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M.T.CARDEMIL-2009 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.

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1 M.T.CARDEMIL-2009 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

2 M.T.CARDEMIL-2009 Definición Definición Conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno. Conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno.

3 M.T.CARDEMIL-2009 CLASIFICACIÓN Enfermedad Trofoblástica Gestacional Benigna: Enfermedad Trofoblástica Gestacional Benigna: Mola hidatidiforme completa Mola hidatidiforme completa Mola hidatidiforme parcial Mola hidatidiforme parcial Enfermedad Trofoblástica Gestacional Maligna: Enfermedad Trofoblástica Gestacional Maligna: No metastásica No metastásica Metastásica Metastásica

4 M.T.CARDEMIL-2009 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia Mola Hidatidiforme: Incidencia Mola Hidatidiforme: – Europa: < 1 %o, Completa 1/2000; Parcial 1/700 – En Japón 2 %o, según autores, hasta 1/120 Factores socioeeconómicos Deficientes Edad reproductiva extrema: > 35 años x 3 > 40 años x 7,5 < 15 años x 6

5 M.T.CARDEMIL-2009 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia de Tumor Trofoblástico Gestacional tras gestación normal a término: 1 / Incidencia de Tumor Trofoblástico Gestacional tras gestación normal a término: 1 / La incidencia de TTG tras gestación molar completa es aprox veces mayor que tras una gestación normal. La incidencia de TTG tras gestación molar completa es aprox veces mayor que tras una gestación normal. La incidencia de una segunda gestación molar es de 1 / 76. La incidencia de una segunda gestación molar es de 1 / 76.

6 M.T.CARDEMIL-2009 El antecedente obstétrico más común en caso de un tumor trofoblástico gestacional es la MOLA HIDATIDIFORME completa o parcial. El antecedente obstétrico más común en caso de un tumor trofoblástico gestacional es la MOLA HIDATIDIFORME completa o parcial.

7 M.T.CARDEMIL-2009 MOLA COMPLETA- Forma más frecuente de presentación Forma más frecuente de presentación Masa multivesicular con ausencia de tejido embrionario y amnios Masa multivesicular con ausencia de tejido embrionario y amnios Degeneración hidrópica y edema del estroma vellositario Degeneración hidrópica y edema del estroma vellositario Hiperplasia trofoblástica difusa Hiperplasia trofoblástica difusa Atipias en sincitio y citotrofoblasto Atipias en sincitio y citotrofoblasto

8 M.T.CARDEMIL-2009

9 Mola completa

10 M.T.CARDEMIL-2009 MOLA COMPLETA---- ORIGEN: Androgénico ORIGEN: Androgénico Fecundación de un óvulo sin material genético por: –1 espermatozoide 23 X que se duplica: 46XX (lo más frecuente) –2 espermatozoides 23 X y 23 Y: 46 XY Riesgo de ETP: 15-20% Riesgo de ETP: 15-20%

11 M.T.CARDEMIL-2009 MOLA COMPLETA IMAGEN MACROSCOPICA, MICROSCOPICA, MECANISMO BASICO Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)

12 M.T.CARDEMIL-2009 MOLA PARCIAL- Hay tejido embrionario y/o ammnios Hay tejido embrionario y/o ammnios Degeneración hidrópica e hiperplasia trofoblástica focales Degeneración hidrópica e hiperplasia trofoblástica focales Solo afecta al sincitiotrofoblasto Solo afecta al sincitiotrofoblasto Ausencia de atipias Ausencia de atipias Posee material genético materno Posee material genético materno

13 M.T.CARDEMIL-2009 MOLA PARCIAL- ORIGEN: ORIGEN: –Fecundación de un óvulo 23 X por 2 espermatozoides –Triploide, habitualmente 69 XXY –Menor riesgo de ETP: 4-8%

14 M.T.CARDEMIL-2009 MOLA PARCIAL Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)

15 M.T.CARDEMIL-2009 Mola Parcial

16 M.T.CARDEMIL-2009 MOLA PARCIAL MANIFESTACIONES CLINICAS Signos y síntomas de ABORTO INCOMPLETO El diagnostico es HISTOPATOLOGICO HEMORRAGIA VAGINAL 72% Tamaño uterino desproporcionado: 3.7% Preeclampsia 2.5% Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroi- dismo Asociación baja. dismo Asociación baja. Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006( )

