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Eduardo González. DEFINICIÓN Es la neoplasia gastrointestinal más frecuente en el mundo. El término Cáncer Gástrico se refiere a los Adenocarcinomas,

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1 Eduardo González

2 DEFINICIÓN Es la neoplasia gastrointestinal más frecuente en el mundo. El término Cáncer Gástrico se refiere a los Adenocarcinomas, 95%. Generalmente es diagnosticado en estadíos evolutivos tardíos con infiltración más allá de la submucosa e invasión a la pared gástrica. Tierney L y cols. Diagnóstico clínico y tratamiento 35ª Edición. Tumores malignos de estómago. Pgs Ed. Manual Moderno.

3 EPIDEMIOLOGÍA La incidencia varía en diferentes países. En el año casos nuevos Tierney L y cols. Diagnóstico clínico y tratamiento 35ª Edición. Tumores malignos de estómago. Pgs Ed. Manual Moderno.

4 EPIDEMIOLOGÍA USA Mortalidad de 11.1 Inglaterra Mortalidad de 22.1 Japón Mortalidad por Tierney L y cols. Diagnóstico clínico y tratamiento 35ª Edición. Tumores malignos de estómago. Pgs Ed. Manual Moderno.

5 EPIDEMIOLOGÍA Latinoamérica, 5to lugar de los tumores malignos. En hombres el 3er lugar. Mujeres 5to lugar. México: Mortalidad 5 en habitantes. Tumor digestivo maligno más frecuente. Parkin DM. Global cancer statistics in the year Lancet Oncol 2001; 2(9):

6 EPIDEMIOLOGÍA Las variaciones en la incidencia con respecto al sexo son escasas. Más frecuente en hombres 2:1. La mayor incidencia por edad se encuentra entre los 50 y 70 años. Incidencia máxima a los 60 años. Raro antes de los 30 años Parkin DM. Global cancer statistics in the year Lancet Oncol 2001; 2(9):

7 EPIDEMIOLOGÍA LOCALIZACIÓN: Petterson 1987: Estudio Retrospectivo; aumento de la incidencia de carcinomas en la región del cardias. Meyer 1987; Descenso de la incidencia de carcinomas en región antral Parkin DM. Global cancer statistics in the year Lancet Oncol 2001; 2(9):

8 CÁNCER GSTRICO Factores Ambientales H. pyloriFactores Geneticos ETIOLOGÍA Cambios Precancerosos Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

9 ETIOLOGÍA Se ha demostrado que ciertas condiciones se asocian con un riesgo mayor de cáncer. La anemia perniciosa se asocia con un riesgo 4 a 6 veces mayor de presentar cáncer gástrico. La cirugía gástrica por procedimientos benignos a largo plazo ( más de 15 años) a) Gastrectomía ( Bordes residuales) b) Vagotomía con piloroplastía. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

10 ETIOLOGÍA Mayor riesgo en trabajadores de las minas de carbón, trabajadores del caucho y procesamiento de madera. Riesgo Profesional Reflejo del estrato socioeconómico de los trabajadores.

11 ETIOLOGÍA Genotipo inactivo de la enzima Glutatión Transferasa. I. Involucrada en procesos de detoxificación de compuestos potencialmente carcinogénicos. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

12 ETIOLOGÍA Dieta, Factor Principal. Dieta de Alto Riesgo: 1. Escasa cantidad de grasa y proteínas animales. 2. Alta cantidad de carbohidratos complejos, cereales, granos y abuntante sal. Incremento del poder mutagénico de los nitritos. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

13 ETIOLOGÍA Relación entre lesiones precursoras: A. Gastritis atrófica B. Metaplasia intestinal C. Displasia con cambios químicos gástricos. Incidencia aumenta en relación lineal con pH, nitratos y nitritos. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10ª Edición. Tumores gástricos. Pgs Ed. Interamericana

