Insulinoterapia cuándo y como?

Presentación del tema: "Insulinoterapia cuándo y como?"— Transcripción de la presentación:

1 Insulinoterapia cuándo y como?
PABLO LORA ARRIETA Medicina Interna – Gerencia en salud Universidad de Cartagena

2 No tengo conflicto de intereses

3 TEMARIO INSULINOTERAPIA DE INICIO EN PACIENTES AMBULATORIOS
GENERALIDADES INSULINOTERAPIA DE INICIO EN PACIENTES AMBULATORIOS INSULINOTERAPIA EN PACIENTES CON DESCOMPENSACIÓN AGUDA INSULINOTERAPIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

4 CELULA BETA Cuestión de vida o muerte?
Apoptosis

5

6 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DM2
Glucemia al azar ≥200 mgr/dl  Síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada). Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl. Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la carga oral con 75 grs. de glucosa (PTG). Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%. N: 5.7–6.4%

7 EL CONTROL GLICEMICO REDUCE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES CON mínima incidencia en MACROVASCULARES Reduccion % del riesgo relativo correspondiente a una reduccion de la HbA1c 0,9% en 10 años 5 10 15 20 25 30 UKPDS. Terapia intensiva con INSULINA o SULFONILUREAS (Glibenc, Clorprop, Glipizide) HbA1c <6.5% 35% 25% 16% n.s 12% 10% P:0,0099 6% P:0,029 n.s n.s n.s ACV Cualquier complicación relacionada con la diabetes Muerte relacionada con la diabetes Todas las causas de mortalidad Enfermedad micro-vascular IAM E. Arterial Periférica-(amputación o muerte n.s Retinopatia: 11%(p=o,015) Albuminuria: 33%(p=0,000054) +11% N: 3.867

8 Monoterapia y combinaciones de ADOs
HTA IECA, ARAII, D.TZD, D. de ASA,ACC,BB OBESIDAD DIETA, EJERCICIO, ORLISTAT, FLUOXETINA, CX BARIATRICA HIPERLIPIDEMIA ESTATINAS, FIBRATOS, EZETEMIBA, NIACINA TABAQUISMO SUSTITUTO NICOTINA, BUPROPIÓN ANTIAGREGANTE ASA, CLOPIDOGREL, PLASUGREL Terapia con insulina Monoterapia y combinaciones de ADOs Cambios del estilo de vida Manejo individualizado, multifactorial e “Integrado en programa prevención riesgo CV”

9

10 CONTROL INTEGRAL DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR- METAS
Objetivo de control HbA1c (%) <7 Glucemia basal y prepandial * Glucemia postprandial ADA(<180) Colesterol total (mg/dl) <185 LDL (mg/dl) <100 HDL (mg/dl) >40 H; >50 M Triglicéridos (mg/dl) <150 Microalbuminuria <30 mg/24h Presión arterial (mmHg) <140/ 90 Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25 Cintura (cm) <90 H; <80 H Consumo de tabaco No (*) Glucemia capilar. La postprandial se determinara entre minutos tras la ingesta

11 METFORMINA Páncreas Graso HIPERGLICEMIA Músculo – Hígado
Metformina cardiovascular reference lecture materials (slide 11 of the complete set) ACCIONES TERAPÉUTICAS Corrección de la fisiopatología de la diabetes tipo 2 INSULINA Páncreas SECRETAGOGOS SULFONILUREAS Glinidas Efecto incretina: (Análogos GLP1, Inh DPP 4) Inhibidores de α glucosidasas Graso HIPERGLICEMIA TIAZOLIDINDIONA Músculo Therapeutic actions of metformina: correcting the pathophysiology of diabetes tipo 2 Impaired insulin secretion and insulin resistance and are the two key endocrine defects of diabetes tipo 2. Normally, insulin acts not only to promote peripheral glucose uptake and utilisation, but also to suppress the endogenous generation of glucose production by the liver. Both of these actions of insulin are blunted in an insulin-resistant individual. Indeed, elevated hepatic glucose production is an important factor in the hiperglicemia characteristic of diabetes tipo 2. Metformina counters insulin resistance in liver and muscle, and these actions underpin the antihiperglicemic actions of this agent. It should also be noted that restoring a state of normoglicemia reduces the toxic effects of glucose on the pancreas, and this leads to improvements in b-cell function and insulin secretion. – + Hígado METFORMINA Cambios del estilo de vida