17 M.T.CARDEMIL-2009 CLÍNICA Lo más frecuente: METRORRAGIA (97%), de intensidad variable anemia Lo más frecuente: METRORRAGIA (97%), de intensidad variable anemia N/V/HIPEREMESIS (30%): x HCG N/V/HIPEREMESIS (30%): x HCG PREECLAMPSIA de aparición precoz PREECLAMPSIA de aparición precoz Expulsión de vesículas: patognomónico, infrecuente. Expulsión de vesículas: patognomónico, infrecuente. HIPERTIROIDISMO (7%): Por similitud alfaHCG y TSH. HIPERTIROIDISMO (7%): Por similitud alfaHCG y TSH.

18 M.T.CARDEMIL-2009 DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN CLÍNICA: EXPLORACIÓN CLÍNICA: –Cérvix cerrado, metrorragia variable. –Tamaño uterino MAYOR que edad gestacional, regular, consistencia blanda. –QUISTES TECALUTEÍNICOS en ovarios (30%), x estimulación ovárica x HCG.

19 M.T.CARDEMIL-2009 QUISTES TECALUTEINICOS 50% Mola Completa 50% Mola Completa HGC Elevada; Hiperestimulación ovárica. HGC Elevada; Hiperestimulación ovárica. Pos evacuación desaparecen(2 a 4 meses). Pos evacuación desaparecen(2 a 4 meses). Dolor pélvico agudo Dolor pélvico agudo TORSION DEL QUISTE Diagnosis and Treatment of Gestational trophoblastic Disease:ACOG Practice Bulletin N 53. Gynecologyc Oncology. Issue3, June 2004,( ).

20 M.T.CARDEMIL-2009 DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA: ECOGRAFÍA: –Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa –Cavidad ocupada por ecos de baja amplitud y vesículas anecoicas: COPOS DE NIEVE –En mola parcial: Espacios quísticos en placenta Espacios quísticos en placenta Relación diámetro transverso saco gestacional con A.P. > 15 Relación diámetro transverso saco gestacional con A.P. > 15

21 M.T.CARDEMIL-2009

22 DIAGNÓSTICO MARCADORES BIOQUÍMICOS: MARCADORES BIOQUÍMICOS: –El más importante: HCG –Útil para DIAGNÓSTICO y SEGUIMIENTO. –Embarazo normal: hasta UI/ml en sem 12 –Mola: HCG (> UI/ml)

23 M.T.CARDEMIL-2009 DIAGNÓSTICO SIEMPRE realizar ESTUDIO HISTOLÓGICO sistemático en toda gestación no evolutiva, de todos los productos de la concepción obtenidos, para descartar una posible mola. SIEMPRE realizar ESTUDIO HISTOLÓGICO sistemático en toda gestación no evolutiva, de todos los productos de la concepción obtenidos, para descartar una posible mola.

24 M.T.CARDEMIL-2009 TRATAMIENTO Es más importante la presentación clínica de la ETG maligna para determinar el tratamiento y los resultados que el diagnóstico histológico preciso. Es más importante la presentación clínica de la ETG maligna para determinar el tratamiento y los resultados que el diagnóstico histológico preciso.

25 M.T.CARDEMIL-2009 TRATAMIENTO Si existe sospecha diagnóstica de MOLA antes de la evacuación: Si existe sospecha diagnóstica de MOLA antes de la evacuación: –Recuento sanguíneo completo –Función renal y hepática –Grupo y Rh –HCG –RX TÓRAX pre-evacuación

26 M.T.CARDEMIL-2009 TRATAMIENTO De elección: EVACUACIÓN UTERINA mediante LEGRADO por ASPIRACIÓN De elección: EVACUACIÓN UTERINA mediante LEGRADO por ASPIRACIÓN EVITAR oxitócicos y prostaglandinas antes de la evacuación, por riesgo de embolización de material trofoblástico. EVITAR oxitócicos y prostaglandinas antes de la evacuación, por riesgo de embolización de material trofoblástico. EVITAR prostaglandinas para preparación cervical EVITAR prostaglandinas para preparación cervical

