INSTITUCIONALIDAD Mario Mejía Cardona

Presentación del tema: "INSTITUCIONALIDAD Mario Mejía Cardona"— Transcripción de la presentación:

1 INSTITUCIONALIDAD Mario Mejía Cardona
Superintendente Nacional de Salud (E)

2 CONTENIDO 1. Integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Sistema de IVC en el Sistema General Seguridad Social en Salud. 3. Facultad Conciliatoria y Jurisdiccional de la SNS Ley 1122 de 2007. 4. Medidas de Intervención. 5. Aspectos coyunturales.

3 1. Integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

4 Organismos de Control, Rama Judicial y DNP
1. Integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Aportantes IPS prestadoras Dirección, Vigilancia y Control FOSYGA INTEGRANTES DEL SGSSS Administración y Financiamiento Entidades Adscritas al MPS Beneficiarios del SGSSS Organismos de Control, Rama Judicial y DNP

5 1. Integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Organismos de Dirección, Vigilancia y Control. Dirección Regulación Sistema de IVC Superintendencia Nacional de Salud Comisión de Regulación en Salud (CRES) Ministerio de la Protección Social Departamentos Distritos Municipios Asesor y Consultor Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) Instituto Nacional de Salud (INS)

6 2. El Sistema de Inspección, Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud

7 Inspección Vigilancia Control
2. El Sistema de Inspección, Vigilancia y Control en la Ley 1122 de 2007 Definiciones ART 35 Seguimiento, monitoreo, evaluación Visitas, revisión documental, investigaciones administrativas Inspección Cumplimiento de normas en entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento y prestación del servicio Advertir, prevenir, orientar, asistir y propender Vigilancia Ordenar correctivos a situaciones críticas o irregulares y sancionar actuaciones de vigilados Control Corregir y sancionar

8 ORGANISMOS CON FACULTADES DE IVC
SNS ENTIDADES TERRITORIALES: DEPARTAMENTAL Y DISTRITAL MUNICIPIOS (Control de Sanidad)

9 SUPERINTENDENCIA NACIONAL ORGANISMO RECTOR DEL SISTEMA DE IVC
DE SALUD ORGANISMO RECTOR DEL SISTEMA DE IVC

10 Financiamiento Aseguramiento Prestación de servicios Información
2. El Sistema de Inspección, Vigilancia y Control en la Ley 1122 de 2007 La SNS ejerce sus funciones teniendo en cuenta los siguientes Ejes del Sistema Eficiencia, efectividad y eficacia en generación, flujo y administración de Recursos Financiamiento Cumplimiento de derechos de los afiliados Aseguramiento Salud individual y colectiva en condiciones de accesibilidad y estándares de calidad Promoción y prevención Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación Prestación de servicios Información Vigilar que los actores garanticen la producción de datos con calidad y transparencia

11 Atención al usuario y participación social
2. El Sistema de Inspección, Vigilancia y Control en la Ley 1122 de 2007 La SNS ejerce sus funciones teniendo en cuenta los siguientes Ejes del Sistema Atención al usuario y participación social Garantizar cumplimiento derechos de usuarios, deberes de los actores y promocionar participación ciudadana Intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar entidades vigiladas Intervención técnica y administrativa sobre direcciones territoriales de salud Vigilancia liquidaciones voluntarias Liquidación por revocatoria del certificado de funcionamiento Acciones y medidas especiales Focalización subsidios en salud Cumplimiento de criterios para determinar, identificar y seleccionar beneficiarios

12 Deberes de los empleadores y sanciones para el empleador
Competencias Exclusivas de la SNS Ley (Art. 230) Deberes de los empleadores y sanciones para el empleador Atención Inicial de Urgencias y Garantía de Atención a los usuarios Funciones de las EPS e Información requerida a estas Los ingresos de las EPS, Monto y distribución de las Cotizaciones Prohibiciones EPS: 1. Negar la afiliación 2. Cancelar unilateralmente relación contractual

13 Vigilancia territorial
Inspección Vigilancia Control Superintendencia Nacional de Salud Competencia preferente Avocar conocimiento de asuntos que tramitan las entidades territoriales de salud por vulneración de principios IVC, por medio de acto administrativo motivado Ejercer la competencia preferente de IVC Iniciar, proseguir o remitir investigaciones o juzgamiento de otros órganos que ejerzan IVC

14 Entidades Territoriales Nivel: Departamental y Distrital FACULTADES SANCIONATORIAS Ley 10 de 1990: Articulo 49

15 Entidades Territoriales Nivel: Departamental y Distrital
2. Competencias de IVC- Ley 715 de 2001 Entidades Territoriales Nivel: Departamental y Distrital Dirigir, coordinar y vigilar el Sector Salud y el SGSSS en el territorio de su jurisdicción Salud Pública: Ejecutar acciones de IVC de los factores de riesgo del ambiente que afectan la salud humana Aseguramiento: Ejercer en su jurisdicción la VC del aseguramiento en el SGSSS y en los regímenes de excepción.

