SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Generalidades & Casos Clínicos

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1 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Generalidades & Casos Clínicos
José Fernando Molina, MD Clínica Las Américas, Medellín

2 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Generalidades & Casos Clínicos
Contenido: Enfoque clínico y diagnóstico Tratamiento Casos clínicos

3 PÉRDIDA FETAL Nomenclatura
Pre-embrionaria Concepción – 4° semana Embrionaria 5° a 9° semana Organogénesis Fetal 10° semana – nacimiento Crecimiento / desarrollo 30 – 40% PF aPL (+) Neonatal

4 SAF – Espectro clínico variable Asintomático con aPL +
SAF  morbilidad obstétrica SAF  evento vascular SAF catastrófico Otras manifestaciones no trombóticas variable

5 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Criterios de Clasificación
Criterios clínicos: Trombosis vascular Morbilidad obstétrica Criterios serológicos: aCL* IgG ó IgM + AL* + Anti 2 GP1* + (IgG o IgM) *2 determinaciones, 12 semanas Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006

6 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Criterio obstétrico
> 1 muerte fetal (> semana 10) > 1 muerte prematura (< sem 34) por: Pre-eclamsia severa/eclamsia Insuficiencia placentaria > 3 pérdidas embrionarias (< sem 10)

7 Síndrome antifosfolípido Espectro clínico
Eventos vasculares Venoso (+ frecuente) Arterial (SNC) Microangiopatía Lesión valvular (endocardio) Hematológico (Tc/AH) Otras Trombosis

8 Espectro clínico Livedo reticularis Trombocitopenia Valvulopatías AHAI
aCL aL Morbilidad obstétrica Trombosis Vasculopatía Ulceras Mielitis transversa Corea Migraña

9 Síndrome antifosfolípido Significado clínico – Riesgo trombótico
aPL Título Isotipo (lgG) Subclase (lgG2) Duración + Dependencia b2GP1 Historia pasada evento trombótico (recurrencia) Pérdida fetal previa Trastornos protrombotícos (LES, SN, DM) Fx. ambientales, genéticos, étnicos Fx. de riesgo para trombosis: Arterial (HTA, HL, tabaquismo, HC) Venosos (ACO, TRH, SERM, embarazo, Qx.) Presencia resistencia proteína C activada

10 Criterios Dx SAF No aceptados Títulos anti cardiolipina
Anti cardiolipina IgA Anti protrombina Anti anexina Anti fosfatidilcolina Anti fosfatidilserina Anti fosfatidiletanolamina No aceptados

11 TRATAMIENTO SAF Asintomático con aPL + Pérdida fetal Trombosis
Trombocitopenia / AH Otras manifestaciones Variable

12 MANEJO PÉRDIDA FETAL por aPL
Objetivo: Embarazo a término No morbilidad maternofetal Información disponible: Estudios pequeños retrospectivos No: Estudios prospectivos controlados aleatorizados ¿ Tratamiento óptimo ?

13 aPL y EMBARAZO Bases del tratamiento
Suprimir sistema inmune: PDN, IGIV Prevenir trombosis: ASA, heparina Mejorar flujo placentario: ( rel. TXA2/PGI2) ASA

14 PÉRDIDA FETAL por aPL Tratamiento
ASA Heparina + ASA Esteroides + ASA Heparinas + ASA + Esteroides Gamaglobulina ± heparina eficacia: 50 – 80%, diferente toxicidad

15 PÉRDIDA FETAL por aPL Inicio antes de concepción
Efetividad en estudios no aleatorizados En pacientes riesgo (no historia trombosis, < 1 PF) Util en terapia combinada ASA

16 aPL y PÉRDIDA FETAL Esteroides
Niveles de aPL Efectividad ? Indicaciones: Actividad lúpica Trombocitopenia Fracaso a heparina, gamaglobulina Toxicidad MF

17 aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina
Eficicacia: Heparina + ASA 80% vs ASA 44% Toxicidad: Trombocitopenia Hemorragia Osteoporosis Heparinas BPM

18 aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina
Inicio / duración: Dx embarazo – 6 a 12 sem postparto Seguimiento: HNF: TPT 1.5 – 2v HPBM: anti Fx Xa ?

19 aPL y EMBARAZO Heparinas BPM
< toxicidad > eficacia ? Manejo ambulatorio No monitoreo Dosis única Ventajas Seguridad

20 aPL y PÉRDIDA FETAL Heparinas
Dosificación en embarazo Heparina NF: 7.500 – u SC bid Heparinas BPM: Enoxaparina < 20 sem - 40 u SC qd > 20 sem - 40 u SC bid Dalteparina < 20 sem u SC qd > 20 sem u SC bid Dosis Semana 20

21 Heparinas de BPM en SAF 40 u SC qd ENOXAPARINA
Dosis profiláctica (prevención pérdida fetal): 40 u SC qd Dosis terapéutica (prevención trombosis): 1.5 mg/kg/día SC 1 mg/kg bid SC

22 aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina
Anticoagulación previa a embarazo Antecedente de trombosis > 1 pérdida fetal 2° trimestre > 3 pérdidas embrionarias Indicaciones

