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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Dra. Faride Navari.

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1 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Dra. Faride Navari

2 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Patología sistémica que afecta al embarazo, con complicaciones maternas y perinatales. –Maternas: HAS Proteinuria Afectación multiorgánica –Fetales: Crecimiento fetal restringido Oligohidramnios Baja reserva fetal * Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005;365: % aumenta según los Factores de riesgo 2-8% aumenta según los Factores de riesgo

3 Placentación anormal Aumento de la resistencia vascular periférica Agregación plaquetaria Activación del sistema de coagulación Disfunción endotelial TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO * Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005;365:785-99

4 CLASIFICACIÓN Hipertensión gestacional Preeclampsia –Leve –Severa Eclampsia Hipertensión arterial crónica HAS crónica con preeclampsia sobreagregada National High Blood Pressure Education Programa Working Group Report on High Blood Presure in Pregnancy 2000

5 Gestación múltiple Nuliparidad Preeclampsia en embarazos previos Hipertensión crónica Diabetes pregestacional Enfermedad del tejido conectivo-vascular Nefropatías SAAF Extremos de la edad reproductiva Factores genéticos y ambientales Trombofilias * Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstetrics and Gynecology.Vol.102,No.1;Jul,2003 FACTORES DE RIESGO

6 CRITERIOS TA > 140/90 por primera vez durante el embarazo Sin proteinuria Retorno de TA a valores normales <12 sem puerperio El Dx final solo se hace después del parto Puede tener signos de preeclampsia HIPERTENSIÓN GESTACIONAL *ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

7 PREECLAMPSIA Preeclampsia leve –TA > 140/90 después de 20 SDG –Proteinuria > 300mg en 24h o > 1 tira reactiva (30mg/dl) Preeclampsia severa –TA > 160/110 –Proteinuria > 5g en24h = +++ tiras reactivas –Creatinina > 1.2mg/dL –Oliguria < 400 ml/24h *ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

8 PREECLAMPSIA SEVERA CRITERIOS* Signos Neurológicos LDH elevada AST o ALT elevada Edema Pulmonar y/o cianosis Dolor en barra, epigástrico Disfunción Hepática y/o Ruptura Síndrome de HELLP Restricción del crecimiento fetal *ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

9 ECLAMPSIA DEFINICIÓN: Sindrome convulsivo y/o evento neurológico agudo, en mujeres con preeclampsia Aparecen: antes, durante y después parto (48h-10d) > nulíparas *ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

10 ECLAMPSIA COMPLICACIONES Desprendimiento placentario 10% Déficit neurológico 7% Neumonitis por aspiración 7% Edema pulmonar 5% Paro cardio-respiratorio 4% Insuficiencia renal aguda 4% Muerte fetal en 1% *ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

11 HIPERTENSIÓN CRÓNICA CRITERIOS: Hipertensión > 140/90 mmHg Antes embarazo o antes 20 SDG Hipertensión diagnosticada después de 20 SDG que persiste posterior a las 12 semanas del puerperio *PREDISPOSICIÓN: -- Preeclampsia -- Eclampsia *ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

12 PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA DIAGNÓSTICO: Criterios de hipertensión crónica Proteinuria de inicio reciente >300mg/24h en hipertensas con embarazo >20 SDG Proteinuria negativa antes 20 SDG Mujeres con hipertensión + proteinuria antes 20 SDG, pero con aumento súbito: * Proteinuria * TA * Recuento plaquetario < /mm3 *ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

13 FISIOPATOLOGÍA PLACENTACIÓN ANORMAL DISFUNCIÓN ENDOTELIAL –Factor de crecimiento vascular endotelial –Tirosincinasa –Endoglinas –Óxido nítrico Fenómeno proinflamatorio Fenómeno protrombótico *Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

14 TONO VASCULAR FLUJO SANGUÍNEO COAGULACIÓN FIBRINOLISIS INFLAMACIÓN REPARACIÓN TISULAR (PROLIFERACIÓN) Blood 1998;91(10):3527 Nature Medicine 2002:711

