Clinical Policy: Critical Issues for the Initial Evaluation and

Presentación del tema: "Clinical Policy: Critical Issues for the Initial Evaluation and"— Transcripción de la presentación:

1 Clinical Policy: Critical Issues for the Initial Evaluation and
ABDOMEN AGUDO Clinical Policy: Critical Issues for the Initial Evaluation and Management of Patients Presenting With a Chief Complaint of Nontraumatic Acute Abdominal Pain

2 DOLOR REFERIDO EN EL ABDOMEN DE MAS DE 6 HORAS DE EVOLUCION
ABDOMEN AGUDO DOLOR REFERIDO EN EL ABDOMEN DE MAS DE 6 HORAS DE EVOLUCION

3 ABDOMEN AGUDO NO SE LOGRA EL DIAGNOSTICO EN EL 30 % DE LOS CASOS
EL ERROR DIAGNOSTICO PUEDE SER MORTAL VARIADO PRONOSTICO ALTA PREVALENCIA

4 ABDOMEN AGUDO DIAGNOSTICO DIFICIL

5 ABDOMEN AGUDO En unidad de Emergencias ANCIANO EMBARAZADA
NO TRAUMATICO EMBARAZADA

6 ABDOMEN AGUDO En unidad de Emergencias

7 Servicios de Emergencias Hospitalarios
ABDOMEN AGUDO EPIDEMIOLOGIA 5 al 10% de las consultas en Servicios de Emergencias Hospitalarios (USA) En nuestra guardia es el 7-6 % de las consultas ALTA INCIDENCIA

8 CAUSAS EXTRA ABDOMINALES
DOLOR ABDOMINAL AGUDO CAUSAS EXTRA ABDOMINALES METABOLICAS CETOACIDOSIS DIABETICA Y ALCOHOLICA, UREMIA, PORFIRIA TOXICAS INTOXICACION POR METANOL O METALES PESADOS, PICADURA ESCORPION Y ARAÑA SISTEMICAS VASCULITIS, PURPURA, LES TORACICAS ANGOR, TEP INFECCIOSAS FARINGITIS, MONONUCLEOSIS PARED ABDOMINAL HEMATOMAS, DESGARROS MUSCULARES, HERPES

9 Patología < 50 años > 50 años
ABDOMEN AGUDO CAUSAS SEGÚN LA EDAD Patología < 50 años > 50 años Colecistitis % % Inespecífico % % Apendicitis % % Obstrucción intestinal % % Pancreatitis % % Enfermedad diverticular % % Cáncer % % Hernia % % Vascular % %

10 ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
ABDOMEN AGUDO EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL HISTORIA EXAMEN FISICO ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

11 High-Yield Historical Questions (Perlas)
1.   Edad? A > edad > riesgo. 2.Que se presentó primero - el dolor o el vómito? La anticipación del dolor es de tendencia quirúrgica . 3.Que tiempo de instalación tiene? El dolor < a 48hs de evolución es de peor pronostico. 4.Cirugías previas? Considerar obstrucción. 5.   Si el dolor es cólico o constante? El dolor constante es de peor pronóstico. 6Episodio previo similar? La ausencia de episodios previos es de peor pronostico. 7.  Historia de cancer, diverticulitis, pancreatitis, insuficiencia renal, litiasis vesicular, o enfermedad inflamatoria intestinal? Sugiere enfemedad severa.

12 High-Yield Historical Questions (Perlas)
8.    Si tiene HIV ? Considerar infección oculta o pancreatitis por drogas. 9.    Ingesta de Alcohol diaria? Esofagico, gatroduodenal , pancreatica y rectal 10. Si esta embarazada? 11. Ingesta de antibioticos o inmunosupresores? Puede enmascarar infeccion y los sintomas. 12. Si el dolor se inició en el centro y migró al cuadrante inferior derecho ? Altamente especifico de apendicitis. 13. Historia de enfermedad vascular o cardiaca, hipertension, o fibrilacion auricular ? Considerar isquemia mesenterica o aneurisma abdominal.

