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Artritis septicA IP Ricardo Blas Medina Coordinador: Dr Jose R Nuñez del Prado Alcoreza R2P.

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1 Artritis septicA IP Ricardo Blas Medina Coordinador: Dr Jose R Nuñez del Prado Alcoreza R2P

2 Introducción Infección del líquido sinovial y de los tejidos de una articulación. Vías de infección: Diseminación hematógena. Inoculación directa Por contigüidad La artritis séptica es considerada una emergencia ortopedica (rápida destrucción articular y perdida funcional irreversible).

3 Epidemiología 50% Niños <2 años. 25% Niños de 5 años. > 2:1 La tasa de mortalidad en adultos varía de 10-50%.

4 Factores predisponentes Neoplasia Enfermedad aguda, crónica(diabetes, cirrosis) Agentes inminosupresores (glucocorticoide, quimioterapia ) Deterioro de las defensas Abuso de drogas IV, lesiones punzocortantes, procedimientos invasivos Penetración directa Prótesis articulares Artritis crónica (artritis reumatoide, hemartrosis, osteoartritis) Lesiones articulares Deficiencia de complemento, falla quimiotáctica Defectos fagocitarios del huésped

5 Vallejo J. Infección ósea en niños: Enfoque diagnóstico. En: FISIOPATOLOGÍA

6 Sin Membr. Basal Ambiente Ideal Endotox Bact. FNT AlfaIL – 1 Citocinas Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatría, Elsevier, 17° Edición, Tomo II, Parte XXI, Capítulo 683, Madrid, España, 2007, págs Fisiopatología

7 Hialuronidasa Bact. Ac. Hial. Liq. Sinovial Viscosidad Alt. Lubricante Lesión Cartilago Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatría, Elsevier, 17° Edición, Tomo II, Parte XXI, Capítulo 683, Madrid, España, 2007, págs

8 Acum. Pus Pr. Intraart. Compr. Vascular Necrosis Fisiopatología Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatría, Elsevier, 17° Edición, Tomo II, Parte XXI, Capítulo 683, Madrid, España, 2007, págs

9 LOCALIZACIÓN ArticulaciónPorcentaje Rodilla39.6% Cadera (lactantes)22.2% Codo14% Tobillo13.3% Hombro13.3% Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatría, Elsevier, 17° Edición, Tomo II, Parte XXI, Capítulo 683, Madrid, España, 2007, págs

10 ETIOLOGÍA SituaciónAgente <1 mes.S. aureus. SGB <2 años. Pre-vacunación.H. Influenza 20%S. Pneumoniae RN y Adolescentes c/VSA N. Gonorrhoeae InmunocomprometidosVirus y Salmonella, Serratia y Corynebact. pyogenes Artritis crónicaBrucella y M.tuberculosis Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatría, Elsevier, 17° Edición, Tomo II, Parte XXI, Capítulo 683, Madrid, España, 2007, págs

11 Neonatos Staphylococcus aureus (adquirido en forma hospitalaria ) Estreptococo Bacilos gramnegativos Menores de 2 años de edad Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus 12 a 15 años de edad Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes

12 Cuadro clínico Llanto al mover la articulación infectada (por ejemplo: el cambio de pañal provoca llanto si la cadera está infectada) Irritabilidad Fiebre Incapacidad para mover la extremidad con la articulación infectada (seudoparálisis) Síntomas en recién nacidos o bebés: Incapacidad para mover la extremidad con la articulación infectada Dolor articular intenso Inflamación de la articulación Enrojecimiento de la articulación Fiebre baja Se pueden presentar escalofríos, pero no es común Síntomas en niños y adultos: Inicio abrupto con hinchazón y dolor en una articulación La mayoría de los Px tienen enfermedad aguda subyacentes y fiebre Puede tener escalofríos y estremecimiento.

13 CLINICA TETRADA DE CELSO Dolor Rubor Calor Tumor SINTOMATOLO GIA INFECCIOSA GRAL

14 1. Historia clínica. 2. Exploración física. 3. Análisis del liquido articular. 4.Técnicas de imagen: Rx, ECO, Tc 99, TAC y RMN. 5. Hemocultivo 50% + 6. Reactantes de fase aguda en sangre. 7. Mantoux DIAGNÓSTICO Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp

15 ProcedimientoAspecto técnicoEficacia diagnostica CultivoExtender o inocular de inmediato en frasco para cultivo Positivo casi en 100% de los casos de artritis no gonococica Tinción de gramEs posible mejorar los resultados mediante centrifugación de liquido sinovial 75% en cocos grampositivos; 50% en bacilos gramnegativos Recuento leucocitarioPor lo regular > cel/mm3, pero con frecuencia cel/mm3 (85% PMN) Con frecuencia en el recuento hay superposicion de otra enfermedades inflamatorias (gota, artritis) Glucosa< 50% de glucosa séricaÚtil si la hay Antígeno de pared celular CIE o pruebas similaresSolo es util en infeccion por H. influenzae y S. penuemoniae Artroscentesis

16 DIAGNÓSTICO Hernández T, Zarzoso S, Navarro M, et al. Osteomilitis y Artritis séptica. Hospital Materno Infantil Gregorio Marañón. Madrid

17 Artroscentesis Turbio Color cremoso o grisáceo Viscosidad disminuida CELULARIDAD >100,000 xmm3. PMN. Proteínas elevadas Glucosa disminuida Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp

18 pCR y VSG

19 DIAGNÓSTICO Ensanch. Cápsula Art. Edema Partes Blandas Oblit. Líneas Grasas Despl. Medial Mm Obturador Elev. Línea de Shenton Superf. Inf Cuello Fem Borde Inf. Rama Sup Pubis Hernández, et al., Manejo de las secuelas de artritis séptica de la cadera en niños, Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica, 5;1, 2003, México D.F.

