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LOS SISTEMAS DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES EN ANESTESIA. Antonio Bartolomé Ruibal Hospital Universitario Fundación Alcorcón Granada, 21 de mayo de 2010.

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1 LOS SISTEMAS DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES EN ANESTESIA. Antonio Bartolomé Ruibal Hospital Universitario Fundación Alcorcón Granada, 21 de mayo de 2010

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3 Seguridad del paciente El proceso por el que una organización hace que el cuidado del paciente sea más seguro. Este proceso debe incluir una evaluación del riesgo; la identificación y gestión de los riesgos relacionados con el paciente; la comunicación y análisis de incidentes; y la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que minimicen el riesgo de su reaparición. Seven steps to patient safety National Patient Safety Agency, 2004

4 Seven steps to patient safety 1. Construir una cultura de seguridad. 2. Dirigir y apoyar al personal. 3. Integrar la gestión del riesgo. 4. Estimular la comunicación. 5. Involucrar pacientes y público. 6. Aprender y compartir lecciones. 7. Prevenir daños.

5 ASA Closed Claims Atención paciente Judiciales AHRQ OCDE HMPS ENEAS Cómo aprender de lo que va mal

6 Comunicación de incidentes Sistema de información en seguridad. Notificaciones realizadas por profesionales de primera línea. Errores, cuestiones de seguridad, efectos adversos e incidentes. Situaciones habituales de trabajo. Qual Saf Health Care 2009; 18: 11-21

7 Definición de incidente Int J Qual Health Care 2009; 21: Anaesth Int Care 1993; 21: Un incidente es toda situación en la que se reduce, o puede reducirse, el margen de seguridad del paciente. Sea cual sea el resultado. Sea o no debido a un error. Un incidente es un evento o circunstancia que produce, o puede producir, un daño innecesario a un paciente.

8 Frecuencia Severidad Muerte 1 Daño severo 10 s Daño leve-moderado 100 s Incidentes sin daño 1000 s ¿Por qué estudiar incidentes?

9 Battles JB, Stevens DP (AHRQ) Qual Saf Health Care 2009; 18: 2 … la detección y comunicación de incidentes son parte esencial de los sistemas sanitarios más seguros…

10 Ciclo de la comunicación Incidente Comunicación Análisis Medidas

11 Australian Incident Monitoring Study Primer estudio nacional sobre monitorización de incidentes Cerca de incidentes Análisis de datos agregados: 1.Cultura de comunicación de incidentes 2.Monitorización de uso obligatorio durante la anestesia 3.Protocolos validados de actuación frente a crisis Newsletter AIMS August Disponible en

12 Otros estudios Departamento de Anestesia (Basilea) Comunicación incidentes Recurso docente Thai AIMS Royal College Anesthesiologists Thailand 2007: Réplica del sistema australiano 51 hospitales /2500 incidentes / 6 meses

13 A web-based incident reporting system and multidisciplinary collaborative projects for patient safety in a Japanese hospital VENTAJAS DE WEB Para el comunicador Acceso fácil Anonimato mejor preservado Tiempo reducido (9 minutos) Entrada datos estructurados Para el analizador Legibilidad Información rápida y compartida Seguridad de acceso No trabajo adicional Qual Saf Health Care 2005; 14:

14 Involving users in the design of a system for sharing lessons from adverse incidents in anaesthesia Dos sistemas Papel No retroalimentación No discusión Complementario Informatizado y simple Retroalimentación Compartido en parte Anaesthesia 2006; 61:

15 Por qué los hospitales no aprenden de sus errores I Clima interpersonal: Impide decir lo que se piensa. La cultura médica rechaza admitir un error. Edmondson AC. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl II): ii3-ii9.

16 Trends in healthcare incident reporting Las tasas altas de comunicación indican hospitales más seguros. Qual Saf Health Care 2009; 18: 5-10

17 Por qué los hospitales no aprenden de sus errores II Diseño de trabajo: Solución temporal, reparación rápida (apaño). No soluciones sistematizadas. Edmondson AC. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl II): ii3-ii9. No evita recurrencias Crea otros problemas 7 % 93 % Evita recurrencias Soluciona los problemas

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19 National Reporting Learning System NPSA, millones : incidentes Anestesia: Comunicación Enfermería Calidad datos Sistema genérico nacional Sistema caro 15 / incidente No información contextual Sistema genérico nacional Pérdida de propiedad Pérdida de oportunidad Respuesta local Retroalimentación Beneficios de combinar ambos Anaesthesia 2008; 63: Anaesthesia 2008; 63:

20 Context is everything or How could I have been that stupid? Croskerry P. Healthcare Quarterly 2009; 12: e171-e177

21 …the lack of detail inherent in generic data fields prohibits translation of these results into robust arguments for inmediate change in clinical practice… Catchpole K. Anaesthesia 2008; 63:

22 Safe Anaesthesia Liaison Group Alianza formada por: Royal College of Anaesthetists Association of Anaesthetists in Great Britain and Ireland (AAGBI) National Patient Safety Agency (NPSA) Portal único para anestesia en UK. Incidentes analizados por expertos y con respuesta diligente. Smith AF, Mahajan RP. Br J Anaesth 2009; 103:

23 DESIGNED BY ANAESTHETISTS FOR ANAESTHETISTS ANALYSED BY ANAESTHETISTS FEEDBACK TO ANAESTHETISTS REPORTED BY ANAESTHETIC TEAMS Safe Anaesthesia Liaison Group Tomado de Safe Anaesthesia Liaison Group

24 ¿Adoptar una innovación?

25 Curva de Roger (difusión de una innovación)

26 Fallo torniquete Reparación Incidente Comunicación Comunicación a otros hospitales Aprendizaje Análisis Mantenimiento preventivo Formación Medidas Reparación

27 Comunicación web Voluntaria Anónima Base de datos Asignación Cribado Seguimiento Almacenamiento Retroalimentación Sesiones Boletines Alertas Ejecución

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29 ¿Qué? ¿Cómo? ¿Porqué? ANÁLISIS Lugar de trabajo Error activo Incidente Organización PacienteTareaEquipo humano Individuo El error es consecuencia

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32 Sistemas antigravedad Jeringas precargadas de adrenalina /año

33 Barreras

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