La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Insuficiencia Cardíaca Descompensada y Edema Agudo de Pulmón Residencia de Clínica HIGA San Martín 2010.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Insuficiencia Cardíaca Descompensada y Edema Agudo de Pulmón Residencia de Clínica HIGA San Martín 2010."— Transcripción de la presentación:

1 Insuficiencia Cardíaca Descompensada y Edema Agudo de Pulmón Residencia de Clínica HIGA San Martín 2010

2 2 Caso clínico 1 >Paciente de 75 años con antecedentes de cardiopatía isquémica que consulta por presentar fatigua, disnea y edemas en MMII de 10 días de evolución >Medicación: Atenolol, AAS, Simvastatina, diclofenac 75/12 por artrosis >EF: FC: 90, TA: 160/100 >Ap CV: choque de punta desviado a la izquierda, r1 y r2 en 4 focos. 3er ruido, ingurgitación yugular 2/3 con colapso insp >Ap respiratorio: rales crepitantes bibasales

3 3 Caso clínico 1 >Cómo interpreta el cuadro clínico? >Qué más le gustaría saber? >Qué métodos complementarios solicitaría?

4 4 Caso clínico 1 >Rx de tórax: cardiomegalia, infiltrados bilaterales, hilios congestivos difusos, derrame pleural bilateral >LAB: (positivo) Hto 34%, pO2 60, pCO2 40, HCO3 23, GAP 10 >ECG: bloqueo completo rama izquierda, T negativas asimétricas en cara anterior y lateral. >CONDUCTA??? >TRATAMIENTO???

5 5 Definiciones >Insuficiencia Cardíaca Descompensada : situación de inicio súbito o progresión de los signos y síntomas de falla de bomba que requieren tratamiento urgente >Insuficiencia Cardíaca Aguda: Rápido inicio o empeoramiento de sintomatología de IC que requiere tratamiento urgente >Sinónimo según Consenso español. >Para la Sociedad Europea no debería usarse ese término o sólo para la IC de reciente comienzo

6 6 Definiciones >Edema agudo de Pulmón: Sinónimo de IC descompensada según algunos autores. Se trata de un cuadro clínico de disnea súbita e hipoxemia por una descompensación cardíaca.

7 7 La importancia de la IC descompensada >La causa aislada más frecuente de internación en ancianos >A partir de la primera internación tiene una elevada tasa de reinternación en los siguientes 90 días >La mortalidad al año se aproxima al 20 % >Sobrevida a los 10 años : 15 %

8 8 Clasificaciones Según evolución: >IC aguda (debut) >IC crónica descompensada (70%) >IC avanzada Según severidad: >Killip-Kimball y Forrester para IC en el contexto de un IAM >Clasificación según gravedad clínica

9 9 Killip-Kimball

10 10 Forrester Se basa en signos de: >hipoperfusión:pulso filiforme, diaforesis, cianosis periférica, hipotensión, taquicardia, confusión, oliguria) >congestión pulmonar (estertores, radio- grafía con hipertensión venocapilar), y hemodinámicamente >índice cardíaco disminuido ( 2,2 L/min/m2) >elevación de la presión capilar pulmonar (> 18 mm Hg2

11 11 Clasificación de gravedad clínica

12 12 Manifestaciones Toda Huelga esconde la Hydra de la Revolución – Von Puttkamer

13 13 Manifestaciones clínicas >Antecedentes de IC 2/3 o Cardiopatía isquémica >Inicio súbito, frecuentemente nocturno >Examen físico: 3 er Ruido >Signos de Congestión: Disnea Yugulares Sibilancias > rales crepitantes bibasales > ascendentes

14 14 Manifestaciones clínicas >Signos de hipoperfusión: Fatiga de esfuerzo Debilidad Confusión Somnolencia Palidez y cianosis periférica Sudoración fría Hipotensión Pulso filiforme Oliguria

15 15 Evaluación clínica >1º Diagnosticar la IC descompensada >2º Identificar causas desencadenantes >3º Evaluar gravedad

16 16 Desencadenantes de la IC descompensada: Parte 1 >Ingesta excesiva de sal >Falta de adhesión o acceso al tratamiento >Esfuerzo físico excesivo >Fibrilación auricular aguda u otras taquiarritmias >Bradiarritmias >IAM >Hipertensión arterial >Trombo embolismo pulmonar >Fiebre, infecciones >Anemia, fístula AV, disfunción tiroidea >Consumo excesivo de alcohol > diabetes descompensada. >Insuficiencia renal >Embarazo

