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Dispositivos de soporte ventilatorio no mecánico.

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1 Dispositivos de soporte ventilatorio no mecánico

2 CPAP En la década de los treinta, Barach y cols. demostraron que en el tratamiento del edema agudo de pulmón podía utilizarse una presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). Civetta y Falke describen sus ventajas en el adulto con insuficiencia respiratoria aguda en 1972.

3 CPAP NO ES UN MODO DE APOYO VENTILATORIO:NO APORTA PRESION DE SOPORTE. PRECISA DE RESPIRACION ESPONTANEA. NO TIENE LAS VENTAJAS DE LA IPAP (APOYO VENTILATORIO) NI SUS DESVENTAJAS (DISCONFORT Y RIESGO DE BAROTRAUMA). TIENE LAS VENTAJAS DE LA EPAP O PEEP Extrínseca AUMENTA LA OXIGENACION EN LA IR HIPOXEMICA. DISMINUYE EL TRABAJO RESPIRATORIO AL CONTRARRESTAR LA PEEP INTRiNSECA.

4 VMNI

5 CPAP Efectos respiratorios Evita el colapso alveolar. Aumenta la capacidad residual funcional (reclutamiento alveolar) disminuyendo el grado de shunt y mejorando la oxigenación. El incremento de CRF aumenta la distensibilidad del pulmón y disminuye el trabajo elástico. Contrarresta la PEEP intrínseca *. Disminuye el trabajo respiratorio. Disminuye la resistencia de la vía aérea superior. No aumenta la ventilación alveolar.

6 PEEP intrinseca PPEP = + 4 cmH2O P atm PPEP = 0 cmH2O P atm

7 CPAP Efectos hemodinámicos Disminuye el Retorno venoso Disminuye la Precarga VD Aumenta RVP Aumenta Postcarga VD Aumenta Vol VD Aumenta Presión Yuxtac VI Compliance VI Disminuye la Precarga VI Disminuye la Postcarga VI

8 Efectos sobre el corazón

9 CPAP en EAP Disfunción diastólica: disminuye el volumen telediastólico (precarga) y por tanto la presión telediastólica. Disfunción sistólica además aumenta la FE del VI al disminuir la postcarga. Útil también el EAP con FE conservada. Karim Benjedil CHEST March 2005 vol. 127

10 CPAP Mejora el trabajo respiratorio y el intercambio gaseoso en la IRA hipoxémica ( mayor evidencia en EAP). Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. BTS Guideline. Thorax 2002 Disminuye la incidencia de intubación, el coste asistencial y la estancia hospitalaria. Templier F, Boussignac continuous positive airway pressure system: practical use in a prehospital medical care unit. Eur J Emerg Med Jun; 10

11 Metaanalisis Reduce: – la mortalidad. – el distress respiratorio. – el numero de intubaciones. – mejoría metabólica y gasométrica mas rápida.

12 Winck JC, Azevedo Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema--a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2006;10(2):R69.Winck JCAzevedo Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD.Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet Apr 8;367(9517): Peter JVMoran JLPhillips-Hughes JGraham PBersten AD Masip J, Roque M, Sánchez B, Fernández R, Subirana M, Expósito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA Dec 28;294(24): Masip JRoque MSánchez BFernández RSubirana M Expósito JA

13 Collins SP, Mielniczuk LM, Whittingham HA, Boseley ME, Schramm DR, Storrow AB. The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Ann Emerg Med Sep;48(3):260-9, 269.e1-4. Epub 2006 Apr 25. Collins SPMielniczuk LMWhittingham HABoseley ME Schramm DRStorrow AB Nadar S, Prasad N, Taylor RS, Lip K. GY. Positive pressure ventilation in the management of cute and chronic cardiac failure: a systematic review and meta-analysis.Int J Cardiol Mar 18;99(2): Nadar SPrasad NTaylor RSLip K. GY Kwok M Ho, Wong. A comparison of continuous and bi-level positiveairway pressure non-invasive ventilation in patiens with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Crit Care. 2006;10:R49. Kwok M Ho, Wong

14 Vital FMR, Saconato H, Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema. Cochrane Review Groups – Mortalidad NNT 13 – Necesidad de IOT NNT: 8

15 CPAP Vs BPAP En la actualidad no existen trabajos que demuestren la superioridad de BIPAP sobre CPAP en EAPC. Ho, KM, Comparison of continuous and bi-level positive airway pressure non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Crit Care 2006;10. El uso inicial de CPAP en el EAPC reduce la mortalidad de forma más significativa que la VMNI con doble nivel de presión. Peter JV. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a meta- analysis. Lancet 2006;367

