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Publicada porConcepción Marcial Modificado hace 9 años
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Kathleen M. Schmeler, M.D. Departamento de Ginecologia Oncologica
Cancer de Vulva Kathleen M. Schmeler, M.D. Departamento de Ginecologia Oncologica
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Cancer de Vulva Quarto cancer ginecologico en frecuencia en E.U. (siguiendo a utero, ovario y cervix) 5% de todos los canceres ginecologicos Aproximadamente 3,500 nuevos casos y 870 muertes por aňo en E.U. Edad promedio para diagnostico es 65 aňos y disminuyendo
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Cancer de Vulva Factores de Riesgo: Tabaquismo Infeccion por VPH
Inmunosupresion Condiciones inflamatorias cronicas de la vulva como lichen scleroso Displasia de la vulva/NIC Antecedentes de cancer cervical
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Cancer de Vulva 2 vias de desarrollo hacia carcinogenesis vulvar:
Infecion por VPH (60%) Enfermedades inflamatorias o autoinmunes de la vulva como distrofias
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Manifestaciones Clinicas
La mayoria de las pacientes comienzan con una lesion unica en la vulva en forma de placa, ulcera o masa El labio mayor es el sitio mas comun En 5% de lo casos, las lesiones son multifocales asi que el examen exhaustivo de la vulva, region perianal, vagina y cervix es esencial Un cancer coexistente del tracto genital se encuentra hasta en 22% de los casos, usualmente NIC / cancer cervical
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Manifestaciones Clinicas
Comezon vulvar es el sintoma mas frecuente (particularlmente si existe el antecedente de distrofia vulvar como lichen escleroso) Sangrado o flujo de vulva Disuria Adenopatia en la ingle
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Diagnostico Biopsia de lesiones vulvares
Si no hay una lesion reconozible en examen macroscopico, se debe utilizar vulvoscopia con acido acetico de 5%
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Tipos de Cancer de Vulva
Escamoso (>90% de los casos) Melanoma Sarcoma Carcinoma de celulas basales Carcinoma verrugoso Adenocarcinoma (Glandula de Bartholin) Carcinoma de mama (originado de tejido ectopico de mama en la linea mamaria)
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Carcinoma de Celulas Escamosas
Tipo mas frecuente (>90%) Dos subtipos: 1. Basaloide/Condilomatoso: Asociado con infeccion por VPH Mujeres mas jovenes 2. Keratinoso / Simplex / Diferenciado: Asociado con displasias vulvares (e.g. lichen escleroso) NO relacionado con infeccion de VPH Mujeres mayores
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Cancer de Vulva Estadificacion (Quirurgica)
Estadio Description IA Lesion <2 cm con <1 mm de invasion de estroma, ganglios negativos IB Lesion >2 cm con >1 mm de invasion de estroma, ganglios negativos II Lesion cualquier tamaňo, extension a estructuras adyacentes, ganglios negativos III Lesion cualquier tamaňo involucrando la uretra distal, vagina o anus O metastasis a ganglios linfaticos IVA Tumor invadiendo la uretra superior, mucosa de vejiga o recto, invasion a hueso pelvico IVB Metastasis distantes incluyendo ganglios linfaticos pelvicos
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Tratamiento de Cancer de Vulva
Estadio Tratamiento IA Excision simple amplia de la vulva IB Excision radical amplia (ERA) y diseccion inguino-femoral de ganglios II ERA y diseccion inguino-femoral de ganglios III ERA y diseccion inguino-femoral de ganglios quimoradiacion +/- cirugia para remover enfermedad residual IVA Quimoradiacion +/- cirugia para remover enfermedad residual IVB Quimioterapia
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Tratamiento de Cancer de Vulva
Historicamente, el tratamiento era reseccion en bloque de la vulva con ganglios inguino-femorales a traves de una incision unica en forma de “mariposa” La morbilidad de esta cirugia era significativa con separaciones de la herida quirurgica, linfedema y disfuncion sexual Procedimientos quirurgicos alternativos que remueven menos vulva y tejidos adyacentes son el estandar (utilizando tres incisiones)
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Ejemplos de Incision para Cancer de Vulva
A) Incision de “Mariposa” B) Triple incision con un puente de piel entre el sitio de la vulvectomia y las incisiones de las ingles C) Incision en “herradura” en la vulva anterior
