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Publicada porEncarna Alcantar Modificado hace 10 años
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SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Generalidades & Casos Clínicos
José Fernando Molina, MD Clínica Las Américas, Medellín
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SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Generalidades & Casos Clínicos
Contenido: Enfoque clínico y diagnóstico Tratamiento Casos clínicos
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PÉRDIDA FETAL Nomenclatura
Pre-embrionaria Concepción – 4° semana Embrionaria 5° a 9° semana Organogénesis Fetal 10° semana – nacimiento Crecimiento / desarrollo 30 – 40% PF aPL (+) Neonatal
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SAF – Espectro clínico variable Asintomático con aPL +
SAF morbilidad obstétrica SAF evento vascular SAF catastrófico Otras manifestaciones no trombóticas variable
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SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Criterios de Clasificación
Criterios clínicos: Trombosis vascular Morbilidad obstétrica Criterios serológicos: aCL* IgG ó IgM + AL* + Anti 2 GP1* + (IgG o IgM) *2 determinaciones, 12 semanas Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006
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SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Criterio obstétrico
> 1 muerte fetal (> semana 10) > 1 muerte prematura (< sem 34) por: Pre-eclamsia severa/eclamsia Insuficiencia placentaria > 3 pérdidas embrionarias (< sem 10)
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Síndrome antifosfolípido Espectro clínico
Eventos vasculares Venoso (+ frecuente) Arterial (SNC) Microangiopatía Lesión valvular (endocardio) Hematológico (Tc/AH) Otras Trombosis
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Espectro clínico Livedo reticularis Trombocitopenia Valvulopatías AHAI
aCL aL Morbilidad obstétrica Trombosis Vasculopatía Ulceras Mielitis transversa Corea Migraña
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Síndrome antifosfolípido Significado clínico – Riesgo trombótico
aPL Título Isotipo (lgG) Subclase (lgG2) Duración + Dependencia b2GP1 Historia pasada evento trombótico (recurrencia) Pérdida fetal previa Trastornos protrombotícos (LES, SN, DM) Fx. ambientales, genéticos, étnicos Fx. de riesgo para trombosis: Arterial (HTA, HL, tabaquismo, HC) Venosos (ACO, TRH, SERM, embarazo, Qx.) Presencia resistencia proteína C activada
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Criterios Dx SAF No aceptados Títulos anti cardiolipina
Anti cardiolipina IgA Anti protrombina Anti anexina Anti fosfatidilcolina Anti fosfatidilserina Anti fosfatidiletanolamina No aceptados
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TRATAMIENTO SAF Asintomático con aPL + Pérdida fetal Trombosis
Trombocitopenia / AH Otras manifestaciones Variable
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MANEJO PÉRDIDA FETAL por aPL
Objetivo: Embarazo a término No morbilidad maternofetal Información disponible: Estudios pequeños retrospectivos No: Estudios prospectivos controlados aleatorizados ¿ Tratamiento óptimo ?
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aPL y EMBARAZO Bases del tratamiento
Suprimir sistema inmune: PDN, IGIV Prevenir trombosis: ASA, heparina Mejorar flujo placentario: ( rel. TXA2/PGI2) ASA
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PÉRDIDA FETAL por aPL Tratamiento
ASA Heparina + ASA Esteroides + ASA Heparinas + ASA + Esteroides Gamaglobulina ± heparina eficacia: 50 – 80%, diferente toxicidad
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PÉRDIDA FETAL por aPL Inicio antes de concepción
Efetividad en estudios no aleatorizados En pacientes riesgo (no historia trombosis, < 1 PF) Util en terapia combinada ASA
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aPL y PÉRDIDA FETAL Esteroides
Niveles de aPL Efectividad ? Indicaciones: Actividad lúpica Trombocitopenia Fracaso a heparina, gamaglobulina Toxicidad MF
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aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina
Eficicacia: Heparina + ASA 80% vs ASA 44% Toxicidad: Trombocitopenia Hemorragia Osteoporosis Heparinas BPM
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aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina
Inicio / duración: Dx embarazo – 6 a 12 sem postparto Seguimiento: HNF: TPT 1.5 – 2v HPBM: anti Fx Xa ?
