica
FACTORES DE RIESGO DE NEUMOCOCO: Alcohol Esplenectomía Drepanocitosis Neumopatía crónica Infección viral (VIH…) Mieloma o déficit de gammaglobulinas. Inmunodepresión Se realiza una historia clínica completa: Destaca: Infecciones de repetición ORL desde la infancia (sinusitis…)

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9 Caso 1 Se solicita: SEROLOGÍA DE VIH …………… NEGATIVA
DETERMINACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS HIPOGAMMAGLOB. TOTAAAAL!!!!!!!

10 Tratamiento con IgG cada 3-4 semanas
Caso 1 JUICIO CLÍNICO: NEUMONÍA NEUMOCÓCICA EN EL CONTEXTO DE INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE Tratamiento con IgG cada 3-4 semanas Vacunación vs neumococo, meningococo y haemophilus influenzae capsulado

11 Vacunaciones neumococo
Todos los niños menos de 2 años (vacuna heptavalente congujada). Mayores de 65 años (vacuna 23 valente o polisacárida) En cualquier edad si: EPOC, insuficiencia cardíaca. Insuficiencia renal, sd nefrótico. Alcoholismo, cirrosis VIH Asplenia Mieloma y hemoglobinopatías y linfoma Fístula de LCR

12 Caso 2 Paciente de 71 años, alcohólico, que es encontrado tirado en la calle y traído a urgencias en insuficiencia respiratoria. Fiebre de 38ºC. Mal aliento. Analítica: GSA: pO2: 56, pCO2: 32, pH: 7.55 Analítica: leucos, PMN: 80% Coagulación: Dímero D: 3.2 Taquicardia sinusal

13 Caso 2 Sospecha inicial de TEP en urgencias: TAC helicoidal

14 Caso 2 CONDENSACIÓN ALVEOLAR BILATERAL CON SIGNOS DE BRONCOGRAMA AÉREO
PROBABLE NEUMONÍA ASPIRATIVA: (¿etiología?): Cultivo de esputo y hemocultivos: negativos.

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16 Caso 2 TRATAMIENTO CON AMOXICILINA CLAVULÁNICO
(otras opciones: piperacilina-tazobactam, carbapenémicos, cefalosporinas + clindamicina). Evolución inicial buena Fiebre de 38.5ºC, empeoramiento del estado general y elevación de marcadores de infección. ¿Qué está pasando….? ¿Mala evolución de la neumonía? ¿Resistencia antimicrobiana? ¿Sobreinfección?. Del mismo u otro origen…

17 Caso 2 HEMOCULTIVOS Y SE CAMBIA TRATAMIENTO A IMIPENEM
Persiste la fiebre Resultados de hemocultivos: Cocos Gram positivos en cadenas en las dos tomas S. coagulasa negativo Se quitan catéteres y en el cultivo de su punta también crece el estafilococo Tratamiento: Vancomicina Empeoramiento de la función renal LINEZOLID

18 Recordad LAS INFECCIONES POR ANAEROBIOS RESPONDEN MUY BIEN A :
CLINDAMICINA/METRONIDAZOL (el Bacteroides fragilis especialmente a este último). BETA-LACTÁMICOS CON INHIBIDORES DE BATALACTAMASAS (amoxiclav, piper-tazo) CARBAPENÉMICOS

19 Caso 3 Paciente de 48 años intervenido de Estenosis Mitral grave sustituida por prótesis metálica. 2 semanas tras el alta: FIEBRE DE 38.5ºc con marcadores de infección. 1er cuadro a descartar: ¿ENDOCARDITIS SOBRE VÁLVULA PROTÉSICA?

20 Caso 3 ETE HEMOCULTIVOS: STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS RESISTENTE A CLOXACILINA

21 PROTÉSICA PRECOZ POR S.EPIDERMIDIS
Caso 3 TRATAMIENTO: DAPTOMICINA + GENTAMICINA + RIFAMPICINA (o VANCOMICINA) Sustitución valvular 2 CRITERIOS DE DUKE MAYORES: ENDOCARDITIS PROTÉSICA PRECOZ POR S.EPIDERMIDIS

22 Recordad: causas de endocarditis
Válvula natural o protésica > 1año ADVP Protésica < 1año, marcapasos FRECUENTES S.aureus S. viridans -S.aureus -S. coagulasa - Menos frecuentes Enterococos S.bovis S.coagulasa – HACEK -S.viridans -Pseudomona -S. aureus Raros -Brucella -Coxiella -Otras -S.coagulasa – -Enterococo -Enterobacterias -Candida -Corynebacerium -Hongos

23 Caso 4 Varón de 35 años. ADVP, que acude a la urgencia con fiebre, malestar general y hemoptisis.

24 Caso 4 Nódulos abscesificados pulmonares
ECOCARDIO: Vegetación a nivel tricuspídea HEMOCULTIVOS: S. AUREUS sensible a cloxacilina

25 FACTORES DE RIESGO DE S.AUREUS:
Caso 3 FACTORES DE RIESGO DE S.AUREUS: ADVP Lesiones cutáneo mucosas Neutropenia Dispositivos protésicos. Diabetes Otras: Fibrosis quística, Enfermedad granulomatosa crónica, Sd hiper IgE

26 Caso 4 Asocia: dolor intenso a nivel lumbar que aumenta por la noche

27 ENDOCARDITIS TRICUSPÍDEA POR S. AUREUS EN ADVP
Caso 4 Juicio clínico: ENDOCARDITIS TRICUSPÍDEA POR S. AUREUS EN ADVP OSTEOMIELITIS ESTAFILOCÓCICA COMO “METÁSTASIS SÉPTICA” Tratamiento: CLOXACILINA + GENTAMICINA

28 Caso 5 Paciente de 66 años con AP de EPOC, acude a la urgencia por fiebre, tos purulenta y desorientación. Exp. Física: Mal estado general, desorientado. Crepitantes en base derecha. Analítica: Leucocitos 13500, PMN: 86%, PCR: 20 K: 4.5, Na: 126.

