MIP Pedro Valenzuela Alvarado Rotacion Cirugia HGZ#49

Presentación del tema: "MIP Pedro Valenzuela Alvarado Rotacion Cirugia HGZ#49"— Transcripción de la presentación:

1 MIP Pedro Valenzuela Alvarado Rotacion Cirugia HGZ#49
Coledocolitiasis MIP Pedro Valenzuela Alvarado Rotacion Cirugia HGZ#49

2 Conducto colécodo Es la unión del conducto cístico y el hepático común su longitud es variable de 5 a 15 cm, desciende por la parte superior del duodeno y se une a la ampolla hepatopancreatica una dilatación de la papila duodenal.

3 Se denomina coledocolitiasis a la presencia de cálculos dentro dela conducto coledoco, los cálculos biliares generalmente se forman en la vesícula biliar, pero pueden hacerlo a cualquier nivel del tracto biliar Se clasifican como cálculos del colédoco secundarios pasan de la vesícula al conducto biliar a diferencia de los cálculos primarios que se forman en los conductos biliares

4 Según su componente principal pueden diferenciarse tres tipos fundamentales de cálculos biliares:
• De colesterol. • Mixtos (colesterol y carbonato calcio) • Pigmentarios (negros y marrones,con un alto contenido en bilirrubinato calcico).

5 Epidemiologia Los cálculos en el colédoco pueden ser pequeños o grandes, únicos o múltiples y se encuentran en 6 a 12% de los individuos con cálculos en la vesícula biliar. La incidencia aumenta con la edad. Alrededor de 20 a 25% de los enfermos mayores de 60 años con cálculos biliares sintomáticos tiene cálculos en el colédoco y la vesícula biliar

6 Patogenia El desequilibrio entre la concentración de colesterol, sales biliares y fosfolípidos que tratan de mantenerlo en solución es básicamente, lo que predispone a la formación de cálculos de colesterol. El riesgo de litiasis biliar no se correlaciona con el colesterol total sérico, pero sí se correlacion a con la disminución del HDL y con el aumento de triglicéridos.

7 Factores de riesgo • Sexo femenino
• Obesidad por incremento de la secreción de colesterol. • Pérdida rápida de peso. Por aumento de la secreción de colesterol y disminución de ácidos biliares. • Fármacos. Ceftriaxona y somatostatina son otros fármacos asociados con incremento de cálculos de colesterol. La edad. Aumenta la secreción de colesterol y disminuye el pool de ácidos biliares. La hipomotilidad de la vesícula biliar.

8 Clínica Manifestaciones son: Signo de murphy ausente o positivo
Masa y dolor en cuadrante superior derecho Menor Resistencia muscular en cuadrante superior derecho Nauseas Vomito

9 La coledocolitiasis puede presentarse con síntomas que van del cólico biliar a las manifestaciones clínicas de ictericia obstructiva, como acolia y coluria y ictericia de la esclerótica. El paso del calculo al coledoco produce un dolor similar al producido por obstruccion del cistico

10 La triada de charcot se precenta en el % de los casos si a esto se le suma estado de choque septico y alteraciones del estado mental es sugestivo de colangitis supurativa La exploración física suele ser normal, pero son comunes hipersensibilidad epigástrica o en el cuadrante superior derecho e ictericia ligeras.

11 El dolor que induce un cálculo en el colédoco es muy similar al de un cólico biliar originado en cístico, este puede ser transitorio si el calculo es pequeño, los cálculos pueden impactarse por completo y ocasionar ictericia grave y cuadros de pancreatitis si es de gran tamaño por el reflujo de la bilis

12 Cuando los calculos logran pasar por el esfiter de odi pueden lesionarlo provocando inflamacion y favorecer a cuadros de colangitis

13 Diagnostico El US abdominal es el método mas usado en nuestro medio( engrosamiento de la pared mayor a 5mm, alargamiento vesicular 8cm,4cm diametrial y sombra acustica,dilatacion del coledoco mayor a 8mm) En las radiografías simples de abdomen se observan sólo los cálculos calcificados BH se observa leucocitosis Proteina C reactiva elevada por proceso inflamatorio

14 En sujetos con cálculos en el colédoco es común observar aumento en la bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas séricas. Sin embargo, casi en una tercera parte de estos enfermos son normales las pruebas químicas hepáticas En individuos con cálculos biliares, ictericia y dolor biliar, un colédoco dilatado (>8 mm de diámetro) en la ecografía sugiere con firmeza cálculos en el colédoco.

15 Colangioresonancia proporciona detalles anatómicos excelente sensibilidad y especificidad en la detección de coledocolitiasis >5 mm de diámetro Sus desventajas son el costo, no puede aplicarse en pacientes con prótesis metálicas y no permite realizar el drenaje de la vía biliar.

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17 Tratamiento Farmacológico: se usa en situaciones especiales con alto riesgo quirurgico o se rehusan a este procedimiento se usan los acidos biliares orales como el Acido ursodesixicolico y quenodeoxicolico por un periodo de 1 a 2 años + No farmacologico: litotricia en pacientes con litiasis unica con diametros de 20-30mm y no calcificada

18 CPREes el estándar ideal para el diagnóstico de cálculos en el colédoco ya que es diagnostica y terapeutica puede resultar terapéutica, al limpiar de cálculos el conducto en alrededor dcl 75% de los pacientesdurante el primer procedimiento y en aproximadamente el 90%en la repetición de la CPRE.

19 Durante la endoscopia, se realiza una esfinterotomía con barrido de balón y extracción del cálculo,todo lo cual tiene un índice de complicaciones del 5 al 8 %.

