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Seguridad del paciente ¿eso qué es?. Historia.

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Presentación del tema: "Seguridad del paciente ¿eso qué es?. Historia."— Transcripción de la presentación:

1 Seguridad del paciente ¿eso qué es?

2 Historia

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5 Tiret 1986 Holland 1987 Primer programa nacional de comunicación de incidentes: Australian Incident Monitoring Study.

6 Conociendo la magnitud del problema Un millón de lesiones y entre muertes cada año por eventos adversos prevenibles 8ª causa de mortalidad en EEUU

7 Conociendo la magnitud del problema Incidencia de pacientes con EA durante el ingreso 8,4% 43% Prevenibles

8 Conociendo la magnitud del problema Prevalencia de sucesos adversos 18,63/1000 consultas 70% Prevenibles 2008 SYREC (UCI – 2009) EARCAS (Residencias – 2011)

9 CAMBIAR EL ENFOQUE Reason, James ( ). "Human error: models and management". British Medical Journal 320 (7237): 768–770.British Medical Journal

10 Dudas metodológicas Evidencias que no relucen pero que valen

11 Dudas metodológicas

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16 Y después de todo esto ¿qué tenemos?

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18 Imitando a los menos malos

19 El fallo en el modelo Implementation of the SSC had rather limited impact on the safety culture within this hospital

20 El fallo en el modelo SSC represent a relatively simple and promising strategy, further studies are needed to evaluate to what degree checklists improve clinical outcomes

21 ¿Quién en el centro?

22 El papel de los ciudadanos

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24 Los nuevos y desconocidos desafíos

25 CPOE (Sistemas electronicos de prescripción) + medication errors (Revisiones, 5 años) 15 resultados. PACS (Sistemas de imagen digital) AND diagnostic errors (Revisiones, 5 años) 5 resultados.

26 Los nuevos y desconocidos desafíos FMEA (Analisis Modal de Fallos y Errores) 5 años 41 art. Sólo 1 ECA Revisiones, 5 años 4 resultados válidos

27 Los nuevos y desconocidos desafíos

28 Xosé Manuel Meijome


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