13 DOLOR ABDOMINAL AGUDO Perlas
El dolor cólico abdominal intenso y difuso orienta a la oclusión intestinal El dolor desproporcionado a la palpación es típico de la isquemia intestinal El dolor penetrante desde epigastrio a dorso es típico de la pancreatitis El dolor de instalación aguda es indicativo de gravedad La aparición del dolor seguido de vómitos es de tendencia quirúrgica El dolor difuso es generalmente de etiología no quirúrgica

14 ABDOMEN AGUDO CRONOLOGIA DEL DOLOR

15 ABDOMEN AGUDO EDAD ( > de 65 años) Pensar en la patología vascular:
Infarto agudo de miocardio (dolor epigastrico) Aneurisma de aorta abdominal (AAA) Isquemia mesentérica Oclusión arterial mesentérica superior (75 %) Embolica (50 % ) Trombótica (25 %) Isquemia mesentérica no oclusiva (20 %) Trombosis venosa mesentérica (5 %)

16 ABDOMEN AGUDO EDAD ( > de 65 años)
La mortalidad es 6 a 8 veces > que en adultos jóvenes El diagnostico errado y la mortalidad aumenta exponencialmente por cada década a partir de los 50 años de edad. La presentación atípica es mas frecuente. El 14 % de las apendicitis en > de 50a se presentan como dolor abdominal difuso y defensa ( vs 2 % en jóvenes) En el anciano la fiebre no distingue el abdomen quirúrgica del no quirúrgico. La mayor parte de la población anciana esta afebril a pesar de tener colecistitis y apendicitis aguda y hasta con perforación y sepsis Tienen alta probabilidad de terminar operados (entre el % ) En el anciano la fiebre no es un parámetro útil para distinguir el abdomen quirúrgica del no quirúrgico.

17 ABDOMEN AGUDO CAUSAS SEGÚN LA EDAD Patología > 50 años
Colecistitis % Inespecífico % Apendicitis % Obstrucción intestinal % Pancreatitis % Enfermedad diverticular % Cáncer % Hernia % Vascular %

18 DOLOR ABDOMINAL AGUDO EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL HISTORIA
EDAD y SEXO Mujer joven: Ruptura de folículo ovario Embarazo ectópico Enfermedad pélvica inflamatoria

19 HISTORIA GINECOLOGICA
DOLOR ABDOMINAL AGUDO EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL HISTORIA HISTORIA GINECOLOGICA EPI PREVIA MENSTRUACION FLUJO VAGINAL SANGRADO VAGINAL

20 EXAMEN FISICO DOLOR ABDOMINAL AGUDO EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL
 SIGNOS VITALES  PALPACION ABDOMINAL  AUSCULTACION ABDOMINAL  EXAMEN PELVIANO  EXAMEN RECTAL

21 DOLOR ABDOMINAL AGUDO PALPACION ABDOMINAL
Signo de Murphy en la Colecistitis Aguda 97 % sensibilidad 50 % especificidad Signo del Psoas: apendicitis aguda 16 % sensibilidad 95 % especificidad Signo de rebote (apendicitis aguda) 63-76 % sensibilidad 56-69 % especificidad Signo “heel drop” (apendicitis aguda) 93 % sensibilidad

22 DOLOR ABDOMINAL AGUDO Dolor al toser 77 % sensibilidad
PALPACION ABDOMINAL Signos de peritonitis Dolor al toser 77 % sensibilidad 80 % especificidad Dolor al rebote: 81 % sensibilidad 50 % especificidad

23 DOLOR ABDOMINAL AGUDO AUSCULTACION ABDOMINAL
RHA son normales o aumentados en el 50 % de los casos de Peritonitis No hay relación entre los ruidos hidroaereos y un diagnóstico específico

24 DOLOR ABDOMINAL AGUDO EXAMEN PELVIANO
NO hay evidencia científica suficiente para determinar a que pacientes examinar Utilidad en el Diagnóstico diferencial de EPI vs apendicitis aguda EPI: 95 % de los casos: El Frenkel (+) y hay pus en cuello uterino