12 VENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINA
Medicamento más antiguo, con mayor experiencia clínica El más efectivo en la disminución de la glucemia Puede disminuir cualquier nivel elevado HbA1c Sin dosis máximas de insulina Efectos benéficos en Riesgo CV : triglicéridos y C – HDL La insulina mejora la función endotelial, los marcadores inflamatorios y los factores trombóticos

13 ATRIBUTOS DE LA INSULINA
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:

14 TIPOS DE INSULINA BASAL DISPONIBLES
Acción intermedia (NPH) Análogos de acción prolongada (glargina, detemir) Inicio 1-3 hora(s) 1.5-3 horas Pico 5-8 horas No hay pico con glargina; con detemir el pico es dosis dependiente Duración Hasta 18 horas 9-24 horas (detemir) 20-24 horas (glargina) Levemir® ,Lantus Insulina degludec ( Tresiba ) No hay pico…duración 25 h

15

16 VENTAJAS DE ANÁLOGOS DE INSULINA BASAL SOBRE INSULINA HUMANA BASAL
Perfil de acción más fisiológico Menor variabilidad Reducen el riesgo de hipoglucemia Menor ganancia de peso

17 TIPOS INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA DISPONIBLES (ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA)
Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:

18 Los ANÁLOGOS DE LA INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA REDUCEN EL RIESGO DE HIPERGLICEMIA E HIPOGLICEMIA TARDÍA Comida 80 Valores post-prandiales normales Insulina subcutánea insulina humana regular (RHI) 60 Mejor control de la GPP Insulina lispro, aspart,, glulisina Menor riesgo de hipoglicemia post-prandial tardía Insulina libre en plasma (µU/mL) 40 20 2 4 6 8 10 12 Tiempo después de inyección de insulina o ingesta de alimentos (horas) PPBG=glicemia post-prandial Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.

19 “Ambos, pacientes y médicos, necesitamos reconocer que el tratamiento de la diabetes tipo 2 es como un largo viaje. Un viaje que generalmente comienza con modificaciones en el estilo de vida y termina en tratamiento con insulina, bien sea sola o en combinación con fármacos orales” Charles M. Clark, Jr., MD Diabetes Care, 1999

20 Terapia con insulina Indicaciones de insulinización
Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2: Fracaso con antidiabéticos orales (HbA1c >7%) a pesar de combinación a dosis plenas Descompensaciones hiperglucémicas agudas Situaciones especiales y Enfermedades intercurrentes: (sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, hiperglicemia de estrés, Insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda, terapia con corticosteroides VO o IV) Embarazo Cetonuria intensa o pérdida de peso, no explicable por dieta hipocalórica Recién diagnosticados cuando HbA1c >9%