16 CPAP Vs BPAP EAP:Pese a que la VNIPP reduce más el trabajo respiratorio que la CPAP, no se ha confirmado la teórica superioridad de la VNIPP en los pacientes hipercárbicos (PaCO2 > 50 mmHg) con edema pulmonar cardiogénico (diferencia de riesgo de intubación traqueal 2%, [IC 95%: -5% a 9%; p = 0,560] y de mortalidad 2%, [IC 95%: -9% a 13%; p = 0,690 ]) J.C. Winck Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogénico pulmonary edema: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006; 10:

17 CPAP En pacientes con EPOC ha favorecido la recuperación de enfermos descompensados, siempre que el nivel de CPAP no supere el atrapamiento dinámico (PEEP intrínseca). Si los comparamos en el tratamiento de la IRA con hipercápnia ( AEPOC ) no existe diferencias significativas en la mortalidad y rango de intubación orotraqueal, pero la corrección de la situación hipercapnia, acidosis y oxigenación es más rápida con la BIPAP. Goldberg P.Efficacy of noninvasive CPAP in COPD with acute respiratory failure. Eur Respir J 1995;8.

18 CPAP Indicaciones Se recomienda el uso de presión positiva en la vía aérea en la oxigenación previa a la IOT ( nivel de evidencia B)

19 CPAP Indicaciones CPAP combinada con anestesia regional se compara con ventilación invasiva en pacientes con contusión torácica y fallo respiratorio agudo, no encontrándose diferencias en la mejoría clínica y gasométrica y la mortalidad. Nivel de evidencia B, (pacientes seleccionados y siempre en UCI)

20 CPAP Indicaciones La CPAP de Boussignac preserva la función pulmonar tras la cirugía bariátrica laparoscópica. Patrick J.Neligan

21 De elección en el tratamiento precoz del EAP (clase IIa y nivel de evidencia B )

22 ESC Guidelines Nivel recomendación Grado evidencia Nitritos I B Diureticos asa I B Oxigeno I C VMNI II a B Dobutamina IIa B Levosimendan IIa B Milrinona II b B Digoxina IIb C Dopamina II b C

23 Controversias No aumenta el riesgo de IAM en el EAP. La aparición de IAM fue más elevada en el grupo BIPAP (71%) que en el grupo CPAP (31%), por lo que el estudio fue detenido. Mehta S, Hill N. Noninvasive Ventilation. State of the Art. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:

24 Controversias La producción de hipotensión no es clínicamente relevante. Lo es en enfermos con bajo volumen intravascular y/o función sistólica severamente deprimida (el desarrollo de auto PEEP también favorece el desarrollo de hipotensión). Ferrari G CHEST December 2007 vol. 132

25 Criterios Disnea en grado moderado / severo, Uso de musculatura accesoria / respiración paradójica abdominal. Sat02 < de 90% (Pa02 < 60 mmHg ó Pa02/Fi02 < 200) FR > 30 rpm,

26 Contraindicaciones - Imposibilidad de proteger vía aérea: enfermo en coma, agitado, parada cardiorrespiratoria (PCR). - Imposibilidad de controlar secreciones, hemoptisis/epistaxis no controlada. - Inestabilidad hemodinámica (shock establecido no controlado con fluidos y/o drogas vasoactivas), arritmia maligna no controlada. - Crisis comicial. - Imposibilidad de fijación de la máscara (a tener en cuenta otras interfases). - Desconocimiento de la técnica. -Indicacion IOT

27 CPAP Hay dos sistemas : – con flujo a demanda ( incluidos en los respiradores de UCI ). – sistemas de flujo continuo.

28 Dispositivos Válvula de Boussignac-Vygon®. Whisper Flow Respironics ®. Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP.

29 Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP

30 Se aplica a través de sistemas nasales de alto flujo humidificados y calentados de forma activa. Idealmente, el gas inspiratorio debería calentarse a la temperatura del cuerpo (37 ºC) y humidificarse con 100% de humedad relativa

31 Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP Ventajas : – permite el uso de mayores concentraciones de oxígeno sin un incremento de la cifra de C02 (aumento del volumen corriente + disminución del espacio muerto ). – alcanzan concentraciones altas de 02 incluso con respiración bucal asociada.