29 Caso 5

30 Caso 5

31 Antígeno de legionella positivo RECORDAD: Neumonía Hiponatremia
Caso 5 Cultivo de esputo y hemocultivos negativos. Antígeno de neumococo negativo. Antígeno de legionella positivo RECORDAD: Neumonía Hiponatremia Desorientación Diarrea TRATAMIENTO: Quinolonas o macrólidos

32 Hospitalización previa
Caso 5 Factores de riesgo de legionella Tabaquismo Neumopatía crónica Edad avanzada Hospitalización previa Inmunosupresión (VIH, transplantes, neoplasias…)

33 Caso 6 Varón de 17 años. Fiebre de 38.5ºC, cefalea intensa y vómitos.
Exploración física: Mal estado general, TA: 86/54, FC: 120, FR: 30 rpm Rigidez de nuca y signo de kernig y brudzinsky + Analítica: Leucocitosis 21000, PMN: 85% PCR: 14 Resto normal

34 Caso 6 Fondo de ojo: no edema de papila. Punción lumbar:
1300 leucocitos (80% PMN) Proteínas: 615 Glucosa: 9 (plasmática: 97) MENINGITIS BACTERIANA (sospecha de Meningococemia)

35 Caso 6 TRATAMIENTO EMPÍRICO: CEFTRIAXONA + dexametasona
Gram: diplococo gram negativo. Hemocultivos: Neisseria meningitidis Antecedentes familiares: Madre con 2 episodios de meningitis Estudio de complemento: déficit de C3 familiar

36 Etiología de las meningitis frecuentes
Edad < 3 meses Estreptococo grupo B Escherichia coli Listeria < 10 años Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus tipo B (en no vacunados) Enterovirus y otros virus 10 – 60 años >60 años o inmunosupresión Enterobacterias Listeria (inmunodeprimidos) Pseudomonas (inmunodeprimidos) Herida craneal o espinal Derivación de LCR Catéter epidural S.aureus Fístula de LCR S.pneumoniae

37 Caso 7 Paciente de 55 años con AP de artritis reumatoide en tratamiento con tocilizumab. Acude por celulitis en miembro inferior derecho y fiebre. Inicialmente no parámetros de sepsis clínicos y analíticamente: leucocitos: 13500, PMN: 85% y PCR: 14, resto normal.

38 Caso 7 Ceftriaxona + cloxacilina Se mantiene en Observación
Tto inicial: Ceftriaxona + cloxacilina

39 Caso 7 24h después: hipotensión, fiebre de 39ºC, FC: 120 lpm,
FR: 25 rpm. SOSPECHA DE FASCITIS NECROTIZANTE TRATAMIENTO: Desbridamiento quirúrgico inmediato Piperacilina/tazobactam o meropenem anaerobios: clostridium, bacteroides… aerobios: esptreptococo pyogenes… Linezolid / daptomicina S. aureus

40 CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Caso 7 AISLAMIENTO FINAL: STREPTOCOCCUS TIPO A CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

41 Caso 8 Mujer de 25 años. Presenta fiebre, poliartralgias + dolor e inflamación en muñeca y superficie de extensión de dedos de la mano derecha y dolor a nivel de extensión de tobillo izquierdo.

42 Caso 8 FIEBRE POLIARTRALGIAS / ARTRITIS TENOSINOVITIS
LESIONES PUSTULOSAS INDAGAR HISTORIA SEXUAL Diagnóstico diferencial: Gonococemia diseminada Sífilis secundaria Endocarditis infecciosa VHB, VIH, Parvovirus B18 Sistémicas: sd de reiter, LES, AR, psoriásica Artritis microcristalinas

43 Caso 8 Pruebas complementarias: Hemocultivos
Análisis y cultivo de líquido articular si artritis Cultivo de secreciones vaginales HEMOCULTIVOS: NEISSERIA GONORRHOEAE DIAGNÓSTICO: GONOCOCEMIA DISEMINADA TTO: CEFTRIAXONA 3 primeros días y posteriormente cefixima hasta completar una semana.