15 Xa TROMBINA ACTIVACIÓN PLAQUETARIA FIBRINÓGENO FIBRINA VIII XI XIa VIIIa IXa IX VVa TF VIIa XIIa VÍA DEL FACTOR TISULAR ¿VÍA INTRÍNSECA? GRIFFIN J. THROMB HAEMOST 2001;86:387

16 ADPasa PGI 2 NO ET HS AT III uPAR uPA Ann II tPA Plg TM PC TF PI VII a CAMs S e l e c t i n a s CÉLULA ENDOTELIAL Williams. Hematology 6 ed. 2001; 1452 CD40/CD40L

17 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO COMPLICACIONES MATERNASFETALES Coagulopatía diseminada (HELLP) 10-20% DPPNI1- 4% Edema agudo pulmón2-5% IRA1-5% Eclampsia<1% Ruptura hepática<1% IctusRaro MuerteRaro Riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo Prematuridad15-67% CFR10-25% Hipoxia- complicaciones neurológicas < 1% Muerte perinatal1-2% *Cabero L, Saldívar D. Obstetricia y medicina materno fetal. México: Panamericana, 2007.

18 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO PROFILÁCTICOS DE PREECLAMPSIA Y ANTIOXIDANTES –Aceite de hígado de pescado –Calcio –Vitamina E –Vitamina C –AAS *Cabero L, Saldívar D. Obstetricia y medicina materno fetal. México: Panamericana, 2007.

19 PREECLAMPSIA LEVE Ambulatoria Antihipertensivos –Labetalol (50mg c/6h) –Hidralazina (10mg c/6h) –Alfametildopa (250mg c/12h) –Nifedipino (10mg c/12h) –Contraindicados: Atenolol, IECAs *Cabero L, Saldívar D. Obstetricia y medicina materno fetal. México: Panamericana, 2007.

20 PREECLAMPSIA SEVERA Hospitalización Diuresis horaria, balance hídrico. Monitoreo materno-fetal Antihipertensivos Expansión del volumen sanguíneo Sulfato de magnesio *Cabero L, Saldívar D. Obstetricia y medicina materno fetal. México: Panamericana, 2007.

21 PREECLAMPSIA SEVERA HIPOTENSORES INICIOMANTENIMIENTO LABETALOL 20mg IV c/10 min hasta 80mg 50mg/6h – 800mg/6h (IV ó VO) HIDRALAZINA 5 mg IV c/10 min hasta 20mg 10mg/8h – 30mg/6h (IV ó VO) METILDOPA 250mg/12h – 750mg/8h VO NIFEDIPINO 10mg/12h – 30mg/12h VO SULFATO DE MAGNESIO PREVENCIÓN 4g IV en 20 min1-1.5g/h TRATAMIENTO 4-6g IV en 5-10min2g/h *Cabero L, Saldívar D. Obstetricia y medicina materno fetal. México: Panamericana, 2007.

22 SÍNDROME DE HELLP CRITERIOS Hemólisis Elevación de enzimas hepáticas Plaquetopenia *Proteinuria puede o no estar presente *ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

23 HELLP HEMOLISIS El hematocrito puede estar disminuído o normal Bilirrubina > 1.0 PLAQUETOPENIA < ENZIMAS ELEVADAS Las transaminasas pueden llegar hasta 4000 U/L 70 AST 70 ALT 600 DHL *ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

24 HELLP CLASIFICACIÓN CUENTA PLAQUETARIA –CLASE I < /mm 3 –CLASE II /mm 3 –CLASE III < /mm 3 *ACOG Practice Bulletin No.33.Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.Vol.99;No.1,January 2002

25 HELLP HEMÓLISIS: –Anemia hemolítica microangiopática –Los eritrocitos se fragmentan al pasar por los pequeños vasos, daño endotelial y depósitos de fibrina. FROTIS PERIFÉRICO –Esferocitos –Esquistocitos –Células triangulares *Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

