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LARINGITIS, BRONQUI0LITIS, CRISIS ASMÁTICAS EN NIÑOS. Hospital Santiago Apóstol Servicio de Urgencias 16-02-2010.

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1 LARINGITIS, BRONQUI0LITIS, CRISIS ASMÁTICAS EN NIÑOS. Hospital Santiago Apóstol Servicio de Urgencias

2 LARINGITIS. Infección respiratoria que causa obstrucción de la vía aérea superior. Por la noche, en niños entre 3 meses y 3 años. Producido por el virus parainfluenza1 y 2.

3 DIAGNÓSTICO : 1.Clínica : dificultad respiratoria + estridor inspiratorio+tos perruna + afonia, con o sin cuadro catarral previo. 2.Exploración Física : dificultad respiratoria alta con tiraje supraesternal, intercostal, o subcostal +/- hipoventilación

4 3.Valoración clínica del crup laringeo mediante el score de Taussing Signo / síntoma Puntuación Puntuación 0123 EstridorNOLeveModerado Grave con hipoventilación TirajeNOLeveModeradoGrave Entrada de aire normal Poco disminuida Moderada disminución Marcada disminución Color de la piel y las mucosas NormalNormalSubcianosisCianois Estado de conciencia normal Agitados si se molesta Ansioso, agitado. deprimido, letárgico

5 4.Pruebas complementarias No es necesario gasometria Rx de tórax sólo si se sospecha otra enfermedad asociada. 5.Diagnóstico diferencial : Con Epiglotiits Aguda por Haemophilus Influenzae.

6 Tratamiento Escala de Gravedad Leve, T < 6 Dexametasona dosis unica 0.15mg /kg/ 24 h Sin dosis posteriores de corticoides. Moderado,T=7-8 puntos Dexametaxona (Ampolla de fortecortin ) 0.15 mgr / kg V.O + Budesonida Nebulizada 2mgr, con 02 a 5-6 l, repitiendo hasta 3 veces. Grave, T >9 Dexametaxona (Ampolla de fortecortin) 0.3 mgr / kg V.O + Adrenalina Nebulizada 0.5 ml/kg(1/10000) +1ml de s.f a 5-6 litros en 10 min. A intervalos de 30 min, hasta un máximo de 3 Dosis.

7 Epiglotitis aguda -Infección bacteriana de tejidos supraglóticos Afecta a niños de 2 a 5 años Principal agente actualmente : Streptococcus Grupo A

8 Clínica : Comienzo agudo con fiebre elevada + dolor de garganta Comienzo agudo con fiebre elevada + dolor de garganta en pocas horas en pocas horas Disfagia babeo rechazo de las tomas Disfagia babeo rechazo de las tomas rapidamente rapidamente Aspecto tóxico posición en tripode Aspecto tóxico posición en tripode

9 Diagnóstico : Prevalece el tto al diagnóstico Prevalece el tto al diagnóstico No realizar exploración física No realizar exploración física En caso de hacer Rx: En caso de hacer Rx: realizar Rx lateral cervical en hiperextensión durante la inspiración realizar Rx lateral cervical en hiperextensión durante la inspiración Signo Huella del Pulgar Signo Huella del Pulgar

10 Tratamiento : 2. Tratamiento antibiótico : 2. Tratamiento antibiótico : Cefotaxima 150 mgr/kg/ dia cada 6 horas i.v o Cefotaxima 150 mgr/kg/ dia cada 6 horas i.v o Ceftriaxona 100mgr / kg / día cada 24 horas Ceftriaxona 100mgr / kg / día cada 24 horas 1. Asegurar vía aérea Paciente muy inestable O2 al 100% + Intubación No es posible Punción traqueal Cricotiroidotomia Paciente Estable Exploración física breve + 02 Duda Rx lateral de cuello Diagnóstico de epiglotitis Quirófano realización de laringoscopia bajo anestesia inhalatoria Intubación nasotraqueal

11 BRONQUIOLITIS Caracterizada por fiebre + rinitis+ dificultad respiratoria en niños < 2 años, con frecuencia más elevada en <6 meses. En la exploración física estertores subcrepitantes y sibilantes espiratorios