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aPL y EMBARAZO Heparinas BPM
< toxicidad > eficacia ? Manejo ambulatorio No monitoreo Dosis única Ventajas Seguridad
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aPL y PÉRDIDA FETAL Heparinas
Dosificación en embarazo Heparina NF: 7.500 – u SC bid Heparinas BPM: Enoxaparina < 20 sem - 40 u SC qd > 20 sem - 40 u SC bid Dalteparina < 20 sem u SC qd > 20 sem u SC bid Dosis Semana 20
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Heparinas de BPM en SAF 40 u SC qd ENOXAPARINA
Dosis profiláctica (prevención pérdida fetal): 40 u SC qd Dosis terapéutica (prevención trombosis): 1.5 mg/kg/día SC 1 mg/kg bid SC
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aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina
Anticoagulación previa a embarazo Antecedente de trombosis > 1 pérdida fetal 2° trimestre > 3 pérdidas embrionarias Indicaciones
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aPL y EMBARAZO Gamaglobulina IV
Usos: Fracaso a heparina Trombocitopenia Ventaja: Eficacia 70 – 100% No morbilidad M – F Desventaja: Costo Dosis: 400 mg/kg/d 4d 1 g/kg/d 2d Niveles de aPL
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aPL y PÉRDIDA FETAL Gamaglobulina IV
Heparina + ASA + IG IV vs Heparina + ASA + Placebo Eficacia similar Braneh DW, Am J Obstet Gynecol, 2.000
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Triolo G. Arthritis Rheum 2003;48:728-31
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PÉRDIDA FETAL & aPL Seguridad y eficacia
Esteroides Gamaglobulina Heparina BPM + ASA Morbilidad meternofetal
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RECOMENDACION Manejo embarazo + aPL (+)
Asintomática aPL (+): Observación ASA [aPL persistente (+)] Trombosis previa: Heparina BPM + ASA Pérdida embionaria recurrente: ASA Pérdida fetal tardía / Pre-eclamsia / RCIU:
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Tratamiento SAF Identificación y manejo de Fx. de riesgo
Observación vs ASA Antimaláricos (LES) Warfarina (INR 1.5) Asintomático aPL (+)
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Erkan D, Samaritano L, Buyon J, Lockshin M.
Arthritis Rheum 2001;44:
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Tratamiento trombosis en SAF
ASA Anticoagulación Heparina Warfarina Esteroides Citotóxicos Gamaglobulina IV Terapia combinada Otras (AM, IL-3, anti-CD4) Manejo factores de riesgo y profilaxis en periodos de alto riesgo
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Trombosis y SAF Anticoagulación - Warfarina Dosis:
INR 2-3: trombosis venosa INR 3: trombosis arterial INR 3-4: trombosis recurrente (ASA) Indefinida Descontinuación – recurrencia (< 6 m) Resistencia a warfarina = 25 mg (AZA)
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Trombosis y SAF Esteroides / Citotóxicos
Niveles de aPL ¿Efectividad? Tocixidad Uso: Trombosis resistente a Ac SAF catastrófico Actividad LES Azatioprina, ciclofosfamida
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Trombocitopenia y SAF Similar a PTI / LES < 50 mil plaquetas
Manejo: Esteroides Citotóxicos (AZA, CFM) Gamaglobulina IV Danazol ¿ASA? ¿Esplenectomía? Manejo
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Tratamiento SAF FUTURO
Estudios bien diseñados Heparinas de BPM Nuevos anticoagulantes/antitrombóticos Hidroxicloroquina IL-3, estatinas, rituximab Inmunomoduladores
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Caso clínico 1 LMT, mujer 23 años
AP: G2 P0 A2 (sem 22 y sem 12) Ttos previos: ASA + A. Fólico aCL IgG 45, IgM: 22 Migraña desde la infancia MC-EA: Embarazo 5 semanas Sin tratamiento actual aCL IgG 54, IgM 28, aL(-)
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Caso clínico 1 Resumen ¿Manejo? Observación Esteroides + ASA ASA
23 años 2 pérdidas fetales + aCL Embarazo 5 semanas ¿Manejo? Observación ASA Esteroides Heparina Esteroides + ASA Heparina + ASA Gamaglobulina
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Caso clínico 1 Manejo: ASA 100 mg/d Enoxaparina 40 u SC/d Evolución:
Embarazo y parto normal Nombre: Jose Fernando
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Caso clínico 2 MVM 36 años AP: G4 P2 V2 A2 (sem 12 y 15)
Sana, asintomática No futuro obstétrico Tratamiento previo: ASA 100 mg/día Exámenes: aCL IgG 120 aCL IgM 60 anti b2GP1 120 aL leve (+) (VR); ANA, ENAs (-)
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Caso clínico 2 Pregunta ¿Qué hacer? Observación / seguimiento
ASA 100 mg/d indefinida/ Warfarina (INR – 1.5) Dosis baja de esteroides
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Caso clínico 3 Niña 12 años AP Julio 2001: Fibromalgia Marzo 2003:
Leucopenia 3.800 ANA (+) 1:320 PH Abril 2002: Corea Labs: TPT: 113; aL (+) (VR) aCL IgG: 109; IgM: 41 anti Sm (+) 98; RNP (+) 92 Anti Ro, La y DNA (-) Marzo 2003: TVP MMII aCL IgG 184, IgM: 150 TPT: 151 anti DNA (+) 1:80 ¿Tratamiento?
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Caso clínico 4 Mujer 44 años
MC–EA: Anemia autoinmune severa Hb – 4g Trombocitopenia: G–O: G4 P3 V3 A1 (6m, et?) RS (-) Labs: aCL IgG: 110 IgM: 35 ANA (-) C/: PDN 60 mg/d
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Caso clínico 4 Evolución
Plaquetas: Hb: g ASA 100 mg/d PDN 10 mg/d + ASA adinamia, cefalea, Hb: a 9.5; % Rtos 142 Glicemia: 128 BT: 1.8 D: 0.2 C/: AZA 2 mg/kg
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