16 COMPONENTES SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
2. Competencias de IVC- Ley 715 de 2001 Entidades Territoriales Nivel: Departamental y Distrital SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN Técnico Administrativas Técnico Científicas Capacidad Financiera AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD COMPONENTES Decreto 1011 de 2006 El Sistema Único de Habilitación. El articulo 12 del decreto 1011 del 2006 reza: ….los Prestadores de Servicios de Salud deberán realizar una autoevaluación de las condiciones exigidas para la habilitación, con el fin de verificar su pleno cumplimiento. En caso de identificar deficiencias en el cumplimiento de tales condiciones, los Prestadores de Servicios de Salud deberán abstenerse de prestar el servicio hasta tanto realicen los ajustes necesarios para el cumplimiento de los requisitos….. El articulo 19 del decreto 1011 del 2006 reza: ….Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud serán las responsables de verificar el cumplimiento de las condiciones exigibles a los Prestadores de Servicios de Salud en lo relativo a las condiciones de capacidad técnico-administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera. El articulo 9 de la Resolución 1043 DEL 2006 MPS reza: Las entidades departamentales y distritales de salud deberán realizar e informar al Ministerio la programación anual de visitas de verificación del cumplimiento de las condiciones de habilitación y del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad …de tal manera que cada año se verifique por lo menos el 25% del total de prestadores inscritos en la respectiva vigencia, garantizando que se realice al menos una visita de verificación, durante los cuatro (4) años de vigencia del registro de habilitación. Los porcentajes anuales de verificación serán acumulativos. Es por lo anterior que La inscripción de cada Prestador en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, tendrá un término de vigencia de cuatro (4) años conforme al articulo 14 del decreto 1011 del 2006. 2. PAMEC. El articulo 39 del decreto 1011 del 2006 reza: ..PROCESOS DE AUDITORÍA EN LAS ENTIDADES DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y MUNICIPALES DE SALUD. Las entidades departamentales, distritales y municipales de salud en su condición de compradores de servicios de salud para la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, establecerán un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud sobre los mismos procesos contemplados para las EAPB (1. Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud y 2. Atención al Usuario. ) . Para los procesos de auditoría externa sobre los Prestadores de Servicios de Salud se les aplicarán las disposiciones contempladas para las EAPB (Auditoria externa). De igual manera, les corresponde asesorar a las EAPB y a los Prestadores de Servicios de Salud, sobre los procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. 4. Sistema para la informacion de la calidad. El ente territorial debe tener documentado e implementado el Sistema de Información para la Calidad, lo que significa revisar el contenido, calidad y reporte de la información que conforma el Sistema de Información para la Calidad ( 15 indicadores EAPB y 13 indicadores IPSs), conforme al articulo 52 del decreto 1011 del 2006 y el anexo técnico Nº 2 de la resolución 1446 del 2006 “Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud”. SISTEMA DE ACREDITACIÓN SISTEMA PARA LA INFORMACIÓN DE LA CALIDAD

17 Entidades Territoriales Nivel: Municipal FACULTADES SANCIONATORIAS Ley 9 de 1979 Articulo 577

18 Entidades Territoriales Nivel: Municipal
2. Competencias de IVC- Ley 715 de 2001 Entidades Territoriales Nivel: Municipal Dirección y coordinación del Sector Salud y el SGSSS en el territorio de su jurisdicción (Salud Pública) Adoptar, implementar y adaptar las políticas y planes en salud pública, así como formular, ejecutar y evaluar el PAB municipal. Los distritos y municipios de categoría especial, 1, 2 y 3, deberán ejercer las competencias de IVC de factores de riesgo que afecten la salud humana. Vigilar las condiciones ambientales que afectan la salud y el bienestar de la población generadas por ruido, tenencia de animales domésticos, basuras y olores, entre otros Vigilar la calidad del agua para consumo humano; la recolección y transporte de residuos sólidos; manejo de radiaciones ionizantes, excretas, residuos líquidos y aguas servidas; así como la calidad del aire.