14 ETIOLOGÍA Helicobacter pylori a) Bacteria Microaerofílica Gramnegativa b) Distribución mundial Factor de Riesgo Importante A. En EUA se ha encontrado aumento de la incidencia de H. pylori en pacientes con Cáncer gástrico. B. Aumento de la incidencia de H. pylori en China. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10ª Edición. Tumores gástricos. Pgs Ed. Interamericana

15 ETIOLOGÍA C. Alta Frecuencia en zonas de alta incidencia. D. México, Incidencia de 87.2% de infección por H. pylori en comparación con 82.5% en controles. E. Infección por H. pylori contribuye en más del 60% del riesgo de carcinoma gástrico. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10ª Edición. Tumores gástricos. Pgs Ed. Interamericana

16 FISIOPATOLOGÍA Homeostasis celular: Procesos reguladores normales del crecimiento y reproducción celular. 1. Proliferar con oportunidad y fidelidad apropiadas del ADN. 2. Diferenciarse en un patrón compatible con la función normal del tejido. 3. Involucionar de manera tal que las tasas de proliferación e involución guarden un equilibrio. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

17 FISIOPATOLOGÍA 4. Reparar cualquier daño al DNA resultante de la exposición a mutágenos. Defecto en cualquieras de estas funciones. a) Formación de un tumor Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

18 FISIOPATOLOGÍA Carcinogénesis: El cáncer se refiere a un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento autónomo de células neoplásicas anormales. Pérdida de la regulación de factores críticos de la función celular a. Proliferación b. Diferenciación c. Apoptosis Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

19 FISIOPATOLOGÍA El desarrollo de estas características anormales sugiere un inicio progresivo. INICIO: Exposición a agentes mutágenos Inducen cambios decisivos en la unión de metabolitos carcinógenos al ADN. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

20 FISIOPATOLOGÍA PROMOCIÓN: Exposición de células iniciadas a agentes que inducen su proliferación. Permite otras mutaciones que culminan en la expresión de una fenotipo maligno. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

21 FISIOPATOLOGÍA PROGRESIÓN: Describe el desarrollo progresivo de un mayor crecimiento local, invasión y metástasis de células trasformadas. Origen Clonal. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

22 FISIOPATOLOGÍA EVOLUCIÓN HACIA LA MALIGNIDAD: a. Falta de respuesta a los procesos reguladores del proceso normal. b. Fenotipo Invasivo a. Evadir la destrucción del tumor mediada por el sistema inmunológico Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

23 FISIOPATOLOGÍA Implica varias etapas: 1. Displasia: Alteraciones en la forma, tamaño y organización de las células epiteliales. El grado de desviación de la estructura normal de células y tejidos definen a las displasia en: Leve Moderada Severa Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

24 FISIOPATOLOGÍA Las células displásicas mantienen cierto grado de control en la proliferación celular. Generalmente son reversibles una vez retirado el factor inductor. La displasia grave se acompaña de evolución hacia carcinoma si no se interviene. Evolución hacia adenocarcinoma en 75% de los casos en el transcurso de 18 meses. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

25 FISIOPATOLOGÍA Enfermedad local: tumor invasivo confinado al tejido de origen. Enfermedad regional: propagación del tuor a los ganglios linfáticos que drenan el tejido de origen. Metástasis: Establecimiento de colonias independientes en sitios distantes favorables para el crecimiento del tumor. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

26 FISIOPATOLOGÍA Condición premaligna: cambio histológico en una mucosa que aumente el riesgo de cáncer. Cambios intragastricos asociadas al desarrollo de cáncer. 1. Gastritis atrófica 1. Metaplasia intestinal 1. Pólipos Gástricos Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

27 FISIOPATOLOGÍA Metaplasia. Enzimas intestinales demostrables Tipo de mucina Metaplasia que secreta sulfomucina, se considera lesión premaligna. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

28 FISIOPATOLOGIA Displasia: precursor usual de malignidad. Se observa en epitelio foveolado y en metaplasia intestinal. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