32 Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP Se recomienda iniciar la oxigenación con flujos bajos ( l/m ) y progresar según la tolerancia y respuesta clínica. Se aporta el flujo desde caudalímetros de alto flujo que alcanzan diferentes FI02 a partir de una mezcla de 02 y aire medicinal comprimido. Es especialmente útil en la insuficiencia cardiaca con síntomas congestivos sin criterios de EAP e hipoxemia refractaria. Proporciona una CPAP en vía aérea. Brian Mc Ginley, Effect of a high-flow open cannula system on obstructive sleep apnea in children. Pediatrics vol 124 July High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in adult volunteers Australian Critical Care, 2007 Volume 20

33 Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP Suministra flujos que exceden la demanda del paciente lavando el espacio muerto nasofaríngeo y reduciendolo, contribuyendo a establecer mejores fracciones de gases alveolares CO2 y O2 Cánula nasal de bajo flujo solo oxigena, la terapia de alto flujo también elimina CO2. El flujo compensa las pérdidas alrededor de los conectores. El gas espirado fluye hacia fuera a través de la boca o a través de las fosas nasales alrededor de la cánula y no a través del dispositivo, de tal manera que no hay aumento del trabajo respiratorio durante la espiración Dewan NA, Effect of low flow and high flow oxygen delivery on exercise tolerance and sensation of dyspnea. A study comparing the transtracheal catheter and nasal prongs. Chest 1994;105.

34 Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP Trabajo respiratorio – Aporta el suficiente flujo como para igualar o exceder el flujo inspiratorio del paciente, minimiza la resistencia inspiratoria en VAS. – El calentamiento y la humidificación de las vías aéreas están asociados con una mejor conductancia y elasticidad pulmonar en comparación con el gas seco y más frío. Greenspan JS, Airway responsiveness to low inspired gas temperature in preterm neonates. J Pediatr 1991 Morteruel E.OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO.An Pediatr (Barc) 2008

35 VAPOTHERM ® Rango de flujo de 0.5 a 40 lpm con control integrado. Mezclador electrónico interno para el control de FiO2 Entrega del 95 al 100% de humedad relativa.. Rango de temperatura de 33 a 43ºC No requiere agua esterilizada. Circuito de paciente totalmente desechable Sin condensación en el circuito de paciente. Sistema completo de alarmas acústicas y visuales Interfaz a través de cánula nasal

36 VAPOTHERM ® Sistema humidificadorSistema calentador

37 Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP

38 CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE

39 CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE: Es un dispositivo de CPAP que utiliza un suministro de O2 más aire ambiente para generar un flujo de salida que produzca una presión positiva continua en la vía aérea durante todo el ciclo de la respiración en pacientes con respiración espontánea

40 CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE elementos -Mascarilla oronasal -Válvulas de presión intercambiables: 2.5, 5, 7.5, 10 y 15 cm de H2O -Tubuladura y filtro -Oxímetro= analizador de O2 -Generador whisperflow-caradyne.

41 CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE -Mascarilla oronasal y válvulas de presión fijas: 2.5, 5, 7.5, 10 y 15 cm de H2O -Utilizan muelles de fuerza constante para mantener CPAP

42 CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE -Tubuladura -Filtro -Oxímetro= analizador de O2 -Válvula de presión de seguridad. Tiene que ser mínimo el doble ó superior a la presión utilizada.

43 CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE Generador

44 CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE Tubo conector a la toma de Oxigeno. Entrada de aire ambiente. Salida a tubuladura del paciente.

45 CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE

46 Es capaz de generar flujos de más de 150 L/min. El modelo de flujo variable da 28% a 100%. El modelo de flujo fijo da 28% a 33% dependiendo de el flujo y la válvula usada. No conectar a fuentes de O2 con presiones mayores de 230 bar (3336 PSI).

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48 CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE

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50 CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE Ventajas -Sistema de alto flujo que puede superar a los proporcionados por los ventiladores mecánicos convencionales -Presurización constante, con mínimas oscilaciones durante el ciclo respiratorio, evitando el barotrauma. -Válvulas de PEEP muy precisas y de muy baja resistencia al flujo espiratorio (el trabajo impuesto al paciente es mínimo) - Posibilidad de Fi O2 hasta 100%. - Oximetro permite conocer FiO2

51 CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE DESVENTAJAS - Mayor complejidad de montaje del sistema. -Válvulas con presión fija intercambiables.

