LOS SISTEMAs DE comunicación dE incidentes EN ANESTESIA.

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1 LOS SISTEMAs DE comunicación dE incidentes EN ANESTESIA.
Antonio Bartolomé Ruibal Hospital Universitario Fundación Alcorcón LOS SISTEMAs DE comunicación dE incidentes EN ANESTESIA. Granada, 21 de mayo de 2010

2 1978 1983 1999 2000 2001 Y 2º Llegamos antes (desde 1978).
Anesthesiology 49; 1983 Australian Incident Monitoring Study 1990 “Human error” James Reason 1999 To err is human 2000 British Medical Journal 2001 National Patient Safety Agency (UK) Y 2º Llegamos antes (desde 1978).

3 Seguridad del paciente
El proceso por el que una organización hace que el cuidado del paciente sea más seguro. Este proceso debe incluir una evaluación del riesgo; la identificación y gestión de los riesgos relacionados con el paciente; la comunicación y análisis de incidentes; y la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que minimicen el riesgo de su reaparición. Probablemente todos estemos de acuerdo en la importancia de la seguridad del paciente y del papel tan importante que en ese ámbito desempeñan los sistemas de comunicación de incidentes. Seven steps to patient safety National Patient Safety Agency, 2004

4 Seven steps to patient safety
Construir una cultura de seguridad. Dirigir y apoyar al personal. Integrar la gestión del riesgo. Estimular la comunicación. Involucrar pacientes y público. Aprender y compartir lecciones. Prevenir daños.

5 Cómo aprender de lo que va mal
ASA Closed Claims Atención paciente Judiciales Cosas que van mal Revisión de historias clínicas Indicadores de seguridad del paciente Reclamaciones de pacientes Comunicación de incidentes AHRQ OCDE HMPS ENEAS

6 Comunicación de incidentes
Sistema de información en seguridad. Notificaciones realizadas por profesionales de primera línea. Errores, cuestiones de seguridad, efectos adversos e incidentes. Situaciones habituales de trabajo. Qual Saf Health Care 2009; 18: 11-21

7 Definición de incidente
Un incidente es toda situación en la que se reduce, o puede reducirse, el margen de seguridad del paciente. Sea cual sea el resultado. Sea o no debido a un error. Anaesth Int Care 1993; 21: ¿Por qué comunicar incidentes a un sistema de la especialidad de anestesia y no a uno genérico? 1º Nuestra definición es la que, en esencia, este año ha adoptado la OMS en su taxonomía de seguridad del paciente. Un incidente es un evento o circunstancia que produce, o puede producir, un daño innecesario a un paciente. Int J Qual Health Care 2009; 21: 18-26

8 ¿Por qué estudiar incidentes?
Frecuencia Severidad Muerte 1 Daño severo 10 s Daño leve-moderado 100 s Incidentes sin daño 1000 s

9 Battles JB, Stevens DP (AHRQ) Qual Saf Health Care 2009; 18: 2
… la detección y comunicación de incidentes son parte esencial de los sistemas sanitarios más seguros… Battles JB, Stevens DP (AHRQ) Qual Saf Health Care 2009; 18: 2

10 Ciclo de la comunicación
Incidente Comunicación Análisis Medidas

11 Australian Incident Monitoring Study
Primer estudio nacional sobre monitorización de incidentes Cerca de incidentes Análisis de datos agregados: Cultura de comunicación de incidentes Monitorización de uso obligatorio durante la anestesia Protocolos validados de actuación frente a crisis Newsletter AIMS August Disponible en

12 Otros estudios Departamento de Anestesia (Basilea) Thai AIMS
Comunicación incidentes Recurso docente Thai AIMS Royal College Anesthesiologists Thailand 2007: Réplica del sistema australiano 51 hospitales /2500 incidentes / 6 meses

13 A web-based incident reporting system and multidisciplinary collaborative projects for patient safety in a Japanese hospital VENTAJAS DE WEB Para el comunicador Acceso fácil Anonimato mejor preservado Tiempo reducido (9 minutos) Entrada datos estructurados Para el analizador Legibilidad Información rápida y compartida Seguridad de acceso No trabajo adicional Qual Saf Health Care 2005; 14:

14 “Involving users in the design of a system for sharing lessons from adverse incidents in anaesthesia” Dos sistemas Papel No retroalimentación No discusión Complementario Informatizado y simple Retroalimentación Compartido en parte Anaesthesia 2006; 61:

15 Por qué los hospitales no aprenden de sus errores I
Clima interpersonal: Impide decir lo que se piensa. La cultura médica rechaza admitir un error. Errores de medicación Buen equipo de trabajo Mal equipo de trabajo Cuando estos autores estudiaron la relación entre los errores de medicación y el funcionamiento de los equipos de trabajo encontraron justo lo contrario de lo que esperaban: los mejores equipos de trabajo cometían más errores de medicación. Los buenos equipos no cometen más errores, simplemente los notifican más; como además los discuten debido al clima abierto que reina en el grupo, son capaces de aprender de los errores. Cuando los pequeños errores no se comunican, no se discuten y no se analizan, es difícil evitar que se produzcan errores graves. Edmondson AC. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl II): ii3-ii9.