44 Caso 9 Mujer de 64 años con antecedentes de diabetes.
Presenta dolor abdominal y disuria. Tª: 38.4ºC Glucemias descompensadas. Constantes: TA: 120/84, FC: 120, FR: 25 Analítica: leucocitos, PMN: 89%. Urea: 45, creatinina: 1.1

45 Caso 9 Sedimento de orina: leucocitos +++ (30/campo), nitritos +, resto normal. Urocultivo SEPSIS URINARIA (diagnóstico diferencial) Tratamiento empírico: CEFTRIAXONA Otras: amoxiclav, carbapenemes

46 Caso 9 ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE MÁS FRECUENTE RELATIVAMENTE FRECUENTES
CISTITIS - Escherichia coli Proteus Klebsiella Staphylococcus saprophyticus PIELONEFRITIS Proteus (especialmente si sonda o litiasis) Otras enterobacterias Pseudomonas Enterococcus (ancianos, sondas, uso de antibióticos)

47 Caso 9 Persiste la fiebre y reactantes elevados
A las 48 horas Persiste la fiebre y reactantes elevados Urea: 90, creatinina: FRA ¿ECO ABDOMINAL?: (realizar si shock séptico, ins. renal aguda, persistencia de la fiebre al 3er día, hematuria) URETEROHIDRONEFROSIS DERECHA por la presencia de cálculos catéter doble J

48 Caso 9 UROCULTIVO: PROTEUS MIRABILIS
DX FINAL: SEPSIS URINARIA POR PROTEUS DE ETIOLOGÍA OBSTRUCTIVA (ureterohidronefrosis derecha).

49 Caso 10 Paciente de 56 años sin AP.
Fiebre de 38.5ºC y dolor abdominal en hipocondrio derecho. Exploración física: Aceptable estado general. TA: 135/90, FC: 90, FR: 25 rpm Dolor con signo de murphy + en HD.

50 Caso 9 COLECISTITIS AGUDA
Pared vesicular aumentada de tamaño con signo de murphy ecográfico positivo. Litiasis vesicular y en desembocadura del conducto cístico.

51 Caso 9 ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA: COLECISTECTOMÍA.
CUBRIR ESPECIALMENTE BGN TIPO E.COLI: CEFALOSPORINAS. RESULTADOS DE HEMOCULTIVOS: ESCHERICHIA COLI SENSIBLE A CEFALOSPORINAS COLECISTECTOMÍA.

52 Caso 10 Mujer de 38 años con antecedentes personales de DM tipo 1.
Traída al hospital con muy mal estado general, estado confusional, fiebre de 38.5ºC. Exploración física: TAM: 70/35, FC: 135 lpm,FR: 35 rpm, SO2: 90% Bajo estado de conciencia Abdomen doloroso de forma difusa Analítica: leucocitos, PMN: 90%, PCR: 30, PCT: 50. Láctico : 4.3. Orina normal. HCG negativa.

53 Caso 10 SEPSIS GRAVE / SHOCK SÉPTICO !!!!!

54 Criterios de sepsis grave
Temperatura > 38.2ºC o < 35.5ºC FC > 90 lpm FR > 20 rpm o PaCO2 < 32mmHg Leucocitos > 12000, <4000 leucocitos, >10% de células inmaduras. 2 o más Criterios de sepsis grave Livedo reticularis, piel moteada por hipoperfusión. Relleno capilar > 3 segundos. Orina < 0.5 ml/kg o técnicas de reemplazo renal. Lactato > 2 Alteración brusca del estado mental < plaquetas Coagulación intravascular diseminada Síndrome de distrés respiratorio o lesión pulmonar aguda Disfunción cardíaca. Al menos 1

55 Shock séptico Conceptos de manejo básicos:
Sepsis grave que a pesar de administración adecuada de volumen mantiene TAM < 60 (<80 si hipertenso) y requiera de drogas vasoactivas. Conceptos de manejo básicos: ESTABILIZAR LA OXIGENACIÓN Y PERFUSIÓN CULTIVAR Y ANTIBIOTERAPIA INMEDIATA

56 TRATAMIENTO SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO:
MANTENER OXIGENACIÓN DEL PACIENTE (O2 o intubación si requiere) RESTAURAR PERFUSIÓN Sueroterapia intensiva y si falla: Vasopresores: noradrenalina CONTROL DE LA INFECCIÓN: IDENTIFICAR FOCO SÉPTICO SUSCEPTIBLE DE SER DRENADO ANTIBIOTERAPIA EN LA 1hora MEDIDAS ADICIONALES DE REPERFUSIÓN Inotrópicos (dobutamina) si SvO2 < 70 a pesar de lo anterior Transfusión de sangre en la misma situación anterior. Corticoides si TAM < 65 a pesar de volumen y vasopresores NUTRICIÓN CONTROL INTENSIVO DE LA HIPERGLUCEMIA (insulina) INMEDIATO Objetivos: TA > 90/60 mm/hg TA > 65 mm/hg PVC > 8 cmH20 SvO2 > 70% Diuresis > 0.5 ml/kg/h

57 Caso 10 Por tanto, con nuestra paciente…: ¡¡¡ HAY QUE SALVARLE LA VIDA !!! OXÍGENO EN MASCARILLA AL 35% (mantiene pO2 > 90mmHg y SO2 > 92%) SSF 0.9% 500cc en infusión rápida (1500 – 2000 la primera hora) HEMOCULTIVOS Y CULTIVO DE ORINA IMIPENEM + AMIKACINA ECOGRAFÍA ABDOMINAL (ver foco oculto, le dolía la barriga…) Normal.