25 Solamente para detectar materia fecal con sangre
DOLOR ABDOMINAL AGUDO EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL  EXAMEN RECTAL Solamente para detectar materia fecal con sangre prostatitis búsqueda de bolo fecal patología rectal No mejoro el diagnostico de Apendicitis

26 ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
ABDOMEN AGUDO ESTUDIOS DIAGNOSTICOS LOS ESTUDIOS DEBEN SER GUIADOS ACORDE A LA PROBABILIDAD PRETEST, A LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL TEST Y A LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD NO EXISTE UN UNICO MEJOR METODO QUE DETERMINE EL CORRECTO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DERIVADO DE LA SINTOMATOLOGIA DEL PACIENTE

27 ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
DOLOR ABDOMINAL AGUDO ESTUDIOS DIAGNOSTICOS  HEMOGRAMA  PCR  AMILASA/LIPASA  ORINA  RADIOGRAFIA SIMPLE  ECOGRAFIA  TAC  ECG

28 ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
DOLOR ABDOMINAL AGUDO ESTUDIOS DIAGNOSTICOS HEMOGRAMA Recuento de glóbulos blancos demostró fallar en discriminar el abdomen quirúrgico del no quirúrgico EN EL 10 al 60 % de pacientes con apendicitis aguda son NORMALES Estan elevados en el 53 % de patología abdominal severa En chicos: poca utilidad si síntomas < 24 hs

29 DOLOR ABDOMINAL AGUDO PCR En apendicitis aguda
62 % sensibilidad (es menor si síntomas <12 hs) 66 % especificidad (estudio seriado)

30 DOLOR ABDOMINAL AGUDO Pancreatitis aguda AMILASA/LIPASA
Utiles en pacientes con dolor epigástrico y vómitos Pancreatitis aguda Amilasa: sensible y específicidad baja aumentada en alcohólicos normal en algunos pacientes con pancreatitis (TAC) Lipasa: es más precisa (aumento hasta tres veces)

31 DOLOR ABDOMINAL AGUDO ORINA
Puede ser engañoso en pacientes con dolor abdominal Apendicitis aguda: % de los pacientes tienen hematuria, piuria o bacteriuria AAA roto: 30 al 87 % tienen hematuria Junto con la B-HCG son los estudio mas costo efectivos

32 Pac. > 65 años que requirieron cirugía 43 % tenian Rx normal
DOLOR ABDOMINAL AGUDO RX SIMPLE No sugiere diagnósticos no sospechados No excluye una enfermedad quirúrgica 40 % de los hallazgos positivos son inconsistentes con el diagnóstico final Pac. > 65 años que requirieron cirugía 43 % tenian Rx normal o equivocada

33 (l/2 o 1/3 tiene Aire libre)
DOLOR ABDOMINAL AGUDO RX SIMPLE Pocas situaciones tienen hallazgos radiológicos específicos: Perforación de víscera hueca (l/2 o 1/3 tiene Aire libre) Obstrucción intestinal Cólico renal: utilidad limitada Apendicitis aguda y colecistitis: no está indicado

34 Mide el diámetro aórtico bedside (en la emergencia)
DOLOR ABDOMINAL AGUDO ECOGRAFIA De elección en patologías ginecológicas Mide el diámetro aórtico bedside (en la emergencia) Colecistitis aguda: engrosamiento de la pared (> 3mm ) Aire en la pared (gangrenosa) líquido pericolecistitico dilatación via biliar Operador dependiente

35 ES DE ELECCION EN LA > DE PATOLOGIAS
DOLOR ABDOMINAL AGUDO TAC ES DE ELECCION EN LA > DE PATOLOGIAS (no obstétricas) 95 % de efectividad De elección en varias patologías: Cólico renal Apendicitis aguda Diverticulitis Isquemia mesentérica AAA