16 Trends in healthcare incident reporting
Las tasas altas de comunicación indican hospitales más seguros. Tasas más altas de comunicación de incidentes se corresponden con hospitales en los que las encuestas de seguridad arrojan mejores resultados. Los autores concluyen que probablemente los hospitales con más incidentes son hospitales más seguros (y no al contrario, como podría parecer). Incluso apuntan que esta información podrían utilizarla los hospitales para demostrar su nivel de seguridad y atraer más pacientes. Qual Saf Health Care 2009; 18: 5-10

17 Por qué los hospitales no aprenden de sus errores II
Diseño de trabajo: Solución temporal, reparación rápida (apaño). No soluciones sistematizadas. Errores Problemas Apaños Solución sistematizada 93 % 7 % El diseño del trabajo hace que cuando nos encontramos con problemas y errores (y hay que tener en cuenta que el 86 % de lo que nos encontramos son problemas y el 14 % errores para los autores del estudio) mayoritariamente adoptamos soluciones de primer orden: apaños, soluciones temporales y rápidas (somos excelentes poniendo parches), como por ejemplo cuando no tenemos una medicación en nuestro quirófano y lo que hacemos es cogerla del quirófano de al lado. Eso crea otros problemas (desabastecimiento en el quirófano del que hemos tomado la medicación) y además no evita las recurrencias. Sólo en un 7 % adoptamos soluciones sistematizadas, lo que estos autores llaman soluciones de segundo orden, que sí evitan recurrencias. No evita recurrencias Crea otros problemas Evita recurrencias Soluciona los problemas Edmondson AC. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl II): ii3-ii9.

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19 National Reporting Learning System
NPSA, 2001 7 millones € : incidentes Anestesia: Comunicación Enfermería Calidad datos Sistema genérico nacional Sistema caro 15 € / incidente No información contextual Sistema genérico nacional Pérdida de propiedad Pérdida de oportunidad Respuesta local Retroalimentación Beneficios de combinar ambos ¿Por qué un sistema local combinado con un sistema nacional? Sobre todo por la importancia de conocer el contexto. Anaesthesia 2008; 63: Anaesthesia 2008; 63:

20 Context is everything or How could I have been that stupid?
¿Porqué es importante conocer el contexto? El contexto influye en la percepción que tenemos del tamaño de un objeto, de la longitud de una línea, de la intensidad de un sombreado y, finalmente, en la percepción del significado (B ó 13). Croskerry P. Healthcare Quarterly 2009; 12: e171-e177

21 “…the lack of detail inherent in generic data fields prohibits translation of these results into robust arguments for inmediate change in clinical practice…” La importancia del contexto. Catchpole K. Anaesthesia 2008; 63:

22 Safe Anaesthesia Liaison Group
Alianza formada por: Royal College of Anaesthetists Association of Anaesthetists in Great Britain and Ireland (AAGBI) National Patient Safety Agency (NPSA) Portal único para anestesia en UK. Incidentes analizados por expertos y con respuesta diligente. Smith AF, Mahajan RP. Br J Anaesth 2009; 103:

23 Safe Anaesthesia Liaison Group
E-FORM DESIGNED BY ANAESTHETISTS FOR ANAESTHETISTS REPORTED BY ANAESTHETIC TEAMS ANALYSED BY ANAESTHETISTS FEEDBACK TO ANAESTHETISTS ENHANCING PATIENT SAFETY Tomado de Safe Anaesthesia Liaison Group

24 ¿Adoptar una innovación?
5etapas Conocimiento Persuasión Decisión Rechazo Aceptación Implantación Confirmación Five stages of the adoption process Knowledge In this stage the individual is first exposed to an innovation but lacks information about the innovation. It should be noted that during this stage of the process the individual has not been inspired to find more information about the innovation. Persuasion In this stage the individual is interested in the innovation and actively seeks information/detail about the innovation. Decision In this stage the individual takes the concept of the innovation and weighs the advantages/disadvantages of using the innovation and decides whether to adopt or reject the innovation. Due to the individualistic nature of this stage Rogers notes that it is the most difficult stage to acquire empirical evidence (Rogers 1964, p. 83). Implementation In this stage the individual employs the innovation to a varying degree depending on the situation. During this stage the individual determines the usefulness of the innovation and may search for further information about it. Confirmation Although the name of this stage may be misleading, in this stage the individual finalizes their decision to continue using the innovation and may use the innovation to its fullest potential.

