Quimioterápicos y cardiotoxicidad

Presentación del tema: "Quimioterápicos y cardiotoxicidad"— Transcripción de la presentación:

1 Quimioterápicos y cardiotoxicidad
"en el momento del tratamiento, independientemente de la modalidad del mismo (radioterapia, quimioterapia o cirugía) el objetivo primordial es conseguir la muerte o el daño irreparable en la célula tumoral, y todos los acontecimientos que ocurren con posterioridad son, de algún modo, una forma de respuesta a dicho acto" Williams et al Dr. Juan Sebastián Albistur Reyes Medico Residente Cardiología Pasante de la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiciencia Cardiaca UMIC 2011

2 Patología cardiovascular y cáncer
Primera y segunda causa de muerte 50% de todas las causa de muerte en países desarrollados Mayor sobrevida de cardiópatas Frecuente concomitancia Mayor sobrevida de cancerosos en la actualidad

3 Patología cardiovascular y cáncer
66% de los pacientes con cáncer van a vivir por lo menos 5 años después del diagnostico Las muertes CV y por cáncer han disminuido en los últimos 10 años Después de los 65 años las muertes CV siguen siendo mas prevalentes

4 Patología cardiovascular y cáncer

5 ¿Qué es cardiotoxicidad?
No hay una definición ideal Miocardiopatía por reducción de la Fracción de Eyección (FEVI) Síntomas asociados con insuficiencia cardiaca (IC) Signos asociados con IC (R3 galope, taquicardia o ambos) Reducción de la FEVI desde el basal en un rango igual o menor al 5% o a menos de 55% acompañado de síntomas o signos de IC o una reducción mayor del 10% o a menos de 50% sin síntomas ni signos Cardiac review and evaluation committee supervising trastuzumab clinical trials definition drug-associated cardiotoxicity

6 Cardiotoxicidad Mayor incidencia por: Depende de:
Mayor uso de quimioterapicos (tto combinado) Comorbilidades con mas frecuencia. mayor sobrevida del paciente con cáncer y quimioterapia ( para ver los efectos cv ) Depende de: Factores demográficos. Fármaco, dosis, admninistración. Comorbilidades. Radioterapia concomitante Comorbilidades aumentan riesgo en todos los grupos Edad: los extremos Sexo: mas frecuente en mujeres Fármaco: importa a quien esta dirigido, dosis individual y acumulada, ritmo de infusión, concomitancia de otros quimioterapicos Radioterapia concomitante.

7 CARDIOTOXICIDAD POR GRUPOS FARMACOLOGICOS

8 Toxicidad por grupos

9 Antraciclinas Tumores sólidos y hematológicos. (uso: muy frecuente)
Grupo con mas evidencia y con mayor cardiotoxicidad. Efectos tóxicos CV: Agudo: trastornos del st y t Tardíos: ICC Alta mortalidad Mecanismo: radicales libres (apoptosis, necrosis remodelado miocárdico) Factores de Riesgo: Edad (extremos) / sexo femenino FEVI disminuida Dosis acumulada o única Radioterapia concomitante

10 Antraciclinas Cardiotoxicidad asociada a antraciclinas presenta una alta mortalidad (60% a 2 años) Los pacientes tratados con antraciclinas que luego recibe Trastuzumab presentan un incidencia de 19-32% QUE?

11 Cardioprotección Antraciclinas
Uso fármacos liposomales o dexrazoxano (quelante de Fe). Dosis acumuladas / únicas (< nivel toxico) Infusión lenta Infusión secuencial con otros fármacos Detección precoz progresión y síntomas Plackitaxel + doxirubicina diferencia menor a minutos icc 20% y se es mayor a 4 – 16 hs disminuye

12 Agentes alquilantes Leucemias, linfomas, t
Agentes alquilantes Leucemias, linfomas, t.sólidos (uso: muy utilizado) Busulfan: Fibrosis endo y pericardica (Dosis mayores a 600 mg.) Cisplatino: Aguda: isquemia, IAM (vasoespasmo) Nefrotoxicidad: hasta 35% hipo magnesemia hipopotasemia (Arritmias) Tardía: HTA, CI riesgo si radioterapia o antraciclinas previo

13 Agentes alquilantes continuación
Ciclofosfamida: Baja incidencia a dosis bajas. riesgo si antraciclinas y/o RT conc. Por daño endotelial y miocítico(metabólico) Agudo: ICC, miocarditis, pericarditis. Reversible en 6 días (alta mortalidad). Ifosfamida: ICC, arritmia Mitomicina: ICC (prod. Superoxido)