20 Colecistectomía laparoscópica
Se coloca al paciente en decúbito ventral en la mesa de operaciones con el cirujano de pie en su lado izquierdo Se crea una incisión pequeña en el borde superior del ombligo. Se crea el neumoperitoneo con dióxido de carbono, sea con una técnica abierta o mediante la técnica cerrada con aguja Una vez que se establece el neumoperitoneo adecuado, se inserta un trocar de 10 mm a través de la incisión supraumbilical

21 Se inserta en la cavidad peritoneal una cánula roma especial (cánula de Hasson) y se fija a la fascia Se pasa a través del puerto umbilical el laparoscopio con la cámara de video unida y se inspecciona el abdomen, se colocan tres puertos adicionales. Se inserta un puerto de mm en el epigastrio, un puerto de 5 mm en la línea medio clavicular y uno de 5 mm en el flanco derecho,alineado con el fondo de la vesícula biliar

22 Se utiliza un prensor a través del puerto más lateral para tomar el fondo de la vesícula biliar, que se retrae sobre el borde del hígado hacia arriba en dirección del hombro derecho del paciente para exponer la vesícula biliar. A través del puerto en la línea mediooclavicular se usa un segundo prensor para tomar el infundíbulo de la vesícula biliar y retraerlo hacia afuera con objeto de exponer el triángulo de Calot

23 La disección se inicia en la unión del conducto cístico y de la vesícula, se disecan hacia el conducto biliar el peritoneo, la grasa y el tejido laxo que rodea a la vesícula biliar y la unión del conducto cístico con esta última, se identificar la arteria cística, que corre paralela al conducto cístico,se coloca una pinza hemostática en el conducto cístico proximal.

24 Por último, se diseca la vesícula biliar de su fosa misma con un gancho o tijera con electrocauterio. Se extrae la vesícula biliar a través de la incisión umbilical quizá sea necesario agrandar el defecto en la fascia y la incisión en la piel si son grandes los cálculos Cuando la vesícula biliar está gravemente inflamada o gangrenada o se anticipa la acumulación de bilis o sangre puede colocarse un dren para aspiración cerrada a través de uno de los puertos de 5 mm y dejarse bajo el lóbulo hepático derecho cerca de la fosa de la vesícula biliar

25 Si el colédoco está muy dilatado (casi 2 cm de diámetro)
Si el colédoco está muy dilatado (casi 2 cm de diámetro). Es posible que la mejor opción en tales circunstancias sea una coledocoduodenostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux.

26 Complicaciones ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. ( ). México, DF: Editorial Alfil

27 Colangitis La colangitis aguda es una infección bacteriana ascendente aguda del árbol biliar causada por una obstrucción parcial o total de este conducto La bilis hepática es estéril y la de los conductos biliares también por el flujo continuo de la bilis y la presencia de sustancias antibacterianas en la misma, como las inmunoglobulinas. El impedimento mecánico para el flujo biliar facilita la contaminación bacteriana

28 CLASIFICACIÓN DE LONGMIRE
Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda Colangitis no supurativa aguda Colangitis supurativa aguda Colangitis supurativa aguda obstructiva Colangitis supurativa aguda con absceso hepático J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

29 En presencia de obstrucción por cálculo, se identifica en los cultivos la presencia de bacterias en bilis en el 90% de los pacientes y los patógenos más frecuentes son Klebsiella, E. coli, Emerobacter, Pseitdomonas y especies de Citrobacter. Triada de Charcot Menos del 50% de los casos Fiebre Dolor en Hipocondrio derecho Ictericia Pentada de Reynolds Shock séptico Alteraciones neurológicas

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31 Diagnostico y tratamiento
Son comunes leucocitosis, hiperbilirrubinemia y aumento de la fosfatasa alcalina y las transaminasas; cuando se presentan sugieren el diagnóstico clínico de colangitis. Es útil una ecografía, si no se reconocen de forma previa cálculos biliares en el paciente, ya que revela la presencia de cálculos en la vesícula biliar y conductos dilatados y tal vez señala el sitio de obstrucción

32 La prueba diagnóstica definitiva es la colangiografía endoscópica retrógrada (ERC).

33 TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL
TERAPIA ANTIBIÓTICA: Rehidratación. corrección de alteraciones hidroelectrolíticas. corrección de coagulopatías. monitorización de signos vitales y diuresis. inicio de tratamiento antibiótico y reevaluación permanente. Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h) Piperacilina/Tazobactam. Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h) Todos los esquemas antibióticos se deben ajustar según el resultado de cultivos. En cuanto a la duración del tratamiento, es de mínimo 5 a 7 días y hemocultivos positivos por 10 a 14 días. Estos pacientes requieren descompresión de urgencia del árbol biliar

34 TRATAMIENTO Drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo. (DBTP)
consiste en la colocación de un catéter, guiado por ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intrahepático y/o en el colédoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal. 90% de éxito para la desobstrucción del árbol biliar, en especial si se encuentra dilatado. COMPLICACIONES: hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotórax y pancreatitis.

35 Drenaje biliar quirúrgico:
En este tipo de cirugía se realiza una coledocotomía y se inserta un tubo en T para la descompresión del árbol biliar. Su realización de emergencia está reservada a pacientes con fracaso de las técnicas de drenaje biliar previas.

36 Bibliografías Manual CTO de Medicina y Cirugía 8.a edición
Guia de practica clinica , Diagnostico y tratamiento de colecistitis y colelitiasis, evidencias y recomendaciones IMSS GASTROENTEROLOGIA Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez,Departamento de Castroenterologia, lnstituto Nacional de Ciencias Medicas y de Nutricion Salvador Zubiran, QUINTA EDICION SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Novena edición SABISTON TRATADO DE CIRUGIA fundamentos biologicos de la practica quirurgica moderna 19 edicion