36 ABDOMEN AGUDO TAC En isquemia mesentérica : (ev) % sensibilidad y 93 % especificidad En apendicitis aguda (con triple contraste): % sensibilidad y 98 % especificidad En obstrucción intestinal (oral y ev) % sensibilidad y % especificidad En litiasis renal : (ev) % sensibilidad y % especificidad En aneurisma de aorta abdominal : % sensibilidad En diverticulitis aguda : (oral y Ev) % sensibilidad y 100 % especificidad

37 DOLOR ABDOMINAL AGUDO ECG En dolor epigástrico

38 DOLOR ABDOMINAL AGUDO DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO PACIENTES DE ALTO RIESGO PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS ANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL

39 DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO
ABDOMEN AGUDO DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO NO SE ENCUENTRA LA CAUSA DESPUES DE SU EVALUACION Diagnostico de EXCLUSION 40% DE LAS CONSULTAS ( frecuente) La > tiene CURSO BENIGNO Ser CUIDADOSOS con ANCIANOS Ser CUIDADOSOS en EVALUACIONES en ESTADIOS TEMPRANOS Una de las METAS es descartar patologías SERIAS Ante la DUDA RECITAR y educar sobre con signos de alarma

40 DOLOR ABDOMINAL AGUDO PACIENTES DE ALTO RIESGO PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO PACIENTES DE ALTO RIESGO PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS ANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL

41 DOLOR ABDOMINAL AGUDO PACIENTES DE ALTO RIESGO PACIENTES GERIATRICOS
PACIENTES HIV (+ ) ENTEROCOLITIS SEVERAS PERFORACION INTESTINAL POR CMV OBSTRUCCION POR KAPOSI, LINFOMA, MYCOBACTERIAS ENFERMEDAD BILIAR POR CMV, CRIPTOSPORIDIUM

42

43 DOLOR ABDOMINAL AGUDO PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS PUNTOS IMPORTANTES
EVALUACION DEL DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO PACIENTES DE ALTO RIESGO PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS ANALGESIA EN DOLOR ABDOMINAL

44 DOLOR ABDOMINAL AGUDO PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL APENDICITIS AGUDA EMBARAZO ECTOPICO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

45 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Todos los pacientes añosos con FRC con dolor abdominal inespecífico de localización superior son candidatos para ECG

46 EMBARAZO ECTOPICO PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS
Es errado a partir de la base de no considerar embarazada a la paciente El dosaje hCG es altamente sensible y debería realizarse con mas frecuencia El examen físico y el interrogatorio resulta poco confiable

47 APENDICITIS AGUDA PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS
Continua siendo de difícil diagnostico debido a su variada forma de presentación En estadios tempranos fácilmente confundido con la gastroenteritis Seguido de la EPI y la ITU Se presenta como dolor difuso en ancianos

48 RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
PATOLOGIAS SUBDIAGNOSTICADAS RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Causa No.13 de muerte en USA(0,8% del total) La triada típica se presenta en < 25 % de los casos (hipotensión, dolor en dorso y flanco y masa abdominal palpable) El error diagnostico es de % Se confunde frecuentemente con el cólico renal (hematuria en % de los casos) Los signos vitales son normales en el 70% de los casos

49 ABDOMEN AGUDO PATOLOGIAS CATASTROFICAS
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL PANCREATITIS AGUDA OCLUSION INTESTINAL ISQUEMIA MESENTERICA EMBARAZO ECTOPICO PERFORACION DE VISCERA HUECA DOLOR DE INSTALACION AGUDA EPIGASTRICO 50% CON VOMITOS EL ABDOMEN ES PERITONEAL DIFUSO Y DEFENDIDO LA FIEBRE PUEDE SER TARDIA

50 DOLOR ABDOMINAL AGUDO PATOLOGIAS CATASTROFICAS
MUJER CON DOLOR PELVIANO en SHOCK TIENE UNA PATOLOGIA QUIRURGICA HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO SE INICIARA RESUCITACION INMEDIATA EN LOS INESTABLES (consulta Qx inmediata)