25 Curva de Roger (difusión de una innovación)
The Chasm Adopter categories Rogers defines an adopter category as a classification of individuals within a social system on the basis of innovativeness. In the book Diffusion of Innovations, Rogers suggests a total of five categories of adopters in order to standardize the usage of adopter categories in diffusion research. It should be noted that the adoption of an innovation follows an S curve when plotted over a length of time.[10] The categories of adopters are: innovators, early adopters, early majority, late majority, and laggards (Rogers 1962, p. 150) Innovators Innovators are the first individuals to adopt an innovation. Innovators are willing to take risks, youngest in age, have the highest social class, have great financial lucidity, very social and have closest contact to scientific sources and interaction with other innovators. Early Adopters This is second fastest category of individuals who adopt an innovation. These individuals have the highest degree of opinion leadership among the other adopter categories. Early adopters are typically younger in age, have a higher social status, have more financial lucidity, advanced education, and are more socially forward than late adopters (Rogers 1962, p. 185). Early Majority Individuals in this category adopt an innovation after a varying degree of time. This time of adoption is significantly longer than the innovators and early adopters. Early Majority tend to be slower in the adoption process, have above average social status, contact with early adopters, and show some opinion leadership Late Majority Individuals in this category will adopt an innovation after the average member of the society. These individuals approach an innovation with a high degree of skepticism and after the majority of society has adopted the innovation. Late Majority are typically skeptical about an innovation, have below average social status, very little financial lucidity, in contact with others in late majority and early majority, very little opinion leadership. Laggards (rezagados) Individuals in this category are the last to adopt an innovation. Unlike some of the previous categories, individuals in this category show little to no opinion leadership. These individuals typically have an aversion to change-agents and tend to be advanced in age. Laggards typically tend to be focused on “traditions”, have lowest social status, lowest financial fluidity, oldest of all other adopters, in contact with only family and close friends, very little to no opinion leadership.

26 Incidente Reparación Comunicación Reparación Fallo torniquete
Mantenimiento preventivo Análisis Medidas ¿Qué aporta un sistema de comunicación de incidentes? Una herramienta que permite enfocar de una forma estructurada los problemas que ocurren en nuestro medio. ¿Cuál sería el enfoque tradicional de este incidente en nuestro medio? Incidente de equipamiento – reparación – STOP. ¿Qué podemos hacer si, además de lo anterior, el incidente se comunica al sistema? Análisis del incidente – revisión del manual del equipamiento – plan de mantenimiento preventivo del hospital para ver si el equipamiento está incluido – plan de formación para comprobar si los profesionales que utilizan el equipamiento tienen formación específica (aunque sea mínima) – consulta a ANESTIC para ver si otros hospitales han tenido problemas similares (sí, dos centros) - adopción de las medidas: inclusión de equipamiento en plan de mantenimiento preventivo – formación a celadores – presentación en sesión – comunicación a otros hospitales. De esta forma hay un aprendizaje local y un aprendizaje de todos los hospitales que participan en SENSAR. Formación Aprendizaje Comunicación a otros hospitales

27 Asignación Cribado Jefe de servicio Seguimiento Ejecución
ANÁLISIS Grupo análisis Análisis sistema RESPONSABILIDAD EJECUTIVA Jefe de servicio Asignación Cribado MEDIDAS Reunión semanal Discusión casos Seguimiento Almacenamiento Ejecución Sesiones Boletines Alertas Retroalimentación Base de datos Esquema de funcionamiento en Alcorcón. COMUNICACIÓN Anestesistas Residentes Enfermeras Voluntaria Anónima Comunicación web

28 Transgresión de protocolos
Análisis de sistema Error activo Distracción Olvido Falta de atención Equivocación Prácticas no seguras Desconocimiento Transgresión de protocolos Sabotaje Factores latentes Medidas Estructura de análisis. Identificación, si lo hay, del error activo.

29 El error es consecuencia
¿Qué? ¿Cómo? ¿Porqué? ANÁLISIS Lugar de trabajo Error activo Incidente Organización Paciente Tarea Equipo humano Individuo

30 Factores latentes. Análisis de sistema Error activo Factores latentes
Individuo Equipo Tarea Lugar Equipamiento Ambiente Paciente Organización Medidas Factores latentes.

31 Un factor latente curioso.

32 Sistemas antigravedad Jeringas precargadas de adrenalina 21.000 €/año
Análisis de sistema Error activo Factores latentes Individuo Equipo Tarea Lugar Paciente Patología previa Problemas sociales Problemas familiares Organización Estructura Financiación Política Medidas Más factores latentes. Sistemas antigravedad Jeringas precargadas de adrenalina €/año

33 Repercusión médico-legal
Barreras Mejora asistencia No punitivo Incidentes banales Feedback Cultura Falta de tiempo Pérdida claves Formulario largo Repercusión médico-legal

34 Analizado por expertos
Aprender No punitivo Anónimo Autónomo Analizado por expertos Diligente Sistema Receptivo