58 Caso 10 No mejoría: Se inicia perfusión de noradrenalina tras lo cual se produce una estabilización hemodinámica. 24 h después: HEMOCULTIVOS: Bacilos Gram negativos en 2 tomas de hemocultivos finalmente identificadas como E. coli. SHOCK SÉPTICO POR ESCHERICHIA COLI DE ORIGEN NO ACLARADO (PROBABLEMENTE ABDOMINAL)

59 Caso 11 Paciente de 9 años que presenta clínica de diarreas (10 deposiciones/día) de 5d de evolución que en las últimas 48h tienen restos de sangre No fiebre. Regular estado general, postrado, dolor abdominal a la palpación. Analítica: Leucocitos: 15600, PMN: 86%, plaquetas: 76000 Hb: 9.4, VCM: 85, LDH: 1200, Bilirrubina total: 5 Urea: 89, creatinina: 2.9.

60 Caso 11 Microrganismos No infecciosa
Diagnóstico diferencial de diarrea inflamatoria en no inmunodeprimidos: Microrganismos Campylobacter E. Coli enteroinvasivo y enterohemorrágico Shigella Salmonella Yersinia Clostridium difficile Listeria monocytogenes Virus: adenovirus No infecciosa Comienzo de enfermedad inflamatoria intestinal Colitis isquémica

61 Caso 11 Cultivo de heces: Escherichia coli 0157-H7 Dx: ENTERITIS INVASIVA Y SD HEMOLÍTICO URÉMICO 2º A E.COLI ENTEROHEMORRÁGICO Tto: Si SHU no se recomienda añadir antibióticos Tratamiento hídrico de soporte. Plantear plasmaféresis si mala evolución.

62 Recordad: En diarreas inflamatorias suele emplearse tratamiento con ciprofloxacino. Si se aísla campylobacter de preferencia azitromicina.

63 Caso 12 Paciente de 59 años con AP de EPOC tipo bronquitis crónica con muchos episodios de exacerbación, estadio GOLD 3. Acude a las urgencias con tos, expectoración, disnea y fiebre: 3 bacterias más frecuentes: Neumococo Haemophilus Moraxella

64 Caso 12 Se inicia tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico.
Aparte: Bromuro de ipratropio + salbutamol cada 6h + salmeterol/fluticasona cada 12h + prednisona 30mg + roflumilast. Cultivo de esputo: Haemophilus influenzae

65 Recordad: El H.influenzae capsulado (tipo b) sigue siendo la causa más importante de epiglotitis y es una causa muy importante de meningitis en niños no vacunados. El no capsulado produce cuadros clínicos similares a neumococo: otitis, sinusitis, neumonías, meningitis.

66 Caso 13 Varón de 45 años, trabajador del campo que acude a la consulta por fiebre de 38ºC de 5 semanas de evolución, sudoración nocturna y dolor lumbar invalidante, de ritmo nocturno.

67 Diagnóstico diferencial de espondilodiscitis
Caso 13 Diagnóstico diferencial de espondilodiscitis S. aureus Estreptococos Brucella Escherichia coli (tras pielonefritis habitualmente) Salmonella y otras enterobacterias Pseudomonas Mycobacterium tuberculosis OTROS

68 Caso 13 Tratamiento empírico: cloxacilina + ceftriaxona.
Hemocultivos negativos. Punción guiada por TAC. Aislamiento de Brucella melitensis. TODO HUBIERA SIDO MÁS FÁCIL SI: BUENA HISTORIA CLÍNICA: TOMA LECHE NO PASTEURIZADA. TIENE GANADO. ROSA DE BENGALA POSITIVO (fácil y rápida) No mejoría

69 Dx: ESPONDILODISCITIS POR BRUCELLA
Caso 13 Dx: ESPONDILODISCITIS POR BRUCELLA Tto: Doxiciclina + gentamicina (o estreptomicina) + rifampicina

70 Caso 14 Paciente de 35 años diagnosticado de leucemia aguda mieloblástica que tras 2 semanas del ciclo de inducción con citarabina y daunorrubicina comienza con fiebre sin otra sintomatología. (Ingresado en el hospital). Exploración física: Regular estado general, TA: 110/85, FC: 120m FR: 34 rpm, Tª: 39ºC, SO2: 89%. No otra clínica salvo cierta disnea. Analítica: Leucocitos: 170, PMN: 60% (< 100 neutrófilos). Orina normal. Láctico: 3.7 Rx de tórax: aparentemente normal.

71 Caso 14 WHY? Pruebas complementarias:
Dx sindrómico: NEUTROPENIA FEBRIL QUE CONDICIONA ESTADO DE SEPSIS GRAVE. Pruebas complementarias: Hemocultivos, cultivos de orina, cultivos de catéteres. TRATAMIENTO EMPÍRICO: Meropenem + amikacina + linezolid WHY?