26 HELLP AUMENTO DE ENZIMAS HEPÁTICAS –Obstrucción del flujo sanguíneo hepático por los depósitos de fibrina en los sinusoides. Obstrucción: – NECROSIS PERIPORTAL – HEMORRAGIA INTRAHEPÁTICA – HEMATOMA SUBCAPSULAR – RUPTURA HEPÁTICA *Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

27 HELLP Cuadro clínico 90 % malestar general 65% dolor epigástrico, en barra 35% náuseas, vómito 30% cefalea 90% dolor en área hepática 30% edema Hipertensión o proteinuria ausentes o moderadas *Cabero L, Saldívar D. Obstetricia y medicina materno fetal. México: Panamericana, 2007.

28 HELLP FISIOPATOLOGÍA Estrés oxidativo sobre el endotelio vascular Arteriolas y capilares Organismo materno y placenta Placentación inadecuada (persistencia de la capa muscular y facilidad de vasoconstricción) Complejos inmunes *Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

29 FISIOPATOLOGÍA Denudación endotelial con exposición al flujo sanguíneo Formación acelerada de microtrombos compuestos de fibrina y plaquetas Leucotaxis y acercamiento de macrófagos Desequilibrio entre prostaglandinas y aumento de endotelina Disminución de óxido nítrico *Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

30 FISIOPATOLOGÍA ACTIVACIÓN DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN E INFLAMACIÓN Areas extensas de obstrucción a la microcirculación con consumo y destrucción de eritrocitos y plaquetas ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA *Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

31 MICROTROMBOSIS UL v WF (ULTRA LARGE VON WILLEBRAND FACTOR) ADAMTS 13 (A Desintegrin And Metalloprotease) *Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

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34 HELLP Dx diferencial HIGADO GRASO AGUDO PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA SINDROME UREMICO- HEMOLITICO PANCREATITIS AGUDA ULCERA PEPTICA ESOFAGITIS COLECISTITIS AGUDA HEPATITIS GASTRITIS *Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

35 TRATAMIENTO INTERRUPCION DEL EMBARAZO CORTICOIDES SULFATO DE MAGNESIO ANTIHIPERTENSORES DERIVADOS DE LA SANGRE PLASMAFERESIS TRATAMIENTO CONSERVADOR CONTROL ADECUADO DE LA HIPERTENSION BUENA FUNCION RENAL NINGUNA COMPLICACION HEPATICA DEMOSTRABLE CLASES II / III (Martin) *Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

36 HELLP MARCADORES DE SEGUIMIENTO: DHL CUENTA PLAQUETARIA *Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

37 HELLP TRATAMIENTO CORTICOIDES DEXAMETASONA, PREDNISONA, BETAMETASONA PLAQUETAS < /mm3 DEXAMETASONA 8-10 mg IV c /12h SULFATO DE MAGNESIO –BOLO INICIAL 4-6g –INFUSIÓN 1-2g/h ANTIHIPERTENSIVOS –LABETALOL –HIDRALAZINA –ALFA METILDOPA –NIFEDIPINO *Baumwell S, Karumanchi A. Preeclampsia:Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract 2007;106:72-81

38 LPS TF VIIa IXa Xa VIIIa IIIIa Fibrinógeno Fibrina INFLAMACIÓN COAGULACIÓN TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 CITOCINAS QUIMIOCINAS CAMs NO ROS ENDOTELIO LPS MONOCITO Blood 2003;101:3765 Plaqueta SIRS

39 TROMBINA TROMBOMODULINA PROTEÍNA C PROTEÍNA C ACTIVADA Va Vi VIIIa VIIIi TROMBINA EFECTO ANTICOAGULANTE GRIFFIN J. THROMB HAEMOST 2001;86:387

40 GRACIAS POR SU ATENCIÓN


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