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Sistemas de notificación de eventos adversos Experiencia en OSAKIDETZA I Congreso SOCINORTE Santander, marzo 2009 MARBELLA GARCIA DAVID CANTERO NATALIA.

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1 Sistemas de notificación de eventos adversos Experiencia en OSAKIDETZA I Congreso SOCINORTE Santander, marzo 2009 MARBELLA GARCIA DAVID CANTERO NATALIA ALVAREZ SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD ORGANIZACIÓN CENTRAL DE OSAKIDETZA

2 Paciente Trato Accesibilidad Información Cont. Atenc. Efectividad Adecuación Seguridad Dimensiones de la Calidad

3 Línea 4. Mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria Plan de Calidad de Osakidetza Infección nosocomial Ulceras por presión y caídas en pacientes hospitalizados Efectos adversos por medicamentos Efectos adversos de la práctica transfusional Monitorización regular de complicaciones en unidades asistenciales Objetivos relacionados con:

4 Modelo Asistencial MA.1 Enfoque en el proceso del/la Usuario/a- Paciente MA. 2 Cartera de Servicios MA.3 Excelencia Clínica MA.4 Seguridad Clínica

5 MA.4.1: Gestionar la incidencia de EA relacionados con la asistencia sanitaria a nivel local de servicios estructurando un sistema de monitorización, medición y notificación. MA.4.2: Reducir la incidencia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y los riesgos de eventos adversos ligados al uso del medicamento Integración de Gestión de Riesgos en PA Infección Medicamentos Áreas específicas Modelo Asistencial: 4. Seguridad Clínica

6 Integración de Gestión de Riesgos en PA Crear cultura (sensibilización) Organización y Gestión en las OSS Formación Proyectos corporativos Información / Difusión Formación de Referentes. AP y AE Priorización de áreas de trabajo Boletines, Intranet, jornadas Organización Gestión Grupos de mejora en unidades/ servicios. Sistemas de información en Seguridad de Pacientes. Análisis de riesgos. Implantación de Planes de Acción Formación en OSS. Formación continuada

7 Sistema de Información y Aprendizaje en Seguridad de Pacientes (SNASP) Voluntario Anónimo No punitivo Local. Notificación, registro y análisis. Permite notificar todo tipo de incidentes independientemente de si han causado daño al paciente o no. Formato Electrónico y en Papel Análisis por expertos. Los propios profesionales del servicio son los que deberían analizar los casos. Inicio 2006

8 Sistemas de información en Seguridad Clínica CMBD INOZ EPINE PRODUCTOS SANITARIOS SNASP QINCI HELICS ISMP FARMACOVIGILANCIA ENF. DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO) ENVIN UNIPAR UPP CAÍDAS QUEJAS Y RECLAM. HEMOTRANSFUSIÓN SOC. CIENTIFICAS

9 Reflexión de los Sistemas de Información (2008) Suceso adverso (incidente): todo suceso imprevisto e inesperado que ha causado o podría haber causado daño a un paciente como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.

10 Sistemas de Registro Función: Monitorizar (¿Conocer cuánto?) Monitorizar = Observar mediante herramientas especiales el curso de uno o varios parámetros para detectar posibles anomalías -> Tendencia temporal Conjunto de datos relacionados entre sí por una o más características que no son el suceso adverso, y que constituyen una unidad de información en una base de datos. De su análisis agregado pueden monitorizarse uno o más eventos relacionados con la seguridad Función: aprendizaje de cada caso (¿Conocer cómo?) Conjunto de datos obtenidos de la comunicación, voluntaria u obligatoria, de uno o más tipos de sucesos relacionados con la seguridad. No son útiles para calcular tasas de aparición de un determinado evento, pero si permiten el aprendizaje basado en un análisis individual de los casos. Sistemas de Notificación Sistema de Información

11 Características de los Sistemas OBLIGATORIOS vs. VOLUNTARIOS ANÓNIMOS vs. NOMINALES CONFIDENCIALES vs. PÚBLICOS ESPECÍFICOS vs. GENERALES

12 Sistemas de información en Seguridad Clínica CMBD INOZ EPINE PRODUCTOS SANITARIOS SNASP QINCI HELICS ISMP FARMACOVIGILANCIA ENF. DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO) ENVIN UNIPAR UPP CAÍDAS QUEJAS Y RECLAM. HEMOTRANSFUSIÓN SOC. CIENTIFICAS

13 A tener en cuenta La legislación vigente obliga a adoptar sistemas de notificación anónimos, cuando hablamos de seguridad del paciente. Sin análisis causal (posibles implicaciones legales del grupo de análisis del suceso) Incidentes sin daño

14 Estructura del Sistema de Notificación Necesario cambio legislativo En la situación actual: Sist. Nominal (o Anónimo) sin daño Sist. Anónimo con daño

15 Necesario cambio legislativo En la situación actual: Estructura del Sistema de Notificación INCIDENTES CON DAÑO (EVENTO ADVERSO) HISTORIA CLÍNICA

16 Similitud de los sistemas de registro de incidencias. Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad de Pacientes (SNASP) El objetivo: recoger información sobre las incidencias críticas detectadas en el propio proceso o en las interacciones con los procesos del resto de la organización, produjeran o no daño en el paciente, con el fin último de detectar elementos vulnerables en el sistema e introducir defensas en el proceso. Sistemas de registro de incidencias en la gestión de procesos (Sistemas de Calidad) El objetivo: recoger información sobre las incidencias críticas detectadas en el propio proceso o en las interacciones con los procesos del resto de la organización, con el fin último de detectar elementos vulnerables en el sistema e introducir defensas en el proceso. Anónimos

17 Gestión del Sistema de Notificación Banco BP GESTOR CENTRO GESTOR UNIDAD GESTOR UNIDAD GRUPO SEGURIDAD GESTOR UNIDAD Grupo UNIDAD GESTOR UNIDAD GESTOR CENTRO NOTIFICACIONES Nivel de Org. Central Nivel de Organización de Servicio Nivel de Unidad / Servicio Nivel de Profesionales

18 Gestor Local Grupo Seguridad Local Gestor De OS Grupo Seg. De OS Grupo Corp. de Seguridad Unidades Organizaciones de Servicios Sist. Sanit. Planes Gestión Seg. Clínica Planes de Seguridad Clínica Plan de Seguridad Clínica Corp. PCSC PSC PGSC Planes de Acción Gestión del Sistema de Notificación

19 MUCHAS GRACIAS I Congreso SOCINORTE Santander, marzo 2009 MARBELLA GARCIA DAVID CANTERO NATALIA ALVAREZ SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD ORGANIZACIÓN CENTRAL DE OSAKIDETZA


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