20 Radiografía Las placas simple se utilizan para descartar osteomielitis adyacente Los cambios definitivos pueden tardar de varios días a dos semanas en manifestarse Signos radiológicosCorrelación patológica Anquilosis óseaAnquilosis fibrosa u ósea OsteoporosisIncremento en flujo sanguíneo Perdida del espacio articularPannus con destrucción de cartílago Deformidad articularEtapa final de la destrucción artrítica ErosionesPannus con destrucción ósea Derrames articulares (el primer signo) e inflamación de los tejidos suaves Edema de las articulaciones sinovial con producción de liquido

21 RX SIMPLE Hernández, et al., Manejo de las secuelas de artritis séptica de la cadera en niños, Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica, 5;1, 2003, México D.F.

22 ECO Derrame Articular Acumulación Líquido Partes Blandas Líquido en Periostio Guía Punción y Aspiración Hernández, et al., Manejo de las secuelas de artritis séptica de la cadera en niños, Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica, 5;1, 2003, México D.F.

23 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Osteomielitis epifisaria Artritis viral (varicela zoster, parvovirus,B19, rubéola) Artritis por hongos y micobacterias Artritis traumática. Endocarditis bact Leucemia. Celulitis profunda. Enfermedad del suero. Colitis ulcerosa. Púrpura de S-Henoch Fractura. Enf de Legg-Calvé- Perthes. Epifisiolisis de la cabeza del fémur. Enf del metab que afectan las art Sinovitis tóxica Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp

24 Dentro de las primeras 48 hrs de infección se pierde el 40% de glicosaminoglucanos. Para la 3 sem el 50% del glucógeno. El daño es por acción directa de la bacteria o sus metabolitos. Una vez dañado el cartílago NO se regenera. CONSIDERACIONES Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp

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26 Menores de 7 días Dicloxacilina 120 mg/kg/día, c/6 hr + Cefotaxima 100 mg/kg/día, c/ 12 h, IV. De 7 días a 28 días Dicloxacilina 100mg/kg/día, c/ 8 hr + Cefotaxima150 mg/kg/día, c/ 8hr, IV. Mayores de 28 días Dicloxacilina 100mg/kg/día, C/8 hr + Cefotaxima 200 mg/kg/día, c/6 hr, IV. TRATAMIENTO Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp

27 TRATAMIENTO

28 PUNCIÓN Y LAVADO ARTICULAR ARTROSCOPIA: Permite el lavado y aspirado bajo visión. Al inicio o después de punciones seguidas sin resolución. ARTROTOMÍA : En AS de cadera. La artritis de cadera y de hombro son la única urgencia quirúrgica en ortopedia. TRATAMIENTO Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp

29 Movilización postoperatoria pasiva asistida. Nutrición del cartílago. Mejora el intercambio hístico de sustratos dentro de la articulación afectada. Evita la lesión articular. Favorece la distribución ATB dentro del liquido articular. Liberación de bridas. TRATAMIENTO Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp

30 FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Retardo en el inicio del tx > 7 días. Edad< 1 año. Infección de cadera y hombro. Osteomielitis concomitante. Strepto b-hemolitico grupo B o G. Compromiso de > 4 articulaciones. Cultivos positivos después de 7 días de tx adecuado. Huésped inmunocomprometido. Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp

31 Edad < o = 3 años (Artritis sépticas, neoplasias y oligoartritis inflamatorias). Sintomatología sistémica (Neoplasias e infecciones osteoarticulares). Patrón doloroso inflamatorio. Sintomatología persistente 2-3 meses de evolución. Impotencia o alteración funcional. SIGNOS DE ALARMA Navarro M, Mejías A y Hernández T. Artritis Séptica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Cap 2. Pp

32 CARACTERÍSTIC AS OSTEOMIELITISARTRITIS SÉPTICA DEFINICIÓNProceso infeccioso del hueso y sus componentes Proceso infeccioso del líquido sinovial y tej. Involucrados en articulaciones. EPIDEMIOLOGÍA2-5 a. <2ª. AGENTES CAUSALES S. Aureus, SGB, S. pneumoniae, H. influenza y E. coli. S. Aureus, SGB, S. pneumoniae, H. influenza y N. ghonorrea. FISIOLOGÍAOsteólisisNecrosis LOCALIZACIÓNTibia y Fémur.Rodilla y Cadera. CUADRO CLÍNICODolor al mov.Dolor + Limitación mov. DIAGNÓSTICOLíquido: Turbio, cremoso o grisáseo, viscosidad, cel. > 100,000mm3, PMN, Prot y Gluc. RM y TAC. Líquido: Cel. > 100,000mm3, PMN, Prot y Gluc. RxTx y ECO. TRATAMIENTOCefotaxima 200 mg/kg/día, c/6 hr.

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34 BIBLIOGRAFIA Bonhoeffer, et al., Diagnosis of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis: 20 yeats experience at the University Childrens Hospital Basel, Swiss Med Wkly, 2001; 131, , Basel, Switzerland. Kan, et al., Value of MRI after recente diagnostic or surgical intervention in children with suspected osteomyelitis, Pediatric Imaging, 2008; 191, Nashville, USA. Rolandsen, et al., Childhood osteomyelitis incidence and differentiation from other acute onset musculoskeletal features in a population based studio, BMC Pediatrics, 2008, 8:45, Oslo, Norway. Zaoutis, et al., Prolonged Intravenous Therapy Versus Early Transition to Oral Antimicrobial Therapy for acute Osteomyelitis in Children, Pediatrics, 123:2, 2008, Pensylvannia, USA.


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