29 FISIOPATOLOGÍA PÓLIPOS EPITELIALES GÁSTRICOS No neoplásicos 90% Hiperplásicos Polipos glandulares fúndicos Poliposis hamartomatosa de Peutz Jeghers Polipo fibroso inflamatorio Neoplásicos Adenomas Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

30 FISIOPATOLOGÍA Hiperplásico Generalmente asociado a gastritis crónica y en bordes de ulceras Relación H/M 2 a 1 Incidencia aumenta con la edad Macroscopía: Mayoría pequeños sesiles Antrales Mayoría únicos, 20 a 25% múltiples Microscopía: Mezcla variable de epitelio foveolar hiperplásico Glándulas con dilatación quística Lámina propia con células inflamatorias y fibras musculares lisas Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

31 FISIOPATOLOGÍA Adenomatosos a. Solitarios b. El antro es la localización más frecuente. c. Más de 2 cm. d. Células hipercromáticas con núcleos elongados de arquitectura uniforme. e. Mayor riesgo de malignización. (38%) Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1):

32 SIGNOS Y SÍNTOMAS El cáncer gástrico no tiene una sintomatología específica. -Pérdida de peso - Disfagia - Dolor abdominal - Dolor torácico subesternal - Pérdida de apetito - Vómitos - Saciedad precoz - Plenitud postprandial - Hemorragia digestiva alta Tierney L y cols. Diagnóstico clínico y tratamiento 35ª Edición. Tumores malignos de estómago. Pgs Ed. Manual Moderno.

33 SIGNOS Y SÍNTOMAS Tres patrones clínicos usuales a. Insidioso: Reto diagnóstico debido a la inespecificidad de síntomas iniciales. Síntomas iniciales: dolor epigástrico, anorexia, náuseas, pérdida ponderal y anemia. b. Obstructivo: La sintomatología varía según la localización del tumor. Sintomatología disfagia. Tierney L y cols. Diagnóstico clínico y tratamiento 35ª Edición. Tumores malignos de estómago. Pgs Ed. Manual Moderno.

34 SIGNOS Y SÍNTOMAS c. Tipo úlcera péptica: Alrededor de 1/3 de los pacientes con cáncer gástrico se presenta con historia de dispepsia de varios años de evolución antes del descubrimiento del tumor maligno. Pirosis Regurgitación Tierney L y cols. Diagnóstico clínico y tratamiento 35ª Edición. Tumores malignos de estómago. Pgs Ed. Manual Moderno.

35 SIGNOS Y SÍNTOMAS Caquexia Masa epigástrica Signos de Metastatizacion: Ascitis Adenopatía clavicular (ganglio de Virchow) Adenopatía axilar izquierda (nodulo de Irish) Nódulo umbilical (nodulo de la Hermana Maria Jose) Hepatomegalia Masa tumoral al tacto rectal (nodulo de Blumer) Ovarios aumentados de tamaño (Tumor de Krukemberg). Tierney L y cols. Diagnóstico clínico y tratamiento 35ª Edición. Tumores malignos de estómago. Pgs Ed. Manual Moderno.

36 DIAGNÓSTICO Diagnóstico temprano. Exámenes sanguíneos generalmente normales. SEGD con doble contraste 90% de sensibilidad. Tumoraciones de 5-10mm se pueden detectar en un 75% De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of the stomach. Pgs Edit. Lippincott Williams and Wilkins.

37 DIAGNÓSTICO

38 CLASIFICACIÓN A) Incipiente o temprano Tumores que comprometen la mucosa y submucosa - Protruido -Superficial Elevado Plano Deprimido -Excavado Lesión precancerosa Odze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.