21 INSULINOTERAPIA DE INICIO EN PACIENTES AMBULATORIOS

22 Terapia antihiperglicemica en DM2- Recomendaciones
RANGO OBJETIVO: PRE mg/dl POST < 180 Figura terapia 2dAntihyperglycemic en la diabetes tipo 2: recomendaciones generales. El paso de la parte superior a la parte inferior de la figura, el potencial secuencias de la terapia antihiperglucémico. En la mayoría de los pacientes, comenzar con los cambios de estilo de vida; monoterapia con metformina se añade a, o poco después, el diagnóstico (a no ser que existan contraindicaciones explícitas). Si el objetivo de HbA1c no se logra después; 3 meses, considere una de las cinco opciones de tratamiento combinado con metformina: una sulfonilurea, TZD, inhibidor de la DPP-4, GLP-1 agonista del receptor, o insulina basal. (El orden en la tabla se determina histórica introducción y vía de administración y es notmeant para denotar cualquier preferencia específica.) elección se basa en las características del paciente y de la droga, con el objetivo predominante al que de mejorar el control glucémico whileminimizing efectos secundarios. La toma de decisiones compartida con la ayuda patientmay en la selección de opciones terapéuticas. La figura muestra fármacos de uso común tanto en los EE.UU. y / o Europa. Secretagogos de acción rápida (meglitinidas) pueden ser utilizado en lugar de las sulfonilureas. Otros medicamentos que no se muestran (inhibidores de a-glucosidasa, colesevelam, agonistas de la dopamina, pramlintida) pueden ser utilizados donde disponibles en pacientes seleccionados, pero tienen una eficacia modesta y / o limitan los efectos secundarios. En los pacientes intolerantes o con contraindicaciones para la metformina, seleccione fármaco inicial de otras clases ilustradas y proceder en consecuencia. En esta circunstancia, mientras que los ensayos publicados no se dispone generalmente, es razonable considerar combinaciones de tres fármacos distintos de metformina. La insulina es probable que sea más eficaz que la mayoría de otros agentes como tercera línea terapia, especialmente cuando la HbA1c es muy alta (por ejemplo, $ 9,0%). El régimen terapéutico debe incluir un poco de insulina basal antes de trasladarse a más estrategias de insulina complejos (Fig. 3). La línea de la flecha en el lado izquierdo de la figura indica la opción de una progresión más rápida de un twodrug combinación directamente a múltiples dosis diarias de insulina, en aquellos pacientes con hiperglucemia severa (por ejemplo, HbA1c $ 10,0 a 12,0%). DPP-4-i, de la DPP-4 inhibidor; Fx de, fracturas óseas; GI, gastrointestinal; GLP-1-RA, el GLP-1 agonista del receptor; IC: insuficiencia cardiaca; SU, sulfonilurea. a Considerar comienzo en este etapa en pacientes con muy alto de HbA1c (por ejemplo, $ 9%). bConsider de acción rápida, secretagogos nonsulfonylurea (meglitinidas) en pacientes con irregular horarios de comida o que desarrollan hipoglucemia postprandial a última hora del sulfonilureas. Tabla cConsulte 1 por sus efectos adversos potenciales y riesgos adicionales, en virtud de "Desventajas". DUsually una insulina basal (NPH, glargina, detemir) en combinación con agentes noninsulin. agentes noninsulin eCertain pueden estar continuado con insulina (ver texto). Consulte la fig. 3 para más detalles sobre regímenes. Considere la posibilidad de comenzar en esta etapa si el paciente presenta con hiperglucemia grave ($ 16,7 a 19,4 mmol / L [$ mg / dL]; HbA1c $ 10,0 a 12,0%), con o sin funciones catabólicas (pérdida de peso, cetosis, etc.) La metformina, si no está contraindicado y si tolerada, es el agente farmacológico inicial preferido para la diabetes tipo 2. A En el tipo 2 recién diagnosticada pacientes diabéticos con niveles de glucosa en la sangre marcadamente sintomáticos y / o elevadas o A1C, considere la terapia con insulina, con o sin agentes adicionales, desde el principio. E Si la monoterapia no insulinodependiente en dosis máxima tolerada no alcanzar o mantener el objetivo de A1C más de 3 meses, agregue un segundo agente oral, un péptido similar al glucagón 1 agonista (GLP-1) del receptor, o la insulina. A Un enfoque centrado en el paciente debe ser usada para guiar la elección de los agentes farmacológicos. Las consideraciones incluyen la eficacia, el costo, los efectos secundarios potenciales, efectos sobre el peso, las comorbilidades, riesgo de hipoglucemia, y las preferencias del paciente. E Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, el tratamiento con insulina es el tiempo indicado para muchos pacientes con diabetes tipo 2. B La ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) formaron un grupo de trabajo conjunto para evaluar los datos y desarrollar recomendaciones para el uso de agentes hipoglucemiantes en pacientes diabéticos tipo 2 ( 113 ). Esta declaración de posición de 2012 es menos preceptivo que los algoritmos anteriores y se analizan las ventajas y desventajas de las clases de medicamentos disponibles y consideraciones para su uso. Un enfoque centrado en el paciente está estresado, incluyendo las preferencias del paciente, el costo y los efectos secundarios potenciales de cada clase, los efectos sobre el peso corporal y el riesgo de hipoglucemia. La declaración de posición se reafirma la metformina como el agente inicial preferido, salvo contraindicación o intolerancia, ya sea como complemento a la orientación de estilo de vida y el apoyo a la pérdida de peso y el ejercicio, o cuando los esfuerzos de estilo de vida por sí solos no han alcanzado o mantenido los objetivos glucémicos. La metformina tiene una base de pruebas de larga data para la eficacia y la seguridad, es de bajo costo, y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares ( 87 ). Cuando la metformina no logra alcanzar o mantener los objetivos glucémicos, debe añadirse otro agente. Aunque existen numerosos estudios que comparan la terapia dual con metformina sola, pocos comparar directamente la droga como tratamiento complementario. Efectividad metanálisis comparativos ( 114 ) sugieren que, en general, cada nueva clase de agentes noninsulin añadió al tratamiento inicial reduce A1C alrededor %. Muchos pacientes con diabetes tipo 2 a la larga requieren y se benefician de la terapia con insulina. La naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 y sus terapias de tipo debe ser regular y explicado de manera objetiva a los pacientes. Los proveedores deben evitar el uso de la insulina como una amenaza o describiéndolo como un fracaso o castigo. Equipar a los pacientes con un algoritmo de auto-valoración de las dosis de insulina con base en los resultados de AMG mejora el control glucémico en pacientes diabéticos tipo 2 que inician la insulina ( 115 ). Consulte la declaración de posición de la ADA-EASD para más detalles sobre la farmacoterapia para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 ( 113) ( . Fig. 2 ). Se debe iniciar monoterapia con metformina, mientras el paciente no esté inestable (con hiperglucemia extrema, cetosis o pérdida rápida de peso). Recomendación A. 9.1.4 Los principales efectos adversos de metformina son de tipo gastrointestinal. Por ello se debe administrar en dosis ascendentes partiendo de 500 mg/día en general, hasta llegar a 2000 mg/día; con el fín de mejorar la tolerancia al medicamento. Otro efecto adverso a vigilar en pacientes que reciben metformina es la deficiencia de vitamina B12. Recomendación de consenso. 9.1.5 La metformina de liberación extendida (XR) puede mejorar la tolerancia gastrointestinal. Recomendación C. 9.1.6 En caso de que la metformina no se pueda tolerar o esté contraindicada, se puede iniciar el manejo con otro antidiabético oral (ADO). Un inhibidor de dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) es la mejor alternativa porque no aumenta el peso y tiene poco riesgo de hipoglucemia. Standards of Medical Care in Diabetes— American Diabetes Association

