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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO DRA CLAUDIA CÓRDOBA DRA ELLY GUERRERO R2GO Adolfo González Serrano.

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1 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO DRA CLAUDIA CÓRDOBA DRA ELLY GUERRERO R2GO Adolfo González Serrano

2 DEFINICIÓN 1.ACOG Practice Bulletin No. 33 Diagnosis and Management.Int J Gynaecol Obstet Apr;77(1): Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México Síndrome multisistémico de severidad variable, específico del embarazo, caracterizado por una reducción de la perfusión sistémica generada por vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación.

3 EPIDEMIOLOGÍA 1.World Health Report, 2005, Geneva:World Health Organization, nd ed. 2.Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México Causa más común de complicación gestacional Presente en el 5-10% embarazos en México. Representa el 34% de muertes maternas en México. 14% de muertes maternas en el mundo. Causa más común de parto pretérmino (23.6%) Mayor frecuencia en mujeres 30 años

4 FACTORES DE RIESGO 1.Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008 Teorías de patogénesisFactores de Riesgo Implantación anormal ( defectos trofoblásticos y art. Espirales) Factores angiogénicos ( sFlt-1 y PGF) Maladaptación vascular y vasoconstricción Predisposición genética (materna, paterna, trombofilia) Intolerancia inmunológica materna Activación plaquetaria Daño endotelial Sx antifosfolípido Hipertensión crónica Enfermedad renal crónica IMC elevado Edad materna >40 años Embarazo múltiple Nuliparidad Preeclampsia previa Diabetes gestacional

5 FISIOPATOLOGÍA 1.Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, Von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. JOCG.2008;30(3)

6 PoscargaActivación endotelial Precarga Cardiovascular CARDIOVASCULAR Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, Williams Obstetrics, 23ed.

7 PLASMA Y COAGULACIÓN Hemólisis Trombocitopenia Alt. Factores de coagulación Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, Williams Obstetrics, 23ed.

8 GLOMERULOENDOTELIOSIS

9 ALTERACIONES RENALES ProteinurIaHipertensiónFalla renal Disminución de la FG Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, Williams Obstetrics, 23ed.

10 FALLA HEPÁTICA ALT, AST HEMÓLISIS BILIRRUBINEMIA HEMATOMA HEPÁTICO Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, Williams Obstetrics, 23ed.

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13 ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA SNC Isquemia Edema citotóxico Hemorragia Aumento de PIC Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, Williams Obstetrics, 23ed.

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16 CLASIFICACIÓN 1.ACOG Practice Bulletin No. 33 Diagnosis and Management.Int J Gynaecol Obstet Apr;77(1): TA >140/90 antes de la semana 20 sin proteinuria. Hipertensión Gestacional TA 140/90 o TAM 106, proteinuria de 300mg/24hr o 1+ en tira reactiva. Preeclampsia leve

17 TA >160/110 Proteinuria >2g/dl en 24 hr o 2+ en tira reactiva. Creatinina >1.2 mg/dl DHL >600 UL Trombocitopenia < 150,000 cels/mm 3 Elevación de transaminasas al doble Cefalea, escotomas, amaurosis, fosfenos. Epigastralgia, dolor en CSD. RCIU Oliguria Oligohidramnios Edema agudo de Pulmón Preeclampsia severa 1.ACOG Practice Bulletin No. 33 Diagnosis and Management.Int J Gynaecol Obstet Apr;77(1): Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México 2007.

18 TA >140/90 mm Hg antes de la semana 20 de gestación o que persiste después de la 12 semana postparto, en ausencia de proteinuria. Hipertensión Crónica A hipertensión conocida se agrega proteinuria de 300mg/ dl en 24hrs. Preeclampsia agregada a Hipertensión crónica 1.ACOG Practice Bulletin No. 33 Diagnosis and Management.Int J Gynaecol Obstet Apr;77(1): Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México 2007.

19 TA > 185/115 Proteinuria > 5g/dl en 24h Náusea, vómito, cefalea. Epigastralgia Trastornos visuales Hiperreflexia Estupor Irritabilidad Signos y síntomas de alarma Eclámptica 1.ACOG Practice Bulletin No. 33 Diagnosis and Management.Int J Gynaecol Obstet Apr;77(1): Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México 2007.