12 Por clínica y exploración física. Dato más importante : la saturación. Indicación de realización de Rx de tórax: Distress respiratorio moderado grave y/o hipoxemia importante, Sat < 92% -Clinicamente con aspecto tóxico y/o asimetria en la exploración,descartar neumonia Diagnóstico :

13 Si en Rx de Tórax Atelectasia o Condensación, realizar : Si en Rx de Tórax Atelectasia o Condensación, realizar : Hematimetría fórmula Hematimetría fórmula Recuento leucocitarioa Recuento leucocitarioa PCR PCR PCT PCT Neutrófilos < Leucocitos <15000 <2 mgr/ dl <0.5mgr/ ml No tratamiento antibiótico. -Coinfección más importante la infección urinaria por lo que se aconseja realizar tira de orina si Tº > 39.º

14 Tratamiento : 1. Establecer la gravedad SCORE012 FR< >60 AP Hipoventilación leve,sibilantes al final de la espiración Hipoventilación moderada, sibilantes en toda la espiración Hipoventilación grave, sibilantes en inspiración e espiración Retracción partes blandas Leve : subcostal, intercostal Moderada. Supraclavicular, aleteo nasal. Intensa : supraesternal. SAT>95%92-95%<92% Estado de Conciencia Normal Irritable al explorar Depresión del sensorio

15 Crisis leve : 0-1 Crisis leve : 0-1 Crisis moderada : 2-4 Crisis moderada : 2-4 Crisis grave : >4 Crisis grave : >4

16 2. Medidas generales : -Aspiración de secreciones de via aerea -superior -Hidratación, via o sonda nasogástrica -Postura semiincorporada -Ambiente tranquilo -02 si Sat < 90 % -Nebulización con suero salino hipertónico -al 3%.

17 3.Tratamiento específico: 3. 1.Broncodilatadores Necesidad de O2 No precisa 02 Si precisa 02 Salbutamol Inhalado en cámara.Nºde pulsaciones:peso /3, máximo 10,repetir puff cada 20 minutos,hasta 3 veces Salbutamol nebulizado a 0.03 ml/kg + S.F hasta 4 ml con 02 a 6-8 l/ min,repetir la nebulización hasta 3 veces cada 20 minutos No mejora Adrenalina Nebulizada 0.25ml -0.5ml(1/10000) +3ml de s.f

18 3.2. Reevaluación 3.2. Reevaluación - El Score ha tenido que bajar en 2 puntos o más - El Score ha tenido que bajar en 2 puntos o más - Tratamiento corticoideo no precisa. - Tratamiento corticoideo no precisa. Tratamiento domiciliario : Ventolin 4 puff cada 6 horas y control por pediatra. Tratamiento domiciliario : Ventolin 4 puff cada 6 horas y control por pediatra.

19 Criterios de Ingreso : - Lactante < 6 semanas con cuadro leve o disminución de las tomas - Escasa mejoría tras tto - Sat< 90% con aire ambiental - Ingesta inhadecuada o episodio de atrangantamiento (posible aspiración) - Paciente de riesgo :< 6 meses + distress u otras enfermedades - Episodio de apnea referido por los padres.

20 CRISIS ASMÁTICA INFANTIL Cuadro clínico caracterizado por sibilantes recurrentes + tos persistente Cuadro clínico caracterizado por sibilantes recurrentes + tos persistente

21 Valoración clínica : Pulmonare Score Puntuación FR en < 6 años FR > 6 años Sibilancias Uso accesorio del ECM 0<30<20nono Final de la espiración Incremento leve Toda la espiración Aumentado 3>60>50 Inspiración y espiración Actividad máxima Crisis leve : 0-3 ptos Crisis Moderada: 4- 6 ptos Crisis Grave : 7-9 ptos

22 Valoración global de la crisis : Pulmonary Score + Sat 02 Pulmonary Score + Sat 02 Grado de la crisis Pulmonary Score Sat 02 leve0-3>94% Moderada % Grave7-9<91%

