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CASO CLINICO URGENCIAS: FSF EN LACTANTE <3 MESES 23 de Febrero de 2.005.

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1 CASO CLINICO URGENCIAS: FSF EN LACTANTE <3 MESES 23 de Febrero de 2.005

2 ENFERMEDAD ACTUAL Lactante varón de 2 meses y 18 días Fiebre de hasta 38,8ºC e irritabilidad de 6 horas de evolución No tratamiento antitérmico Tratamiento con Salbutamol MDI por cuadro de bronquiolitis No otra sintomatología ni epidemiología familiar.

3 ANTECEDENTES FAMILIARES Embarazo y parto normales Lactancia artificial Ingreso a los 15 días de vida por Bronquiolitis Vacunación según calendario No alergias medicamentosas conocidas No otros antecedentes MQ de interés

4 EXPLORACIÓN FÍSICA BEG. Normocoloreado. Bien nutrido e hidratado. Buena perfusión periférica Peso 6,280 kg. Temperatura 38,8 ºC (r) No petequias. Piel sin lesiones ORL normal ACP normal. BVB, no ruidos añadidos, no soplos Abdomen blando, no doloroso, no se palpan masas ni megalias SNC Meníngeos negativos. FANT

5 LACTANTE < 3 MESES + FSF < 12 HORAS > RIESGO DE EBPS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (CON O SIN CLINICA INESPECIFICA) TIRA ORINA TEST INFLUENZA RX T+A ANALITICA PL CULTIVOS NORMAL NEGATIVONORMALPENDIENTES Hematimetría : normal Recuento leucocitario y fórmula: o cel / L o 30,4 % N; 61% L; 8% M Bioquímica: normal PCR: 0,6 mg / dL Glucosa 16 mg/dl Hemorrágico Pandy no valorable Hematíe /ml Otras cels 88 /ml

6 LACTANTE < 3 MESES + FSF < 24 HORAS + PRUEBAS COMPL. NORMALES + CLINICA INESPECIFICA ACTITUDES POSIBLES Descartado por Edad Riesgo EBPS Irritabilidad llamativa Ante la normalidad de las pruebas complementarias se decide retrasar el inicio del tratamiento y observar la evolución Opción elegida en este caso por: Normalidad de pruebas complementarias Buen estado general del paciente a pesar de la irritabilidad Hace bien las tomas Pocas horas de evolución de la fiebre ALTA A DOMICILIO OBSERVACION CON TRATAMIENTO O INGRESO OBSERVACION SIN TRATAR

7 EVOLUCION OBSERVACION Persiste la fiebre Irritabilidad llamativa Buena tolerancia oral Nueva analitica (21 h. de evolución de fiebre) - PCR 0,4 mg/dL - Leucocitos cel/ L (37,9 % N; 54% L; 7,4% M) 8 h. más en evolución con persistencia de Irritabilidad llamativa Punción lumbar - Hemorrágico - Hematíes cel/ml - Otras células 3200 cel/ml (49% L; 51% S) - (Nº cel corregido 510 cel corresponden a esos hematies por tanto hay 2690 cel en el LCR)

8 INGRESO Ingreso en CIP por presentar micropetequias en las EEII y por el resultado del LCR Previo al ingreso se realiza nueva analítica en Urgencias: Bioquímica (con GPT) normal PCR 0,3 mg / dL Hematimetría y coagulación normales Leucocitos cel / mL (40,8 % N; 49 % L; 8,6% M)

9 EVOLUCION EN CIP Y LACTANTES CIP Antibioterapia empírica: Ceftriaxona + Ampicilina + Dexametasona Hemodinamicamente estable Reacción en cadena de Polimerasa del LCR para Meningococo No progresión de la micropetequias LACTANTES 24 horas tras ingreso permanece afebril y sin irritabilidad Cambio de ATB (Ampicilina por Vancomicina) STOP Dexametasona PCR para Meningococo negativa Mejoría clínica evidente, hace bien las tomas Mantenimiento de ATB hasta resultado cultivo liquidos biológicos

10 FIEBRE SIN FOCALIDAD EN EL LACTANTE < 3 MESES

11 CONCEPTOS Fiebre Temperatura corporal superior a 38ºC medida a nivel rectal. FSF Fiebre de duración menor a 72 horas, en la que no se encuentra fuente causante de la misma, tras una anamnesis y exploración fisica exhaustivas. FSF en < 3 meses Este grupo de edad tiene ciertas peculiaridades: Clínica poco sutil Mayor probabilidad de EBPS Moderada elevación de la temperatura Duración recortada del cuadro

12 VALORACION CLINICA: ANAMNESIS Antecedentes personales: Embarazo y parto. Estado materno frente al EGB y antibioterapia intraparto. Edad gestacional. PN. Tipo lactancia Periodo neonatal inmediato y tardío. Complicaciones, enfermedades, ingresos. Vacunaciones recibidas Antecedentes MQ hasta el momento de la consulta Antecedentes familiares Medicaciones maternas si lactancia al pecho Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas Factores ambientales predisponentes Hermanos que asisten a guarderia o colegio Cuadro febril en familiares Contacto con animales domésticos Administración de medicamentos (ATB, antitérmicos…)

13 VALORACION CLINICA: EXPLORACION FISICA Inspección (muy importante) Actitud decaído, quejoso, irritado… Exantemas (máculas, petequias, urticaria…) y lesiones cutaneas Postura Signos externos de dificultad respiratoria Auscultación cardiopulmonar Crepitantes, roncus, hipoventilación… Abdomen Masas, megalias o dolorimientos localizados Adenopatias Cervicales, inguinales y axilares ORL Amigdalas hiperemia, exudado, enantema Otoscopia SNC Palpación de la fontanela anterior Signos Meníngeos