72 Caso 14 Es un paciente: INMUNODEPRIMIDO INGRESADO
ROTURA DE LAS BARRERAS CUTANEO-MUCOSAS (catéteres, sondas de orina…) Es fundamental cubrir inicialmente: Enterobacterias tipo coli y klebsiella. Otros BGN tipo Pseudomona (fundamental). Cocos G+ tipo neumococo, grupo viridans Cocos G+ estafilococos (coagulasas negativos y aureus) en paciente ingresado

73 Caso 14 Beta-lactámicos antipseudomónicos:
Piperacilina-tazobactam Ceftazidima y cefepime Monobactámicos (aztreonam) Carbapenémicos (imipenem, meropenem, doripenem) Aparte, luchan Vs BGN y cocos A priori no quinolonas porque hay muchos colis resistentes Antiestafilocócicos cloxacilina resistentes Vancomicina Linezolid Daptomicina Tigeciclina Aminoglucósidos: Gentamicina Amikacina Tobramicina Sinergia Vs BGN

74 Caso 14 PSEUDOMONA AERUGINOSA SENSIBLE A CARBAPENÉMICOS HEMOCULTIVOS:
Recuerdo: FACTORES DE RIESGO: Pacientes hospitalizados Inmunodeprimidos ADVP Diabetes Uso frecuente de antibióticos Fibrosis quística Sepsis Neumonías (ventiladores o nosocomiales) ITUs Lesiones cutáneas (piodermas ectima gangrenoso…) Otitis externa Osteomielitis y artritis

75 NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Microorganismos típicos Staphylococcus aureus Pseudomona aeruginosa Acinetobacter baumanni Stenotrophomonas maltophilia Serratia marcenscens

76 Caso 15 Mujer de 47 años que presenta dolor abdominal de 2 semanas de evolución y fiebre de 3-4 semanas de duración. ABSCESO HEPÁTICO

77 Caso 15 Microbiología: Tto: Flora mixta: Entamoeba hystolitica Drenaje
Aerobia: E.coli, Klebsiella, enterobacter, S. viridans… Anaerobia: Bacteroides fragilis, peptoestreptococos, fusobacterium … Entamoeba hystolitica Tto: Drenaje Cefalosporinas + metronidazol / amoxiclav o pipertazo / carbapenémico

78 Caso 16 Mujer de 36 años en tratamiento con ciclosporina v.o por uveítis de repetición que es traída por cuadro confusional, fiebre y diplopia. TAC craneal normal. Punción lumbar: Leucocitos: 890 (PMN: 85%). Glucosa: 25 (plasmática de 80). Proteínas: 450. GRAM: negativo.

79 Caso 16 Tratamiento empírico:
CEFTRIAXONA + AMPICILINA Cultivo de LCR y hemocultivos: Listeria monocytogenes FACTORES DE RIESGO DE LISTERIA EDAD < 1 año o > 60 años INMUNODEPRESIÓN: corticoides, inmunosupresores, cáncer EMBARAZO

80 Edad < 3 meses Estreptococo grupo B Escherichia coli Listeria < 10 años Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus tipo B (en no vacunados) Enterovirus y otros virus 10 – 60 años >60 años o inmunosupresión Enterobacterias Listeria (inmunodeprimidos) Pseudomonas (inmunodeprimidos) Herida craneal o espinal Derivación de LCR Catéter epidural S.aureus Fístula de LCR S.pneumoniae

81 Caso 17 Hombre de 32 años que acude por exantema maculo papuloso y lesiones a nivel palmar, febrícula de 37.6ºC. Refiere tener prácticas homosexuales frecuentes.

82 Caso 17 Diagnóstico diferencial exantema maculo-papuloso:
Sífilis secundaria Virus: Sarampión, rubeola, parvovirus B19, virus de Epstein Barr, CMV, VIH, enterovirus, herpes tipo 6, dengue. Otras bacterias: Rickettsiosis Sistémicas: lupus, Still Tóxica: Antibióticos, anticonvulsivantes, diuréticos, otros

83 Caso 17 SÍFILIS SECUNDARIA
Serología de VIH, CMV, VEH, hepatitis, PV-B19 negativas. VDRL y FTA-abs positivo SÍFILIS SECUNDARIA Tto: Peni G benzatina 2.4 millones de U im monodosis

84 SÍFILIS. Diagnóstico S. PRIMARIA: Dx directo del chancro
Paciente sospechoso VDRL(+) VDRL(+) FTA (+) FTA (-) Diagnóstico Falso positivo S. PRIMARIA: Dx directo del chancro S. SECUNDARIA Dx directo de lesiones VDRL y FTA S. LATENTE PRECOZ: VDRL(van disminuyendo títulos) y FTA S. LATENTE TARDÍA: VDRL / , FTA S. TARDÍA: VDRL , FTA NEUROSÍFILIS Suero: VDRL / , FTA LCR: VDRL (70% ). Si (-) y sospecha: FTA SÍFILIS CONGÉNITA: VDRL RN>madre ↑ de título en los 6 primeros meses

85 Caso 18 Varón de 32 años que presenta un cuadro pseudogripal de 1 semana de evolución (fiebre, cefalea, artromialgias), tos seca, con la siguiente imagen.

86 Caso 18 Analítica: ECO: hepatomegalia GOT: 150, GPT: 190
FA: 430, GGT: 367 Leucocitosis y neutrofilia 90% PCR: 25, procalcitonina: 8 ECO: hepatomegalia ¿NEUMONÍA ATÍPICA? + HEPATITIS COLESTÁSICA

87 Causas clásicas de neumonía atípica
Caso 18 Causas clásicas de neumonía atípica Legionella Mycoplasma Chlamydia Coxiella Virus: influenza, parainfluenza, adenovirus, respiratorio sincitial

88 Caso 18 FIEBRE Q AGUDA doxiciclina
Serología micoplasma, clamidia y legionella negativos Antígenos de neumococo y legionella negativos Estudio de virus de hepatitis negativos AC EN FASE II FRENTE A COXIELLA BURNETTI POSITIVOS FIEBRE Q AGUDA doxiciclina

89 Caso 19 Varón de 43 años que acude a urgencias con fiebre de 39ºC, cefalea y artralgias. A la exploración se aprecia un exantema maculo papuloso diseminada en tronco y también en palmas y plantas. Vive en el campo.