23 GA EN O arriba de la meta. HbA1c arriba de la meta
ESTRATEGIA BASAL/BASAL PLUS-BOLOS PARA LA DM2 INTENSIFICACIÓN GRADUAL DEL TRATAMIENTO PARA LA CONTINUIDAD EN EL CONTROL FBG at target HbA1c above target GA en la meta HbA1c arriba de la meta Basal bolos Basal + tres prandiales GA EN O arriba de la meta. HbA1c arriba de la meta Basal Plus Adicione insulina prandial con la comida principal GA arriba de la meta Basal Adicione insulina basal y titule Monoterapia y combinaciones de ADOs Cambios del estilo de vida T2DM treatment needs to be target driven and intensified as the disease progresses. The stepwise strategy in T2DM begins with lifestyle modification, followed by oral hypoglycaemic agents (OHAs) and then progresses to insulin therapy. Timely intervention is required to maintain glycaemic targets. Insulin should be initiated earlier in order to achieve and maintain HbA1c <7%. ¿Cuándo y cómo se deben adicionar bolos prandiales de insulina en las personas con DM2? 9.6.1 Se debe adicionar un bolo de insulina prandial, ya sea insulina cristalina o un análogo de acción rápida (aspart, glulisina o lispro) cuando el paciente está en terapia con insulina basal, con o sin antidiabéticos orales, y se encuentra fuera de meta de control metabólico. La progresión debe hacerse oportunamente cuando el paciente se encuentra fuera de metas y la información clínica sugiere que es a expensas de elevaciones glucémicas posprandiales, y que ajustes en la insulina basal no conseguirán llevar el paciente a metas. Recomendación C. 9.6.2 El primer bolo se puede adicionar indistintamente a la comida más grande, o a la que produce la mayor elevación glucémica posprandial. 9.6.3 Se debe iniciar con bolos prandiales de 4 Unidades antes de la comida elegida, e ir titulando la dosis de acuerdo a las glucometrías 2 horas después de comer. Recomendación de consenso. 9.6.4 La adición de bolos prandiales debe acompañarse de un énfasis en la adherencia a la dieta para evitar que el paciente caiga en un ciclo de ganancia de peso-resistencia a la insulina-mal control metabólico-incremento de la dosis prandial-ganancia de peso. Recomendación de consenso. 9.6.5 Cuando se haga la transición a un esquema basal-bolo, se deben suspender las sulfonilúreas si el paciente se encuentra en tratamiento con una. References 1. Riddle M. Am J Med 2004;116:35–95. 2. Raccah D, et al. Diabetes Met Res & Rev, submitted for publication 2006. 3. Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–1721. Deterioro progresivo de la función de la célula  Adaptado de Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2007;23:257−64. ADO=Antidiabético oral