23 aPL y EMBARAZO Gamaglobulina IV
Usos: Fracaso a heparina Trombocitopenia Ventaja: Eficacia 70 – 100% No morbilidad M – F Desventaja: Costo Dosis: 400 mg/kg/d 4d 1 g/kg/d 2d Niveles de aPL

24 aPL y PÉRDIDA FETAL Gamaglobulina IV
Heparina + ASA + IG IV vs Heparina + ASA + Placebo Eficacia similar Braneh DW, Am J Obstet Gynecol, 2.000

25 Triolo G. Arthritis Rheum 2003;48:728-31

26 PÉRDIDA FETAL & aPL Seguridad y eficacia
Esteroides Gamaglobulina Heparina BPM + ASA Morbilidad meternofetal

27 RECOMENDACION Manejo embarazo + aPL (+)
Asintomática aPL (+): Observación ASA [aPL persistente (+)] Trombosis previa: Heparina BPM + ASA Pérdida embionaria recurrente: ASA Pérdida fetal tardía / Pre-eclamsia / RCIU:

28 Tratamiento SAF Identificación y manejo de Fx. de riesgo
Observación vs ASA Antimaláricos (LES) Warfarina (INR 1.5) Asintomático aPL (+)

29 Erkan D, Samaritano L, Buyon J, Lockshin M.
Arthritis Rheum 2001;44:

30 Tratamiento trombosis en SAF
ASA Anticoagulación Heparina Warfarina Esteroides Citotóxicos Gamaglobulina IV Terapia combinada Otras (AM, IL-3, anti-CD4) Manejo factores de riesgo y profilaxis en periodos de alto riesgo

31 Trombosis y SAF Anticoagulación - Warfarina Dosis:
INR 2-3: trombosis venosa INR 3: trombosis arterial INR 3-4: trombosis recurrente (ASA) Indefinida Descontinuación – recurrencia (< 6 m) Resistencia a warfarina = 25 mg (AZA)

32 Trombosis y SAF Esteroides / Citotóxicos
Niveles de aPL ¿Efectividad? Tocixidad Uso: Trombosis resistente a Ac SAF catastrófico Actividad LES Azatioprina, ciclofosfamida

33 Trombocitopenia y SAF Similar a PTI / LES < 50 mil plaquetas
Manejo: Esteroides Citotóxicos (AZA, CFM) Gamaglobulina IV Danazol ¿ASA? ¿Esplenectomía? Manejo

34 Tratamiento SAF FUTURO
Estudios bien diseñados Heparinas de BPM Nuevos anticoagulantes/antitrombóticos Hidroxicloroquina IL-3, estatinas, rituximab Inmunomoduladores

35 Caso clínico 1 LMT, mujer 23 años
AP: G2 P0 A2 (sem 22 y sem 12) Ttos previos: ASA + A. Fólico aCL IgG 45, IgM: 22 Migraña desde la infancia MC-EA: Embarazo 5 semanas Sin tratamiento actual aCL IgG 54, IgM 28, aL(-)

36 Caso clínico 1 Resumen ¿Manejo? Observación Esteroides + ASA ASA
23 años 2 pérdidas fetales + aCL  Embarazo 5 semanas ¿Manejo? Observación ASA Esteroides Heparina Esteroides + ASA Heparina + ASA Gamaglobulina

37 Caso clínico 1 Manejo: ASA 100 mg/d Enoxaparina 40 u SC/d Evolución:
Embarazo y parto normal Nombre: Jose Fernando

38 Caso clínico 2 MVM 36 años AP: G4 P2 V2 A2 (sem 12 y 15)
Sana, asintomática No futuro obstétrico Tratamiento previo: ASA 100 mg/día Exámenes: aCL IgG 120 aCL IgM 60 anti b2GP1 120 aL leve (+) (VR); ANA, ENAs (-)

39 Caso clínico 2 Pregunta ¿Qué hacer? Observación / seguimiento
ASA 100 mg/d indefinida/ Warfarina (INR – 1.5) Dosis baja de esteroides

40 Caso clínico 3 Niña 12 años AP Julio 2001: Fibromalgia Marzo 2003:
Leucopenia 3.800 ANA (+) 1:320 PH Abril 2002: Corea Labs: TPT: 113; aL (+) (VR) aCL IgG: 109; IgM: 41 anti Sm (+) 98; RNP (+) 92 Anti Ro, La y DNA (-) Marzo 2003: TVP MMII aCL IgG 184, IgM: 150 TPT: 151 anti DNA (+) 1:80 ¿Tratamiento?

41 Caso clínico 4 Mujer 44 años
MC–EA: Anemia autoinmune severa Hb – 4g Trombocitopenia: G–O: G4 P3 V3 A1 (6m, et?) RS (-) Labs: aCL IgG: 110 IgM: 35 ANA (-) C/: PDN 60 mg/d

42 Caso clínico 4 Evolución
Plaquetas: Hb: g ASA 100 mg/d PDN 10 mg/d + ASA  adinamia, cefalea, Hb: a 9.5; % Rtos 142 Glicemia: 128 BT: 1.8 D: 0.2 C/: AZA 2 mg/kg

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44 XI Congreso Colombiano de Reumatología
Primer anuncio XI Congreso Colombiano de Reumatología Medellín, agosto 16-19, 2007 Información Organiza