90 DX: FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA
Caso 19 SEROLOGÍA DE RICKETTSIA CONORII POSITIVA TRATAMIENTO CON DOXICICLINA DX: FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA

91 Caso 20 Varón de 25 años que acude a su médico por presentar flujo purulento por la uretra sin otra clínica. ETIOLOGÍA DE URETRITIS Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Ureaplasma urealyticum Otros: BGN, trichomonas, VHS, papilomavirus… Dx: Tinción de Gram y cultivos específicos. TRATAMIENTO: - Ceftriaxona + doxiciclina/azitromicina

92 Caso 20 Síndrome de reiter A los 15 días:
INFLAMACIÓN EN ARTICULACIÓN DE CODO IZQUIERDO, AMBAS MUÑECAS, RODILLA DERECHA Síndrome de reiter Chlamidia trachomatis Yersinia Salmonella Shigella Campylobacter

93 PROCESOS GENITALES CON ÚLCERAS Y ADENOPATÍAS
Granuloma inguinal [Calymmatobacterium granulomatis] Lesion ulcerosa indolora. Cuerpos de Donovan Chancro duro [T. Pallidum] Lesión única, dura, indolora. Adenopatía regional no dolorosa. Chancroide [Haemophilus Ducreyi] Lesión ulcerosa múltiple y dolorosa. Adenopatía regional dolorosa. Linfogranuloma venéreo [Chlamydia Trachomatis] Úlcera indolora. Adenopatías que crecen y fistulizan

94 Caso 21 Varón de 51 años, fumador, en tratamiento con antiTNF por espondilitis anquilosante. Presenta una clínica de disnea progresiva, febrícula y pérdida de peso.

95 de lóbulos superiores:
Caso 21 Entidades de afectación predominante de de lóbulos superiores: Tuberculosis Neumonía (cualquier etiología) Carcinoma Histiocitosis de células de langerhans Sarcoidosis Neumoconiosis (exceptuando asbestosis) Estadío final de neumonitis por hipersensibilidad Fibrosis quística Neumonitis por radiación Analítica: 2300 leucocitos, plaquetas, Hb: 9 LDH: 1300 PCR: 16

96 Caso 21 ¿Pruebas complementarias? BACILOSCOPIAS X3 negativas
MANTOUX negativo (+ booster) Cultivo y citología de esputo negativo TAC TORÁCICO: Patrón alveolar con signos de broncograma y alveolograma aéreo y zonas de afectación intersticial nodular añadida.

97 Caso 21 PAMO (PUNCIÓN ASPIRACIÓN DE MÉDULA ÓSEA):
Médula hipocelular sin alteraciones monoclonales ni signos de infiltración medular neoplásica. BAAR negativo CULTIVO DE LOWENSTEIN: MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (pendiente de antibiograma) Desesperación…

98 Caso 21 Tratamiento: DX: TUBERCULOSIS DISEMINADA ISONIAZIDA
RIFAMPICINA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL 6 m Si antibiograma sensible: DESESCALAR A 3 FÁRMACOS (quitar etambutol) 2 m

99 Caso 21 Positiva si > 5mm A todos los que comienzan tto con antiTNF: mantoux y tratamiento profiláctico con INH si positivo. ¿Qué hacer con sus convivientes?.

100 INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS)
CONTACTOS DE ENFERMOS TUBERCULOSOS MANTOUX INH 6 meses (QP) Descartar enfermedad SÍ TTO TBC triple < 20a VIH INH 2meses y repetir mantoux >20a Repetir mantoux 2m Completar QP (9m) Suspender QP INH 6m Nada más

101 INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS)
MANTOUX POSITIVOS SIN CONTACTOS CON TBC Menores de 20 años (<35 a si inmigrantes de país con alta prevalencia). Infectados por VIH Convertores recientes (<2 a) Lesiones fibróticas residuales. UDVP. Inmigrantes recientes < 5 a. Poblaciones marginales. Prisiones, centros de salud mental, residencias. Sanitarios. Situaciones clínicas: Diabetes mellitus ID o de difícil control Silicosis. Peso inferior en un 10% al ideal. IRC Toma de CTC o inmunosupresores de forma crónica. Gastrectomizados o con derivación yeyuno-ileal. Leucemia, linfoma, neoplasias de cabeza y cuello. INH 6 meses (9 en VIH)

102 Caso 22 Hombre de 45 años que es traída a urgencias tras 3 episodios convulsivos. Presenta fiebre y deterioro del nivel de conciencia. AP de ADVP.

103 Caso 22 Analítica: No destaca proceso ótico o dental
Destaca Pancitopenia. No destaca proceso ótico o dental Rx de tórax normal. ECOCARDIO: sin signos de endocarditis HEMOCULTIVOS NEGATIVOS. En tratamiento empírico con cefotaxima y metronidazol.