27 M.T.CARDEMIL-2009 TRATAMIENTO Administrar oxitocina una vez el cérvix esté dilatado y el contenido uterino evacuado. Administrar oxitocina una vez el cérvix esté dilatado y el contenido uterino evacuado. Si precisa ser usada antes, por hemorragia: Si precisa ser usada antes, por hemorragia: –Comenzar con infusiones de oxitocina –Reservar análogos de prostaglandinas para casos en que la oxitocina sea inefectiva

28 M.T.CARDEMIL-2009 TRATAMIENTO Si gestación molar parcial en que tamaño de partes fetales impidan el legrado por aspiración: Si gestación molar parcial en que tamaño de partes fetales impidan el legrado por aspiración: –Permitida la TERMINACIÓN MEDICAMENTOSA. –Riesgo aumentado de desarrollar una ETG persistente, aunque sigue siendo bajo (05%)

29 M.T.CARDEMIL-2009 TRATAMIENTO Legrados de repetición: NO INDICADOS Legrados de repetición: NO INDICADOS Alternativa: HISTERECTOMIA en pacientes seleccionadas q no desean preservar fertilidad: Alternativa: HISTERECTOMIA en pacientes seleccionadas q no desean preservar fertilidad: Reduce el riesgo de secuelas postmolares malignas Reduce el riesgo de secuelas postmolares malignas Aun así han de ser monitorizados los niveles de HCG Aun así han de ser monitorizados los niveles de HCG

30 M.T.CARDEMIL-2009 LEGRADO UTERINO Es el Método por excelencia Canalizar vena antecubital (catéter 16) Administración de Oxitocina antes del acto anestésico Dilatación cervical LEGRADO POR ASPIRACION Disminución del tamaño uterino, Control de la Hemorragia. Disminución del tamaño uterino, Control de la Hemorragia. Cánula 12 Cánula 12 Si el útero >14 semanas Mano en fondo uterino. Si el útero >14 semanas Mano en fondo uterino. Legrado con cucharilla afilada Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006( )

31 M.T.CARDEMIL-2009 TRATAMIENTO QUISTES TECALUTEÍNICOS: Pueden persistir meses, no extirpar si no se complican QUISTES TECALUTEÍNICOS: Pueden persistir meses, no extirpar si no se complican Si Rh - : Gammaglobulina anti-D en las primeras h tras evacuación Si Rh - : Gammaglobulina anti-D en las primeras h tras evacuación

32 M.T.CARDEMIL-2009 SEGUIMIENTO Determinaciones seriadas de HCG: Determinaciones seriadas de HCG: Semanales hasta 3 títulos negativos consecutivos. Semanales hasta 3 títulos negativos consecutivos. Trimestrales hasta 1 año. Trimestrales hasta 1 año. Control ginecológico y ecográfico seriado: Control ginecológico y ecográfico seriado: A las 2 sem de la evacuación A las 2 sem de la evacuación Trimestrales hasta 1 año Trimestrales hasta 1 año RX Tórax: Periodicidad según evolución RX Tórax: Periodicidad según evolución

33 M.T.CARDEMIL-2009 SEGUIMIENTO EVITAR GESTACIÓN durante 1 año: Barrera o AHO, una vez HCG normal EVITAR GESTACIÓN durante 1 año: Barrera o AHO, una vez HCG normal 90%: HCG desciende y se negativiza en 6-10 semanas 90%: HCG desciende y se negativiza en 6-10 semanas Si HCG o plateau, AP de coriocarcinoma o metastasis: E. T. Persistente Si HCG o plateau, AP de coriocarcinoma o metastasis: E. T. Persistente

34 M.T.CARDEMIL-2009 SEGUIMIENTO CRITERIOS FIGO PARA DIAGNOSTICO ETP : –Meseta HCG de 4 valores ± 10% dt 3 semanas (dias 1, 7, 14 y 21) – HCG > 10% en 3 valores durante 2 sem (dias 1, 7 y 14) –Persistencia de HCG detectable > 6 meses tras la evacuación molar.