17 17 >Drogas ilícitas (cocaína, extasis) >Sobrecarga de volumen no detectada (falta de control del peso diario) >Sobrecarga de líquidos i.v. durante la internación >Intoxicación digitálica >Drogas que retienen agua o inhiben las prostaglandinas: AINE, esteroides >Drogas inotrópicas negativas: antiarrítmicos del grupo I, calcioantagonistas No Dihidrop, antidepresivos tricíclicos; >Drogas miocardio-tóxicas: citostáticos >Auto-medicación, terapias alternativas Desencadenantes de la IC descompensada: Parte 2

18 18 Métodos complementarios >Laboratorio de guardia >Nomoionograma o Saturación >Rx de Tórax cuando se pueda trasladar >Enzimas cardíacas >ECG >Ecocardiograma

19 19 Tratamiento de la IC descompensada – Medidas generales >Oxígeno: según necesidad >Restricción hídrica y de sodio >Ingesta normocalórica

20 20 Tratamiento de la IC descompensada Tto Farmacológico >Diuréticos de asa EV de elección: Ante refractariedad: subir dosis, combinar >IECA: Indicados desde el inicio del cuadro >Espironolactona: indicado en CF III-IV, una vez iniciado tto con IECA y BB >Digoxina? >Betabloqueantes en IC descompensada?

21 21 Betabloqueantes en la IC descompensada >1ra duda: Continuar tto previo con BB? Siempre que no haya efectos adversos graves (hipotensión, bloqueo A-V 3ºg) es seguro continuar >2da duda: Se puede discontinuar? La suspensión se asoció a peores resultados >3ra duda: Iniciar tratamiento con BB? Se puede iniciar tto inmediatamente después de la estabilización inicial. Curr Heart Fail Rep(2010)7:110–115

22 22 Monitoreo durante internación (evaluación de la respuesta) >EVALUAR: >Peso diario >TA >Evaluación subjetiva de la falta de aire >Nivel de conciencia >Diuresis >OBJETIVOS: >Desaparición de la ortopnea (y yugulares) >Reducir edema periférico >Ausencia de rales >Buena función renal >Deambulación

23 23 Caso clínico 2 >Paciente de 80 años sin antecedentes patológicos que presenta tos y ortopnea de 20 días de evolución, sobre todo a la noche. >Ingresa a clínica de admisión donde es demorado 18hs hasta ser atendido por un residente, quien encuentra: >Tº: 37,3 TA 170/110, FC: 80, FR: 30 >Rales crepitantes bilaterales 2/3

24 24 Caso clínico 2 >Cómo interpreta el cuadro? >Qué conducta toma?

25 25 Edema Agudo de Pulmón Cardiogénico >Refleja un aumento de la presión capilar pulmonar (aurícula izquierda) >Menos frecuente en ICC por aumento de la vasoconstricción de las arteriolas pulmonares, aumento del drenaje linfático pulmonar o menor permeabilidad alveolar >El incremento en la PA pulmonar puede ser por retención de líquido (aumento de peso, edemas) o por trasnlocación (IAM, FA, insuficiencia mitral aguda, crisis HTA)

26 26 EAP – Diagnóstico diferencial >En base a >ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y COMPLEMENTARIOS: >ECG >RX Tórax >LAB c/ enzimas >Nomoionograma >Eco Cardio >RESPUESTA AL TRATAMIENTO !

27 27 EAP - Tratamiento >O2 >NTG (o nitratos sublinguales?) >Furosemida EV >Morfina (?)