14 Anti metabólicos. Leucemias. (uso: muy utilizados)
Efectos adversos + frec con 5-Fluoracilo 5- Fluoracilo: Isquemia, IAM (vasoespasmo) riesgo si : Pat coronaria previa Concomitancia con cisplatino Radioterapia previa Capecitabine: isquemia (vasoespasmo/trombosis) Cytarabine: ICC, pericarditis

15 Antimicrotúbulos (uso: muy frecuente)
Paclitaxel: ICC, hipotensión, BS, BAV, TV Incidencia 14% (76% asintomáticos) Alcaloides de la Vinca Isquemia riesgo si coronariopatía o radioterapia

16 Anticuerpos monoclonales
PA, fiebre, disnea, EAP, urticaria, rubor (+ lib. citoquinas) Alemtuzumab: (CD52) Hipotensión ICC Bevacizumab (AVASTIN): (RFCEndo.) HTA severa (>7%), HSA… ICC, hasta 14% (si se asocia antraciclinas) IECA disminuirían riesgo Cetuximab (RFCEpi.):

17 Anticuerpos monoclonales Continuación
Rituximab: (CD20) Hipotensión, angioedema Arritmias (monitorización) Trastzumab (Herceptin): (HER2) 2% ICC CF III- IV 16% asociado a antreaciclina o ciclofosfamida Toxicidad administración secuencial

18 Interleuquinas / Interferones
Hipotensión: >10% (mas frecuente) IL-2: Dosis altas = shock séptico Arritmias (menor frecuencia) Interferon α: Gripe like, vómitos, taquicardia Isquemia (1-5%) ICC (menos 1%)

19 Micelaña Toxoide arsénico:
QT prolongado (+50%) TP Control estricto electrolitos Suspender fármacos prolongan QT TS, alt inesp. ST y T, BAV 3°,Derrame pleural y pericárdico Pentostatin (análogo purinas, ind: Tricoleusemia) IM, ICC y arritmias + frecuente asociados a alta dosis de ciclofosfamida Talidomida Buena tolerancia CV

20 Micelaña Acido trans-retinoico
Sind ac. retinoico 26% durante 21 días iniciales. Fiebre, disnea, hipotensión, derrame pericárdico y pleural. Edema/infiltrado pulmonar; distres, IRA. FEVI, IAM (trombosis) menos frecuente Etopósido: (cáncer testículo y pulmonar de pequeñas cel) Hipotensión (+frecuente) Isquemia e IAM Tamoxifeno: CT y LDL TG, riesgo trombosis y stroke

21 Quimioterapicos asociados a disfunción ventricular izquierda

22 Quimioterapicos asociados a isquemia o síndrome coronario agudo.

23 Quimioterapicos asociados a hipertensión

24 Radioterapia Toxicidad aguda: Pericarditis, miocarditis ( 20 a 2,5%)
Toxicidad tardía: isquemia micro y macrovascular Daño endotelial Isquemia Fibrosis Incrementa riesgo CV Potencia cardiotoxicidad por quimioterápicos

25 En suma Intervalo QT prolongado TP (Taquicardia Polimorfa) Hipotensión
Toxoide arsénico Hipotensión Interleuquinas/interferones Etoposido Anticuerpos monoclonales Hipertensión Bevacizumab (severa, agudo) Cisplatino (tardía)

26 Isquemia ICC 5.fluoracilo Cisplatino Alcaloides de la vinca
Interferón α Etoposido ICC Antraciclinas Ciclofosfamida, ifosfamida, mitomicina Trastuzumab Paclitaxel

27 Quien debe evaluar a estos pacientes?

28 Sexo femenino, 75 años, presenta carcinoma colorrectal oculto y cardiopatía isquémica
Oncólogo: Detección sangre en materias. FCC confirma cáncer colorrectal Cardiólogo: Busca de isquemia miocárdica Estudios funcionales Tratamiento médico y monitorización cardiaca. Cirugía , acido folínico + Bevacizumab Sangrado gastrointestinal. 5-FU induce cardiotoxicidad Trombosis, hipertensión Detección cáncer de colon Detección metástasis hepáticas. Falla cardiaca progresiva Insuficiencia cardiaca Quimioterapia con monitorización cardíaca y de metástasis. Cardio - oncólogo. Onco- cardiólogo Prevención de metástasis y cardiotoxicidad