19 COMPETENCIAS SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
2. Competencias de IVC- Ley 715 de 2001 Entidades Territoriales Nivel: Municipal SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD COMPETENCIAS Decreto 1011 de 2006 El ARTÍCULO 5º del decreto 1011 del 2006 reza: ENTIDADES RESPONSABLES DEL FUNCIONAMIENTO DEL SOGCS. Las siguientes, son las entidades responsables del funcionamiento del SOGCS: 4. Entidades Municipales de Salud. En desarrollo de sus propias competencias, les corresponde brindar asistencia técnica para implementar la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud en los Prestadores de Servicios de Salud de su jurisdicción y también realizar la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud a los Prestadores de Servicios de Salud, que prestan servicios de salud a la población no afiliada.

20 Vigilancia territorial Ministerio Protección Social
Estímulos Convenio cumplimiento Define indicadores de gestión y resultados Evalúa su cumplimiento Solicita medida cautelar o sanciones Supersalud Suspende la administración de recursos públicos de salud (hasta por un año) o sanciona si hay reincidencia No cumple Mpio » Asume Dpto No cumple Dpto » Asume MPS

21 3. Facultad Conciliatoria y Jurisdiccional de la SNS Ley 1122 de 2007.

22 3. Facultad Conciliatoria y Jurisdiccional de la SNS Ley 1122 de 2007.
Conflictos entre vigilados y entre éstos y los usuarios Generados en problemas que no permitan atender obligaciones en el SGSSS Afecten el acceso efectivo de usuarios al servicio de salud Cuándo ? 3 elementos Cómo ? De oficio A petición de parte (Bajo parámetros ley 640 de 2001 Efectos ? Cosa juzgada El Acta presta mérito ejecutivo

23 3. Facultad Conciliatoria y Jurisdiccional de la SNS Ley 1122 de 2007.
Función jurisdiccional Negativa de cobertura del POS ponga en riesgo o amenace la salud del usuario Reconocimiento económico de gastos del afiliado por atención de urgencias Conflictos por multiafiliación Conflictos por libre elección y movilidad Cuándo ? Cómo ? A petición de parte (Bajo parámetros art. 148 ley 446 de 1998 Conocer y fallar en derecho Carácter definitivo Facultades propias de un juez Efectos ? * Segunda Instancia

24 4. Medidas de Intervención.

25 4. Medidas de Intervención
Circular única. Medidas de Intervención 1. Intervención forzosa administrativa para administrar. 2. Intervención forzosa administrativa para liquidar. 3. Intervención Técnica administrativa. 4. Liquidaciones Voluntarias (Supresión y Liquidación)

26 5. Aspectos coyunturales

27 RÉGIMEN SUBSIDIADO RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
5. Aspectos coyunturales BASE DE DATOS IDENTIFICACIONES FOSYGA FRONTERA Y COBERTURA POS NO RÉGIMEN SUBSIDIADO RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

28 BASE DE DATOS 5. Aspectos coyunturales EVENTOS NO CUBIERTOS POR EL POS
POBLACIÓN NO AFILIADA BASE DE DATOS “EXCEDENTES DE FACTURACIÓN” CONTRATOS INSUFICIENTES POBLACIÓN NO IDENTIFICADA NO PAGO DE URGENCIAS EMBARGOS

29 No liquidación contratos Causación Contable Inadecuada gestión recaudo
5. Aspectos coyunturales No ejecución del PAB No liquidación contratos Causación Contable Inadecuada gestión recaudo No identificación de recursos al interior del Fondo de Salud No apropiación presupuestal de recursos recaudados

30 No apropiación de recursos suficientes
5. Aspectos coyunturales No apropiación de recursos suficientes No remisión de información de los requerimientos administrativos y financieros (Circular Única) No verificación de la información de la Circular Única recibida de los municipios. Incumplimiento en planes de desempeño y mejoramiento.

31 Demora en el proceso de auditoría de cuentas Desviación de recursos
5. Aspectos coyunturales Demora en el proceso de auditoría de cuentas Desviación de recursos Unidad de caja de recursos del régimen subsidiado con otros recursos Supervisión de la carnetización Interventoría de contratos Irregularidades en ampliación de cobertura Condiciones de contratación

32 GRACIAS