35 M.T.CARDEMIL-2009 SEGUIMIENTO QT profilactica de aparición de ETP: QT profilactica de aparición de ETP: –Indicada en mujeres de alto riesgo (reduce su incidencia) –No indicada en mujeres de bajo riesgo (no eficacia absoluta, induce resistencias) Metotrexate o Actinomicina D Metotrexate o Actinomicina D

36 M.T.CARDEMIL-2009 SEGUIMIENTO FACTORES DE RIESGO PARA ETG: FACTORES DE RIESGO PARA ETG: Edad > 40 a Edad > 40 a HCG > HCG > Utero mucho mayor que amenorrea Utero mucho mayor que amenorrea Quistes tecaluteinicos > 5 cm Quistes tecaluteinicos > 5 cm Mola completa con cromosoma Y Mola completa con cromosoma Y Retraso en evacuación > 4 meses Retraso en evacuación > 4 meses Antecedente de ETG Antecedente de ETG Manifestaciones clínicas severas Manifestaciones clínicas severas Grupo sanguíneo padres O/A o A/O Grupo sanguíneo padres O/A o A/O

37 M.T.CARDEMIL-2009 TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL Existe un crecimiento trofoblástico despues de haber finalizado una gestación. (aborto, gestación normal, mola o ectópico) Existe un crecimiento trofoblástico despues de haber finalizado una gestación. (aborto, gestación normal, mola o ectópico) Metastatizante Metastatizante Localizada en origen Localizada en origen

38 M.T.CARDEMIL-2009 TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL ENTIDADES ENTIDADES – Mola invasora – Tumor del sitio placentario – Tumor trofoblástico epiteloide – Coriocarcinoma

39 M.T.CARDEMIL-2009 TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL MOLA INVASORA: MOLA INVASORA: Puede ser completa o parcial Puede ser completa o parcial Invade miometrio Invade miometrio

40 M.T.CARDEMIL-2009 TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO Poco frecuente Poco frecuente Formado s.t. por células del citotrofoblasto Formado s.t. por células del citotrofoblasto Más tendencia a invasión local que a metastatizar a distancia Más tendencia a invasión local que a metastatizar a distancia Niveles HCG no tan elevados Niveles HCG no tan elevados

41 M.T.CARDEMIL-2009 TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL CORIOCARCINOMA: CORIOCARCINOMA: Compuesto por células del cito y sincitiotrofoblasto Compuesto por células del cito y sincitiotrofoblasto Conducta clínica agresiva, con diseminación amplia hematógena a pulmones, cerebro y otros lugares. Conducta clínica agresiva, con diseminación amplia hematógena a pulmones, cerebro y otros lugares.

42 M.T.CARDEMIL-2009 TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL METÁSTASIS METÁSTASIS – Pulmonares 80 % – Vaginales 30 % – Pélvicas 20 % – Hepáticas 10 % – Cerebrales 10 %

43 M.T.CARDEMIL-2009 TRATAMIENTO QUIRURGICO HISTERECTOMIA Mujeres >40 años Vida obstétrica resuelta. Usualmente se preservan anexos. Reduce el riesgo de secuela posmolar maligna. Riesgo residual 3-5% Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006( )

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45 TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL FIGO Estadio I: Localizada en el útero Estadio I: Localizada en el útero A: Sin factores de riesgo; B: Un factor; C: Dos factores * A: Sin factores de riesgo; B: Un factor; C: Dos factores * Estadio II: Pasa el útero,queda en aparato genital Estadio II: Pasa el útero,queda en aparato genital A; B; C A; B; C Estadio III: Afecta el pulmón con o sin lesión genital Estadio III: Afecta el pulmón con o sin lesión genital A; B; C A; B; C Estadio IV: Metastasis en otras localizaciones Estadio IV: Metastasis en otras localizaciones A; B; C A; B; C *hCG > mUI/ml; * Enfermedad que persiste más de 6 meses

46 M.T.CARDEMIL-2009 TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL PRONÓSTICO: PRONÓSTICO: – No metástasica: 100 % de curación – Metastásica de bajo riesgo: 100 % de curación – Metastásica de alto riesgo:Mortalidad matizada: Coriocarcinoma generalizado Coriocarcinoma generalizado Inadecuada terapeutica inicial Inadecuada terapeutica inicial Fallo de la quimioterapia Fallo de la quimioterapia

47 M.T.CARDEMIL-2009 CRITERIOS DE RIESGO SEGÚN OMS Y FIGO Sistema de puntaje pronostico

48 M.T.CARDEMIL-2009 F I N


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