51 APENDICITIS TAC es de elección ante la sospecha del cuadro
S = 100 y E = 95-98% Disminuyo la incidencia de apendicectomía negativa y redujo los costos Tc HELICOIDAL sin cte.S = 90% E = 97% ECOGRAFIA S = 93% / E = 91 % Alto rendimiento pediatrico y obstétrico TC-99m WBC scan S = 98% E= 95% Mostró ser útil en manos expertas El Rto GB y la PCR no son útiles en cuanto a S/E RX no son beneficiosas

52 Diverticulitis ECOGRAFIA= S = 84-98% / E = 93-97 %
Rápido, fácil , inexpensive TOMOGRAFIA COMPUTADA con cte.oral y ev S y E 100% Colon por Enema (no Baritado) S = 80% E = 100 % (Discutido)

53 ECOGRAFIA=Test de elección
Patología Biliar ECOGRAFIA=Test de elección Para Colédoco litiasis S = 91% / E = 93 % Rápido, fácil y no costoso TC/MRI mostró ser superior a la Ecografía para la patología litiasisica Scan Isotopos Radiactivo ante la duda de colecistitis S = 97% E= 90% El Rto GB se encuentra en rango en 60% de los ptes con colecistitis Alteración del Hepatograma en la colecistitis S = 50 %

54

55

56 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA
El diagnostico se realiza en base a la Clínica Signo de Frenkel tiene una S = 96 % pero carece de especificidad EL SIGNO DE FRENKEL Y LA PRESENCIA DE PUS SALIENDO DEL CUELLO UTERINO SON DE ALTISIMO RENDIMIENTO DX GB no es un marcador sensible (66%) ESD (S= 60-81% y E = 53-57%) PCR (S = 50-74% E = 59-80%) ECOGRAFIA ( S = 85 % / E = 100 %) Se objetivan complicaciones

57 OBSTRUCCION INTESTINAL
RX SIMPLE DE ABDOMEN S = 70% E= 80% (método de elección) TC es de elección ante la sospecha del cuadro S = % y E = 80% Puede inclinarse hacia una etiología determinada en el 90 % de los casos. Diferencia ileo de obstrucción ECOGRAFIA S = 88 % / E = 96 % Alto rendimiento pediatrico y obstétrico

58 AAA TAC y ECOGRAFIA ABDOMINAL Son los métodos de elección (S = 100%)
SI Estable TAC SI Inestable ecoabdominal durante la resucitación (bedside) RMN es de alto rendimiento diagnostico anatomico pero los tiempos son poco practicos ANGIOGRAFIA < Sensibilidad que la TC y ECO y no es útil en cuanto a practicidad

59 INFARTO MESENTERICO TC es de elección ante la sospecha del cuadro
S = 82 % y E = 93 % > Utilidad en la isquemia venosa ANGIOGRAFIA S = 88% ARTERIAL 92%y VENOSO S = 50% ECOGRAFIA S= 28 % A pesar de que el Doppler Color diferencia la inflamación de la isquemia de la pared. RX tipicamente normales en estadios tempranos Pneumatis de pared /aire en V. Porta/ thumb printing El fofato serico S = 25-85% y E = 85%

60 ECOGRAFIA DOPPLER COLOR
TORSION TESTICULAR TORSION DE OVARIO URGENTE ECOGRAFIA DOPPLER COLOR S = 100 %

61 EMBARAZO ECTOPICO ECOGRAFIA TV Método operador dependiente.
Aumenta la S y E con la edad gestacional (valor de la B-hCG) es imprescindible para la localización del saco Gestacional. ECOGRAFIA ABDOMINAL Ocasionalmente ubica el embarazo ectópico no logrado vía transvaginal

62 DOLOR ABDOMINAL EN EL EMBARAZO
La incidencia de apendicitis es igual que en la no embarazada, pera la perforacion es mas frecuente y se presenta como peritonitis generalizada. Apendicitis es la emergencia quirurgica no obstetrica mas frecuente.

63

64