24 INICIO Y AJUSTE INSULÍNICO DM2
LA ADA/EASD RECOMIENDAN LA ADICIÓN ESCALONADA DE INSULINA PRANDIAL PARA INTENSIFICAR EL ESQUEMA DE INSULINA BASAL Comenzar con insulina intermedia(NPH) por la noche o análogo basal por la mañana o al acostarse. Dosis 10UI ó 0,2UI/Kg/Dia Medir GCA(Glucemia Capilar) , aumentar dosis de insulina 2UI cada 3 dias hasta que GC <130 mg/dl, si GC >180 mg/dl aumentar 4 UI cada 3 dias RANGO OBJETIVO: mg/dl Si hipoglucemia o GC en ayunas <70 mg/dl, reducir la dosis nocturna en > 4 Ul o 10% si la dosis es >60 UI HbA1c > 7% después de 2-3 meses Continuar con el mismo tratamiento medir HbA1c cada 3 meses Si niveles de glicemia en ayunas están dentro rango objetivo, pero la HbA1c es 7%, verificar la glicemias prepandiales(OBJETIVO< 130 )

25 Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7%
La ADA/EASD recomiendan la adición escalonada de insulina prandial para intensificar el esquema de insulina basal Si los niveles de glicemia en ayunas (GCA) están dentro del rango objetivo, pero la HbA1c es 7%, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño agregar Si la glicemia pre-almuerzo está fuera del rango... Si la glicemia pre-cena está fuera del rango... Si la glicemia pre-sueño está fuera del rango... o o El tratamiento con insulina debe intensificarse si los niveles de la HbA1c son de ≥ 7% después de 2 a 3 meses o si el nivel de la glicemia en ayunas se encuentra dentro de la meta, pero el control glicémico global aún es inadecuado. En tales casos, la insulina prandial pudiera requerirse y los niveles de glicemia antes de los alimentos debe verificarse. Si se requiere insulina a la hora de las comidas, entonces se añade a una dosis de aproximadamente 4 unidades por día y se ajustará en 2 unidades cada 3 días hasta que los valores de glicemia antes de las comidas estén dentro del rango normal. Si los niveles de la HbA1c aún son de ≥ 7% después de 3 meses, entonces podrá requerirse otra inyección y en última instancia, los niveles de glucosa 2 horas post-prandial deben verificarse y se debe ajustar la dosis de la insulina de acción rápida prandial. Los niveles de la HbA1c deben verificarse cada 3 meses, aún cuando los pacientes se encuentren en niveles meta. Agregar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno Agregar NPH al desayuno o una insulina de acción corta o rápida en el almuerzo Agregar una insulina de acción corta o rápida en la cena Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; Standards of Medical Care in Diabetes— American Diabetes Association

26

27 INSULINOTERAPIA EN PACIENTES CON DESCOMPENSACIÓN AGUDA ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGUCEMICO-CETOACIDOSIS DIABÉTICA

28 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) Y DE SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR (SHH) VARIABLE SHH CAD Leve Moderada Severa Glucemia (mg/dL) >600 >250 pH >7.30 <7.00 Bicarbonato (mEq/L) >15 <10 Cetonuria Baja Positiva Cetonemia Postiva Osmolaridad sérica (mOsm/Kg) >320 Variable Anion gap >10 >12 Estado mental Estupor/coma Alerta Somnolencia Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013

29 AUMENTAR LA CAPTACIÓN Y USO DE LA GLUCOSA POR LOS TEJIDOS
Evaluación inicial completa. Inicie SSN a 1 litro/hora incialmente (15-20 ml/Kg/h) LIQUIDOS IV INSULINA POTASIO BICARBONATO Disminuir los niveles de glucagón plasmático Disminuir la producción hepática de cetonas Inhibir el flujo de ácidos grasos y aminoácidos del tejido adiposo y músculo esquelético, respectivamente, al hígado AUMENTAR LA CAPTACIÓN Y USO DE LA GLUCOSA POR LOS TEJIDOS OBJETIVOS ADA 2009