104 Caso 22 SEROLOGÍA VIH (ELISA + WESTERN BLOTT) POSITIVA.
1ª causa de absceso en VIH: TOXOPLASMA Serología positiva. SULFADIAZINA-PIRIMETAMINA Y REEVALUAR Si buena respuesta mantener a dosis de profilaxis 2ª hasta recuperar la inmunidad (CD4>200)

105 Caso 22

106 Caso 22 ¿QUÉ NOS INTERESA DEL VIH? Carga viral: 1200000 copias.
CD4: 65 Estudio de resistencias: no resistencias. TRATAMIENTO: 2 principales opciones: 2 ITI Nucleósidos ITI No Nucleósido: Tenofovir + emtricitabina Abacavir+ lamivudina 2 ITIN + 1 I. proteasa Efavirenz o nevirapina

107 Caso 22 Si < de 200 CD4: PROFILAXIS CON COTRIMOXAZOL
Estudio de rutina: Hemograma, transaminasas, función renal, lípidos (cada visita) Mantoux, VDRL, serología de hepatitis B y C, toxoplasma y CMV (al inicio)

108 Caso 23 Nuestro misma paciente.
Disnea progresiva, tos seca de 2 semanas de evolución. Constantes normales salvo SO2: 85% y FR: 33 rpm Analítica: Leucocitos: 3200, PMN: 55%, plaquetas: 56000, Hb: 8,5 LDH: 1780 3 años después, sin tomar tratamiento

109 Caso 23

110 Caso 23 Infiltrado intersticial bilateral + insuficiencia respiratoria progresiva. CD4 < 200 sin tomarse profilaxis con cotrimoxazol. PLAN: Se inicia tratamiento empírico Vs neumonía bacteriana hipoxemiante (levofloxacino + ceftriaxona). Se inicia tratamiento empírico Vs Pneumocystis: cotrimoxazol BAL (lavado broncoalveolar): inmunofluorescencia positiva a Pneumocystis jirovecii

111 Caso 24 Mujer de 65 años que es traída por un cuadro de alucinaciones y fiebre de 38.4ºC. TAC NORMAL. Punción lumbar: Leucocitos: 210 (PMN: 35%) Proteínas: 230 Glucosa: 89 (plasma: 110) ACICLOVIR IV SOSPECHA DE ENCEFALITIS HERPÉTICA PCR DE VHS POSITIVA

112 Caso 25 Varón de 34 años que acude al hospital por mal estado general, febrícula y un exantema generalizado. Distintos estadios evolutivos

113 Caso 25 Presenta además disnea al esfuerzo y esta placa: SOSPECHA DE VARICELA COMPLICADA CON NEUMONÍA Ingreso y Aciclovir iv

114 Virus varicela zóster IgG antizóster a personas susceptibles tras contacto: RN de madres con varicela Inmunodeprimidos Mujeres embarazadas no inmunizadas expuestas Niños pretérmino < 28s TRATAMIENTO: Varicela infantil: sintomático Herpes zóster: Aciclovir/derivados vía oral si < 72 horas de comienzo de la clínica. Inmunodeprimidos: Aciclovir iv Neuralgia postherpética: capsaicina tópica, gabapentina, pregabalina, carbamacepina…No se recoemina el uso de CTC.

115 Caso 26 Mujer de 18 años que acude a su médico por fiebre, artromialgias y adenopatías cervicales importantes. Exudados faringeo amigdalares. A la palpación destaca cierta hepato-esplenomegalia. Analítica: Leucocitos: (PMN: 25%, linfocitos: 60%, monocitos: 15%) GOT: 320, GPT:245 CUADRO MONONUCLEÓSICO

116 Caso 26 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Serología IgM + a VEB
(se podría haber hecho como test ràpido el Paul Bunnell) MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (NO TRATAMIENTO)

117 Caso 27 Paciente de 46 años transplantado de MO hace 3 meses que presenta fiebre, deterioro del estado general y disnea de 1 semana de evolución. Exploración física con hepatoesplenomegalia.

118 Caso 27 NEUMONÍAS BACTERIANAS CLÁSICAS VIRUS: CITOMEGALOVIRUS, GRIPE…
Dx diferencial: NEUMONÍAS BACTERIANAS CLÁSICAS VIRUS: CITOMEGALOVIRUS, GRIPE… HONGOS: ASPERGILOSIS, PNEUMOCYSTIS Cultivos de esputo negativos para bacterias y hongos Ag de galactomanano negativo IFI por BAL negativo PCR y ANTIGENEMIA A CITOMEGALOVIRUS POSITIVO

119 Caso 27 NEUMONÍA E INFECCIÓN DISEMINADA POR CITOMEGALOVIRUS
Tto: Ganciclovir de primera elección RECUERDO: EL CMV ES EL PRIMER VIRUS DEL TRANSPLANTADO CLÍNICA EN EL PROPIO ÓRGANO U OTRA: Digestiva: úlceras en todo el tubo Neumonías: especialmente en TMO Retiniana Hepática: hepatitis por CMV especialmente si hígado DX: PCR DE ELECCIÓN TTO ALTERNATIVOS: FOSCARNET Y CIDOFOVIR