29 Evaluación oncológica
Antecedentes familiares y personales Anamnesis y examen físico Diagnostico Propuesta tratamiento Pronostico Evaluación Cardiovascular Antecedentes familiares y personales Anamnesis y examen físico Establecer riesgo Ajuste estilo vida y tratamiento Ajuste riesgo combinado -riesgo cardiotoxicidad- Propuesta de medidas cardioprotección Comienzo terapia anticáncer Monitorización cardiovascular No eventos cardiovasculares Eventos cardiovasculares Continuar terapia anticáncer Ajustar terapia anticáncer + adecuado tratamiento cardiovascular. Revalorar riesgo cardiotoxicidad No eventos cardiovasculares Eventos cardiovasculares Continuar terapia anticáncer Seguimiento cardiovascular periódico y revaloración de riesgo cardiotoxicidad. No eventos cardiovasculares Eventos cardiovasculares Seguimiento a largo plazo

30 Métodos de Seguimiento
Biopsia miocárdica Específica Sensible. Invasiva (en desuso) FEVI Ventriculografía isotópica o Ecocardiograma Pretratamiento. Durante tto. Post tratamiento. Disfunción diastólica VI por ecocardiograma. ECG (útil en determinadas situaciones como isquemia, intervalo QT prolongado)

31 Biomarcadores (discutible valor, actualmente en investigación) RNM
opción si mala ventana ecocardiografica suboptima. El aumento del contraste intramiocárdico por 5 en comparación con el basal al 3º día de tratamiento quimioterápico predice disfunción sistólica a los 28 días. (Imaging Surveillance for Cardiovascular Complications of Cancer Therapy) doi: /j.jacc Clínico

32 Plan de seguimiento Vacío científico ausencia de pautas de seguimiento
Valorar Cardiotoxicidad (The National Cancer Institute) Disminución FEVI 5% o mas del basal a menos de 55% acompañado de síntomas Disminución FEVI mayor a o igual 10% del basal y FEVI menor 55% sin síntomas No incluye cardiotoxicidad subclínica Se plantea: En pacientes con FEVI mayor 50% valorar de forma periódica (?) En pacientes con FEVI menor 50% y mayor a 30% valoración previo a cada nueva dosis (?) En pacientes con FEVI menor a 30% no iniciar antraciclinas. Interrumpir tto si existe cardiotoxicidad, y administrar el tratamiento adecuado para la disfunción del ventrículo izquierdo.

33 Conclusiones Existe necesidad de pautar el seguimiento de estos pacientes. Necesidad de formar unidad multidisciplinaria cardio-oncologica /oncologo-cardiologica DD, FEVI, Biomarcadores, Clínica, como herramientas de seguimiento (escasa evidencia actual) Existen medidas preventivas probadas (nuevos fármacos, ajuste de dosis y velocidad de administración) y otras con escasa evidencia.

34 Bibliografía Edward T.H. Yeh, MD; Ann T. Tong, MD; Daniel J. Lenihan, MD; S. Wamique Yusuf, MD; Joseph Swafford, MD; Christopher Champion, MD; Jean-Bernard Durand, MD; Harry Gibbs, MD; Alireza Atef Zafarmand, MD; Michael S. Ewer, MD. Cardiovascular Complications of Cancer Therapy. Diagnosis, Pathogenesis, and Management. Circulation. 2004;109: Adriana Albini , Giuseppina Pennesi , Francesco Donatelli , Rosaria Cammarota , Silvio De Flora , Douglas M. Noonan. Cardiotoxicity of Anticancer Drugs: The Need for Cardio-Oncology and Cardio-Oncological Prevention. J Natl Cancer Inst 2010;102:14–25. Renske Altena, Patrick J Perik, Dirk J van Veldhuisen, Elisabeth G E de Vries, Jourik A Gietema. Cardiovascular toxicity caused by cancer treatment: strategies for early detection. Lancet Oncol 2009; 10: 391–99. Helena J. van der Pal, MD; Elvira C. van Dalen, MD, PhD; Michael Hauptmann, MSc, PhD; Wouter E. Kok, MD, PhD; Huib N. Caron, MD, PhD; Cor van den Bos, MD, PhD; Foppe Oldenburger, MD, PhD; Caro C. Koning, MD, PhD; Flora E. van Leeuwen, MSc, PhD; Leontien C. Kremer, MD, PhD. Cardiac Function in 5-Year Survivors of Childhood Cancer. Arch Intern Med. 2010;170(14): Braunwald.Tratado de Cardiologia. 8va edicion en español, Elsevier España 2009.