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Tratamiento de Cancer de Vulva
Excision Radical Amplia (ERA): Excision de la lesion de vulva hasta la aponeurosis del diafragma urogenital Requiere un margen de 2 cm sin tumor
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Tratamiento de Cancer de Vulva
Reseccion de Ganglios Inguino-Femorales : Disecar los ganglios superficiales y profundos Utilizar incisiones separadas de la incision en la vulva Diseccion unilateral si la lesion es unifocal y lateralizada (mas de 2 cm de la linea media) Diseccion del ganglio sentinela es una alternativa apropriada en algunos casos a la diseccion completa de ganglios inguino-femorales
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Anatomia de los Ganglios Inguinales Profundos con la Aponeurosis Profunda Removida
Arteria Femoral Vena Femoral
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Tratamiento de Cancer de Vulva
Radiacion: Indicada si los margenes de ERA son positivos y una re-excision quirurgica no es posible o deseada (por ejemplo, alrededor del clitoris o esfinter anal) En casos de ganglios con evidencia de metastasis (inguinales o pelvicos) Radiacion en combinacion con quimoterapia es una alternativa a cirugia en mujeres con estadios III/IVA
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Tratamiento de Cancer de Vulva
Quimoterapia: Indicada para enfermedad metastatica (estadio IVB) Esquema de tratamiento similar al utilizado para cancer de cervix metastatico (basado en platino) Tratamiento es paliativo
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Tratamiento de Cancer de Vulva Recurrente
Recurrencias locales pueden ser tratadas con re-excision quirurgica Para recurrencias grandes o involucrando la uretra distal or ano, podria ser necesario hacer una exenteracion pelvica Las recurrencias en ganglios inguino-femorales tienen un pronostico mucho peor- hay que tratar con cirugia con o sin quimoradiacion Quimioterapia para enfermedad en organos distales
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Sobrevivencia en Base a Estadio Utilizando Estadisticas de FIGO 1999-2001
Estadio FIGO # de Pacientes 1 aňo 2 aňos 5 aňos
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Otros Tipos de Cancer de Vulva
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Melanoma de la Vulva
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Melanoma de la Vulva 2do. tipo mas frecuente de cancer de vulva (5-6%)
Ocurre mas frecuentemente en mujeres caucasicas Edad media de diagnostico 68 aňos (en contraste, los melanomas cutaneos de otros sitios aparecen en mujeres menores de 45 aňos ) Usualmente son lesiones pigmentadas pero las lesiones amelanoticas (sin pigmento) pueden ocurrir Tratamiento: Reseccion vulvar amplia con margenes de 2 cm y ganglio sentinela +/- tratamiento adyuvante con quimioterapia y/o agentes biologicos
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Carcinoma de Celulas Basales
2% de los canceres de vulva Usualmente en mujeres caucasicas , postmenopausicas Generalmente invaden localmente pero no son metastaticas Crecimiento lento Tratamiento: Excision local amplia
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Enfermedad de Paget de la Vulva
<1% de canceres de vulva Usualmente en mujeres caucasicas, postmenopausicas La apariencia es semejante a la de enfermedad de Paget de la mama Sintoma mas comun es prurito La lesion es usualmente bien demarcada, elevada y eritematosa con algunas zonas palidas Usualmente multifocal
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Enfermedad de Paget de la Vulva
Tratamiento es la excision amplia Alto indice de recurrencias aun en pacientes con margenes negativos Las recurrencias son tratadas con re-excision 4-17% de las mujeres tienen un adenocarcinoma invasivo de la vulva 20-30% de las mujeres tienen otro tumor maligno coexistente (mama, recto, vejiga, uretra, cervix, ovario)
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Conclusiones 5% de los canceres ginecologicos
2 vias de desarrollo hacia carcinogenesis vulvar : Infection por VPH (60%) Enfermedades inflamatorias o autoinmunes de la vulva como distrofias Histologia escamosa es la mas frecuente Tratamientos incluyen cirugia, radiacion, o quimioterapia dependiendo en estadio y caso particular
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