23 Diagnóstico : Realización de Peak Flow en niños mayores de 6-8 años, si obtenemos un valor < 50 % del valor de referencia se trata de una crisis grave. Realización de Peak Flow en niños mayores de 6-8 años, si obtenemos un valor < 50 % del valor de referencia se trata de una crisis grave. Pulsioximetria : General una sat < del 90 % requiere 02 Pulsioximetria : General una sat < del 90 % requiere 02 RX de tórax indicado si : RX de tórax indicado si : Tª elevada Tª elevada Asimetria en la Ap Asimetria en la Ap Sospecha de Neumotórax y enfisema subcutaneo. Sospecha de Neumotórax y enfisema subcutaneo. Evolución tórpida Evolución tórpida

24 Diagnóstico diferencial: 1.Bronquiolitis 2.Laringobronquitis 3.Neumonia 4.Cuerpo extraño intrabronquial 5.Hiperventilación 6.Cetoacidosis diabética 7.Disfunción de cuerdas vocales.

25 Tratamiento : Crisis leve : -1.Salbutamol Inhalado + corticoides asociados ( estilsona 1mgr/ kg/ 24h) 3 puff salbutamol No mejora 3 puff salbutamol No mejora 3 puff salbutamol 20 minutos

26 2.Valoración de la crisis leve : 2.Valoración de la crisis leve : Buena respuesta Incompleta Mala respuesta Alta a domicilio : Salbutamol 2-4 puff cada 4-6 horas + duplicar la dosis de corticoide inhalado + corticoide oral Revisión en horas Alta a domicilio : Salbutamol 4puff cada 4-6 horas + Corticoide oral ( Estilsona) a 1mg/ kg/dia 3-5 dias Revisión en 24 – 48 horas Protocolo de tratamiento de la crisis moderada

27 3.Crisis moderada : salbutamol + corticoide 1.Salbutamol 1.Salbutamol 2. Corticoides orales ( prednisona a 1mg / kg / dia ) Inhalado :6-8puff Nebulizado (0.03 ml/ kg máx de 1ml)+ 4ml de S.F l puffNebulización No mejora en 20 minutos 6-8 puffNebulización No mejora en 20 minutos

28 3. Bromuro de Ipatropio( si no mejora) 3. Bromuro de Ipatropio( si no mejora) Inhalado Nebulización Inhalado Nebulización Humificado a 3-4 litros 4 puff cada 20 minutos hasta un máximo de 3 veces. (Sólo en moderado – grave) <30 KG<6 años 250 micro gramos >30 kg/>6 años 500 microgramos Más S:F hasta 5ml, + 02 a 6-8 litros

29 4.Valoración de la crisis moderada: Buena respuesta Mala Alta a domicilio : salbutamol 4-6 puff cada 4 horas + corticoide oral 1-2 mgr kg dia en 1 o 2 dosis, 5 dias Ingreso y tto de crisis grave.

30 5.Tratamiento de la crisis grave: 1Monotorización 1Monotorización en VMX a 4l para sat > 94% en VMX a 4l para sat > 94% 3. Via venosa + S.F 3. Via venosa + S.F 4.Adrenalina : 0.01ml en niños pequeños o 0.5 ml en niños mayores ( S.C o I.M ? ) cada 20 minutos hasta un máximo de 3 veces 4.Adrenalina : 0.01ml en niños pequeños o 0.5 ml en niños mayores ( S.C o I.M ? ) cada 20 minutos hasta un máximo de 3 veces 5. Salbutamol + bromuro de ipatropio 5. Salbutamol + bromuro de ipatropio Nebulizado continuo a 0.3 mgr/ kg/h <12 años 1ml/h(5ml mgr max) >12 años 2ml/ h (2ml/h) + SF hasta 5 ml, a 6-8 l de 02

31 6. Bromuro de Ipatropio: 6. Bromuro de Ipatropio: Nebulizado : 500 microgramos cada minutos I 7. Metilprednisolona a 2mgr/ kg/ dia i.v 7. Metilprednisolona a 2mgr/ kg/ dia i.v 9. Considerar teofilina I.V, dosis de carga de 7.5 mgr/kg y posteriormente perfusión i.v a 1mg / kg/ h 9. Considerar teofilina I.V, dosis de carga de 7.5 mgr/kg y posteriormente perfusión i.v a 1mg / kg/ h

32 6. Valoración de la crisis grave. Buena respuesta Mala Mala Monotorización Nebulización de salbutamol + atrovent cada 2-4 horas Metilprednosolona Ingreso en UVI.


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