30 LIQUIDOS IV- REH. INSULINA POTASIO BICARBONATO
Evaluación inicial completa. Inicie SSN a 1 litro/hora incialmente (15-20 ml/Kg/h) LIQUIDOS IV- REH. INSULINA POTASIO BICARBONATO En la transición de infusión continua a administración subcutánea, se deben preferir las insulinas análogas. Recomendación A. Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013

31 INSULINOTERAPIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

32 MANEJO HOSPITALIZADOS REPERCUSIONES DE LA HIPERGLUCEMIA EN PTE HOSPITALIZADO
Disfunción endotelial Activación mecanismo inflamatorios Incremento del riesgo de trombosis Incremento del territorio isquémico en el IAM Reducción del flujo coronario colateral Incremento del daño residual tras isquemia cerebral Deterioro de la función inmune asociado a hiperglucemia

33 Diabetes prehospitalaria :A1C> 6.5% en pacientes no diagnosticados
MANEJO HOSPITALIZADOS RECOMENDACIONES DE ADA/EASD RECOMENDACIONES DE ADA/EASD La hiperglucemia intrahospitalaria: glucemia persistente > 140 mg / dl Diabetes prehospitalaria :A1C> 6.5% en pacientes no diagnosticados No existe seguridad y eficacia de los fármacos orales y las terapias no insulínicas inyectables El uso exclusivo de esquema móvil está totalmente desaconsejado en pacientes hospitalizados los objetivos de glucosa más bajos pueden ser apropiados en pacientes seleccionados. Un pequeño estudio sugiere que los pacientes de la UCI tratados con los objetivos de tenían el balance de nitrógeno menos negativo Standards of Medical Care in Diabetes— American Diabetes Association

34 CONTROL GLUCEMICO EN HOSPITALIZADOS RECOMENDACIONES DE ADA/EASD
Pacientes en estado crítico: En UCI, la infusión de insulina se debe utilizar para controlar la hiperglucemia persistente (≥ 180 mg / dl) Objetivo: mg/dl Los objetivos de glucosa más bajos( ) pueden ser apropiados en pacientes seleccionados Pacientes en estado crítico : El tratamiento con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a partir de un umbral de no más de 180 mg / dl (10 mmol / L). Una vez que se inicia el tratamiento con insulina, se recomienda un intervalo de glucosa de 140 a 180 mg / dl (7,8 a 10 mmol / L) para la mayoría de los pacientes críticos. A Metas más estrictas, tales como mg / dL (6.1 a 7.8 mmol / L) pueden ser apropiados en pacientes seleccionados, siempre que esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa. C Pacientes críticamente enfermos requieren un protocolo de insulina intravenosa que ha demostrado eficacia y seguridad en la consecución de la gama deseada de glucosa sin aumentar el riesgo de hipoglucemia severa. E Sin datos de ECA prospectivos para informar a los objetivos glucémicos específicos en pacientes no críticos, recomendaciones están basadas en la experiencia clínica y el juicio ( 562 ). Para la mayoría de los pacientes no críticamente enfermos tratados con insulina, objetivos preprandiales glucosa deben generalmente ser <140 mg / dl (7.8 mmol / L) con la glucosa en sangre aleatoria <180 mg / dl (10,0 mmol / L), siempre y cuando éstos objetivos se pueden lograr de forma segura. Para evitar la hipoglucemia, debe considerarse la posibilidad de volver a evaluar el régimen de insulina si los niveles de glucosa en sangre caen por debajo de 100 mg / dL (5.6 mmol / L). Modificación del régimen se requiere cuando los valores de glucosa en sangre son <70 mg / dl (3.9 mmol / L), a menos que el evento se explica fácilmente por otros factores (tales como una comida fallado). Existe alguna evidencia de que la atención sistemática a la hiperglucemia en la sala de emergencia conduce a un mejor control de la glucemia en el hospital por los que posteriormente fueron admitidos ( 563 ). Los pacientes con una historia previa de éxito el control estricto de la glucemia en el ámbito ambulatorio que están clínicamente estables pueden mantenerse con un intervalo de glucosa por debajo de los puntos de corte antes mencionados. Por el contrario, los rangos más altos de glucosa pueden ser aceptables en pacientes con enfermedades terminales o en pacientes con comorbilidades graves, así como en aquellos en los entornos de atención de pacientes, donde el monitoreo de glucosa frecuentes o estrecha supervisión de enfermería no es factible. El juicio clínico, combinado con la evaluación continua de la situación clínica del paciente, incluyendo cambios en la trayectoria de las medidas de glucosa, la gravedad de la enfermedad, el estado nutricional, o medicamentos concomitantes que pueden afectar los niveles de glucosa (por ejemplo, esteroides, octreotida) debe ser incorporado en el las decisiones del día a día con respecto a la dosificación de insulina ( 560 ). SE PREFIERE INSULINA IV CONCENTRACIÓN: 0,1 Ul/cc : 50 Ul en 500 cc SSN ,5 Ul/cc : 50 Ul en 100 cc SSN 1UI/cc : 100UI en 100cc RITMO DE PERFUSIÓN: 0.02 Ul/ kg/ hora (140 – 180 mg/dL ) Standards of Medical Care in Diabetes— American Diabetes Association