20 SX DE HELLP HEMOLISIS: anemia microangiopática ( esquistocitos, equinocitos) BT > 1.2 mg/dl DHL > 600 Ul Elevación de Enzimas Hepáticas AST/ALT Trombocitopenia: < 100,000 cels/mm 3 Clase 1 <50,000 cels/mm 3 Clase ,000 cels/mm 3 Clase ,000 cels/mm 3 1.Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

21 TRATAMIENTO PREECLAMPSIA LEVE Expectante, ambulatorio. Monitorización materna: BH, ALT;AST; DHL, AcUr, Creatinina Búsqueda de proteinuria en tira reactiva y colección de 24hr Monitorización fetal: Prueba sin estrés 2 veces x semana. USG c/indice de líq. Amniótico 2 veces x semana. Perfil biofísico c/semana en lugar de las 2 anteriores. Fetometría cada mes. 1.Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

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24 MANEJO Reposo absoluto SV, ROTS, Edo. Mental c/15 a 60 min hasta estabilizar, luego c/60min tras instaurada la infusión con Sulfato de Mg. Control de líquidos, colocar S. Foley. Sol. Ringer Lactato a 75cc phr para mantener Uresis de 30-40ml/hr. Limitar Fluidoterapia a 125cc p/hr o 3000 cc p/día. 1.Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

25 Monitorización fetal contínua: Prueba sin estrés USG obstétrico con Doppler e Indice de líquido amniótico Solicitar: Tira reactiva de orina Proteinas en orina de 24hr BH y frotis de sangre periférica BUN, Urea, creatinia, AST, ALT, DHL 1.Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

26 Medicamentos: Sulfato de Mg: Carga: 4-6g en 100 cc de sol salina IV p/15-20min Infusión contíinua de 2g p/hr Si uresis <30cc p/hr, hiporreflexia,depresión respiratoria o mental, detener infusión. Niveles terapéuticos: 4-7mg/dl Esteroides ( a partir de la sem 24 – 34 ) Betametasona 13mg IM y otra dosis a las 24H Dexametasona 6mg Im, luego c/12 hr x 3 dosis 1.Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

27 Antihipertensivos si: TA Sistólica > 160 mm Hg o Diastólica > 110 mm Hg Hidralazina, 5-10 mg IV c/15 a 30 minutos ( dosis máxima 30 mg) Labetalol, 20 mg IV de incio; si es refractario, iniciar 40 mg y luego 80 mg cada 10 minutos hasta efecto. ( dosis máxima 220mg/24hr) Gluconato de Ca 1g IV 1.Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008

28 MANEJO POSTPARTO Continuar Sulfato de Mg profiláctico por 24 hrs Monitorización contínua de TA En caso de TA elevada continuar con : Nifedipino 10mg VO c/8hr Labetalol mg VO c/ 12hr Hidralazina 50mg VO c/6hr Solicitar BH, QS y PFH hasta 72 hrs después del parto. Dexametasona 10mg IV c/12 hr x 2 dosis y luego 5mg IV c/12 x 2 dosis. 1.Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México 2007.

29 COMPLICACIONES INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA HEMATOMA O RUPTURA HEPÁTICA EDEMA AGUDO DE PULMÓN HEMORRAGIA CEREBRAL EDEMA CEREBRAL DPPNI Sx DE HELLP MUERTE FETAL O MATERNA 1.Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México 2007.

30 PRONÓSTICO La detección temprana y la atención prenatal continua mejora el pronóstico. El antecedente de preeclampsia eleva el riesgo de enfermedad vascular, hipertensión, trombosis, IAM, EVC. El riesgo de recurrencia es del 10% en emb. a término, del 40% si fue pretérmino. Sibai BM, Mercer B, Sarinoglu C. Severe preeclampsia in the second trimester: recurrence risk and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol. Nov 1991;165(5 Pt 1): Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ. Nov ;335(7627):974

31 REFERENCIAS ACOG Practice Bulletin No. 33 Diagnosis and Management.Int J Gynaecol Obstet Apr;77(1): Sibai BM, Mercer B, Sarinoglu C. Severe preeclampsia in the second trimester: recurrence risk and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol. Nov 1991;165(5 Pt 1): Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ. Nov ;335(7627):974 Prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Lineamiento Técnico. INSP. 4 Ed. México Leeman L. Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. American Academy of Physicians. Volume 78, Number 1, July 1, 2008 Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, Williams Obstetrics, 23ed. Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, Von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. JOCG.2008;30(3) World Health Report, 2005, Geneva:World Health Organization, nd ed.


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