120 Respecto a los virus respiratorios: ideas sueltas:
OSELTAMIVIR GRIPE: Cuidado si Rinovirus: Resfriado Coronavirus ≥ 65 años Enf cardiorrespiratoria Inmunosupresión Diabetes, IRC, obesidad Embarazada Riesgo de neumonía Resfriados comunes Bronquiolitis y neumonía GEA en lactantes Neumonía asiática con Síndrome respiratorio agudo grave (SARS)

121 Respecto a los virus respiratorios: ideas sueltas:
Virus respiratorio sincitial: 1ª causa de bronquilitis y neumonía en lactantes Tto en graves: ribavirina en aerosol Profilaxis en prematuros y displasia broncopulmonar: palivizumab Parainfluenza: 2ª causa de infecciones respiratorias bajas en lactantes tras el anterior 1ª causa de CRUP viral Adenovirus Queratoconjuntivitis epidémica con adenopatías Causa de neumonías, bronquilitis, resfriados 2ª causa de diarrea en el niño tras el rotavirus Cistitis hemorrágica Invaginación intestinal

122 Caso 28 Varón de 43 años que comienza con fiebre y exantema de aparición retroauricular, cervical y extensión progresiva, con tendencia a confluir. Su hijo ha presentado síntomas similares. PCR de secreciones y serología positivos para SARAMPIÓN

123 Caso 29 ROSEOLA INFANTIL (VH 6)
Niño de 1 año que comienza con fiebre y exantema de 24 horas de evolución ROSEOLA INFANTIL (VH 6)

124 Caso 30 Varón de 27 años que acude a urgencias por febrícula y dolor torácico opresivo. Elevación de TpI: 3.5

125 Caso 30 Otros cuadros: Meningitis (PRINCIPAL)
Dx: MIOPERICARDITIS AGUDA DE PROBABLE ETILOGÍA VÍRICA (fundamentalmente coxsackie) Otros cuadros: Meningitis (PRINCIPAL) Pleurodinia Enfermedad pie-mano-boca Herpangina

126 Caso 31 Mujer de 35 años, que 7 días tras volver de viaje desde Méjico comienza con: Fiebre de 38.5ºC + cefalea + artromialgias muy intensas 1ª SOSPECHA: DENGUE CLÁSICO (serología)

127 Caso 32 Paciente de 43 años en tratamiento con dexametasona y capecitabina por un cuadro de metástasis diseminadas óseas. Acude por disnea subaguda y tos seca. Presenta la siguiente rx de tórax:

128 Caso 32

129 Caso 32 Diagnóstico: ¿Neumonía bacteriana con absceso pulmonar?
Planteamientos diagnósticos: ¿Neumonía bacteriana con absceso pulmonar? ¿Pneumocystis jirovecii? ¿Aspergilosis broncopulmonar? ¿Citomegalovirus? Diagnóstico: BAL: cultivos en medios bacterianos y de Saboureaud. IFI Pneumocystis. Ag de galactomanano en plasma Carga viral de CMV en sangre

130 Caso 32 Ag de galactomanano positivo
Se confirma cultivo de Aspergillus positivo. Tto: VORICONAZOL. Principales factores de riesgo de Aspergilosis invasiva - Quimioterapia en onco hematológicos - Corticoterapia sistémica

131 Caso 33 Paciente de 67 años, diabético, que presenta perforación colónica tras diverticulitis y es intervenido. A los 3 días, en la UCI, comienza con deterioro hemodinámico y fiebre. Analítica: Leucocitosis y neutrofilia. PCR: 10. Fracaso renal.

132 Caso 33 Se comienza cobertura empírica frente a bacilos gram negativos y estafilococos, principales causas de sepsis en paciente ingresado. Persiste deterioro y fiebre Resultados de hemocultivos: Candida albicans en las 2 tomas. Se comienza tratamiento con caspofungina y tras fungigrama (sensible a azoles) se desescala a fluconazol.

133 Caso 33 FACTORES DE RIESGO:
Rotura de barreras cutaneo mucosas (intervenciones quirúrgicas “sucias”: digestiva) NEUTROPENIA (inmunosupresores…) Utilización de antibióticos (mujeres con infecciones genitourinarias) Nutrición parenteral Vías vasculares/urinarias de tiempo prolongado Glucocorticoides parenterales ADVP, VIH, diabéticos: favorece infecciones mucocutáneas

134 Caso 34 Paciente con antecedentes de ADVP, tuberculosis hace 3 años bien tratada e infección VIH sin control por decisión del paciente. Acude por cuadro de dolor abdominal, pérdida de peso y febrícula de 1 mes de evolución. A nivel analítico destaca: Hb: 8.2 g/dl (VCM: 85 fl), leucocitos: 5630/mm3, plaquetas: 32000/mm3.

135 Caso 34 ESPLENOMEGALIA IMPORTANTE + BICITOPENIA + SD. CONSTITUCIONAL
4 PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS: TUBERCULOSIS DISEMINADA LEISHMANIASIS VISCERAL LINFOMA PROPIO VIH

136 Caso 34 Rx de tórax normal Baciloscopias, hemocultivos de larga incubación, mantoux normal PAMO: SE OBSERVAN LEISHMANIAS. CULTIVO POSITIVO Ag de leishmania positivo en orina, serología positiva. TTO: ANFOTERICINA B LIPOSOMAL