52 CPAP BOUSSIGNAC

53 CPAP BOUSSIGNAC ® Dispositivo cilíndrico hueco ligero (sólo 6,5 gr.) de 5,6 cm. de largo por 2,2 cm. de diámetro que se conecta a una mascarilla facial por su racor macho, quedando el extremo opuesto (dentado) abierto al aire ambiente.

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55 CPAP BOUSSIGNAC ®

56 Dos conexiones laterales : La proximal a la abertura dentada (de color verde traslúcida) se conecta a una fuente de aire medicinal o de O2 mediante un rotámetro o caudalímetro calibrado que permite flujos de hasta 30 l/m.

57 CPAP BOUSSIGNAC ® La distal (incolora traslúcida), más cercana al racor macho que se adapta a la mascarilla facial, permite : -controlar la presión de CPAP cuando conectamos el manómetro. -realizar un aporte suplementario de oxígeno en el caso de que el gas administrado al paciente a través de la conexión proximal sea aire medicinal -utilizarse como puerto de monitorización de CO2.

58 CPAP BOUSSIGNAC ® Anillo regulador de O2

59 CPAP BOUSSIGNAC ® Reservorio para nebulizaciones

60 CPAP BOUSSIGNAC ® Funcionamiento: – Teorema Bernoulli. Un gas al circular por un tubo a una determinada velocidad la aumenta si la sección disminuye. – Cuatro diminutos canales colaterales alojados en su pared interna, confluye en el centro de dicho cilindro hueco generando una zona de flujo turbulento de alta presión que actúa como una "válvula virtual" por efecto jet originando una presión positiva continua.

61 CPAP BOUSSIGNAC ®

62 Un sistema tubular abierto. Para modificar el nivel de presión de CPAP establecido basta con variar el flujo de los gases inyectados. Si se pretende modificar la FI02 usaremos caudalímetros mezcladores de alto flujo a ser posible con sistemas de humidificación activa.

63 CPAP BOUSSIGNAC ®

64 Regulación FiO2

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66 CPAP BOUSSIGNAC ® Caudalímetro a 30 l/m 02 ( FIO2 1 ). Si hipercapnia usar el mezclador de alto flujo (permite FI02 mínima Sa02 > 90%). Controlar nivel de CPAP con manómetro iniciar con CPAP de 5 cm de H20 (periodo de adaptación). Sujetar arnés sin excesiva presión ( deben de pasar 2 dedos bajo los tirantes).

67 CPAP BOUSSIGNAC ® Progresar subiendo de 2 en 2 cm de H20 (primeros minutos de tratamiento), hasta alcanzar el mínimo valor efectivo que consiga que el enfermo se encuentre confortable, con mejoría de la disnea y manteniendo una Sat02 > 90 %. ( Intervalo entre 7 – 12 cm de H20). Valores superiores a 20 cm de H20 indican alta probabilidad de intolerancia

68 CPAP BOUSSIGNAC ® Reducir 2 cm de H20 cada media hora hasta alcanzar un valor de 5 cm y: – Sat02 > 90 % – no se usa la musculatura accesoria. – persiste estable el nivel de disnea alcanzado – FR sea menor de 30 rpm Retirar la CPAP e iniciar la oxigenación con un sistema clásico.

69 CPAP BOUSSIGNAC Ventajas (I): coste bajo. su facilidad de transporte, almacenada en un único kit, y su ligereza. permite aplicar una CPAP de cmH2O. no necesitar ningún aparataje mecánico ni electrónico, puede utilizarse en cualquier ambiente hospitalario o extrahospitalario.

70 CPAP BOUSSIGNAC Ventajas (II): 1. Facilidad de uso, no requiere instalación ni mantenimiento 2. Es un sistema simple, bien tolerado y eficaz para el tratamiento del EAP y IRA hipoxémica que permite al paciente toser, comunicarse y aumentar su confort. 3. Bajo espacio muerto 4. Permite un aporte complementario de oxígeno, si el gas utilizado es aire 5. La presión positiva se mantiene con aire libre de gas carbónico puesto que no lleva válvulas que atrapan el aire espirado

71 CPAP BOUSSIGNAC Ventajas (III): 6. El paciente tiene la posibilidad de inspirar aire del exterior si el flujo pico es superior al flujo administrado 7. Puede pasarse una sonda de de aspiración a través del sistema abierto para eliminar secreciones o vómitos 8. Permite realizar estudios de broncoscopia bajo CPAP Boussignac en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.

72 Gracias


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