14 ALGORITMO DE MANEJO

15 ESCALAS CLINICAS DE VALORACION

16 ACTITUD TERAPEUTICA Lactante <15 días ATB + ingreso Lactante > 1 mes: Punción Lumbar no rutinaria Posibilidad de manejo domiciliario sin ATB tras observación sin incidencias durante varias horas, sin clínica y con BEG y pruebas complementarias anodinas Si se decide ingreso ATB empírica (*) Valorar añadir Dexametasona, Vancomicina, Aciclovir o Ceftriaxona Orina y LCR normales Orina alteradaLCR alterado < 15 días Ampicilina + Gentamicina Ampicilina + Gentamicina Ampicilina + Gentamicina (*) 2 – 4 SemanasCeftriaxona Ampicilina + Gentamicina Ampicilina + Ceftriaxona 4 – 8 SemanasCeftriaxona Ampicilina + Gentamicina Ampicilina + Ceftriaxona 8 – 12 SemanasCeftriaxona Ampicilina + Gentamicina Ceftriaxona

17 MENINGITIS Infección aguda de las cubiertas que envuelven el SNC con signos y síntomas característicos de afectación del mismo. Frecuencia Vírica >>> Bacteriana Gravedad Bacteriana >>> Vírica Etiología Vírica: Enterovirus (Echovirus fundamentalmente) Bacteriana. < 3 meses: EGB; BGN, y Listeria monocytogenes (< 2 meses posibilidad de Haemophilus influenzae) 3 meses – 4 años : Neisseria meningitidis, Streptoccocus pneumoniae y Haemophilus influenzae 4 años – 14 años: Neisseria Meningitidis, Streptoccocus pneumoniae

18 DIAGNOSTICO MENINGITIS Clínica Inespecífica: fiebre, cefalea, nauseas, vómitos, irritabilidad, inquietud y anorexia Específica: dolor de espalda, rigidez de nuca, fotofobia, obnubilación, estupor, convulsión, focalidad neurológica, coma. Pruebas Complementarias: Analítica sanguínea. Punción Lumbar (método diagnóstico) ASPECTOCELULAS PREDOMINIO CEL PROTEINASGLUCOSAGRAM NORMALCRISTALINO< 5> 75 % L< 20 MG/DL2/3 PLASMA VIRICOCLARO<500 PMN MONONORMAL O BACTERIANOTURBIO>>1000PMN BACTERIAS TBCCLARO<1000MONONUCL

19 TRATAMIENTO Antibiótico empírico según la edad (ver tabla de FSF) Según tinción de gram se puede iniciar ATB empírico: Cocos Gram (+) Vancomicina Cocos Gram (-) Penicilina G Bacilos Gram (+) Ampicilina + Aminoglucósido Bacilos Gram (-) Cefalos. 3ºG + Aminoglucosido Según cultivos y antibiograma: tratamiento correcto definitivo Corticoides: valorar añadirlos si se sospecha meningitis por Haemophilus influenzae o si se ven cocobacilos gram (-) en LCR. (Se aplicarán con o inmediatamente antes de 1º dosis ATB)

20 RENDIMIENTO DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA FSF Analítica sanguínea Leucocitos Un parámetro válido. Se eleva rapidamente Inconveniente: no existe una cifra concreta como punto de corte En ocasiones, infecciones víricas cursan con gran neutrofilia y desviación izda PCR Valores > 20 mg/dL sugieren EBPS Tarda en elevarse 6-12 horas Posibilidad de falso negativo en el inicio del cuadro En un cuadro de >12 h. con PCR (-), con recuento leucocitario normal y en ausencia de clínica se puede en principio descartar una EBPS Rx de tórax: en ausencia de clínica respiratoria y sin haber transcurrido 15 horas desde el inicio de la fiebre tiene poco rendimiento. Sedimento de orina: gran número de falsos positivos. Precisa urocultivo como confirmación. Punción lumbar: método de diagnóstico definitivo. Dudas sobre su indicación: Sospecha clínica (Punción pensada, punción realizada) Lactantes <3 meses que no cumplan criterios de bajo riesgo de Rochester ¿Debemos repetirla si nos da negativo una vez? ¿Cuánto tiempo debe transcurrir entre ambas punciones?

21 MENINGITIS CON LCR NORMAL REVISIÓN DE LA LITERATURA MENINGITIS VIRAL Y BACTERIANA AL INICIO DEL CUADRO: difícil DD y necesidad de tto empírico. CON MENOS DE 24 H BAJO RENDIMIENTO DE PR. COMPL. CASOS DE M. BACTERIANA SEVEROS Y MORTALES CONFIRMACIÓN DE DIAGNOSTICO CON : REPETICIÓN DE PL TRAS 14 – 24 H CULTIVO DE PRIMER LCR LA CLINICA COMO ELEMENTO FUNDAMENTAL NECESIDAD DE OBSERVACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

22 CONCLUSIONES Los lactantes < 3 meses presentan mayor riesgo de EBPS en ausencia de clínica llamativa específica La observación en estos casos es fundamental El rendimiento de las pruebas complementarias en la FSF de pocas horas de evolución es limitado Planteamiento de cuándo repetir las pruebas complementarias cuando en principio dan negativas La clínica, por encima de las pruebas complementarias y los protocolos es lo principal para tomar las decisiones.

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