35 MANEJO HOSPITALIZADOS RECOMENDACIONES DE ADA/EASD
Pacientes hospitalizados menos graves: Objetivos glicemias preprandiales :<140 mg / dl Glicemias al azar <180 mg / dl Para evitar la hipoglucemia: Reevaluar el régimen de insulina si glicemias< 100 mg / dL  Modificación: si glicemias <70 mg / dl  Los pacientes no críticamente enfermos Sin datos de ECA prospectivos para informar a los objetivos glucémicos específicos en pacientes no críticos, recomendaciones están basadas en la experiencia clínica y el juicio ( 562 ). Para la mayoría de los pacientes no críticamente enfermos tratados con insulina, objetivos preprandiales glucosa deben generalmente ser <140 mg / dl (7.8 mmol / L) con la glucosa en sangre aleatoria <180 mg / dl (10,0 mmol / L), siempre y cuando éstos objetivos se pueden lograr de forma segura. Para evitar la hipoglucemia, debe considerarse la posibilidad de volver a evaluar el régimen de insulina si los niveles de glucosa en sangre caen por debajo de 100 mg / dL (5.6 mmol / L). Modificación del régimen se requiere cuando los valores de glucosa en sangre son <70 mg / dl (3.9 mmol / L), a menos que el evento se explica fácilmente por otros factores (tales como una comida fallado). Existe alguna evidencia de que la atención sistemática a la hiperglucemia en la sala de emergencia conduce a un mejor control de la glucemia en el hospital por los que posteriormente fueron admitidos ( 563 ). Los pacientes con una historia previa de éxito el control estricto de la glucemia en el ámbito ambulatorio que están clínicamente estables pueden mantenerse con un intervalo de glucosa por debajo de los puntos de corte antes mencionados. Por el contrario, los rangos más altos de glucosa pueden ser aceptables en pacientes con enfermedades terminales o en pacientes con comorbilidades graves, así como en aquellos en los entornos de atención de pacientes, donde el monitoreo de glucosa frecuentes o estrecha supervisión de enfermería no es factible. El juicio clínico, combinado con la evaluación continua de la situación clínica del paciente, incluyendo cambios en la trayectoria de las medidas de glucosa, la gravedad de la enfermedad, el estado nutricional, o medicamentos concomitantes que pueden afectar los niveles de glucosa (por ejemplo, esteroides, octreotida) debe ser incorporado en el las decisiones del día a día con respecto a la dosificación de insulina ( 560 ). Se recomienda un régimen de insulina más fisiológico incluyendo basal, prandial e insulina correccional

36 MANEJO DIABETES EN SALA MÉDICA NO CRÍTICA
Dosis de insulina 0.3 U/Kg/ día en pacientes con edad avanzada, IRC ó desnutrición. 0.4 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 140 y 200 mg/dL. 0.5 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 200 y 400 mg/dL. BASAL 50% de la dosis diaria total Glargina cada 24 h. Detemir cada h. NPH cada 12 horas. PRANDIAL 50% de la dosis diaria total dividida en 3 partes iguales Glulisina Aspart Lispro Regular Usar mismo tipo de insulina para prandial y correción. CORRECIÓN 1 – 4 U por cada 50 mg/ dl de glucemia (>150 mg/dl). Según sensibilidad a insulina estimada, dosis total insulina. En ptes insulinizado previamente valorar si sigue esquema previo Ajustar insulina basal cada 2-3 días, 20% si está fuera de metas Ajustar insulina prandial/corrección cada 1-2 días,1-2U/dosis Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013

37 GRACIAS