39 B) Avanzado : - Tumor polipoide o fungoide. - Tumor ulcerado con bordes sobresalientes. - Tumor ulcerado infiltrante. - Linitis plástica Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

40 CLASIFICACIÓN DE LAUREN (1965): Intestinal : Zonas de alta incidencia de CG (ambiental) Asociado a gastritis atrófica y metaplasia intestinal. Predomina en varones Difusa: Frecuencia similar en regiones de alto y bajo riesgo (Genetico) Pobremente diferenciado, células infiltrantes (células en anillo de sello). Predomina en mujeres De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of the stomach. Pgs Edit. Lippincott Williams and Wilkins.

41 CATEGORIA CRITERIO Tumor primario (T) TXTumor no valorable T0No evidencia de tumor TisCarcinoma in situ: (no invade la lamina propia) T1Invasion hasta submucosa T2Invasion hasta muscularis mucosae o subserosa T3Penetracion a la serosa T4Tumor invades estructuras adyacentes Adenopatias regionales (N) NXAdenopatias regionales no pueden ser estudiadas N0No evidencia de compromiso ganglionar N1Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionales N2Metastasis en 7 a 15 ganglios linfaticos regionales N3Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos regionales Metastasis a distancia (M) MXIncapacidad para determinar metastasis a distancia M0No evidencia de metastasis a distancia M1Metastasis a distancia NX – Ganglios linfáticos regionales no valorables. N0 - No evidencia compromiso ganglionar. N1 - Ganglios linfáticos perigástricos positivos a 3 cm. del borde del tumor. N2 - Ganglios positivos a más de 3 cm. y ganglios de los pedículos vasculares gástricos afectados. SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM CLASIFICACION TNM (1970)

42 Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

43 PRONÓSTICO 50% 29% 13% 3% SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS

44 DIAGNÓSTICO Endoscopía: mejor método diagnóstico. Visualización directa de la lesión. Obtencion de biopsias, lo cual incrementa la exactitud diagnóstica. Confirmación de cáncer gástrico: 70% 1 biopsia 95% 4 biopsias 98% 7 biopsias De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of the stomach. Pgs Edit. Lippincott Williams and Wilkins.

45 DIAGNÓSTICO

46 DIAGNOSTICO

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48 DIAGNÓSTICO

49 TAC: Predictibilidad para resección de tumoraciones, VPP de 91% y VPN 90%. Ultrasonido Endoscópico: más exacto que la TAC para evaluar profundidad de invasión de tumor primario y metástasis a ganglios regionales. No es útil para valorar metástasis distantes. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of the stomach. Pgs Edit. Lippincott Williams and Wilkins.

50 DIAGNÓSTICO

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55 Laparoscopía: Valorar enfermedad peritoneal, en pacientes con enfermedad metastásica no sospechada. Exactitud de 91.6% Endoscopía con fluorescencia e imagen por espectroscopio Visualización de lesiones malignas y premalignas. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of the stomach. Pgs Edit. Lippincott Williams and Wilkins.

56 DIAGNÓSTICO Ca19-9 Sensibilidad de 68.8% ACE Sensibilidad de 38.2% El aumento de la cifra normal de Ca19-9 a 80UI/ml eleva la especificidad hasta 100% y la sensibilidad se mantiene en 53.1% De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of the stomach. Pgs Edit. Lippincott Williams and Wilkins.

57 DIAGNÓSTICO Marrelli y cols. Ca 19-9 Ca 72-4 útiles para detectar recurrencias tempranamente. Únicamente los valores positivos de Ca 72-4 deben considerarse específicos para la recurrencia tumoral. Marrelli D, et al. Clinical utility of ACE, CA19-9 and CA72-4 in the follow-up of patients with resectable gastric cancer. American Journal of Surgery 2001; 181(1).

58 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ulcera péptica Polipos Gástricos Linfoma gástrico primario Sarcoma Gástrico Tumores carcinoides Enfermedad de Menetrier De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of the stomach. Pgs Edit. Lippincott Williams and Wilkins.