28 28 Oxígeno >Oxígeno 100 %: máscara con reservorio

29 29 Venodilatadores >Nitroglicerina: >sublingual 1-3 mg cada 5 min >IV dosis iniciales de 5-10 ug/min, aumentando de cada 5 min. Pueden requerirse dosis mayores de ug/min >La titulación es ARTESANAL >TAM objetivo: mmHg Cotter G, Metzkor et al, Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high- dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema, Lancet Feb 7;351(9100):

30 30 Diuréticos EV >Furosemida mg EV >Venodilatador y diurético

31 31 Morfina >Reduce el desasosiego y la FR >Pobre evidencia de beneficio >Sólo se usa en el 3 % de los casos (bueno o malo?) >Dosis 2-4 mg EV

32 32 Caso clínico 3 >A 62-year-old man presents with a three-day history of progressive dyspnea, nonproductive cough, and low-grade fever. He had been hospitalized two years earlier for congestive heart failure. His blood pressure is 95/55 mm Hg, his heart rate 110 beats per minute, his temperature 37.9°C, and his oxygen saturation while breathing ambient air 86 percent. Chest auscultation reveals rales and rhonchi bilaterally. A chest radiograph shows bilateral pulmonary infiltrates consistent with pulmonary edema and borderline enlargement of the cardiac silhouette > CONDUCTA ???

33 33

34 34 Algoritmo propuesto por Lorraine et Al (NEJM) Ecocardiograma Sigo sin Dx RX de TORAX Sigo sin Dx Datos clínicos Sigo sin Dx CATETERISMO

35 35 Caso clínico 4 >Paciente de 90 años con antecedentes de IC que presenta disnea progresiva de 20 días de evolución. >En tratamiento con BB, IECA, AINES, furosemida >Tº: 37 TA 100/50, FC: 110, FR: 30 >Rales crepitantes bibasales >Yugulares 3/3 con colapso parcial >LAB: >Positivo: urea 1,10 creatinina 2,30 Hto 33%

36 36 Sme Cardiorrenal 1, 2, 3, 4 >Sme cardiorrenal tipo 1 : Agudo. Más frecuente en pacientes con Fx renal deteriorada. Es un factor independiente de mortalidad a 1 año. >Etiología: pensar siempre en hipoperfusión (también congestión). >Respuesta a diuréticos menor. >Aumentan el riesgo de Sme CR tipo 1: terapia con diuréticos, IECA y BB (no es contraindicación)

37 37 Sme cardiorrenal >Tipo 2: Crónico. Asociado a HTA, DBT, enfermedad coronoaria, edad avanzada. >EXISTE??? >Es factor independiente de mal pronóstico >Factor de riesgo para negligencia médica >Si las drogas administradas se ajustan al clearence en caso de estar indicado, no hay mayor riesgo de efectos adversos

38 38 Sme cardiorrenal tipo III >DEFINITIVAMENTE UN INVENTO!!! >Se le da este nombre al empeoramiento de la IC debido a una insuficiencia renal aguda >Los mecanismos propuestos son: sobrecarga de volumen por retención de líquido, hiperkalemia > arrimtias, uremia, acidosis.

39 39 Sme cardiorrenal tipo IV >Lleva este nombre la repercusión de la IRC sobre la función cardíaca. OTRO QUE DESCUBRIÓ LA PÓLVORA: IRC es un factor de riesgo cardiovascular !!!

40 40 Sme cardiorrenal V >Cuando tanto el riñón como el pulmón son dañados por una enfermedad sistémica: >DBT, HTA, Sepsis, ….

41 41 Conclusión >Excepto por el Sme Cardiorrenal tipo I, el resto parecen otros nombres para lo mismo. Tratamiento? >Limitar diuréticos, IECA, AINE y otros nefrotóxicos >Inotrópicos ??

42 42 Gracias

43 43 Bibliografía >Iª Directiva Latinoamericana para la evaluación y >conducta en la insuficiencia cardíaca descompensada >John GF Cleland, Acute heart failure focusing on Acute cardiogenic pulmonary Edema, Royal College ofPhysicians, >Eduardo Perna, Insuficiencia cardíaca descompensada, Sociedad Argentina de Cardiología, 2007 >Dr. Enrique Fairman, Insuficiencia cardíaca descompensada, Conarec 2007 >Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento >de la insuficiencia cardíaca aguda, Sociedad Española de Cardiología 2005 >Lorraine B. Ware, M.D., and Michael A. Matthay, M.D., Acute Pulmonary Edema, NEJM 2005 >JoshuaWynne,MD,MBA,TheClinicalMeaningoftheThirdHeartSound, AmJMed. 2001;111:157–158 >Cotter G, Metzkor et al, Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema, Lancet Feb 7;351(9100):389-93


Descargar ppt "Insuficiencia Cardíaca Descompensada y Edema Agudo de Pulmón Residencia de Clínica HIGA San Martín 2010."

Presentaciones similares


Anuncios Google