59 TRATAMIENTO Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia) Iniciar evaluacion para cirugia y quimioradioterapia Lograr una reseccion completa curativa si es posible Prevenir la diseminacion de la enfermedad Aumentar la supervivencia y calidad de vida Lograr un adecuado control del dolor Asegurar una adecuada nutricion Evaluar el soporte social. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of the stomach. Pgs Edit. Lippincott Williams and Wilkins.

60 Reseccion Qx Tx endoscopicos Terapia adyuvante Terapia paliativa

61 Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007

62 D1 : disección de G1-G7. D2 : disección de G8-G12. D3 : disección de G13-G16 (mayor morbimortalidad).

63 CIRUGIA Estadios tumorales: Estadio 0,I, II: cirugía curativa Gastrectomía Reseccion del omento Linfadectomia: D1 (adenopatías perigástricas) y D2 (ganglios regionales de la arteria gástrica izq. Hepático común, esplénico y celiacos) Estadio III: resección del bazo y páncreas si están afectados por la tumoración. Estadio IV: no esta indicado la cirugía radical, cirugía paliativa Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10ª Edición. Tumores gástricos. Pgs Ed. Interamericana

64 Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. 2008

65 La gastrectomía subtotal es para tumores de localización antral (Billroth I y II). La gastrectomía total es para tumores localizados en cuerpo, fondo y subcardial. A, Subtotal gastrectomy with a Billroth II anastomosis. B, Total gastrectomy with a Roux-en- Y anastomosis.

66 TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Técnicas Paliativas: En pacientes considerados inoperables que precisan permeabilizar la luz digestiva o control de una hemorragia Técnicas potencialmente curativas: En cáncer gástricos superficiales. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10ª Edición. Tumores gástricos. Pgs Ed. Interamericana

67 TERAPIA ADYUVANTE Los resultados publicados indican que la radioterapia intraoperatoria mejora el control regional de la enfermedad, pero no aumenta la supervivencia de los pacientes En determinados casos de enfermedad metastásica avanzada, la radioterapia puede paliar algunos de los síntomas, como dolores óseos y sangrado tumoral. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10ª Edición. Tumores gástricos. Pgs Ed. Interamericana

68 TERAPIA PALIATIVA Gastroentero-anastomosis Gastrostomía. Yeyunostomía. Colocación de Stent. Otros: bloqueos nerviosos, derivaciones biliares. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10ª Edición. Tumores gástricos. Pgs Ed. Interamericana

69 PREVENCIÓN Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en la poblacion de alto riesgo: Historia familiar de cancer Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia) Etapas precoces post- reseccion gastrica Ulcera gastrica. Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras, disminucion de sal y comidas ahumadas) Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas. Screening endoscopico Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10ª Edición. Tumores gástricos. Pgs Ed. Interamericana

70 BIBLIOGRAFÍA Tierney L y cols. Diagnóstico clínico y tratamiento 35ª Edición. Tumores malignos de estómago. Pgs Ed. Manual Moderno. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10ª Edición. Tumores gástricos. Pgs Ed. Interamericana. Parkin DM. Global cancer statistics in the year Lancet Oncol 2001; 2(9): De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and practice of Oncology 6a Ed. Cancer of the stomach. Pgs Edit. Lippincott Williams and Wilkins. Schwartz SI, Shires GT, Fischer JF. Principios de Cirugía 7ª Edición. Oncología; Biología de la transformación maligna. Pgs Ed. Mc Graw-Hill Interamericana SA de CV. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et all. Antral-type mucosa in the gastric incisura, body, and fundus (antralization): a link between Helicobacter pylori infection and intestinal metaplasia? American Journal of Gastroenterology. 2000; 95(1): Da Costa RS, Wilson BC, Marcon NE. Light induced fluorescence endoscopy of the gastrointestinal tract. Gastrointestinal endoscopy Clinics of North America 2000; 10(1): Marrelli D, et al. Clinical utility of ACE, CA19-9 and CA72-4 in the follow-up of patients with resectable gastric cancer. American Journal of Surgery 2001; 181(1).


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